La anticoagulación en los pacientes frágiles
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La anticoagulación en los pacientes frágiles
Santiago Bonanad
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia
El paciente frágil
En términos generales, el paciente candidato a tratamiento anticoagulante es de edad avanzada(1). La edad es un factor independiente del
riesgo tromboembólico venoso y arterial(2-4). La anticoagulación conlleva asimismo un incremento del riesgo hemorrágico, que se acrecienta
en los pacientes de mayor edad(5,6). Sin embargo, la edad no es en sí misma un buen indicador de susceptibilidad a la aparición de com-
plicaciones, debido a que la variabilidad del estado de salud de los pacientes ancianos es muy grande, y es necesario evaluar su situación
general de forma más detallada. Con la edad, es cierto que aparece un grado variable de comorbilidad orgánica (renal, cardiaca, pulmonar,
hepática, vascular, metabólica), pero también aparecen trastornos funcionales y dependencias para la realización de dichas funciones que
pueden ser más importantes incluso que la propia comorbilidad; o incluso el riesgo de caídas, que para muchos constituyen un limitante
para el tratamiento anticoagulante por el miedo a las complicaciones hemorrágicas(7) a pesar de que la relevancia de este riesgo, es motivo
de controversia(8).
La fragilidad
La fragilidad es un concepto relativamente antiguo, pero fue estructurado como un fenotipo por Linda P. Fried en 2001 para definir un estado
de especial vulnerabilidad en la resistencia del paciente a las condiciones de estrés causadas por la enfermedad, basándose en 5 criterios:
pérdida de peso, cansancio, baja fuerza, baja velocidad de la marcha y baja actividad física(9). La fragilidad se define por la presencia de 3
o más criterios; la presencia de 1 o 2 criterios es definitoria de prefragilidad. Además, la fragilidad se solapa con la discapacidad y con la
comorbilidad. En la serie original de Fried sobre 2.762 sujetos con más de 65 años, la presencia de fragilidad fue descrita en 363 pacientes,
de los cuales, un 5,7% presentaban discapacidades (para al menos una actividad de vida diaria), un 46,2% presentaban comorbilidad (al
menos 2 de: infarto de miocardio, angina, insuficiencia cardiaca, claudicación, artritis, cáncer, diabetes, hipertensión arterial o broncopatía
crónica), y un 21,5% presentaban ambas(9) (Figura 1). El concepto estructurado de fragilidad encaja muy bien con la percepción intuitiva
de fragilidad que podemos observar en los pacientes ancianos con menoscabo global de sus capacidades, y se ha constituido en un auténtico
síndrome geriátrico(10). Los síndromes geriátricos son un conjunto de cuadros clínicos originados como consecuencia de las enfermedades de
más alta prevalencia en los ancianos, y su importancia radica en que suelen ser origen de incapacidad funcional o social en esta población.
Los síndromes geriátricos más relevantes son la inmovilidad, la inestabilidad y las caídas, la incontinencia urinaria y fecal, la demencia y el
síndrome confusional agudo, las infecciones, la desnutri-
ción, las alteraciones en vista y oído, el estreñimiento e
impactación fecal, el insomnio, la depresión, la yatroge-
nia, las inmunodeficiencias y la impotencia o disfunciones
sexuales(11). En la actualidad más reciente, un consenso
ha definido finalmente la fragilidad como un auténtico
síndrome geriátrico, un síndrome médico de causas múl-
tiples, caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia,
y disminución de la función fisiológica, que aumenta la
vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o
fallecer(12).
Prevalencia de la fragilidad
La fragilidad no es infrecuente. La prevalencia en mayo-
res de 65 años alcanza en estudios de datos combinados Figura 1. La fragilidad se solapa con la comorbilidad y con las disca-
hasta un 10,7%, es mayor en mujeres que en hombres, pacidades para la realización de actividades de la vida diaria (AVD).
Tomado de Fried LP, et al., 2001.
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y aumenta con el envejecimiento, con tasas en mayores de 85 años superiores al 25%(13). También es muy relevante la prevalencia de la
prefragilidad, que alcanza a un 40-50% de los mayores, definiendo con ello un riesgo muy elevado de alcanzar criterios de fragilidad en los 2
años siguientes(14).
Riesgos de la fragilidad
Aunque muy prevalente, la relevancia de la fragilidad no lo es sólo por ello (estimada en España en torno a 800.000 frágiles y más de 3
millones de prefrágiles en 2014), sino por su valor pronóstico independiente para la aparición de episodios adversos graves de salud. La
fragilidad se asocia a riesgos relativos de mortalidad hasta 5 veces superiores, y está relacionada con mayor edad, sexo femenino, mayor
carga de enfermedad, discapacidad y deterioro cognitivo(10). Los estudios epidemiológicos realizados para la valoración de las consecuencias
y asociaciones de la fragilidad han identificado, aunque de forma heterogénea, una relación con el riesgo de caídas y fracturas, la pérdida
de movilidad, la discapacidad para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, la hospitalización, la institucionalización y la
mortalidad(15).
