Tatuajes y Lesiones Pigmentadas
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
CAPÍTULO TRES
Tatuajes y Lesiones Pigmentadas
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIÓN
El tatuaje es un arte muy antiguo cuyo origen se remonta hasta la edad de piedra (12.000 AC). Los hu-
manos primitivos realizaban cortes en su piel durante las ceremonias de duelo y se frotaban las cenizas en los
cortes como signo de duelo. Los tatuajes decorativos se remontan a la edad de bronce (8.000 AC) por la evi-
dencia circunstancial de las agujas en bruto y los tazones de pigmento encontrados en las cuevas de Francia,
España y Portugal. Las personas de esta era decoraban la piel de los animales utilizados para calentarse con
ocre y pigmento de plantas. Esto pudo haber llevado a tatuar con fines decorativos su propia piel, ya que las
momias datadas 4.000 AC tenían toscos tatuajes. Los tatuajes también prosperaron en toda la antigua China,
Japón y el norte de África, en áeras aisladas por la geografía y en ausencia de comunicaciones, sugiriendo que
el tatuaje representa una respuesta inherente a la necesidad humana.
Aunque la mayoría de los estudios psicológicos de las personas con tatuajes se han restringido a pa-
cientes psiquiátricos internados, prisioneros en instituciones correccionales y personal militar, y únicamente
reflejan poblaciones específicas, una conclusión común de estos estudios es que, de todos los motivos variados
de obtener un tatuaje, la búsqueda de una identidad personal es primordial. La piel sirve como un lienzo útil
para representar los estados de individualidad, sexualidad, comportamiento, machismo, frustración, hastío y
enojo. La edad media de la adquisición de un tatuaje profesional es de 18 años y en los tatuajes amatoriales
de 14 años. Sin embargo, la propia búsqueda de la identidad a las edades de 14 a 18 es a menudo irrelevante
o embarazoso a la edad de los 40, y el 50% o más de los indivíduos se arrepienten de sus tatuajes. Incluso las
momias egipcias (4.000 AC) ya mostraban evidencias de intentos en la eliminación de sus tatuajes. Ya que la
mayoría de las personas viven en el presente más que en la previsión de futuros acontecimientos, los tatuajes
siguen siendo populares; del 9 al 11% de los hombres adultos en los Estados Unidos tienen tatuajes (datos no
publicados de Candela Laser Corporation) y en la actualidad de 50.000 a 100.000 personas cada año tienen
pensado tatuarse como una especie de arte en el cuerpo, es decir, con un fin cosmético. En un estudio reciente
realizado en mujeres con tatuajes profesionales, el 94% estaban satisfechas con su tatuaje, aunque existía una
predisposición potencial ya que las más satisfechas eran las que estaban más dispuestas a contestar y el 55%
tenían amigas con tatuajes, un factor de conocida influencia. A pesar de esta predisposición y la satisfacción
que manifestaron, el 38% mencionaron tener problemas significantes en el hecho de llevar un tatuaje y el 28%
estaban considerando la posibilidad de eliminar el tatuaje. En general, los tatuajes no están bien vistos por la
población general y con frecuencia suponen una barrera para el empleo. Las personas tatuadas se perciben con
frecuencia como un signo de rebeldía, antisocial, agresivo o de inmadurez e incapaces de aceptar el control y
la autoridad.
Histología
Se conoce muy poco acerca de la historia natural de los tatuajes intradérmicos. Un estudio de varios
exámenes biópsicos inyectados a la 24 horas, 1, 2 y 3 meses; y a los 40 años han revelado algún entendimiento
de este proceso, como un un estudio de microscopía electrónica de tatuajes tratados con láseres rubí, argón y de
colorante pulsado. Inicialmente, las partículas de tinta se encuentran dentro de grandes fagosomas en el cito-
plasma de los queratinocitos y de las células fagocíticas, incluyendo a los fibroblastos, macrófagos y mastoci-
tos. La epidermis, la unión dermo-epidérmica y la dermis papilar aparecen homogeneizadas inmediatamente
99
después de la inyección del tatuaje. Al mes la membrana
basal se está reformando y se están presentes agregados
de partículas de tinta en las células basales. En la dermis,
las células conteniendo partículas de tinta se concentran
a lo largo del borde dermo-epidérmico bajo una capa de
tejido de granulación íntimamente rodeado de colágeno.
El pigmento no se observa en los mastocitos, células en-
doteliales, pericitos, células de Schwann, en la luz de
los vasos sanguíneos ni linfáticos o extracelularmente.
Al mes, está todavía en progreso la eliminación de las
partículas de tinta a través de la epidermis con partículas
de tinta en los queratinocitos, macrófagos y fibroblas-
tos.
El restablecimiento de una membrana basal in-
tacta previene más fuga transepidérmica. En las biopsias
obtenidas a los 2-3 meses y a los 40 años, las partículas
de tinta se encuentran sólo en los fibroblastos dérmicos,
predominantemente en una localización perivascular de-
bajo de una capa de fibrosis que reemplazado al tejido
de granulación. Los estudios en conejos sostienen que
los fibroblastos son los responsables del lapso de vida
estable intracutáneo de los tatuajes. Los agregados de
partículas de tinta están rodeados habitualmente por una
membrana simple, sugiriendo que estaban parcialmente
libres en la dermis; sin embargo, no han sido encontra-
dos libres en varios estudios y en un estudio eataban
presentaes tanto extracelularmente como en el interior
de los fibroblastos. La interpretación del pigmento de
tatuaje libre puede deberse a la dificultad de detectar la
membrana simple obervada por varios investigadores.
Se ha informado que el pigmento de tatuaje se encuentra
extracelular e intracelularmente y con una fibrosis media
y reacción de células gigantes a cuerpo exraño ocasio-
nal, granulomas alérgicos y reacciones sarcoideas.
