SÍNDROME - Sociedad Española de ...
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
C APÍTULO 31
SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
M.ª Teresa Vidán Astiz
Definición y clasificación su máximo a los 50 años en los hombres y a los 60 en
las mujeres, siendo por ello la prevalencia de hiperco-
El síndrome coronario agudo (SCA) comprende un
lesterolemia más frecuente en las mujeres que en los
conjunto de entidades producidas por la erosión o rotu-
hombres, aunque en éstas los niveles de HDL-coles-
ra de una placa de ateroma, que determina la formación
terol son más altos. La hipercolesterolemia parece
de un trombo intracoronario, causando una angina
aumentar la mortalidad por cardiopatía isquémica
inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muer-
hasta los 80 años, pero su efecto no es evidente pos-
te súbita, según la cantidad y duración del trombo, la
teriormente. La hipertrigliceridemia también ha sido
existencia de circulación colateral y la presencia de
implicada en la cardiopatía isquémica del anciano. La
vasoespasmo en el momento de la rotura.
prevalencia de diabetes mellitus de tipo 2 aumenta
La clínica producida por los distintos SCA es muy
con la edad y se asocia a un incremento en el riesgo
similar y para diferenciar unos de otros debemos rea-
de CI (cardiopatía isquémica) en la edad avanzada.
lizar de forma precoz un electrocardiograma que nos
Otros factores de riesgo, como los niveles elevados de
permitirá dividir a los pacientes afectos de SCA en dos
homocisteína parecen aumentar el riesgo de CI en el
grupos:
anciano de manera independiente a los factores de
— Con elevación del segmento ST (SCACEST). riesgo clásicos.
— Sin elevación del segmento ST (SCASEST). Es muy importante precisar bien las características
del dolor torácico. Éste suele ser de localización cen-
Dependiendo de la elevación o no de marcadores
trotorácico o precordial, continuo, con irradiación
de necrosis miocárdica hablaremos de infarto propia-
(cuello, mandíbula, hombros, brazos o interescapu-
mente dicho o bien de angina inestable. A su vez los
lar) o sin ella. Suele ser opresivo y de duración varia-
infartos pueden o no presentar onda Q de necrosis
ble, de minutos a horas. En ancianos con frecuencia
residual, quedando, por lo tanto, la clasificación como
y sobre todo en diabéticos la presentación es menos
sigue:
típica y, ocasionalmente, asintomática. Se puede
SCACEST: - IAM Q sobre todo / IAM no Q menos fre- acompañar de síntomas vegetativos, como sudora-
cuente. ción fría, náuseas, vómitos o mareos, sobre todo en
SCASEST: - IAM no Q sobre todo / IAM Q menos fre- caso de afectarse el territorio dependiente de la arte-
cuente. ria coronaria derecha. Aunque se señala que las pre-
sentaciones atípicas son más frecuentes en los
ancianos, no se conoce bien si la presentación clíni-
Diagnóstico ca de los SCASEST se modifica sustancialmente con
El diagnóstico se basa en tres aspectos clave: la la edad. Sí son más frecuentes los episodios secun-
historia clínica, las alteraciones electrocardiográficas y darios (desencadenados o agravados por el mal con-
las alteraciones enzimáticas. trol de la hipertensión, fibrilación auricular, insuficien-
En la historia clínica deben recogerse los principales cia cardíaca o anemia...), lo que puede dificultar o
factores de riesgo (HTA, dislipemia, diabetes, obesi- retrasar el diagnóstico que, por otro lado, no difiere
dad, tabaco, antecedentes de cardiopatía isquémica especialmente respecto al paciente más joven (2). La
previa, etc.) y si existen antecedentes familiares de exploración puede ser normal, puede auscultarse un
cardiopatía isquémica. La hipertensión arterial es el 4.º tono cardíaco o hallarse datos de complicaciones
factor de riesgo cardiovascular más frecuente en los como nuevos soplos, signos de insuficiencia cardia-
ancianos, la padecen hasta el 60% de individuos ca, etc.
mayores de 65 años y se asocia a un incremento en la El ECG deberá realizarse siempre que sea posible
incidencia de cardiopatía isquémica (1). Los niveles de durante el episodio de dolor. Debemos recordar
colesterol total aumentan con la edad hasta alcanzar además que:
325TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tabla 1. Marcadores de daño miocárdico
Mioglobina Troponina I oT CK-MB masa
Tiempo de detección 1-2 h 2-4 h 4-5 h
Sensibilidad máxima 4-8 h 8-12 h 8-12 h
Duración 12-24 h 5-10 días 2-4 días
Características — Es el más precoz. — Útil para estratificar el — Se detecta de forma
— Muy sensible y poco — riesgo y determinar — temprana.
específico. — el pronóstico. — Es específico de
— Se normaliza pronto. — Más sensible y específico — necrosis miocárdica
— Si es normal en las primeras — que CKMB masa. — pero menos sensible
8 h tras el dolor y el ECG — Indicador de reperfusión. — que Troponina.
es normal, es muy poco — Poco sensible en las
probable el diagnóstico de — fases muy precoces.
necrosis.
