PAUTA DIETÉTICA EN LA OBESIDAD: HAY ADHERENCIA A LA DIETA? - Violeta Moizé Arcone Unidad Funcional de Obesidad Servicio de Endocrinología y ...
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PAUTA DIETÉTICA EN LA
OBESIDAD: ¿HAY
ADHERENCIA A LA DIETA?
Violeta Moizé Arcone
Unidad Funcional de Obesidad
Servicio de Endocrinología y nutrición
Hospital Clínico y Universitario
Barcelona“La mayoría de los pacientes obesos no seguirán tratamiento alguno de
la obesidad. De aquellos que inicien tratamiento la mayoría, no perderá
peso, y de aquellos que pierdan peso, la mayoría lo recuperará”.
Stunkard y McLaren-
Hume 1958
1) La adherencia existe
En un porcentaje pequeño de pacientes
Por períodos de tiempo cortos
2) Existen estrategias para aumentar la adherencia
3) Es el factor más importante en el éxito del tratamientoImporta el tipo de Dieta en el tratamiento de la
obesidad?
plan alimentario adherencia al tratamiento
Dansinger M. JAMA 2005Adherencia
La falta de adherencia a todos los tratamiento médicos constituyen un gran
problema de salud pública que afecta a la evolución de la enfermedad,
especialmente a las enfermedades crónicas.
Falta de adherencia al Fracaso Aparición de
plan terapéutico terapéutico complicaciones
graves
Aumento en las
Aumento del coste Reingresos
frecuencias de las
sanitario Hospitalarios
visitas al centro de
salud
Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. OMS 2003Adherencia: Concepto
Habilidad de un individuo para adquirir y mantener un comportamiento acorde
con un plan de cuidados que beneficia su salud y que, a menudo, se asocia a la
toma de medicamentos, al cumplimiento de las visitas programadas al centro de
salud o a realizar cambio de hábitos y estilos de vida.
OMS 2003
Adherencia Cumplimiento
Adherencia MantenimientoSobre el término Adherencia:
No pretende establecer juicio de valores.
No puede utilizarse para culpabilizar al paciente, al tratamiento o al
terapeuta.
Debe ser entendido como una responsabilidad mutua e interactiva entre
terapeuta y paciente.
Ineludible el compromiso del terapeuta en apoyar y ayudar al paciente a
implementar y seguir el plan de tratamiento. ADHERENCIA
McDonald, Garg y Haynes (2002)
Burke, Dunbar-Jacob (1995)Sobre el término Cumplimiento:
Respuesta pasiva a una relación autoritaria entre paciente y terapeuta
Paternalista vs. solidaria
Penaliza al paciente como problemático si no sigue las recomedaciones
(Juicio de valor)
Schaffer and Yoon (2001), Murphy and Canales (2001)
Sobre el término Mantenimiento:
Habilidad individual para mantener un peso establecido
Generalmente va ligado a la adherencia, pero no
necesariamente
Hill, Wing, Lang (2003)Factores que condicionan la adherencia
Fenómeno multidimensional
Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. OMS 2003Factores condicionantes Cambios a realizar Consecuencias
de la adherencia
Auto-eficacia
Expectativas sobre el
tratamiento
Fracasos previos
Tiempo personal Dieta baja en Mantenimiento del
Ambiente Adherencia grasa/calorías peso perdido
Comidas regulares incluído (objetivo)
Apoyo social
desayuno
Conocimiento de la patología
Realizar 1h. Ejercicio/ día
Status socioeconómico
Monitorización peso cada
Percepción del dolor/ efectos 1-7 días
adversos
Participación activa
Estado mental y nivel de
estres
Motivación
Influencia del terapeuta
Objetivos percibidos como
Adaptado de Shay LE, Nursing Forum 2008
realistas¿Como se mide la adherencia? La complejidad del problema limita el desarrollo de un método gold standard de medida (Morris L-s 1992) La falta de un método válido para medir la no-adherencia es, en sí mismo, el mayor obstáculo de la adherencia (E. Vermeire et al. 2001) En ausencia de un único y perfecto instrumento de medida, se recomienda la combinación de varios de ellos (Densinger et al. 2005; OMS2003)
¿Como medir la adherencia?
Métodos directos Metodos indirectos
Determinación bioquímica en fluidos Entrevistas
corporales
Diarios, registros
• Invasivo
Cuantificación de comprimidos
• Impreciso (variabilidad individual) tomados, devolución de envases…
• Difíciles de realizar y costoso Dispositivos electrónicos de
• Útiles en terapia monodosis o dispensador de medicamentos
intervenciones nutricionales específicas
No útiles en esta ámbito de actuación sobreestimación de adherencia e
infraestimación de la no-adherencia
OMS 2003; Stewart MA et al. Am J of Prev Med 1987; Gordis L 1979¿Como medir la adherencia?