Figura 3.1 A, tatuaje negro en la dermis, B, tatuaje rojo Las partículas están inicialmente dispersas di-
en la dermis, C, tatuaje verde en la dermis. (Magnifi- fusamente como gránulos finos en la dermis superficial
cación de todas las muestras x 40). así como en los focos vertical en los sitios de inyección
pero agregados en una apariencia de concentración focal entre los días 7 a 13. Los gránulos de tinta negra
tienen un diámetro medio de 4.42 ± 0.72 µ en comparación con un diámetro medio de una partícula de 4.024
± 0.76 µ cuando se incrusta en agar. Taylor y cols. encuentran que los gránulos de pigmento negro en los
tatuajes son polimorfos, variando de 0.5 a 4 µm en diámetro. Las partículas de pigmento turquesa y rojas son
aproximadamente dos veces más grandes que las de los pigmentos negros. En ambos, tatuajes profesionales y
amatoriales, la profundidad de la tinta y la densidad son muy variables, aunque la mayor variabilidad de for-
ma, tamaño y localización es mayor en los tatuajes amatoriales. Sin embargo, a pesar de los diversos orígenes
de los pigmentos de los tatuajes la apariencia lumínica y al microscopio electrónico de todos los pigmentos es
notablemente similar, excepto por su color.
Los gránulos de los pigmentos de los tatuajes están compuestos de tres tipos de tres tipos de partículas
empaquetadas de manera suelta que varían de 2 a 400 nm en diámetro, más a menudo de 40 nm, con mucha
menos frecuencia de 2-4 nm y ligeramente una mayor densidad a los electrones, y menos frecuentemente de
100
400 nm y muy denso a los electrones con una estructura cristalina. Un estudio sobre tinta recién implantada
para delinear los párpados reveló un tamaño de las partículas del pigmento en el envase antes de su implana-
tación de 0.25 µm. Una red prominente de tejido conectivo rodea cada uno de los fibroblastos que contiene
partículas de tinta que rodean efectivamente e inmovilizan las células. La vida media de estos fibroblastos no
se conoce y pueden persistir en las personas de por vida.
Aunque estos estudios nos dan un detalle considerable respecto a la morfología arquitectural y de la
fisiología, no explican totalmente la historia natural del pigmento de tinta dérmico. Es común observar que el
tatuaje se convierte en una coloración más apagada, más azulada, más borrosa y difusa con el tiempo, presumi-
blemente como consecuencia de que las partículas de tinta se hacen más profundas en la dermis por la acción
de las células facocitarias móviles. De hecho, las biopsias aleatroias de los tatuajes antiguos demuestran la
existencia de pigmento en la dermis profunda en oposición a una ubicación más superficial de los tatuajes más
recientes. Con el tiempo la tinta del tatuaje aparece en los ganglios linfáticos de los pacientes tatuados.
La tinta de los tatuajes histológicamente es notablemente no reactiva, a pesar de muchos pigmentos
diferentes, con frecuencia de impurezas e identidades desconocidas que son utlizadas por los artistas de los
tatuajes. Los pigmentos de los tatuajes amatoriales consisten de partículas simples de carbono de maderas que-
madas, algodón, plástico, de papel o de una variedad de tintas incluyendo la tinta china, varias tintas de plumas
e incluso de origen vegetal. Aunque es raro, los pigmentos de tinta rojos (mercurio), amarilla (cadmio), verde
(cromo) y azul (cobalto) han producido dermatitis alérgica localizada o fotoalérgica localizada persistente y
con menos frecuencia, reacciones sistémicas. Interesantemente, los colores más frecuentemente involucrados
en las reacciones alérgicas, rojo y amarillo, desaparecen espontáneamente con frecuencia del tatuaje, incluso
Figura 3.2 Tatuaje profesional en cara anterior antebrazo antes del primer tratamiento e inmediatamente posterior
a la acción fotomecánica de un láser Nd:YAG con blanqueamineto, sin llegar al punto de sangrado.
101
sin ningún signo clínico de reacción.
Técnicas en la Eliminación de los Tatuajes
A lo largo de los siglos se han explorado métodos muy diferentes para la eliminación de los tatuajes.
El primer informe documentado de la eliminación de tatuajes fue por Aetius, un médico griego que describió
la salabrasión en el año 543 DC. Las técnicas antiguas para la eliminación de tatuajes incluyen la destrucción
o exéresis de las capas de piel superficiales mediante medios mecánico, químicos o térmico acompañados de
inflamación. Se produce la eliminación transepidérmica del pigmento a través de la piel desnuda mediante
una fase exudativa que permitía al pigmento del tatuaje migrar por la herida y absorberse en los apósitos. La
respuesta inflamatoria puede promover también la actividad de los macrófagos y aumentar la fagocitosis que
permite una pérdida de pigmento adicional durante la fase de cicatrización.
Datos de Everett MA: Tattoos: abnormalities of pigmentation. In Clinical dermatology, Hagerstown, Md, 1980,
Harper & Row; and Rosfenberg A, Brown RA: Arch Dermatol Syph 62:540, 1990.
Destrucción Tisular Mecánica
El método primario de destrucción tisular mecánica es la dermabrasión. Para eliminar la mayor canti-
dad de tatuaje posible un diamante con una rotación rápida o mediante una fresa o alambre desgastado abrasio-
nando la piel que usualmente se refrigera para obtener una superficie dura, este método tiende a ser sangrante
con partículas tisulares y sanguíneas aerosolizadas capaces de acceder a las superficies pulmonares y a las
mucosas en la sala operatoria.
La cicatrización subsecuente es peor si se intenta la eliminación completa del tatuaje en una sola sesión
ya que se crea una herida profunda para eliminación del pigmento del tatuaje en las capas de la piel profundas.
Eliminando el tejido sólo hasta la dermis superficial minimiza la cicatización pero deja una cantidad signifi-
102
cante de tatuaje residual necesitándose procedimientos
adicionales y por tanto aumentando la posibilidad de
cicatrización residual. Para aumentar la eficacia del pro-
cedimiento, se ha aplicado a la superficie de la piel abra-
sionada diferentes productos como el violeta de genci-
ana, ácido tánico, nitrato de plata o pasta de urea al 50%
y el pigmento expuesto ha sido cureteado o eliminado
con pinzas. Otros tratamientos mecánicos incluyen inci-
siones lineales, raspaduras, punciones y una cuadrícula
entrecruzadas seguidas por la aplicación de un agente
químico caústico.
Salabrasión, el método más antiguo de destruc-
ción física tisular implica la abrasión de la dermis super-
ficial pasando el punto de sangrado con gránulos gro-
seros de sal común y una compresa húmeda. Entonces
se aplica sal a la superficie de la herida y se deja bajo
una compresa húmeda durante 24 horas. Aunque algu-
nos autores son muy aficionados a este procedimiento,
con frecuencia permanecen los resíduos del pigmento
del tatuaje después de la cicatrización de la herida.
