Avances en cardiología nuclear: PET, el siguiente paso
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
REV URUG CARDIOL 2011; 26: 147-157
Avan
Dr. Ma
ces
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Beret
cartadiología nuclear: PET, el siguiente paso
Avances en cardiología nuclear:
PET, el siguiente paso
DR. MARIO BERETTA 1
PALABRAS CLAVE: MEDICINA NUCLEAR KEY WORDS: NUCLEAR MEDICINE
IMAGEN DE PERFUSIÓN MYOCARDIAL PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA IMAGING
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN POSITRON-EMISSION
DE POSITRONES TOMOGRAPHY
1. INTRODUCCIÓN 43% (2) de los pacientes que sufren infarto y
Las imágenes cardiovasculares tienen un im- 31% (3) de los que mueren por causa cardíaca
portante papel en la evaluación del paciente tienen un estudio de perfusión (SPECT) pre-
con enfermedad coronaria (EC), ya sea cono- viamente normal o levemente anormal. Una
cida o sospechada. Estas incluyen la ecocar- posible explicación para esta limitación está
diografía (ECO), la cineangiocoronariografía vinculada a la naturaleza de la técnica. Los es-
(CACG), la resonancia magnética (RM), la tudios de perfusión evalúan la relevancia he-
angiotomografía del corazón y sus arterias modinámica de la estenosis coronaria y, por lo
(angioCT), los estudios de perfusión miocár- tanto, pueden solo detectar lesiones obstructi-
dica con tomografía de emisión de fotones vas significativas. Sin embargo, la mitad de los
únicos (SPECT: single photon emission com- pacientes con SPECT normal tienen EC sub-
puted tomography) y la tomografía de emisión clínica demostrada por angioCT (4).
de positrones (PET: positron emission tomo- En los últimos años, el importante avance
graphy). Cada una de estas modalidades tie- tecnológico en la angioCT multicorte ha in-
ne sus fortalezas y debilidades. Sin embargo, crementado su uso en la práctica clínica. Su
en las últimas décadas la SPECT se ha insta- alta resolución espacial y naturaleza no inva-
lado como una herramienta útil, ampliamen- siva, su manejo relativamente fácil y la com-
te disponible, confiable y valiosa. Reciente- plementariedad con los estudios de perfusión
mente, en los países desarrollados, y en los miocárdica (EPM), han posicionado a la an-
últimos meses en Uruguay, ha emergido la gioCT como el socio ideal para las técnicas nu-
PET como una alternativa al SPECT. cleares constituyendo modalidades híbridas.
El uso clínico y experimental de la PET pa- Además, la disponibilidad cada vez mayor de
ra el estudio de la fisiología y fisiopatología software dedicado al registro simultáneo tri-
cardíaca tiene más de 25 años, por lo que la ri- dimensional de angioCT y SPECT o PET han
queza y solidez de los datos ha hecho que esta facilitado su aplicación (5-7).
técnica juegue un rol destacado en la evalua- El propósito de este artículo es revisar la
ción de la EC. Se espera que su utilidad vaya experiencia actualmente disponible de estas
en crecimiento con la disponibilidad de equi- múltiples modalidades de imágenes cuando
pos híbridos de PET/angioCT, conocidos como el denominador común es el uso de radioisóto-
PET/CT, los que permiten una verdadera inte- pos. Revisaremos sus bases metodológicas,
gración (fusión) de la información anatómica y aplicaciones clínicas, fortalezas y debilida-
funcional (1). La información puramente fun- des, nuevos agentes e imágenes moleculares,
cional tiene importantes limitaciones, pues, de para adelantar en información lo que vendrá
hecho, grandes estudios han mostrado que en los próximos años.
1. Servicio de Medicina Nuclear. Asociación Española. Montevideo, Uruguay.
Correo electrónico: mberettab@gmail.com
Recibido marzo 28, 2011; aceptado agosto 23, 2011.
147REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 26 | Nº 2 | JULIO 2011
TABLA 1. RADIOTRAZADORES PET PARA EVALUACIÓN MIOCÁRDICA
Agente Vida media Dosis (mCi) Penetración tisular (mm) Mecanismo de captación
82Rb 78 seg 20-60 2,4 Na/K-ATPasa
13NH3 10 min 7-20 0,7 Difusión/metabólica
15O 2 min 60-100 1,1 Difusión libre
18F-FDG 110 min 5-15 0,2 Transporte glucosa
2. TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES la reconstrucción de múltiples imágenes de
CARDÍACO (PET) un solo juego de datos, incluyendo imágenes
estáticas, gatilladas o dinámicas. Esto incre-
2.1 PRINCIPIOS BÁSICOS menta la flexibilidad y proporciona varias op-
El decaimiento Beta (+) de un núcleo produce ciones para el adecuado procesamiento de los
la emisión de un positrón que se aniquila rápi- estudios. Se pueden crear bases de datos de
damente con un electrón, dando como resulta- los estudios gatillados con el electrocardio-
do dos fotones de 511 keV que viajan en direc- grama (ECG) para complementar el análisis
ciones opuestas (casi 180º). El principio básico funcional (12). El añadido de sincronizado de
de la PET es la detección de estos fotones de movimiento respiratorio permite la crea-
coincidencia en un anillo detector (cámara ción de imágenes de “congelación del movi-
PET). La resolución espacial de una imagen miento”, lo cual reduce la distorsión que
clínica ya reconstruida es del orden de los 4-7 provoca el movimiento respiratorio y facili-
mm (8), siendo superior a las técnicas nucleares ta su corrección (13).
convencionales. Esta sensibilidad superior
permite la identificación de radiotrazadores 2.2 TRAZADORES PET PARA IMÁGENES CARDIOLÓGICAS
en concentraciones del orden de pico-nanomo- Los trazadores para el estudio del miocardio
lares. La PET también tiene una alta resolu- se dividen en dos grupos: los de perfusión y los
ción temporal, lo cual es apto para la creación de viabilidad (metabolismo) (tabla 1).
de imágenes secuenciales dinámicas que per-
miten estudiar la cinética del trazador. Los al- a. Trazadores de perfusión
goritmos ya disponibles de corrección de ate- Los trazadores de perfusión aprobados por la
nuación, scatter y eventos aleatorios, hacen del Food and Drug Administration (FDA), 82Rb y
PET una herramienta única de cuantificación. 13N-amonio (13NH3), debido a su vida media
Esto permite medir las concentraciones abso- breve, permiten protocolos cortos y de un solo
lutas de la radiactividad en el organismo y ob- día. Un estudio completo de PET puede lle-
tener parámetros fisiológicos tales como el flu- varse a cabo en el mismo tiempo que llevaría
jo sanguíneo miocárdico o la utilización de glu- un estudio de SPECT (14,15).
cosa. La detección de coincidencia en modo 3D El 13NH3 tiene 80% de extracción en su pri-
se usa para maximizar las cuentas en el campo mer pasaje por el miocardio y requiere de
de detección, mejora la estadística de las imá- energía para su retención. Las imágenes son
genes y reduce la dosis inyectada al paciente de alta calidad y resolución y su captación es
(9,10). Se han introducido algoritmos de recons- lineal para un amplio rango de flujo sanguí-
trucción que disminuyen el ruido y mejoran la neo miocárdico, excepto para tasas de flujos
pérdida de resolución cuando se incrementa la muy altos (16). Los estudios con 13NH3 requie-
distancia del centro del campo (11). Todos estos ren de un ciclotrón en el lugar del estudio o en
avances hacen que el time of flight (la diferencia sus proximidades.
entre la llegada de los fotones de coincidencia a El 82Rb es un análogo del potasio que tiene
ambos sitios del anillo de detección) esté en el una extracción de 65% en su primer pasaje y
rango de los picosegundos, lo que lo ubica muy también requiere de energía para su capta-
cerca del tiempo real. Esto mejorará la resolu- ción vía Na/K-ATPasa. Con el 82Rb la fracción
ción espacial y la relación señal/ruido (8). de extracción disminuye en forma no lineal
La adquisición de estudios en modo list es- con respecto al incremento del flujo. Este efec-
tá disponible en forma rutinaria, permitiendo to es más pronunciado cuando se lo compara
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DR. MARIO BERETTA
FIGURA 1A. Patrones centellográficos PET de viabilidad miocárdica
con el amonio, lo cual es una desventaja, aun- Las imágenes de perfusión miocárdica se ob-
que es superior si se lo compara con los agen- tienen mediante una sustracción del pool san-
tes marcados con tecnecio (99mTc) que son guíneo (19).
