La importancia de la imagen en el cáncer de próstata resistente a la castración - Dr. Antonio Rodríguez Fernández Servicio de Medicina Nuclear ...
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La importancia de la imagen en el cáncer de próstata resistente a la castración Dr. Antonio Rodríguez Fernández Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
INTRODUCCIÓN • CPRC: en 2013 cambia el panorama terapéutico. • Alternativas terapéuticas cuando se identifican las metástasis. • Impacto en la supervivencia global o supervivencia libre de progresión radiológica. • Simplemente hay de identificar por imagen estas metástasis. • Ahora en 2018: Fármacos para el mCPRC y para el no- mCPRC.
Cronología del cáncer de próstata
MUERTE
NUEVO ESPACIO EOSs
TERAPÉUTICO
PSA/CARGA TUMORAL
METÁSTASIS
Dx INICIAL y TC
TRATAMIENTO Terapia GO
Deprivación RM
Androgénica
CPRC
Tto
TIEMPO
Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
Cronología del cáncer de próstata
MUERTE
LOCALIZAR EL M1 EOSs
PSA/CARGA TUMORAL
TC -
GO - METÁSTASIS
TRATAMIENTO
Dx INICIAL y TC
TRATAMIENTO Terapia GO
Deprivación RM
Androgénica
CPRC
Tto
TIEMPO
Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
nmCPRC
TÉCNICAS NUEVOS
CPRC DE
IMAGEN TRATAMIENTOS
O INDICACIONES
mCPRC
Lo trato
directamente
Cronología del cáncer de próstata
MUERTE
TRATAMIENTO EOSs
PSA/CARGA TUMORAL
METÁSTASIS
LOCALIZAR EL M1
Dx INICIAL y TC
TRATAMIENTO Terapia GO
Deprivación RM
Androgénica
CPRC
Tto
TIEMPO
Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.
¿POR QUÉ HACER PRUEBAS DE IMAGEN?
❖ No todos los cánceres de próstata metastásicos son iguales.
– Cáncer de Próstata “oligometastásico”. Normalmente debido a 1-3
metástasis. Mejor pronóstico y tendencia a tratar las lesiones
individualmente (RT, cirugía).
– Metastásico extendido a nivel óseo exclusivamente. Posibilidad de
tratarse con 223Radio.
– Metastásico múltiple con afectación de partes blandas. Tratamiento
sistémico.
❖ Fines pronósticos.
❖ Prevención de complicaciones.
❖ Monitorización del tratamiento.
HASTA AHORA • Técnicas de imagen convencional (ECO, TC, RM, G. Ósea), no útiles en la búsqueda de la enfermedad metastásica precoz (PSA muy bajo). • Utilidad en la enfermedad metastásica avanzada. • PSA muy elevado.
G. Óseas repetidas negativas. Ahora: PSA de 23ng/ml Enfermedad ósea diseminada
Paciente en recidiva bioquímica
con PSA de 5.6 ng/ml
COLINA
COLINA
GAMMAGRAFÍA ÓSEACronología del cáncer de próstata
MUERTE
LOCALIZAR EL M1
EOSs
PSA/CARGA TUMORAL
TC -
GO - METÁSTASIS
TÉCNICAS FUNCIONALES
Dx INICIAL y TC
TRATAMIENTO Terapia GO
Deprivación RM
Androgénica
CPRC
Tto
TIEMPO
Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.Anatomía Función-metabolismo
RMN
RMN
MEDICINA
NUCLEAR
TAC, Rx, etc
CONVENCIONAL
PET-TAC
SPECT-TAC
PET-RM
ECOGRAFÍA
Imagen morfofuncional PET
Diagnóstico por la ImagenCT
Imagen TAC alta resolución
Imagen PET
Imagen superposición
PETCa. Próstata. TRAZADORES. • 2-18F-flúor-2-deoxi-glucosa (18F-FDG). • 11C-Colina. 18F-Fluorocolina. • PSMA(antígeno prostático específico de membrana) 68Ga/18F • 18F-Fluciclovine (análogo de la Leucina).
TRAZADORES DISPONIBLES 68Ga/18F-
99MTC-HMP/MDP 18F-FDG 18F-FLUOROCOLINA
PSMA
SOLO ENSAYOS CLÍNICOSProblemática común • Eliminación del trazador por vía urinaria (tumor primario). • Lesiones cerca de estas vías (ganglios), aunque los nuevos equipos permiten una mejor diferenciación. • Gran concentración de trazador. • Tumores bien diferenciados (próstata, germinales…): FDG¿¿??.
18F-FDG-PET/TC • Eliminación del trazador por vía urinaria (tumor primario). • Lesiones cerca de estas vías (ganglios). • Tumores bien diferenciados: Falsos negativos.
18F-FDG-PET/TC
• Diversos estudios con resultados variables:
– Tasa de detección del 50% con PSA >4ng/ml(1).
– Sensibilidad del 35% en la detección de enfermedad recurrente. No es útil en
aquellos pacientes con PSA11C-Colina. 18F-Fluorocolina.
18F-Fluorcolina
Metil-11C-Colina
En células tumorales:
1. Colina
Fosforilcolina
Fosfoetanolamina
2. Síntesis fosfolípidos
de membrana
3. Actividad CK
Síntesis de fosfolípidos de
membranasFALSOS POSITIVOS
• Actividad
inflamatoria/reactiva.
– Ganglios.
– Traumatismos-fracturas.
– Osteoartritis.
• Prostatitis.
• Nódulos pulmonares.
• Pleuritis.
• Sarcoidosis-TBC.
• Tiroiditis-nódulos tiroideos.
- Conocer la distribución normal de la F-Colina. • Esofagitis.
- Estudiar bien la clínica del paciente. • …….