La primera desventaja de todas estas modali-
dades de destrucción mecánica es el alto riesgo de cica-
trización residual; las cicatrices hipertróficas son muy
comunes cuando la extirpación es profunda en un intento
de eliminar todo el pigmento del tatuaje y el dolor post-
operatorio es significante.
La excisión quiúrgica de la piel que contiene el
tatuaje ha sido también un método común pero a menudo
Figuras 3.3 A, Tatuaje en el antebrazo 1 mes después de
una sesión de dermabrasión superficial. B, Inmediatamente
después de la sesión de dermabrasión número 2. C, La cica-
triz y el tatuaje residual son evidentes 6 meses después de la
cuarta sesión de dermabrasión.
resulta en una exéresis incompleta del tatuaje, distorsión tisular y cicatrización debido a la limitación de del
cierre de la herida y su capacidad de cicatrización. Los tatuajes pequeños localizados en zonas de piel con una
laxitud adecuada permiten el cierre primario sin una tensión excesiva y pueden ser eliminados muy satisfac-
toriamente con la exéresis simple. Sin embargo, esta situación no se produce habitualmente y con frecuencia
se necesitan habitualmente cierres complejos de la herida, injertos de piel, excisiones seriadas múltiples y la
utilización de expansores del tejido para reparar el defecto tisular que ha sido creado mediante la exéresis del
tatuaje. Estas técnicas típicamente resultan en alteraciones ci-
catriciales residuales y cambios tisulares que son inaceptables
para los pacientes. La excisión tangencial de la piel sin injerto
también ha sido reportada pero tiene las mismas limitaciones
que la dermabrasión.
Figura 3.4 Exéresis tangecial de la piel mediante dermatomo.
103
Destrucción Tisular Química
Varios autores describieron por primera vez el
uso de productos químicos cáusticos en 1888, como el
ácido tánico o el nitrato de plata después de la disrupción
de la piel con punciones e incisiones. A esta técnica se
la conoce como el método francés y da como resultado
una cicatriz menos gruesa que la que produce una herida
por la aplicación de productos químicos más destructi-
vos pero con frecuencia deja cantidades variables de pig-
Figura 3.5 Excisiones lineales seriadas de este tatuaje mentos de tatuaje.
que habían sido planeadas y posteriormente abandon-
das debido a la dificultad en el cierre de la herida. La La inyección intradérmica de ácido tánico con
exéresis incompleta del tatuaje y la amplia extensión de la utilización de agujas reciprocantes resultan en una
la cicatriz antiestética resultante son el reultado final del
descamación de la epidermis y de la dermis superficial y
tiene los mismos riesgos que otras modalidades destruc-
procedimeinto realizado.
tivas. También se han utilizado soluciones de fenol de
la misma manera que para peelings faciales y ácido tri-
cloroacético (TCA) en una concentración del 95% para
la eliminación de tatuajes pero dan como resultado cica-
trices hipopigmentadas, la repetición de la aplicación es
peligrosa que puede producir una quemadura de espesor
ttoal que requiere un injerto de piel.
Destrucción Tisular Térmica
Al inicio se esperaba que los láseres pudieran
provocar un medio preciso de inducir una necrosis tér-
mica precisa al tejido que contenía partículas de tatuaje
de manera que se produjese una herida con una míni-
ma cicatrización. Los láseres de rubí y de argón fueron
propestos primero por Goldman y cols. en 1963 y un in-
forme relativamente entusiasta del láser de rubí en modo
Figura 3.6 Cicatriz hipertrófica en el cento del tatuaje al normal fue seguido pronto por otro en el que se utilizó
igual que pigmento residual en la parte superior 1 mes el láser de rubí Q-switchado. Goldman inicialmente re-
después de una dermabrasión. portó el éxito en la eliminación de tatuajes utilizando
láseres de rubí (694 nm) y de neodimio itrio-aluminio-
granate (Nd:YAG) que aparecieron en 1967. Un estudio
de la interacción de un láser de rubí Q-switchado con
el pigmento del tatuaje apareción en ese mismo año y
posteriores estudios confirmaron la interacción especí-
fica láser-tisular. Desafortunadamente, estos estudios
iniciales fueron ignorados en su mayor parte durante 15
años y la atención se focalizó en el nuevo campo de la
emergente cirugía láser utilizando láseres de dióxido de
carbono (CO2).
Láser de Argón
Figura 3.7 Intento de eliminación de un tatuaje en
el dorso del antebrazo mediante el calentamiento de El primer informe de la utilización del láser de
cuchillo de untar mantequilla con una llama de mechero
argón en la eliminación de tatuajes en 28 pacientes aa-
preció en 1979. Aunque hubo formación de cicatrices
y aplicando la hoja en la pie. La cicatriz resultante y la
eliminación del tatuaje es comparable a otros métodos
destructivos no específicos. hipertróficas en el 21% de los casos y la mitad de los pa-
104
cientes tenían pigmentos de tatuaje residuales, se produ-
jo la eliminación completa del pigmento de tatuaje en
ocho pacientes (29%) con resultados cosméticos acept-
ables, informados como excelentes sin cicatriz residu-
al, y esto condujo a los autores a recomendar de forma
entusiasta este láser para la eliminación de tatuajes. En
un estudio posterior, en 20 de 60 pacientes se logró una
eliminación completa del tatuaje sin alteraciones cicatri-
ciales, los tatuajes amatoriales respondieron ligeramente
mejor que los tatuajes profesionales (42% vs 29%). Sin
embargo, se produjo cicatrización hipertrófica en el 35%
de los pacientes y quedó pigmento de tatuaje residual en
el 67%. Los estudios biópsicos mostraron obliteración
de la dermis a una profundidad de 1 mm y los autores
hicieron hincapié en la preservación de las estructuras
anexales para ayudar a la cicatrización de la herida y
evitar las alteraciones cicatriciales residuales.
La utilización inicial del láser de argón para el
tratamiento de los tatuajes se basaba en la absorción se-
lectiva por el pigmento de los tatuajes y de los colores
Figura 3.7 Daño térmico no específco de la epidermis y
dermis después del tratamiento de un tatuaje utilizando
el láser de argón a 1.2 vatios con emisión contínua.