“Las medidas subjetivas de adherencia son eficaces ya que la percepción del
paciente sobre su grado de adherencia a la dieta correlaciona clínicamente
con los resultados obtenidos”
Michael Dansinger,, Tufts University
Combinación de medidas objetivas razonables con medidas auto-
reportadas constituye la medición más avanzada del
comportamiento de adherencia terapéutica.Medir la adherencia es clave en la práctica diaria El terapeuta debe decidir sobre qué variable medir/centrar la adherencia Definir objetivos terapéuticos que permitan otorgarle un valor numérico al comportamiento del paciente Pueden ser diferentes en cada caso Los recursos disponibles El modo en que se usarán los resultados: plan de acción
¿Existe la adherencia al tratamiento de la
obesidad?Mantenimiento del peso perdido
Reference n Successful Weight loss Time of
WLM* maintenance
DPP Group. Obes Research 1079 37% >7% 3y
2004
Wing R and Phelan. AJCN 4000 20% 16,5kg 5,7y
2005
Mc Guire et al. Int J of Obes 228 20% 20,7 ± 14kg 7,5 + 8,5y
1999
Vogels N et al. Obesity 2007 103 11% 9 ± 12kg 2y
*WLM:weight loss mainteiners. En la mayoría de casos mantenimiento del peso perdido tras 2 años del tratamiento
(ver definiciones de cada estudio)Puntuación media de adherencia (autoreportada) para los 4 grupos de
dietas estudiadas y en cada mes del estudio
Dansinger M. JAMA 2005Tasa de permanencia en un programa
multidimensional de pérdida de peso
Mayor pérdida de
peso cuanto mayor
% de permanencia en el
1,1 ± 1,6% permanencia en el
programa
programa
73%
8,3 ± 3,3%
12,6 ±
42% 5,1%
15,6 ±
22% 7,5%
7%
Finkey CE IJO 2007Perdida de peso según adherencia a la dieta
Atkins Zone Ornish
0
-2
-4
-6
P=0.0006 p=0.07 p=0.06
-8
-10
Menor adherencia Mayor adherencia
S. Alhassan et al. IJO 2008¿Qué sabemos sobre la adherencia en otras patologías
crónicas?
HTA
50% de los pacientes abandona el tratamiento
34% pacientes que siguen el tratamiento no cumplen con la dosis que les permite
mantener la TA controlada
Dunbar-Jacob J. et al. An Behav Med. 1991
La falta de adherencia es la causa más importante de la presion no controlada
50% de los pacientes tratados abandona por completo el tratamiento a partir del
primer año del diagnóstico.
La naturaleza asintomática y vitalicia de la enfermedad como factores más
impotantes que contribuyen a la no-adherencia
OMS 2003¿Qué sabemos sobre la adherencia en otras patologías
crónicas?
Porcentaje de adherencia al tratamiento de la DM (Estudio DAWN)
5426 pacientes adultos con diabetes tipo 1 y 2 de 13 países
DM1 DM2
Tto farmacológico 83 78
Dieta 39 37
Ejercicio físico 37 35
Autoanálisis 70 68
Visitas médicas 71 72
Peyrot M. Diab Med 2005Factores que mejoran la adherencia y los resultados:
dieta asequible
A randomized controlled trial of a moderate-fat, low-energy diet compared with a low fat, low-
energy diet for weight loss in overweight adult
% Adherencia
*
**
**
*P= 0.057
**PFactores que mejoran la adherencia y los resultados:
registros alimentarios
Medias de pérdida de peso a un año de tratamiento según niveles de
adherencia al estudio
54±21 40±27
registros registros
122±4 120±3
registros registros
De posibles 126
registros diarios
TA Wadden. New Eng J of Med 2005Factores que mejoran la adherencia y los resultados:
frecuencia de las visitas
Manejo nutricional de la reganancia de peso tras la cirugía
bariátrica
85
84
Peso (Kg)
83
82
81
80
1 2 3 4 5 6
Numero de sesiones nutricionales
Faria et al. Obes Surg 2008Factores que mejoran la adherencia y los resultados
National Weight Control Registry
Base de datos fundada en 1994
4000 sujetos; Edad: 46,8; 77% mujeres
Objetivo: estudiar comportamiento y carácterísticas de los individuos que mantienen
el peso perdido alargo plazo
Tienen éxito aquellos que:
• Mantienen la adherencia
• Siguen una dieta asequible (restricción moderada de energía y grasa)
• Mantienen regularidad en las tomas (desayuno)
• Mantienen niveles altos de actividad física (podómetros)
• Autorregistran el peso al menos 1 vez por semana
Wing RR Am J Clin Nutr. 2005Barreras para la adherencia a la pérdida de peso
• Dificultad autocontrol (restricción)
• Complicaciones de la vida diaria
• Dificultad para la planificación alimentaria
• Problemas en la estimación de porciones y elección de alimento
• Negación de la severidad de la enfermedad
• Falta de comprensión de la relación entre dieta y enfermedad
• Conceptos erróneos/ falsos mitos
• Falta de apoyo social
• Usar la comida como recompensa
Burke L. J Am Diet Assoc 2008.