La fragilidad tiene tratamiento
La relación fisiopatológica más importante de la fragilidad se establece con el estado nutricional, tanto con la malnutrición como con la
obesidad y el sobrepeso(16). La falta calórica condiciona una baja actividad, remodelación muscular, sarcopenia, pérdida de fuerza y osteo-
porosis. La obesidad provoca un estado proinflamatorio con pérdida muscular, obesidad sarcopénica, inmovilidad y dolor, y falta de ejercicio
y desuso.
Las principales acciones con eficacia demostrada para prevenir y revertir parcialmente los estados de fragilidad están en consonancia con lo
anterior, y están basadas en la práctica de ejercicio físico adaptado, nutrición ajustada a las necesidades específicas, vitamina D, valoración
geriátrica y la intervención médica y farmacológica sobre los principales síndromes geriátricos(17).
En consecuencia, los consensos recomiendan evaluar preventivamente la fragilidad en todos los mayores de 70 años, y aquellos con pérdida
de peso mayor del 5% debido a enfermedades crónicas(12).
Valor de la edad y la comorbilidad como factores predictivos
La aparición de fenómenos tromboembólicos tanto venosos como arteriales va ligada a la edad(1,18,19), de tal modo que los modelos pro-
nósticos de ictus arterial en la fibrilación actual como CHADS2 la incluyen, y las revisiones de esta escala pronóstica (CHA2DS2-VASc) han
otorgado un valor progresivo a la edad, diferenciando los mayores de 75 años como sujetos con mayor riesgo que los sujetos entre 65
y 75 años(4,20). Otros factores comunes de comorbilidad son reconocidos igualmente en las escalas de riesgo tromboembólico (diabetes,
hipertensión, ictus, insuficiencia cardiaca). Y a su vez del mismo modo, tanto la edad como la comorbilidad también son factores pronósticos
del riesgo de sangrado con el uso de anticoagulantes(5,21).
La comorbilidad y la polifarmacia dificultan el manejo de los pacientes con tratamiento anticoagulante y dificultan la administración de fár-
macos que interfieren en la hemostasia. Son muchas las referencias que resaltan el condicionamiento que estas situaciones provocan en una
infrautilización de los tratamientos anticoagulantes en pacientes ancianos, principalmente por miedo a las complicaciones hemorrágicas(7).
Sin embargo, a pesar de los hallazgos de comorbilidad en los pacientes ancianos, los consensos de expertos son en general favorables al
uso de anticoagulación a largo plazo(8,22).
Evaluación integral del paciente anciano
En consecuencia de lo anterior, la valoración del paciente anciano no puede ser por lo tanto contemplada como una valoración simple de
la edad. En el ámbito de la Geriatría está muy extendida la realización de evaluaciones integrales (comprehensive assessment) de los
pacientes ancianos. La evaluación integral, que suele ser realizada por grupos multidisciplinarios, carece de una definición única, pero
establece medidas en varias esferas: a) la capacidad funcional de los pacientes, medido por las pruebas de funcionalidad; b) el grado
de daño orgánico, medido por la comorbilidad; y c) otras circunstancias de carácter nutricional, social, económico o personal. En el
área oncológica es habitual aplicar escalas de estudio integral de la fragilidad, que permiten diferenciar tres grupos funcionales(23-27): 1)
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pacientes aptos (fit patients), aparentemente más jóvenes que pacientes de su misma edad biológica, asimilables de algún modo a los
pacientes jóvenes con ausencia de comorbilidades o muy leves en todo caso, sin limitaciones en las actividades diarias ni dependencia
funcional y candidatos a formas estándar de tratamiento; 2) pacientes en situación intermedia (vulnerable patients), comprometidos
biológica o médicamente, con presencia significativa de comorbilidades y limitaciones reversibles para las actividades de la vida diaria o
con dependencias funcionales e incapaces de tolerar formas agresivas de tratamiento y, por tanto, candidatos a tratamientos personali-
zados; 3) pacientes no aptos (unfit patients), más viejos biológicamente, con comorbilidades severas y restricciones irreversibles para
las actividades de la vida diaria, en los que únicamente son posibles las medidas de soporte y paliación, ya que cualquier otro tipo de
tratamiento conduciría a un mayor deterioro.