Figura 3.8 Espectro de resultados utilizando un láser de argón. A, Eliminación incompleta del tatuaje al mes de un solo
tratamiento. B, Alteración cicatricial media y tatuaje residual mínimo al año de la tercera sesión con un láser de argón. C,
Cicatriz atrófica, hipopigmentación y pigmento residual a los 6 meses después de 7 tratamientos con un láser de argón.
D, Cicatriz hipertrófica y pigmento residual después del tratamiento mediante un láser de argón.
105
complementarios de la energía y vaporización mediante sus
longitudes de onda de 488 y 514 nm. No obstante, la utilización
clínica de este factor está limitado severamente por la absorción
de la energía láser por la melanina y de la oxihemoglobina que
resulta en un daño térmico al tejido no deseado. Originalmente
se pensaba que el calentamiento selectivo de los pigmentos del
tatuaje y sus alrededores inmediatos provocaría una respuesta
inflamatoria que ayudarían a eliminar el pigmento. Aunque la
absorción no selectiva del calor resultase en una necrosis tisular
difusa, se pensaba que era necesaria para la eliminación satis-
factoria del pigmento.
Se realizó un estudio histológico para determinar si era
posible oxidar o fragmentar el pigmento del tatuaje confinando
la necrosis térmica a una zona inmediatamente adyacente a las
partículas del tatuaje y evitando de esta forma una necrosis tér-
mica extensa de la dermis. El láser de argón se utilizó con po-
tencias e el rango de 1.0 a 3.5 vatios con obturación entregando
pulsos de 0.2 seg y 50 ms en adición al haz contínuo, con un
spot de 1 mm. A las 48 horas aparecieron ampollas subepidér-
micas con necrosis del colágeno de la dermis papilar supraya-
cente con todos los parámetros de tratamiento. A los tres meses,
había fibrosis en la dermis papilar y reticular superior. Los ma-
crófagos cargados de pigmento estaban presentes en la unión
de la dermis fibrótica y no fibrótica. Así, aunque estos autores
fueron capaces de demostrar alguna absorción selectiva de la
energía láser por el pigmento del tatuaje siendo el umbral de
6.25 J/cm2 para los tatuajes negros y rojos comparado con los
20 J/cm2 para lesionar la piel normal, los pulsos de 50 a 200 ms
permitieron una difusión extensa del calor de todos los cromó-
Figura 3.9 Eliminación completa de un tatuaje
presente menos de 72 horas con dos tratamientos
foros absorbentes que resultó en una destrucción térmica no
con láser de argón. selectiva. Se observó que la respuesta inflamatoria era un fac-
tor menor, la mejora clínica dependía de la extensión de la necrosis eliminando el pigmento y de la fibrosis
resultante alteramdo la transmisión de la luz a través de la dermis que oscurece el pigmento residual dérmico.
Fitzpatrick y cols. confirmaron estos resultados y la falta de la inducción de un cambio específico por el láser
en las partículas del tatuaje como resultado de la terapia mediante el láser de argón. Aunqeu Apfelberg y cols.
reportaron que el láser de argón es comparable al láser de CO2, la potencia de emisión relativamente baja re-
sulta en una eliminación del pigmento del tatuaje ineficiente, requiriendo múltiples sesiones de tratamiento y
una alta incidencia de cicatrices hipertróficas.
Láser de Dióxido de Carbono
Los informes inciales de la eliminación efectiva con los láseres de CO2 fue en 1978 y otras publi-
caciones siguieron inmediatamente después. El láser de CO2 emite en modo contínuo con una longitud de
onda de 10.600 nm que se absorbe completamente por el agua limitando de esta forma su penetración a una
profundidad de 0.1-0.2 mm. La transferencia instantánea de calor de la absorción del láser por el agua tisu-
lar (celular) produce una vaporización inmediata. Al inicio la física de esta interacción fue malinterpretada
dando a entender que esto siempre resulta en el confinamiento del daño térmico a una capa de 30 a 50 µm del
impacto del láser. En realidad, la difusión térmica puede ser bastante extensa cuando se utiliza una emisión
contínua. Incluso con pulsos de 50 a 200 ms se debe tener un gran cuidado para evitar una necrosis térmica
no deseada.
El objetivo original del tratamiento mediante láser de CO2 en los tatuajes era vaporizar el tejido que
106
contiene el pigmento del tatuaje, usando el control visual para eliminar todo el pigmento del tatuaje en una
sola sesión de tratamiento. Se hicieron intentos para confinar la profundidad de la vaporización tisular al nivel
preciso del pigmento del tatuaje, que varía a menudo de una porción del tatuaje a otra, resultando en una pro-
fundidad variable de la herida. La evaluación histológica de la herida creada reveló una pérdida de la dermis
y del tejido celular subcutáneo hasta una profundidad de 5 mm. Debido al tiempo de cicatrización lento (4.5
± 1.5 semanas) se sigue de cicatrices gruesas y antiestéticas. En la mayoría de los casos no se logró la elimi-
nación completa del pigmento en una sesión y en su lugar se trataron de forma más conservadora, confiando
en la acción de los macrófagos y en la eliminación transepidérmica del pigmento del tatuaje durante la fase de
cicatrización. El pigmento residual se retrata después de que la cicatrización haya sido completa. Los tatuajes
aplicados recientemente responden mucho más rápidamente al tratamiento con láseres de CO2 y de argón,
debido presuntamente a que el pigmento es uniformemente más superficial en la dermis papilar y se encuentra
libre en lugar del interior de los fibroblastos dérmicos, en particular dentro del primer mes después de su apli-
cación.
Los láseres de CO2 fueron utilizados originalmente en modo contínuo, los pulsos repetitivos de 50 a
200 ms, los láseres superpulsados y mejor los ultrapulsados con una anchura de pulso menor de 1 ms (Cohe-
rent®) son más aceptables dejando menor daño térmico residual, con informes de buenos resultados en 29 de
30 tatuajes después de una media de 2-4 tratamientos. Aunque sólo hubo un 7% de incidencia de cicatriz hiper-
trófica, la vaporización confinada al tatuaje puede resultar en una cicatiz con la forma original del tatuaje; por
lo tanto se recomienda disiparlo en el tejido normal. La configuración de la energía se sitúa entre lso 8 y 25 W
para los tratamientos repetitivos, con una mayor energía se vaporiza el tejido más rápidamente, también con el
consiguiente peligro de producir un daño térmico residual excesivo con alteraciones cicatriciales residuales.