- Correlacionar con las imágenes de la TC.
- Imágenes tardías.18F-COLINA-PET/TC • Recurrencia bioquímica y CPRC: principal indicación de este trazador. • Mejora los resultados de la FDG en la detección de la enfermedad recurrente. • Más sensible que las técnicas de imagen convencional, especialmente con niveles de PSA bajos. • Sus resultados están directamente relacionados con el PSA y su cinética. • ¿Influencia del tratamiento hormonal?
PET-TC-68Ga/18F-PSMA
La estructura del antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) con los sitios de unión
para ligandos de PSMA y los anticuerpos más frecuentemente usados
Maurer, T. et al. (2016) Current use of PSMA–PET in prostate cancer management
Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2016.26PROBLEMÁTICA • Generador de 68Ge/68Ga: registrado. • Anticuerpo anti PSMA: no registrado. • Radiofármaco (68Ga-PSMA): no se puede usar en España, fuera de ensayos clínicos. • Instalaciones radiofarmacia específicas. • La síntesis del 18F-PSMA aun no está optimizada.
68Ga-PSMA 18F-CHOLINE
Images courtesy of prof Haberkorn - Heidelberg68Ga-PSMA 18F-CHOLINE
PET-TC-PSMA
-Las imágenes de PET-PSMA muestra una
mayor especificidad y sensibilidad que las
imágenes estándar actuales (TC, RM y
gammagrafía ósea) en pacientes con cáncer de
próstata de riesgo intermedio o de alto riesgo
-La obtención de imágenes de PSMA-PET
mejora la detección de lesiones metastásicas
incluso en valores bajos de PSA (0.5 ng/ml o
menores) en el cáncer de próstata
bioquímicamente recurrente
El tratamiento con Ac anti PSMA marcados
con emisores beta podría constituir un
avance importante en el manejo del Ca. de
PróstataLA DETECTABILIDAD DE LAS
TÉCNICAS DE IMAGEN DEPENDE DE
LOS NIVELES DE PSA Y DE SU
CINÉTICANIVELES DE PSA
• No encontraron diferencias significativas entre los pacientes con o sin tratamiento hormonal. • No encontraron diferencias significativas entre los hallazgos de la PET con PSA
Paciente tratado con RT radical, en recidiva bioquímica con último PSA de 3.5ng/ml
Paciente en recidiva bioquímica con último PSA de 2.2ng/ml
Paciente tratado con RT
radical, en recidiva
bioquímica con último
PSA de 3.0 ng/ml
FDG COLINACINÉTICA DEL PSA
• La tasa de detección con Colina es significativamente mayor cuando el PSA>2,4ng/ml, PSAvel>1,1mg/ml/año o el PSAdt
Prostatectomía radical. Gleason 4+5. Recidiva bioquímica con PSA de 0.93ng/ml y PSAdt 3 meses
• 203 pacientes con Ca. Próstata en recidiva bioquímica o ya en CPRC. • Dos grupos: – Tratados de forma radical (157 pac.) – Tratados con HT (46 pac.) • Tasa global de detección de la PET-Colina: 43,3% (88/203).
Puntos de corte óptimos ▪ Trigger-PSA ≥3 ng/ml (S:83%; E:76%) ▪ PSAdt 1,5ng/ml (S:60%; E:73%)
Cronología del cáncer de próstata
MUERTE
Localizar M1 EOSs
PSA/CARGA TUMORAL
PET/TC-Colina
RM-WB-Dif TC -
GO - METÁSTASIS
Tto
Dx INICIAL y TC
TRATAMIENTO Terapia GO
Deprivación RM
Andrógenos
CPRC
Tto
TIEMPO
Scher H et al. Urology 2000;55(3):323-7.LA IMAGEN: CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CPRCm
Algoritmo de Seguimiento para “no esperar”
Algoritmo de Seguimiento en CPRC
GO: Gammagrafía ósea.
TAC tap: Tomografía Axial Computerizada toraco abdomino pélvica.
PET 18FC: Tomografía por emisión de positrones con Colina marcada con Flúor 18.
RMCC/D: Resonancia magnética de cuerpo completo con Difusión.• Imagen en recidiva bioquímica (naive o CPRC):
– Todos los pacientes deben ser estudiados por técnicas de
imagen.
– PSA y su cinética fundamental para elegir la técnica de
imagen. Aunque no hay consenso sobre el cut-off.
– No utilidad de la Gammagrafía ósea ni de la TC.
– MR multiparamétrica pélvica o WB-MR, según factores
clínicos.
– Las técnicas de imagen recomendadas son la PET-CT con
trazadores prostáticos, sobre todo PSMA.RESUMEN
• Gammagrafía ósea:
– Ventajas de la Gammagrafía ósea:
• Gran disponibilidad.
• Bajo coste.
• Prácticamente no tiene contraindicaciones.
• La más costo-eficiente, ante la sospecha de M1 óseas.
– Muy sensible y poco específica.
– Poca utilidad con niveles de PSA bajos (COLINA (11C ó 18F)-PET:
– Papel controvertido en la estadificación:
• No para el T.
• Posible en el N.
• Útil en el M, en tumores de alto riesgo.
– Utilidad en la enfermedad recurrente. Altamente dependiente del
PSA y su cinética.
– Independiente de los valores del Gleason (¿?1,2)
1Cimitan,M. et al. J Nucl Med 2015;56(2):209-15
2Rodado, S. et al. BJUI 2015;115:874-883COLINA (11C ó 18F)-PET: – Enfermedad recurrente. ¿Cuándo? • Niveles de PSA óptimo ¿? ≈2 ng/ml. • Tener en cuenta el PSAdt (1-2mg/ml/año).
68Ga/18F-PSMA ESTAMOS A LA ESPERA DE PODER USARLO
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