Anticoagulación y fragilidad
En relación con la utilización de anticoagulantes, tradicionalmente consideramos los pacientes frágiles como aquellos con comorbilida-
des o situaciones limitantes para el uso de este grupo de fármacos. Eso incluye los pacientes con hipertensión no controlada, lesiones
potencialmente sangrantes, insuficiencia renal, coagulopatías asociadas o medicación concomitante(21). El concepto moderno de fra-
gilidad es mucho más amplio y considera, como ya se ha visto, aspectos más amplios que la comorbilidad. En general, los pacientes
considerados como frágiles bajo el concepto geriátrico tienen menor probabilidad de recibir tratamiento anticoagulante. En un estudio
reciente sobre una cohorte de 220 pacientes ingresados en un único centro y seguidos durante 6 meses, los pacientes frágiles tuvieron
un descenso del 10,7% en la proporción de quienes recibían tratamiento con anticoagulantes respecto a un incremento de la misma
proporción de un 6,3% en los pacientes no frágiles, y durante el seguimiento posterior, los pacientes frágiles tuvieron un mayor riesgo
de ictus embólico (RR 3,5, IC 95% = 1,0-12,0, p < 0,05), incremento no significativo de hemorragias mayores (RR 1,5, IC 95%
= 0,7-3,0, p = 0,29) y una mayor mortalidad (RR 2,8, IC 95% = 1,2-6,5, p = 0,01). Es decir, los pacientes ancianos y frágiles,
comparados con los no frágiles son más vulnerables, y presentan mayor probabilidad de experimentar acontecimientos adversos, tanto
con tratamiento anticoagulante como sin él(28).
Anticoagulación y ancianos
Los nuevos anticoagulantes con acción directa sobre factores de la coagulación activados (ACOD) son ya una clara alternativa a los anta-
gonistas de la vitamina K (AVK) y a las heparinas. En la actualidad, se dispone de dos inhibidores del factor Xa (rivaroxabán y apixabán)
y un inhibidor de la trombina (dabigatrán). Estos fármacos se administran por vía oral con mayor o menor biodisponibilidad, no precisan
cofactores, se emplean a dosis fijas sin monitorización rutinaria, salvo ajustes en pacientes muy ancianos o en presencia de disminución
significativa del filtrado glomerular, que es su principal vía de eliminación. Sin embargo, su perfil de eficacia y seguridad no se ha establecido
específicamente en ancianos y existen dudas acerca del riesgo de hemorragia en este grupo(29). Hay publicaciones recientes que sugieren
un mayor riesgo de hemorragia con ACOD en ancianos(30-32), aunque más vinculado a índices de masa corporal bajos en pacientes frágiles
y muy ancianos, alteraciones de masa muscular y grasa, y la mayor frecuencia de deterioro de la función renal en ellos(7). Los estudios que
observan un aumento de las hemorragias en ancianos suelen ser observacionales o de casos aislados, e incluyen pacientes con comorbilida-
des, especialmente insuficiencia renal(30,31). Es posible que más que la edad sean las comorbilidades asociadas a ésta las que condicionan
los problemas hemorrágicos en los pacientes anticoagulados.
Un metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados, considerando pacientes de > 75 años, comparando nuevos anticoagulantes orales en
general frente a la terapia convencional analizó datos de 25.031 pacientes sin encontrar diferencias de sangrado (OR = 1,02, IC 95% =
0,73-1,43). Por contra, en fibrilación auricular, los nuevos anticoagulantes orales fueron más eficaces que la terapia convencional para la
prevención del ictus o embolismo sistémico en la población anciana. Fuera del contexto de la fibrilación auricular, los nuevos anticoagulantes
también demostraron un riesgo menor de enfermedad tromboembólica venosa en ancianos. Considerando individualmente cada uno de los
nuevos anticoagulantes, todos ellos demostraron no inferioridad o mayor efectividad que los tratamientos convencionales en los objetivos
de eficacia y seguridad. Por todo ello, este estudio concluye que en los pacientes ancianos de > 75 años, los nuevos anticoagulantes se
asocian a una eficacia igual o superior que los tratamientos convencionales(22).
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Conclusiones
• La fragilidad del paciente anciano es un concepto muy amplio, y supera al concepto simple de edad como evaluador del estado de salud
del paciente anciano.
• Existe tendencia creciente a valorar la evaluación geriátrica como una necesidad.
• Los metaanálisis recientes sugieren que los ACOD son más efectivos que los anticoagulantes convencionales en ancianos.
• Las complicaciones con el tratamiento anticoagulante del paciente anciano o frágil están relacionadas con la comorbilidad, no con la edad.
La edad avanzada no es por sí sola una contraindicación, sobre todo con ACOD.
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