— El ECG normal o inespecífico define un grupo bien por el cardiólogo o el personal del Servicio
de bajo riesgo pero no descarta la isquemia de Urgencias correspondiente. Si el ECG sigue
miocárdica. siendo normal deben repetirse el ECG y los
— La elevación o descenso transitorios o manteni- marcadores de necrosis a las seis-ocho horas.
dos del ST sugieren una mayor probabilidad de Si en el ECG aparecen cambios isquémicos, los
isquemia y por tanto mayor riesgo. marcadores se hacen positivos o aparece un
— Las alteraciones de la onda T tienen menos sig- nuevo episodio de angina el paciente debe ser
nificado. ingresado. Se recomienda un tiempo de obser-
— Las alteraciones de la repolarización con y sin vación entre seis y 24 horas.
dolor son mucho más específicas
La figura 1 resume los pasos a seguir en el manejo
Los marcadores de daño miocárdico: la aparición del paciente con dolor torácico.
en sangre periférica de marcadores intracelulares es El protocolo de manejo inicial en el anciano debe
diagnóstica de daño miocárdico y tiene valor pronós- ser esencialmente el mismo, pero deberá incluir en la
tico existiendo una relación directa entre el valor séri- valoración datos sobre situación funcional, enferme-
co alcanzado y el riesgo de consecuencias adversas. dades crónicas incapacitantes y calidad de vida (utili-
Los más utilizados son la mioglobina, las troponinas y zando siempre que sea posible instrumentos de
la CK-MB masa cuyas características se describen en medida objetivos y validados) que nos ayudarán a
la tabla 1. elegir, después, de entre las distintas opciones
Con estos datos de la historia clínica podemos cla- diagnósticas y terapéuticas la más adecuada para
sificar a los pacientes con dolor torácico en tres gru- cada paciente.
pos que serán la base de los principales algoritmos
para su manejo posterior:
Estratificación de riesgo
1. Pacientes con SCA (con/sin elevación del ST).
La evaluación de la probabilidad de evolución inme-
Los pacientes con elevación del ST deben ser
diata desfavorable se basa en la existencia de criterios
tratados de inmediato con alguna estrategia de
de riesgo. Los enfermos se dividen en tres grupos con
reperfusión coronaria. Los pacientes con SCA-
distinto pronóstico y manejo terapéutico (3, 4).
SEST y marcadores de riesgo deben ser ingre-
sados y tratados según las recomendaciones 1. Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan
de las guías clínicas que veremos a continua- alguno de los siguientes criterios:
ción. — Inestabilidad hemodinámica: shock, edema
2. Los pacientes con dolor torácico no coronario agudo de pulmón, hipotensión arterial o
deberán ser tratados según su etiología. insuficiencia mitral.
3. Pacientes con dolor torácico de naturaleza no — Angina recurrente con tratamiento adecua-
clara. Son pacientes que deben permanecer en do.
observación y con seguimiento por las Unida- — Angina de reposo con cambios del seg-
des de dolor torácico si existen en el Hospital o mento ST 1 mV durante la crisis.
326Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
Figura 1. Protocolo de diagnóstico del dolor torácico de origen no traumático
(adaptado del de la Sección de Cardiopatía Isquémica y de Unidades
Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología)
Dolor torácico
Anamnesis, exploración y ECG (10 minutos)
ECG patológico ECG no significativo
ST ST, T negativa Dolor dudoso Dolor no coronario
CK-MB, TnT CK-MB, TnT
Ingreso en Repetir ECG, CK y TnT a 20 min. y 6-9 h Estudio
U. Coronaria Ingreso otras causas
+ –
Ingreso Prueba esfuerzo 6-9 h
+ – ALTA
— Alteraciones marcadas o persistentes del — Troponina moderadamente elevada (TnT:
segmento ST. 0,01; < 0,1).
