La importancia de la imagen en el cáncer de próstata resistente a la castración - Dr. Antonio Rodríguez Fernández Servicio de Medicina Nuclear ...

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La importancia de la imagen en el cáncer de próstata resistente a la castración - Dr. Antonio Rodríguez Fernández Servicio de Medicina Nuclear ...
La importancia de la imagen en el cáncer de próstata
resistente a la castración
Dr. Antonio Rodríguez Fernández
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
La importancia de la imagen en el cáncer de próstata resistente a la castración - Dr. Antonio Rodríguez Fernández Servicio de Medicina Nuclear ...
INTRODUCCIÓN
• CPRC: en 2013 cambia el panorama terapéutico.
• Alternativas terapéuticas cuando se identifican las
  metástasis.
• Impacto en la supervivencia global o supervivencia libre
  de progresión radiológica.
• Simplemente hay de identificar por imagen estas
  metástasis.
• Ahora en 2018: Fármacos para el mCPRC y para el no-
  mCPRC.
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Cronología del cáncer de próstata
                                                                                MUERTE

                                   NUEVO ESPACIO                              EOSs
                                   TERAPÉUTICO
PSA/CARGA TUMORAL

                                                                        METÁSTASIS

                    Dx INICIAL y                                                TC
                    TRATAMIENTO       Terapia                                   GO
                                      Deprivación                               RM
                                      Androgénica

                                                            CPRC
                                                                                 Tto
                                    TIEMPO

                                                    Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
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Cronología del cáncer de próstata
                                                                                 MUERTE

                                   LOCALIZAR EL M1                             EOSs
PSA/CARGA TUMORAL

                                                            TC -
                                                            GO -         METÁSTASIS
                                   TRATAMIENTO

                    Dx INICIAL y                                                 TC
                    TRATAMIENTO        Terapia                                   GO
                                       Deprivación                               RM
                                       Androgénica

                                                             CPRC
                                                                                  Tto
                                    TIEMPO

                                                     Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
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nmCPRC

       TÉCNICAS                         NUEVOS
CPRC      DE
        IMAGEN                      TRATAMIENTOS
                                    O INDICACIONES
                  mCPRC

                              Lo trato
                           directamente
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Cronología del cáncer de próstata
                                                                                 MUERTE

                                           TRATAMIENTO                         EOSs
PSA/CARGA TUMORAL

                                                                         METÁSTASIS
                         LOCALIZAR EL M1

                    Dx INICIAL y                                                 TC
                    TRATAMIENTO        Terapia                                   GO
                                       Deprivación                               RM
                                       Androgénica

                                                             CPRC
                                                                                  Tto
                                     TIEMPO

                                                     Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
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¿POR QUÉ HACER PRUEBAS DE IMAGEN?
❖ No todos los cánceres de próstata metastásicos son iguales.
   – Cáncer de Próstata “oligometastásico”. Normalmente debido a 1-3
     metástasis. Mejor pronóstico y tendencia a tratar las lesiones
     individualmente (RT, cirugía).
   – Metastásico extendido a nivel óseo exclusivamente. Posibilidad de
     tratarse con 223Radio.
   – Metastásico múltiple con afectación de partes blandas. Tratamiento
     sistémico.
❖ Fines pronósticos.
❖ Prevención de complicaciones.
❖ Monitorización del tratamiento.
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HASTA AHORA

• Técnicas de imagen convencional (ECO, TC, RM, G.
  Ósea), no útiles en la búsqueda de la enfermedad
  metastásica precoz (PSA muy bajo).
• Utilidad en la enfermedad metastásica avanzada.
• PSA muy elevado.
G. Óseas repetidas negativas.
Ahora: PSA de 23ng/ml
Enfermedad ósea diseminada
Paciente en recidiva bioquímica
con PSA de 5.6 ng/ml

                                  COLINA

                                           COLINA

    GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Cronología del cáncer de próstata
                                                                                  MUERTE

                                LOCALIZAR EL M1
                                                                                EOSs
PSA/CARGA TUMORAL

                                                             TC -
                                                             GO -         METÁSTASIS
                              TÉCNICAS FUNCIONALES

                     Dx INICIAL y                                                 TC
                     TRATAMIENTO        Terapia                                   GO
                                        Deprivación                               RM
                                        Androgénica

                                                              CPRC
                                                                                   Tto
                                     TIEMPO

                                                      Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
Anatomía                           Función-metabolismo

                                RMN
                                RMN
                                                 MEDICINA
                                                 NUCLEAR
        TAC, Rx, etc
                                               CONVENCIONAL

                               PET-TAC
                              SPECT-TAC
                               PET-RM

ECOGRAFÍA
                       Imagen morfofuncional             PET

                   Diagnóstico por la Imagen
CT

           Imagen TAC alta resolución

                 Imagen PET

                                        Imagen superposición
     PET
Ca. Próstata. TRAZADORES.