utilizados en el SPECT (17,18). La resolución y
calidad de las imágenes pueden estar compro- b. Trazadores de viabilidad
metidas debido a la alta energía emitida por
los positrones durante el decaimiento del La 18F-FDG es un análogo de la glucosa am-
82Rb y debido a la baja tasa de conteo vincula- pliamente disponible debido a su éxito como
da a su vida media ultracorta. Una ventaja trazador metabólico en oncología. Identifica
importante del 82Rb sobre el 13NH3 es que éste el consumo de glucosa por el miocardio, por lo
es producido por un generador 82Sr/82Rb sin que es usado como indicador de viabilidad.
necesidad de un ciclotrón in situ. Estos gene- Un aumento en la captación del FDG se puede
radores, que ya están disponibles comercial- observar en el tejido isquémico. Su marcada
mente, tienen una vida útil de un mes y son disminución o la ausencia de captación indica
considerados un elemento clave para el desa- cicatriz (20,21).
rrollo y la aplicación en la clínica de los estu- En el miocardio normal la captación de
dios de PET miocárdico. La desventaja es que FDG es heterogénea: el ayuno, la sobrecarga
en la cuarta semana de uso hay una impor- de glucosa, los derivados del ácido nicotínico y
tante disminución de actividad y las imáge- la infusión de soluciones de glucosa e insulina
nes pueden ser de menor calidad, por lo que han sido usadas para mejorar la incorpora-
no es aconsejable en pacientes obesos o con in- ción de FDG al miocardio (15,22). Las imágenes
suficiencia cardíaca (24). obtenidas en pacientes no diabéticos y en dia-
Otro trazador de perfusión es el H215O, po- béticos no insulino dependientes son de alta
tencialmente superior al 82Rb y al 13NH3 por- calidad después de la administración de insu-
que es metabólicamente inerte y tiene libre lina comparadas con las obtenidas luego de
difusión por la membrana celular. Sin embar- una sobrecarga oral de glucosa, por ello se ha
go, el trazador no se acumula en el miocardio sugerido la inyección en bolo de insulina en
y, en lugar de ello, alcanza el equilibrio entre nuevos protocolos (15,23). Cuando estos se
los compartimentos intra y extracelulares. siguen adecuadamente, las imágenes de FDG
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VOLUMEN 26 | Nº 2 | JULIO 2011
Figura 1.
cardíaco son generalmente de alta calidad trés con rubidio es de 7 minutos para ambos
diagnóstica. juegos de imágenes, mientras que el SPECT
demora 15 a 20 minutos para cada una de las
etapas. Sin embargo, el reciente desarrollo de
2.3 PROTOCOLOS DE PET CARDÍACO
equipos SPECT de múltiples detectores sóli-
Las imágenes de PET cardíaco pueden ser dos ha reducido el tiempo de adquisición a 2-3
realizadas usando una variedad de radiotra- minutos, pero el tiempo de espera entre la
zadores, como se mencionó anteriormente. El inyección del trazador y la adquisición de
agente más común es el rubidio-82 y general- imágenes permanece entre 45 y 60 minutos.