— Troponina marcadamente elevada (tropo-
3. Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presen-
nina T =10 veces su valor medio normal
tan ninguno de los criterios ni circunstancias
[> 0,1 ng/ml], o troponina I mayor de 10
mencionados.
veces (16-17).
— Angina postinfarto.
— Arritmias ventriculares graves. Tratamiento del SCA
— Fracción de eyección del ventrículo izquier-
do (FEVI) < 0,35. Medidas iniciales
2. Grupo de riesgo intermedio: enfermos que no — Monitorizar y situar al paciente cerca de un des-
presentan ninguno de los criterios anteriores, fibrilador, mantener al paciente en reposo y en
pero sí alguna de las siguientes circunstan- un área con estrecha vigilancia clínica.
cias: — Canalizar vía venosa.
— Angina de reposo o angina prolongada con — Comenzar tratamiento con AAS (ácido acetilsa-
cambios en el ECG en las 24-48 h previas. licílico) (162-300 mg).
— Angina de reposo con descenso del seg- — Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada 5 minutos
mento ST < 1mV. hasta un máximo de tres dosis y posteriormen-
— Onda T negativa profunda en varias deriva- te iv si persisten los síntomas o recurre la angina
ciones. y cuando la TA sea > 90 mmHg, no usar tam-
— Antecedentes de infarto de miocardio o de poco si la frecuencia cardíaca es < de 50 o > de
revascularización coronaria. 100 lpm o si existe sospecha de infarto de
— Afección vascular de otros territorios (cere- ventrículo derecho.
bral, periférico...). — Utilizar cloruro mórfico si no cede el dolor (dosis
— Diabetes mellitus. repetidas de 2-5 mg cada 5-10 minutos, sin su-
— Edad > 70 años. perar los 10-15 mg).
327TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— O2 en toda crisis anginosa, si existen datos de ximab. Han demostrado beneficios asociados a
congestión pulmonar o la saturación de O2 es AAS y heparina, sobre todo en pacientes de
< 90%. alto riesgo que se van a someter a revasculari-
— Completar la historia clínica, preguntando las zación coronaria. El abciximab se utiliza sólo en
posibles contraindicaciones de tratamiento fibri- el laboratorio de hemodinámica.
nolítico en los casos de SCACEST y detallando Su utilización en ancianos se ha asociado a
el resto de patologías concomitantes, enferme- beneficios mucho menores y a mayores riesgos
dades crónicas y capacidad funcional del especialmente de sangrado. El estudio PUR-
anciano para poder establecer un plan terapéu- SUIT reveló que el uso de eptifibatide se aso-
tico completo, adecuado o no a las guías clíni- ciaba a un incremento del riesgo de hemorragia
cas generales, según los casos. del 71% en el grupo de > 80 años mientras el
— Exploración física incluyendo siempre tensión incremento era del 35 a 80% en más jóvenes.
arterial, frecuencia cardíaca, signos de hipoper- Un análisis similar realizado por los investigado-
fusión, insuficiencia cardíaca o shock. res del estudio PRISM-Plus reveló que, mien-
— En la historia del enfermo debe quedar claro el tras que el beneficio en la reducción en la
grado de riesgo y si se trata de un paciente incidencia de muerte o IAM observado con tiro-
subsidiario de medidas de reanimación cardio- fibán se va atenuando progresivamente con la
pulmonar o no. edad, el riesgo de hemorragias aumenta expo-
nencialmente, haciendo que el balance entre
beneficio y riesgo sea menor en los pacientes
Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación
de edad más avanzada (13).
del ST
El manejo consiste fundamentalmente en la utili-
Anticoagulantes
zación de antiagregantes, anticoagulantes, tratamien-
to antianginoso y estabilización de la placa de atero-
Heparinas de bajo peso molecular:
ma (4).
— Enoxaparina (CLEXANE ®) (Indicación Clase I en
fase aguda). Su uso ha demostrado menor ries-
Antiagregantes
go de muerte, IAM no fatal, angina recurrente o
— Aspirina: (indicación clase I). Reduce en un 50% necesidad de revascularización. Se recomienda
el riesgo de muerte e IAM no mortal durante los una dosis de 1 mg/kg/12 h en inyecciones sub-
primeros tres meses, con un beneficio que cutáneas. Según algunos estudios es superior
puede prolongarse hasta los dos años. La dosis al uso de heparina no fraccionada, especial-
a utilizar es de 162-325 mg/día. mente en pacientes que no van a ser sometidos
— Clopidogrel: es un derivado de la tienopiridina a cirugía de revascularización en las primeras
con menos efectos secundarios que la ticlopidi- 24 horas. En caso de insuficiencia renal parece
na. No se ha probado su efectividad en sustitu- que es conveniente reducir la dosis en un 60%
ción de la Aspirina en las fases iniciales del cuando el aclaramiento de creatinina sea infe-
SCA, aunque sí se ha demostrado su eficacia rior a 30 ml/min. (Clase III).