Debido a que con frecuencia se deja pigmentación residual después de las vaporizaciones muy super-
ficiales junto a una incidencia alta de cicatrización residual con los tratamientos posteriores, se exploraron
métodos para mejorar los resultados en un solo tratamiento. Aunque la utilización concomitante de violeta de
genciana prolonga la fase exudativa después de la vaporización superficial con láser de CO2, no se aumentó la
eficacia, la pasta de urea al 50% mejoró los resultados. El tejido se vaporiza sólo en la dermis papilar, poste-
riormente se aplica una capa generosa de pasta de urea al 50% en forma de ungüento hidrófilo que se aplica
a la herida y se cubre con una gasa vaselinada, no adherente. El apósito se cambia diariamente con reapli-
cación del ungüento de urea durante 1-2 semanas, hasta que no se observa pigmento de tatuaje en el apósito.
Este método elimina usualmente más del 95% del pigmento del tatuaje en un solo tratamiento. Las cicatrices
hipertróficas dependen más de la localización anatómica que de la técnica operatoria (25% de incidencia en el
deltoides y región torácica, 10% para otras localizaciones) y aunque se pueden obtener excelentes resultados,
el resultado cosmético es impredecible y siempre existe el riesgo de alteración cicatricial residual.
En resumen, el láser de CO2 puede eliminar el pigmento del tatuaje en la misma forma que el láser
de argón, aunque con altas fluencias, la vaporización tisular con el láser de CO2 es significativamente más
eficiente. El pigmento del tatuaje se elimina mediante vaporización directa así como por necrosis térmica del
tejido adyacente y a través de de la pérdida del pigmento en la fase exudativa. El tejido dérmico se reconstituye
mediante fibrosis y tejido cicatricial.
Con el adevenimiento de los láseres Q-switchados, la vaporización mediante láseres de CO2 o erbio:yag
ha quedado obsoleta por los riesgos que se han mencionado, alta tasa de alteraciones cicaticiales y pigmento
residual. También con el adevenimiento desde el año 2005 de los láseres no ablativos con longitudes de onda
de 1320, 1440 y 1550 nm juegan un papel que puede ser significante en la eliminación de tatuajes resis-
tentes o en fototipos de piel oscura (fototermólisis fraccional), igualmente se están utilizando en estas mismas
aplicaciones los láseres quirúrgicos (CO2 y erbio:yag) entregando de forma fraccional mediante escáneres,
realizando una ablación mediante la emisón de luz láser en forma de columnas con una densidad variable/
regulable en el porcentaje de la superficie de piel tratada, para producir la eliminación de tatuajes resitentes
a los láseres Q-switchados y para mejorar la textura de la piel después del tratamiento con estos láseres. Los
mecanismos de acción de estos láseres son fundamentalmente dos: 1. La misma que se describirá para los
láseres Q-switchados, melanófagos dérmicos, y 2. El pigmento es eliminado de la epidermis durante varios
107
días después del tratamiento a través de restos epidérmicos necróticos microscópicos (MENDs).
Tratamiento de los Tatuajes con Láseres Pulsados
El principio de Anderson y Parrish de la fototermólisis selectiva revolucionó el tratamien-
to de los tatuajes y en realidad, prácticamente, de todas las modalidades médico-quirúrgicas, a partir de este
momento (1983) los láseres comenzaron a ser selectivos mediante la absorción selectiva de una radiación láser
pulsada. Ellos propusieron que si una longitud de onda era bien absorbida por el objetivo y la anchura de pulso
era igual o menor que el tiempo de relajación térmica de la estructura seleccionada, el calor generado podría
ser confinado selectivamente al objetivo. Para alcanzar los pigmentos de los tatuajes específicamente se deben
elegir de forma apropiada la longitud de onda y la duración del pulso.
Nota: Se considera que un láser es de carácter térmico cuando el tiempo de emisión - anchura de pulso
- es mayor de 1 milisegundo; de pulso largo > 10 ms y de pulso super-largo (SLP - super long pulse) > 100 ms.
Debe tenerse en cuenta que el tiempo de relajación térmica de la epidermis es de 10 ms.
En la eliminación de tatuajes, el objetivo para la luz
del láser consiste en pequeñas partículas de tinta que están en
los macrófagos o dispersas en la dermis extracelularmente.
Para el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas, el
cromóforo específico es la melanina. Sin embargo, a difer-
encia con la eliminación del vello, en el que el folículo pi-
loso cargado de melanina es el objetivo, en el tratamiento de
las lesiones pigmentadas benignas depende del alcance de
las pequeñas partículas de melanina que se encuentra en el
interior de los melanocitos, queratinocitos o de los macrófa-
gos dérmicos. El mecanismo de acción es principalmente
fotomecánico (fotoacústico), la concentración de calor es
tan grande y súbito en un espacio en el tiempo tan corto
Figura 3.10 Confinamiento del calor en el interior de dentro del objeto diana (melanina o pigmento del tatuaje)
una partícula de carbono de 10 µm de diámetro. Si la que produce la explosión del mismo, no dando lugar a la
anchura de pulso es igual o mayor que el tiempo de propagación del calor mediante transferencia térmica, uno
relajación térmica del objeto diana, el calor se dis- de los mecanismos principales en la propagación del calor,
persa (conductividad térmica) a las estructuras adya-
a las estructuras adyacentes. Los objetivos tanto en las le-
centes y no se destruye selectivamente.
Figura 3.11 Curvas de absorción de diferentes longitudes de onda y grado de penetración en la piel.
108siones pigmentadas como en los tatuajes son bastante pequeños en tamaño, la energía láser esencialmente
explota el objetivo en partículas más pequeñas que a su vez serán eliminadas por los macrófagos dérmicos. Por
tanto, utilizando el concepto del tiempo de relajación térmica para minimizar la lesión térmica residual a las
estructuras adyacentes, los pulsos de energía que se necesitan para un tratamiento eficaz deben ser muy cortos.