mente se usa luego de estrés farmacológico,
ya que tiene una vida media muy corta. Para 2.4 APLICACIONES CLÍNICAS
el estrés farmacológico pueden usarse vasodi-
latadores (adenosina, dipiridamol), dobuta- Diagnóstico de enfermedad coronaria
mina o agonistas de los receptores A2A de En 2005, la revisión de ocho estudios que com-
adenosina, como el regadenoson, que debe ser pararon la PET de perfusión con la coronario-
adaptado para su uso en PET (aún en etapa grafía en una población cercana a los 800 in-
de desarrollo). Es posible usar ejercicio físico dividuos estimó una sensibilidad de 93% y
como desencadenante de isquemia, pero pue- una especificidad de 92% para la detección de
de provocar errores en la adquisición del estu- EC significativa (14). Una revisión posterior de
dio por artefactos de movimiento y potencial- nueve estudios con PET (82Rb) en 877 pacien-
mente exponer al personal técnico a mayor tes, reportó una sensibilidad de 90% y especi-
radiación. El uso de la ergometría será ficidad de 89%, con una precisión diagnóstica
posible cuando se desarrollen radiofármacos de 90% para la detección de EC significativa
de perfusión marcados con flúor-18, con (25). Diferencias en la precisión diagnóstica re-
miras a prolongar la vida media del agente. flejan primordialmente un aumento en la es-
Los protocolos de perfusión con 18Rb son pecificidad (con un incremento marginal de la
sensiblemente más cortos que los de SPECT. sensibilidad) de la PET versus SPECT cuan-
En la figura 1 se muestra un esquema compa- do se aplica tanto a hombres como a mujeres,
rativo de ambos protocolos. Generalmente un o a obesos o no obesos (25). Estos hallazgos se
protocolo farmacológico de SPECT de un solo confirman en un metaanálisis posterior de 19
día puede tomar entre un mínimo de 4 horas estudios publicados por Nanladur y colabora-
hasta 8 horas, mientras que un estudio de dores (26). La solidez de los métodos de atenua-
PET cardíaco no llega a superar una hora. Por ción de corrección de la PET reduce el número
ejemplo, para equipos PET dedicados (sin CT) de falsos positivos debidos a los artefactos de
requiere 45 minutos, mientras que ocupa 25 a atenuación diafragmática y mamaria e incre-
30 minutos en cámaras PET/CT (24). El tiempo mentan la especificidad. Esto es particular-
de adquisición para un estudio de reposo/es- mente importante en pacientes obesos y en
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DR. MARIO BERETTA
mujeres en los cuales estos artefactos son fre- pacientes con estudios normales y de 4,3% pa-
cuentes. Dorbala y colaboradores demostra- ra los anormales. Después de un análisis mul-
ron la identificación de la EC de múltiples va- tivariado la PET resultó tener un valor pre-
sos midiendo los cambios de la fracción de dictivo independiente y adicional (32).
eyección entre el reposo y el estrés (27). La
capacidad de identificar enfermedad de Cuantificación absoluta del flujo sanguíneo
múltiples vasos es significativamente más La capacidad de cuantificar el flujo sanguíneo
alta con la PET que con la SPECT (74% miocárdico (FSM) y la reserva coronaria (RC)
versus 41%) (28). en términos absolutos es una característica
única de la PET. Esto se realiza en base a mo-
Estratificación de riesgo
delos matemáticos de múltiples comparti-
Aunque los metaanálisis confirman una gran mentos en adquisiciones dinámicas de imáge-
precisión diagnóstica, el valor pronóstico de nes y su aplicación estaba inicialmente limi-
la PET cardíaca recién está emergiendo como tada a la investigación básica y a una pobla-
una herramienta útil. Todos los estudios de ción seleccionada (18,33,34). Muchos estudios
perfusión PET se caracterizan por no tener han mostrado los efectos adversos de los fac-
artefactos de atenuación y son realizados con tores de riesgo cardiovascular como la dislipe-
estrés farmacológico. Datos recientes han de- mia, la diabetes o el tabaquismo sobre la re-
mostrado una muy baja tasa de eventos car- serva coronaria y también cómo su modifica-
díacos en pacientes con estudios normales ción y nuevos agentes terapéuticos tienen
(0,74% al año) (24). Los estudios sobre la estra- efectos benéficos (35-47). Estos estudios han
tificación de riesgo con PET todavía son limi- contribuido a cambiar la percepción de la en-
tados. Yoshinaga y colaboradores (29) encon- fermedad arterial coronaria, desde un punto
traron un aumento en la tasa de eventos car- de vista puramente macroscópico enfocado a
díacos en relación con el tamaño y la severi- la estenosis luminal hacia un énfasis en la mi-
dad de los defectos de perfusión. En ese estu- crocirculación y la función endotelial. Estos
dio, 367 pacientes fueron divididos en tres dos últimos determinantes del FSM y la RC
grupos según diferentes niveles de anormali- son los mediadores claves de la progresión de
dad (grupo I: perfusión normal; grupo II: de- la EC y del incremento en el riesgo cardiovas-
fecto leve, y grupo III: defecto moderado o se- cular. Varios estudios han sugerido el valor
vero), resultando una tasa de eventos cardía- pronóstico de la cuantificación mediante PET
cos mayores de 0,4%, 2,3% y 7%, respectiva- del FSM y de la RC en el seguimiento de la EC
mente, por lo que el resultado de la PET fue manifestada clínicamente (48) y en las miocar-
un fuerte predictor para el total de eventos diopatías hipertrófica e idiopática (49,50).