Mary Yannacoulia Rev Diabetic Stud 2006¿Podemos mejorar el problema de la adherencia?
Variables relevantes sobre las que podemos trabajar
Conocimientos, actitudes y creencias del paciente sobre el tratamiento
Duración y frecuencia de la interacción médico-paciente
La relación terapeuta-paciente; Actitud del médico (terapeuta) frente al paciente:
escucha activa
respeto por las preocupaciones del paciente
dar información apropiada
demostrar empatía DiMateo MR, 1994
Entrenamiento del terapeuta en habilidades de comunicación mejora
significamente la adherencia al tratamiento de los pacientes
Cegala DJ et al. Archives of Family Medicine 2000¿Podemos mejorar el problema de la adherencia?
Factores que mejoran la adherencia en Adaptación en el tto de la obesidad
patología crónica
Régimenes a corto plazo Períodos cortos alternando diferentes dietas
Disminuir dosis/ día de fármacos Marcar objetivos pequeños y alcanzables (ej: aumentar
200 pasos/ día)
Disminuir coste del tratamiento Dieta adaptada a los ingresos
Fácil de realizar/ manejar Pactar compra/ menús/ horarios/sustitutivos de las
comidas
Utilizar sistema recordatorio Llamadas frecuentes
Confeccionado a medida Plan alimentación pactado
Educación del paciente Grupos apoyo/ educación
Medidas que motiven al paciente Entrevista motivacional, sistemas de recompensa
Respetar al paciente Escuchar al paciente, creerle, empatizar
Registros de autocontrol y automanejo Determinación peso regular/ registros alimentarios,
agendas, planificadores, gráficas de peso, recetarios,
menús, etc.
Adaptado de DiMateo MR, 1994¿Podemos mejorar el problema de la adherencia?
Tras 30 años de estudios focalizando en la adherencia: es necesario un cambio en
modelo biomedico paternalista del tratamiento médico hacia un modelo de decisiones
compartidas entre paciente y terapeuta
El objetivo del terapeuta necesita un cambio
El paciente cumpla lo que el terapeuta propone
Contribuir a la toma de decisiones del paciente sobre su enfermedad
para mejorar la adherencia
Donovan JL INt J of Technological Assessment in Health Care1995¿Podemos mejorar el problema de la adherencia?
Combinación de estrategias:
Involucrar al paciente en la negociación del objetivo del tratamiento
Facilitar el plan alimentario
Adaptar el tratamiento al estilo de vida del paciente
Informar al paciente sobre la enfermedad y los efectos secundarios de la no
adherencia
Monitorizar la adherencia (registros alimentarios/ peso/ actividad física)
Mantener la retroalimentación entre terapeuta y paciente
Uso de recordatorios (llamadas, sms…)
Fomentar el apoyo familiar
Trabajar el grado de motivación y convicción del terapeuta
Rotel DL et al. Medical Care 1998Tratamiento de la obesidad
plan alimentario + adherencia al tratamiento
•Dieta mediterránea baja en calorías •Aceptar la enfermedad
•Dieta con aporte en grasa moderada •Conocimiento sobre el tratamiento y la relación:
•Dieta muy baja en grasas dieta-salud
•Dieta baja en hidratos de carbono •Educación del paciente: potencial la autoeficacia
•Dietas disociadas •Superar las barreras
•Dietas de baja densidad energética •Adaptada al individuo
•Dietas altamente hipocalórica •Pauta individualizada y pactada
(VLCD) •Dietas NO muy restrictiva
•Dietas con sustitutos de las comidas •Seguimiento a largo plazo: Para toda la vida
•Dietas de cuantificación calórica •Buena relación paciente-terapeuta
(weight watchers) •Empatía con el paciente
•MotivaciónTratamiento de la obesidad plan alimentario + adherencia al tratamiento Dieta que el paciente pueda seguir Evaluar y durante más trabajar tiempo
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