Así, los láseres Q-switchados (Qs) que emiten una longitud de onda con duraciones de pulso en nanosegundos
(10-9 seg) son los láseres de referencia, el pilar de tratamiento, tanto para las lesiones pigmentadas benignas
como para los pigmentos de los tatuajes. La mayoría de estos láseres tienen anchuras de pulso que están ya
preconfiguradas, no ajustables y que no pueden ser cambiadas por el operador. El desarrollo reciente de de
láseres como el láser de titanio: zafiro, con anchuras de pulso aún más cortas, en el rango de los picosegundos
(10-12 seg), ofrecerá posiblemente el potencial de reducir lesiones no deseadas y simultáneamente mejorar los
resultados (ej.: pigmentos de tinta residuales y/o alteraciones de la pigmentación), de los láseres hoy conven-
cionales en este tipo de tratamientos.
La fototermólisis fraccional es relativamente una nueva modalidad de tecnología que utiliza matrices
o columnas de zonas térmicas que estimulan el remodelamiento de la piel. El prototipo es un láser de diodo
que emite a una longitud de onda de 1500 nm que tiene como objetivo el agua como un cromóforo no espe-
cífico. Los sistemas más nuevos utilizan fibras de erbio para emitir, en un principio, con una longitud de onda
de 1550 nm, actualmente, al igual que el Affirm de Cynosure (1320 y 1440 nm), con dos longitudes de onda,
1550 y 1927 nm con una nueva fibra de tulio. A diferencia de otros sistemas láser, los láseres fraccionales
Figura 3.12 y 3.13 Tecnología CAP - Combined Apex Pulse. Produce
diferentes niveles de energía en el área de tratamiento induciendo la
producción de colágeno. Tecnología que incorpora 1000 lentes por cm2
, creando zonas de alta energía, la focalizada por estas microlentes, y
de baja energía. En este caso mediante la combinación secuencial de
dos longitudes de onda 1320 y 1440 nm, con duraciones de pulso de
3 ms cada una de ellas y con otros 3 ms de intervalo entre las mismas
(Affirm Multiplex, Cynosure Inc., Westford, MA, USA).
109Figura 3.14 Área de tratamiento aumentada, con un láser de fototermólisis fraccional aumentada y corte histológico
Figura 3.15 y 3.16 Piezas de mano de láseres de fototer-
mólisis fraccional, Affirm de Cynosure y Fraxel de Reli-
ant, para la realización de tratamientos de fototermólsis
fraccional creando columnas de luz láser que son absor-
bida por el agua intra y extracelular, como un cromóforo
no específico. El láser Fraxel está basado en un erbio,
el láser Affirm esta basado en un sistema de Nd:YAG
dopado.
110emiten su energía con un patrón microscópico, dejando zonas no tratadas entre estas columnas de alta energía
que entran en la piel, o en el caso de otros sistemas, produciendo zonas de alta energía y zonas de baja energía
en la superficie dermo-epidérmica. Las zonas no tratadas o de baja energía sirven para la regeneración celular
y como un sistema de enfriamiento natural en la que se disipa el calor producido en las zonas de alta energía.
EL enfriamiento de la piel se logra también mediante aire atmosférico enfriado a 4-5º C, generalmente a 500-
600 litros por minuto (sistema Zimmer®) que en estos dos sistemas se conecta a la pieza de mano, enfriando
la piel contínuamente mientras se realiza el tratamiento. En el sistema Fraxel se pueden ajustar dos variables
para lograr diferentes efectos terapéuticos: la densidad de las zonas microtérmicas y la energía. En el sistema
Affirm MPX no puede ajustarse la densidad de la zona microtérmica, las microlentes están distribuidas en
un patrón constante, se dispone de dos piezas de mano 10 y 14 mm, se puede variar la densidad de energía o
la posibilidad de trabajar con las dos longitudes de onda simultáneamente y de forma secuencial o indepen-
dientemente cun una sola longitud de onda para conseguir el efecto terapéutico deseado, la anchura de pulso es
fija con las dos longitudes de onda. Los estudios inmunohistoquímicos muestran que por la variación de estas
variables se consiguen diferentes profundidades de penetración en la piel. La pigmentación se elimina de dos
formas: La primera es similar al mecanismo que se ha descrito mediante los láseres Q-switched mediante los
melanófogos dérmicos. La segunda es nueva y consiste en el desprendimiento de la epidermis en los siete días
siguientes de la aplicación del láser mediante restos necróticos epidérmicos microscópicos (MENDs - micro-
scopic epidermal necrotic debris).
El tratamiento de la eliminación de tatuajes se aplica igual a los tatuajes decorativos realizados por
profesionales y a los no profesionales o amatoriales, tatuajes cosméticos para resaltar los labios, párpados,
cejas o las areolas, tatuajes traumáticos que se producen en las explosiones, accidentes de tráfico y otros tipos
de lesiones que incluyen a los tatuajes médicos para el marcaje del campo que será irradiado mediante radio-
terapia de lesiones cancerosas internas. La descripción del tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas
se limitará a los léntigos solares, nevus de Ota e Ito, y a las manchas café con leche (CALMs - cafe au lait
macules). Esta limitación en la descripción del tratamiento láser se debe a que el tratamiento de otras lesiones
pigmentadas como el melasma, nevus nevocítico o nevocelular y del léntigo maligno, no se ha establecido
firmemente, lográndose en diferentes estudios publicados unas tasas de éxito muy variables y sin una pro-
tocolización uniforme de los parámetros de
tratamiento, produciendo una variabilidad en
los resultados importante y la eficacia de la
terapia láser para estas lesiones no se ha esta-
blecido. Los sistemas de láseres fraccionales
ablativos y no ablativos han mostrado una
importante tasa de éxitos en el tratamiento
del melasma. A pesar de que alguna de estas
lesiones ha respondido favorablemente al
tratamiento mediante láseres, la variabilidad
de los resultados obtenidos es importante y
la terapia mediante láser no puede ser con-
siderada como la de elección en este tipo de
lesiones. El melasma se trata todavía medi-
ante una terapia combinada. También es im-
portante resaltar que la terapia láser no tiene
ninguna indicación en el tratamiento de los
melanomas invasivos.