cardíacos. En pacientes obesos (indicación Los algoritmos usados para la cuantifica-
principal del PET) y en un grupo de alto ción con 82Rb PET han sido utilizadas y vali-
riesgo, la tasa de eventos fue de 11% cuando el dados ampliamente (18,34,51). La cuantificación
estudio era anormal y 1,5% si era normal. del flujo es complementaria al análisis visual
También la fracción de eyección de reserva semicuantitativo y su reproducibilidad ha si-
(FEVI estrés - FEVI reposo) calculada en es- do repetidamente demostrada (52,53). Puede
tudios con 82Rb proporciona valor pronóstico ser útil en la detección y evaluación de la se-
adicional a los datos clínicos, a la función ven- veridad de la EC de múltiples vasos con “is-
tricular de reposo y a los hallazgos de la perfu- quemia balanceada” (54), evaluación de la sig-
sión (30). Lertsburapa y colaboradores (31) de- nificación de una lesión determinada (55), va-
mostraron, en una población de 1.441 pacien- loración de la circulación colateral (56), identi-
tes, que la fracción de eyección del postestrés ficación de la disfunción endotelial en etapa
puede ser útil en categorizar el riesgo para to- preclínica así como en el monitoreo de la tera-
das las causas de mortalidad. Se evaluó el sco- péutica. Dos reportes ilustran el potencial clí-
re de severidad de isquemia del estrés (SSS) y nico de la medida de la RC mediante PET.
la fracción de eyección de reposo siendo de Yoshinaga y colaboradores (57) compararon el
alto riesgo aquellos pacientes con un alto valor clínico de la determinación de la RC me-
score y una baja FEVI. diante PET con las de perfusión miocárdica
En un estudio de 685 pacientes con mediante SPECT en 27 pacientes con cardio-
82Rb/dipiridamol, con un seguimiento de 41 patía coronaria. Demostraron que los defec-
meses, la mortalidad anual fue de 0,9% en los tos hallados con SPECT tenían buena corre-
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cardio después de una cirugía de revasculari-
zación. La fisiopatología del miocardio hiber-
nado ha sido identificada mediante PET y se
caracteriza por una hipoperfusión en reposo
acompañada de disfunción ventricular con
metabolismo de la glucosa conservada (defec-
to con rubidio o amonio que rellena con FDG)
(58). Está bien demostrado que la PET, usando
FDG como trazador metabólico, es segura pa-
ra predecir la recuperación de la motilidad
parietal y función ventricular luego de la re-
vascularización. Cuando se compara la PET
con otras técnicas alternativas tales como el
ecocardiograma sensibilizado con dobutami-
na a bajas dosis, la SPECT con nitritos o la re-
sonancia nuclear, las diferencias están rela-
Figura 2
cionadas al diferente mecanismo fisiopatoló-
gico que investiga cada técnica. El protocolo
comúnmente usado para la evaluación de teji-
lación con las de RC en solo 16 de 58 regiones do viable con PET incluye la investigación del
miocárdicas (28%) irrigadas por arterias con flujo miocárdico con 82Rb, 13N-amonio o
estenosis mayores a 50% por angiografía H215O, seguido de la delimitación de la capta-
cuantitativa. Por otro lado, en 42 de 58 regio- ción de 18F-FDG regional (marcador del con-
nes (72%) con estenosis angiográfica signifi- sumo de glucosa), la que proporciona un índi-
cativa que no mostraron defectos de perfusión ce del metabolismo celular y por ende de via-
en el SPECT, sí tuvieron una alteración en la bilidad (59). Con este procedimiento se pueden
RC detectada en la PET. De igual manera, identificar tres patrones de metabolismo/per-