• 2-18F-flúor-2-deoxi-glucosa (18F-FDG).
• 11C-Colina. 18F-Fluorocolina.
• PSMA(antígeno prostático específico de membrana) 68Ga/18F
• 18F-Fluciclovine (análogo de la Leucina).
TRAZADORES DISPONIBLES              68Ga/18F-
99MTC-HMP/MDP     18F-FDG   18F-FLUOROCOLINA
                                                PSMA

                                                 SOLO ENSAYOS CLÍNICOS
Problemática común
• Eliminación del trazador por vía urinaria (tumor primario).
• Lesiones cerca de estas vías (ganglios), aunque los nuevos
  equipos permiten una mejor diferenciación.
• Gran concentración de trazador.
• Tumores bien diferenciados (próstata, germinales…):
  FDG¿¿??.
18F-FDG-PET/TC

• Eliminación del trazador por vía urinaria (tumor primario).

• Lesiones cerca de estas vías (ganglios).

• Tumores bien diferenciados: Falsos negativos.
18F-FDG-PET/TC
• Diversos estudios con resultados variables:
   – Tasa de detección del 50% con PSA >4ng/ml(1).
   – Sensibilidad del 35% en la detección de enfermedad recurrente. No es útil en
     aquellos pacientes con PSA
11C-Colina. 18F-Fluorocolina.

                                 18F-Fluorcolina
              Metil-11C-Colina

                                 En células tumorales:
                                     1.  Colina
                                             Fosforilcolina
                                             Fosfoetanolamina
                                       2.   Síntesis fosfolípidos
                                            de membrana
                                       3.    Actividad CK

Síntesis de fosfolípidos de
       membranas
FALSOS POSITIVOS

                                                   •   Actividad
                                                       inflamatoria/reactiva.
                                                        – Ganglios.
                                                        – Traumatismos-fracturas.
                                                        – Osteoartritis.
                                                   •   Prostatitis.
                                                   •   Nódulos pulmonares.
                                                   •   Pleuritis.
                                                   •   Sarcoidosis-TBC.
                                                   •   Tiroiditis-nódulos tiroideos.
- Conocer la distribución normal de la F-Colina.   •   Esofagitis.
- Estudiar bien la clínica del paciente.           •   …….
- Correlacionar con las imágenes de la TC.
- Imágenes tardías.
18F-COLINA-PET/TC

• Recurrencia bioquímica y CPRC: principal
  indicación de este trazador.
• Mejora los resultados de la FDG en la detección de
  la enfermedad recurrente.
• Más sensible que las técnicas de imagen
  convencional, especialmente con niveles de PSA
  bajos.
• Sus resultados están directamente relacionados
  con el PSA y su cinética.
• ¿Influencia del tratamiento hormonal?
PET-TC-68Ga/18F-PSMA
La estructura del antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) con los sitios de unión
             para ligandos de PSMA y los anticuerpos más frecuentemente usados

                                                Maurer, T. et al. (2016) Current use of PSMA–PET in prostate cancer management
                                                Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2016.26
PROBLEMÁTICA
• Generador de 68Ge/68Ga: registrado.

• Anticuerpo anti PSMA: no registrado.
• Radiofármaco (68Ga-PSMA): no se puede usar en
  España, fuera de ensayos clínicos.
• Instalaciones radiofarmacia específicas.
• La síntesis del 18F-PSMA aun no está optimizada.
68Ga-PSMA                 18F-CHOLINE

            Images courtesy of prof Haberkorn - Heidelberg
68Ga-PSMA   18F-CHOLINE
PET-TC-PSMA
-Las imágenes de PET-PSMA muestra una
mayor especificidad y sensibilidad que las
imágenes estándar actuales (TC, RM y
gammagrafía ósea) en pacientes con cáncer de
próstata de riesgo intermedio o de alto riesgo

                                     -La obtención de imágenes de PSMA-PET
                                     mejora la detección de lesiones metastásicas
                                     incluso en valores bajos de PSA (0.5 ng/ml o
                                     menores) en el cáncer de próstata
                                     bioquímicamente recurrente