Varios estudios han investigado el
potencial carcinogenético de la estimu-
lación de los melanocitos por el tratamiento
mediante láseres. Todos los estudios han
Figura 3.17 Sistemas láser de fototermolisis fraccional, Fraxel y Affirm
111Figura 3.18 Resultados en el tratamiento de un tatuaje amatorial después de tres sesiones con láser de alejandrita Qs.
112Figura 3.19 y 3.20 Resultados en tatuajes profesionales mediante un láser Q-switched Nd:YAG en 9 y 5 tratamientos.
113Figura 3.21 Resultados en tatuaje profesional mediante un láser Q-switched Nd:YAG en 8 tratamientos.
114Figura 3.22 Resultados en tatuaje profesional multicolor mediante un láser Q-switched Nd:YAG después de 5 tratamien-
tos. Se puede observar pigmento rojo residual que se eliminará en sesiones posteriroes con el láser Nd:YAG de frecuen-
cia doblada, luz verde, 532 nm, las alteraciones texturales de tratan mediante láser de fototermólisis fraccional.
115Figura 3.23 Tatuaje multicolor profesional tratado mediante láser de Nd:YAG, 1064 nm para el pigmento negro, de fre-
cuencia doblada, 532 nm para el pigmento rojo y láser alejandrita Qs para la coloración verde.
Figura 3.24 Tatuaje amatorial después de tres sesiones de tratamiento mediante un láser Q-switchado ND:YAG.
116mostrado un incremento no significante en los marcadores
de DNA que se observa en la carcinogénesis. A día de hoy el
tratamiento de las lesiones pigmentadas se considera seguro
y sin aumento del riesgo de cáncer de piel.
Las radiaciones electromagnéticas cuya longitud de
onda sea menor de 319 nanómetros puede causar ionización
de los átomos en las moléculas de los tejidos vivos. A 319 nm
la energía fotónica es justamente igual al primer potencial
de ionización del cesio, el más bajo de todos los elementos.
Ya que la energía fotónica aumenta con la disminución de la
longitud de onda, toda radiación por debajo de 319 nm tiene
la capacidad de ionizar los átomos. Sin embargo, el peli-
gro de oncogénesis de los rayos ultravioleta es moderado
comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y
los isótopos radioactivos que se utilizan para tratamientos
on- cológicos. Estos tienen una energía fotónica en el orden
de los 50.000 electrón-voltios o mayores comparados con
solamente 3.89 eV a 319 nm.
Los únicos láseres cuyas longitudes de onda son
menores de los 319 nm son los excímeros fluoruro de argón
(193 nm), cloruro de criptón (222 nm), fluoruro de criptón
(248 nm) y cloruro de xenon (308 nm). El excímero fluo-
ruro de xenon a 351 nm está por encima del rango de la
ionización. Aunque esos láseres excímeros tienen varias
aplicaciones válidas en la cirugía, todavía no están aproba-
dos por la FDA para su utilización quirúgica general. Su
potencial oncogénico es parecido a la de la luz del sol bril-
Figura 3.25 Tatuaje profesional en el inmediato de lante a la que millones de persoans se exponen cada año sin
la cuarta sesión de tratamiento mediante láser Q- preocupación. El peligro de exposición quirúrgica al haz de
switched nd:YAG, 1064 nm. luz de un láser excímero es probablemente menor que el de
una simple placa diagnóstica de rayos X.
Todos los otros láseres quirúrgicos entregan radiación de longitudes de onda más largas del umbral
ionizante y no tienen ningún riesgo de oncogénesis. Es cierto que la fotoplasmolisis origina ionización de los
átomos en el tejido a densidades de energía por encima de 1010 W/centímetro2. No obstante, a dichas inten-
sidades el haz de luz láser destruye toda la arquitectura histológica y viabilidad, de esta forma obviando el
desarrollo de cualquier tipo de malignidad tisular.
El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los láseres como instrumentos
quirúrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros láseres rubí para realizar cirugía en tumores ma-
lignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluyó que el láser era una herramienta inadecuada
para la cirugía del cáncer, ya que la energía de los pulsos cortos de este láser rubí primitivo producía efectos
explosivos que desprendían trozos de tejido dispersándolos en la sala de operaciones. De haber tenido un láser
quirúrgico de CO2 o Nd:YAG moderno, podría haber evitado las explosiones y también podría haber apren-
dido que el efecto coagulante de la luz láser sobre los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos actualmente
ayudan a prevenir la diseminación de células tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado, extirpado
o necrosado térmicamente.
Aunque todavía es posible que se originen explosiones en la cirugía láser, los cirujanos modernos han
aprendido la utilización de los pulsos cortos apropiados, donde la energía por pulso se ajusta para limitar la
zona dañada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del paciente que está siendo intervenido.
117Selección de pacientes para la eliminación de los tatuajes
La tendencia creciente entre los adolescentes y los adultos jóvenes de hacerse un tatuaje ha producido
un incremento en la demanda de pacientes que desean eliminarlos. La mayoría de los tatuajes hoy día suelen
ser profesionales que son más difíciles y necesitan más sesiones de tratamiento que los amatoriales. A menudo
estos tatuajes profesionales están compuestos de diferentes colores y la tinta se encuentra a una profundidad
variable dentro de la piel y en ocasiones del tejido cecular subcutáneo. Además, no existe regulación sanitaria
en cuanto a la composición de las tintas y se utilizan diferentes compuestos para lograr una coloración en la
piel, estos compuestos pueden tener respuestas variables y diferentes a la exposición de la luz láser. A su vez,
el trauma físico inducido por los múltiples pinchazos en la piel para la introducción de los pigmentos unido a
la respuesta inflamatoria, reacción a cuerpo extraño por lo que el organismo trata de eliminar estas partículas
mediante el acúmulo de células macrófagas junto a la producción de tejido fibroso, da lugar a alteraciones
texturales en la piel que se manifestarán después de que el tatuaje haya sido eliminado. Todo ello debe ser ex-
plicado de forma comprensiva al paciente haciendo que el establecimiento de expectativas realistas para cada
paciente sea de suma importancia para lograr un resultado con el que satisfaga a la persona tratada. Se necesi-
tan varios tratamientos intervalados de 4-6 semanas, nosotros en las extremidades más distales de 6-8 semanas
(dedos, tobillos, dorso de pie y manos) y estas sesiones pueden variar entre 5 a 20 sesiones; en nuestro caso
con 17 años de experiencia en este tipo de tratamientos, hasta ahora, el máximo de sesiones que se han necesi-
tado ha sido de 14-15 sesiones, incluyendo las realizadas mediante láseres quirúrgicos fraccionales (CO2 o
erbio:YAG) o de fototermólisis fraccional para los tatuajes resistentes y mejorar las alteraciones texturales
y/o alteraciones de la pigmentación. En algún caso se ha producido una cicatrización hipertrófica, en el caso
de tratar agresivamente, a fluencias altas una porción resistente, por lo general con mucho acúmulo de tinta e
inyectada profundamente, que se ha tratado posteriromente mediante láser de colorante pulsado. Además de lo
comentado anteriormente en cuanto al número de sesiones que se van a necesitar (“pregunta del millón”) para
la eliminación de un tatuaje determinado que cada vez más son multicolores y no en pocas ocasiones han sido
retocados con la introducción de nuevos pigmentos para aclarar o en el intento sin éxito de borrar o aclarar
una parte del mismo inyectando más partículas de tatuaje y generalmente blancas (titanio) que no siempre es
manifestado por el paciente, después de numerosas sesiones de tratamiento, puede quedar pigmento residual.