Parkash y colaboradores (54), en un grupo pe- fusión: 1) flujo normal con captación de FDG
queño de 23 pacientes portadores de EC de normal; 2) flujo reducido con FDG preservada
tres vasos, descubrieron que el tamaño de los o aumentada (llamado “mismatch” o discor-
defectos fue significativamente mayor cuan- dancia flujo/metabolismo) que refleja miocar-
do se usa el método cuantitativo comparado dio hibernado, y 3) reducción de flujo y ausen-
con el método tradicional. En pacientes con cia de captación del FDG (llamado match con-
lesión de un solo vaso el tamaño de los cordancia flujo/metabolismo) que expresa ci-
defectos fue menor con el método cuantitativo catriz. El patrón mismatch identifica el mio-
que con el cálculo tradicional (10% ± 12% cardio potencialmente recuperable. El patrón
versus 18% ± 17%). El mensaje es que la “mismatch inverso” (flujo normal con capta-
medición del FSM y la RC va ser parte de la ción FDG disminuida) ha sido relacionado
investigación no invasiva de la EC. con episodios reiterados de atontamiento (60) y
en pacientes con bloqueo de rama izquierda
Viabilidad miocárdica (figura 2) (61).
No es fácil tomar decisiones terapéuticas en La PET tiene un valor predictivo alto para
pacientes con EC avanzada y severa disfun- viabilidad, sobre todo cuando el flujo miocár-
ción ventricular porque la revascularización dico está reducido en una proporción mayor a
miocárdica es un procedimiento de alto riesgo 50% y tiene una alta captación de glucosa. Un
en esta población. Las pruebas para investi- análisis de 24 estudios en 756 pacientes de-
gar viabilidad han sido diseñadas para orien- mostró una sensibilidad y especificidad pro-
tar a una terapéutica apropiada. Inicialmen- medio de 92% y 63%, respectivamente, para
te la PET jugó un rol clave en la comprensión la recuperación de la función, con un valor
de la respuesta miocárdica frente al daño is- predictivo positivo de 74% y valor predictivo
quémico severo y en identificar el miocardio negativo de 87% (62). Se ha mostrado que es
viable. Las imágenes metabólicas se han usa- necesario revascularizar tan pronto sea posi-
do para sostener el concepto de que las imáge- ble al paciente con miocardio viable en la
nes de perfusión convencionales no son sufi- PET, ya que la mejoría es menos probable si
cientes para predecir la recuperación del mio- la cirugía se retarda (63). Esto ha sido confir-
152AVANCES EN CARDIOLOGÍA NUCLEAR: PET, EL SIGUIENTE PASO
DR. MARIO BERETTA
mado en un gran estudio sobre más de 700 pa- logías que comprometen al corazón y al siste-
cientes que fueron sometidos a PET con ma cardiovascular. La baja exposición a las
18F-FDG. Los pacientes que se intervinieron radiaciones y los cortos protocolos de adquisi-
rápidamente tuvieron mejor pronóstico com- ción constituyen una atractiva opción para
parados con aquellos que no se operaron o en estudios de perfusión y metabolismo en po-
los que la cirugía fue tardía (64). Otros estudios blación pediátrica seleccionada con patología
han propuesto que la PET puede ser usada cardíaca (68,69). También es posible hacer imá-
para predecir la mejoría de los síntomas y la genes de cuerpo entero complementarias a los
capacidad de ejercicio (65). Un metaanálisis de estudios cardiológicos para evaluar enferme-
10 estudios con 1.046 individuos reveló una dad inflamatoria sistémica, por ejemplo en la
mortalidad anual de 4% en pacientes con mio- sarcoidosis, en la cual el compromiso miocár-
cardio viable y que fueron revascularizados, dico es relevante (70,71).