El tratamiento con Ac anti PSMA marcados
con emisores beta podría constituir un
avance importante en el manejo del Ca. de
Próstata
LA DETECTABILIDAD DE LAS
TÉCNICAS DE IMAGEN DEPENDE DE
   LOS NIVELES DE PSA Y DE SU
            CINÉTICA
NIVELES DE PSA
• No encontraron diferencias
significativas entre los pacientes
con o sin tratamiento hormonal.
• No encontraron diferencias
significativas entre los hallazgos de
la PET con PSA
Paciente tratado con RT radical, en recidiva bioquímica con
último PSA de 3.5ng/ml
Paciente en recidiva bioquímica con último PSA de 2.2ng/ml
Paciente tratado con RT
radical, en recidiva
bioquímica con último
PSA de 3.0 ng/ml

        FDG               COLINA
CINÉTICA DEL PSA
• La tasa de detección con Colina es significativamente mayor cuando el
PSA>2,4ng/ml, PSAvel>1,1mg/ml/año o el PSAdt
Prostatectomía radical. Gleason 4+5. Recidiva
bioquímica con PSA de 0.93ng/ml y PSAdt 3 meses
• 203 pacientes con Ca. Próstata en recidiva bioquímica o ya en
  CPRC.
• Dos grupos:
   – Tratados de forma radical (157 pac.)
   – Tratados con HT (46 pac.)
• Tasa global de detección de la PET-Colina: 43,3% (88/203).
Puntos de corte óptimos
▪ Trigger-PSA ≥3 ng/ml (S:83%;
 E:76%)
▪ PSAdt 1,5ng/ml (S:60%; E:73%)
Cronología del cáncer de próstata
                                                                                 MUERTE

                                     Localizar M1                              EOSs
PSA/CARGA TUMORAL

                                     PET/TC-Colina
                                       RM-WB-Dif            TC -
                                                            GO -         METÁSTASIS
                                            Tto
                    Dx INICIAL y                                                 TC
                    TRATAMIENTO      Terapia                                     GO
                                     Deprivación                                 RM
                                     Andrógenos

                                                             CPRC
                                                                                  Tto
                                   TIEMPO

                                                     Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
LA IMAGEN: CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CPRCm
                                   Algoritmo de Seguimiento para “no esperar”
Algoritmo de Seguimiento en CPRC

                                                                                                                   GO: Gammagrafía ósea.
                                                                        TAC tap: Tomografía Axial Computerizada toraco abdomino pélvica.
                                                           PET 18FC: Tomografía por emisión de positrones con Colina marcada con Flúor 18.
                                                                         RMCC/D: Resonancia magnética de cuerpo completo con Difusión.
• Imagen en recidiva bioquímica (naive o CPRC):
   – Todos los pacientes deben ser estudiados por técnicas de
     imagen.
   – PSA y su cinética fundamental para elegir la técnica de
     imagen. Aunque no hay consenso sobre el cut-off.
   – No utilidad de la Gammagrafía ósea ni de la TC.
   – MR multiparamétrica pélvica o WB-MR, según factores
     clínicos.
   – Las técnicas de imagen recomendadas son la PET-CT con
     trazadores prostáticos, sobre todo PSMA.
RESUMEN
• Gammagrafía ósea:
   – Ventajas de la Gammagrafía ósea:
      • Gran disponibilidad.
      • Bajo coste.
      • Prácticamente no tiene contraindicaciones.
       • La más costo-eficiente, ante la sospecha de M1 óseas.
   – Muy sensible y poco específica.
   – Poca utilidad con niveles de PSA bajos (
COLINA (11C ó 18F)-PET:
– Papel controvertido en la estadificación:
   • No para el T.
   • Posible en el N.
   • Útil en el M, en tumores de alto riesgo.
– Utilidad en la enfermedad recurrente. Altamente dependiente del
  PSA y su cinética.
– Independiente de los valores del Gleason (¿?1,2)

                                 1Cimitan,M. et al. J Nucl Med 2015;56(2):209-15
                                 2Rodado, S. et al. BJUI 2015;115:874-883
COLINA (11C ó 18F)-PET:

– Enfermedad recurrente. ¿Cuándo?
  • Niveles de PSA óptimo ¿? ≈2 ng/ml.
  • Tener en cuenta el PSAdt (1-2mg/ml/año).
68Ga/18F-PSMA

ESTAMOS A LA ESPERA DE PODER USARLO
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