El tratamiento en pacientes con fototipos de piel más oscuros (clasificación de Fitzpatrick IV-VI) o
en pacientes que están bronceados debe hacerse con más cautela ya que pueden producirse alteraciones de
la pigmentación como hipo o hiperpigmentaciones temporales que en algunas ocasiones pueden ser perma-
nentes. El efecto secundario en estos pacientes se produce por la absorción de la luz del láser de cromóforos
competentes que es la melanina en la superficie epidérmica. Debido a que se absorbe mayor cantidad de luz
láser por la epidermis, existe un mayor riesgo de lesión de los melanocitos que puede incrmentar el riesgo de
cicatrización residual y alteraciones de la pigmentación. Además, debido a que se absorbe una mayor cantidad
de lus por parte del pigmento epidérmico, menos luz alcanza el objetivo dérmico, el pigmento del tatuaje, por
lo que habitualmente es necesario un mayor número de tratamientos.
Figura 3.26 Tatuaje médico, marcaje pre-radioterapia, eliminación mediante dos sesiones de láser Qs Nd:YAG.
118El paciente ideal para la eliminación de tatuajes es un fototipo de piel clara, fototipo I-II, no bron-
ceado con un tatuaje negro o azul oscuro con más de un año de duración. Cuanto más antíguo sea el tatuaje,
mejor responde al tratamiento láser, ya que los macrófagos están presentes en la piel y tratan de fagocitar
activamente las partículas extrañas de la tinta para eliminarlas de la piel. Este intento natural del organismo
de eliminar un cuerpo extraño, como la tinta del tatuaje, es la razón por la cual los tatuajes más antiguos están
con frecuencia como más desgastados y tienen los márgenes más borrosos y menos nítidos. Cuando se trata un
tatuaje mediante la luz emitida por un láser Q-switchado, las partículas de la tinta se fragmentan facilitando la
eliminación más rápida por los macrófagos y en algunos casos se puede producir la eliminación completa del
tatuaje. Por el contrario, los tatuajes que han sido aplicados recientemente, compuestos por múltiples colores
en pacientes con fototipos de piel oscura, son muy difíciles de eliminarlos completamente mediante los siste-
mas láseres tradicionales y el tratamiento debería ser realizado solamente después de que el paciente entienda
completamente la posibilidad de alteraciones de la pigmentación o de cicatrización residual.
La fototermólisis fraccional puede ayudar en la eliminación del tatuaje en los fototipos de piel oscura
sin interferencia con el pigmento epidérmico que se observa con los láseres Q-switchados. Nosotros hemos
podido comprobar la atenuación de los tatuajes o la ayuda en el aclaramiento de los mismos en tatuajes res-
sistentes, pero no la elimnación completa sólo mediante la acción de los láseres de fototermólisis fraccional.
Las columans microtérmicas pueden romper el pigmento en la dermis de forma no selectiva mientras que se
preserva la epidermis o la absorción de estas longitudes de onda por la melanina epidérmica. Generalmente,
los tratamientos se realizan cada 4-6 semanas. Se necesitan más estudios para poder establecer los parámetros
de tratamiento y esto lleva un tiempo. Una dificultad añadida es la voracidad de las casas fabricantes de los
sistemas láser, la competitividad en el sistema de ventas y la rápida obtención de beneficios, dejando obso-
letos o dando a entender este concepto los sistemas que recientemente se habían comercializado y con una
dife-rencia de tan sólo unos meses se lanzan al mercado modelos supuestamente mejorados con una mayor
rapidez al efectuar tratamientos (velocidad del escáner, repetición de pulsos), la adición de longitudes de
onda que igualmente se absorben por el agua a la que ya tenían previamente, para autopotenciar las ya exis-
tentes o por el simple hecho para los clínicos, no para las multinacionales y sus investigadores de no poder
patentarse, al igual que en los sistemas Q-switchados en cuanto a la puesta en el mercado de nuevos modelos
mejorados, potenciados, añadiendo pulsos más largos en longitudes de onda infrarrojas más cortas cuando la
investigación ya desde hace años parece que apuesta por la duración de una amplitud menor que habrá que
valorar posteriormente su eficacia en la fragmentación de pequeñas partículas. Esta adición de anchuras de
pulso mayores es con la finalidad de poder realizar otra serie de tratamientos que no están en relación con las
lesiones pigmentadas o la eliminación de tatuajes, para producir un mayor efecto térmico y supuestamente
generar una mayor producción de colágeno en la remodelación cutánea, en definitiva, para poder ofrecer una
mayor gama de tratamientos con el mismo sistema que otras casas ofrecen con la misma finalidad y anchuras
de pulso menores con ese mismo sistema, lo cual lleva a la confusión del clínico incluso a la discusión en
reuniones científicas, estando siempre de fondo (“background”) la finalidad de producir un aumento en el
sistema de ventas.
Figura 3.27 Curvas de absorción de diferentes longitudes de onda y grado de penetración en la piel.
119También puede leer