en contraste con el 17% de los que no se some- La imagen molecular cardiovascular es
tieron a la cirugía. La mortalidad fue de 6% una disciplina que está emergiendo rápida-
en aquellos que no tenían viabilidad pero mente siendo su objetivo la visualización de
fueron operados versus el 8% sin viabilidad y blancos moleculares específicos y la identifi-
sin cirugía (62). cación de las vías por las cuales ocurren los
La evaluación de viabilidad miocárdica cambios morfológicos, fisiológicos y funciona-
por PET es uno de los pocos procedimientos les. Algunos ejemplos son: identificar sujetos
diagnósticos que han sido explorados con con riesgo de arritmia ventricular para detec-
pruebas randomizadas. Los criterios de inclu- tar la enfermedad tempranamente y evitar
sión y el manejo de los algoritmos deben ser secuelas (72), el desarrollo de compuestos para
tenidos en consideración. Un estudio inicial identificar las placas vulnerables de ateroes-
que asignó pacientes a PET o SPECT demos- clerosis antes de su ruptura y el subsecuente
tró que no había diferencia en la precisión infarto de miocardio (73,74), la investigación de
diagnóstica entre ambas técnicas para identi- los mecanismos bioquímicos que preceden al
ficar viabilidad (66). Sin embargo, el estudio remodelamiento ventricular y la falla cardía-
incluyó a pacientes con relativa preservación ca (75,76), la evaluación de nuevas terapias que
de la fracción de eyección ventricular, razón puedan medir la eficiencia miocárdica (77,78).
por cual la diferencia puede ser mínima. Se Obtener imágenes sobre el efecto metabólico
espera que los beneficios de la PET sean ma- y la visualización de estructuras celulares y
yores en la población con severa insuficiencia subcelulares permitirá estudiar la regenera-
cardíaca con FEVI < 35%. Los cambios espe- ción miocárdica y la evaluación del paciente
rados en la recuperación de la función global, para el trasplante cardíaco (79,80).
mejoría de los síntomas y de la capacidad fun-
cional se dan solo en pacientes con áreas rela-
tivamente grandes de miocardio hibernado (≥ 3. CONCLUSIONES
17% de la masa del ventrículo izquierdo) (59). El surgimiento de la PET en nuestro país
Rohatgi y colaboradores (67) descubrieron que abre un nuevo camino para el estudio de la fi-
los pacientes con grandes áreas de miocardio siología y fisiopatología cardíaca que no está
viable, luego de la revascularización tuvieron libre de limitaciones, entre las que pueden
menor número de hospitalizaciones por falla mencionarse una disponibilidad todavía es-
cardíaca comparado con los que fueron trata- casa, alto costo y la necesidad de utilizar pro-
dos médicamente (3% versus 31%). En con- tocolos farmacológicos para inducir isquemia
traste, las internaciones por insuficiencia miocárdica. La vida media corta de los radio-
cardíaca fueron muy frecuentes en los pacien- trazadores usados para el estudio de la perfu-
tes con poco miocardio viable identificado por sión miocárdica impide utilizar la prueba er-
PET, independientemente de si el paciente gométrica, la que además de ser más fisiológi-
estaba bajo tratamiento médico o había sido ca aporta datos útiles en la valoración de la
revascularizado (48% versus 50% respectiva- enfermedad coronaria, como la capacidad de
mente). ejercicio y el cronotropismo cardíaco.
Las principales fortalezas de la PET sobre
Otras aplicaciones clínicas y de investigación
otros métodos diagnósticos no invasivos está
La PET también ha sido usada, aunque con en su alta sensibilidad y especificidad, que
menos frecuencia, para investigar otras pato- rondan 90% en diversas series de estudio, de-
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bido a la mayor resolución espacial y la dismi- 8. Pichler BJ, Wehrl HF, Judenhofer MS. Latest
nución de falsos positivos por el uso rutinario advances in molecular imaging instrumentation. J
Nucl Med 2008; 49 Suppl 2: 5S-23S.
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