en sustitución de la Aspirina en la prevención — Dalteparina (FRAGMIN ®) (Indicación Clase I en
secundaria a largo plazo. Las guías americanas fase aguda).
establecen la indicación clase I en fase aguda Utilizar a dosis de 120 U/kg/ d con dosis máxi-
en los pacientes con intolerancia a AAS. El ma de 10.000 U. No ha demostrado beneficio a
estudio CURE demostró mayor beneficio con la largo plazo.
asociación AAS y clopidogrel (300 mg en dosis — Nadroparina (FRAXIPARINA ®) (Indicación Clase
de carga el primer día y luego 75 mg/día) que I en fase aguda).
con AAS sólo. El beneficio fue mayor en los Añadida a AAS disminuye la incidencia de muerte,
subgrupos con riesgo intermedio y bajo y con angina recurrente y necesidad de revascularización.
historia de revascularización coronaria previa.
Su utilización estaría, por tanto, indicada en
Heparina no fraccionada:
estos pacientes (Clase I). En los casos de SCA-
SEST de alto riesgo debe valorarse la relación (Indicación Clase I). Su utilización ha demostrado
riesgo beneficio cuando reciben tratamiento una reducción significativa de la mortalidad, la angina
con inhibidores de la GP IIb-IIIa. refractaria y el IAM no mortal inicialmente y hasta 90
— Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa: son otro días. Se utiliza una dosis inicial de hasta 5.000 U en
grupo de fármacos antiagregantes en el que los bolo y luego una perfusión de 10 U/kg/hora para man-
más conocidos son tirofibán, eptifibatide y abci- tener una cifra de APTT dos veces el control, durante
328Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
las primeras 48 horas. Utilizar cuando no se han Estatinas
empleado heparinas de bajo peso molecular.
Su uso a dosis elevadas e iniciado precozmente, en
las primeras 24-96 horas, en el SCASEST, reduce la
Trombolisis: incidencia de eventos isquémicos en las primeras 16
semanas, independientemente de los niveles de coles-
Contraindicada en los pacientes con SCASEST, ya
terol. El inicio precoz se asocia además a mayor adhe-
que puede aumentar el riesgo (Clase III).
rencia al tratamiento a largo plazo. Se pueden utilizar:
atorvastatina 40 mg/día, simvastatina 20-40 mg/día,
Antianginosos pravastatina 20-40 mg/día y fluvastatina 20-80 mg/día
Nitroglicerina
Coronariografía en el Scasest
Indicación Clase I: al reducir la precarga disminuye
el trabajo cardíaco y el consumo de O2 aliviando la
Indicaciones
isquemia. Inicialmente se puede utilizar vía sublingual y
si persisten los síntomas se debe iniciar una perfusión — Se debe realizar coronariografía y revasculariza-
intravenosa durante las primeras 24-48 horas. La do- ción si es técnicamente posible en aquellos pa-
sis de inicio es de 0,3-0,6 mg/h aumentando progresi- cientes clasificados como de alto riesgo, y en
vamente 0,3-0,6 mg/h cada 5 minutos según res- las primeras 24-48 horas tras el evento corona-
puesta de la angina y cifras tensionales hasta una rio (Indicación Clase I).
dosis máxima de 12-24 mg/h. — En los pacientes que reúnen dos o más criterios
Tras la fase inicial se puede utilizar nitroglicerina de riesgo intermedio, debería realizarse corona-
transdérmica 5-15 mg/día. riografía, aunque el límite de tiempo puede ser
más amplio (primeros cuatro días).
— También se recomienda cuando las pruebas de
Betabloqueantes
provocación de isquemia sean positivas o exis-
Indicación Clase I en todos los pacientes con SCA, tan otros criterios de mal pronóstico.
siempre que no exista contraindicación, para alcanzar
una frecuencia cardíaca en reposo entre 50-60 lpm.
No indicada
Las indicaciones en el paciente anciano son las mis-
mas pese a ello, los registros de práctica clínica — Cuando la causa de inestabilidad del paciente
demuestran que la utilización tanto de AAS como de no es cardíaca.
betabloqueantes es menor que en pacientes más — Si se conoce la anatomía coronaria de otros
jóvenes. Los fármacos de primera elección incluyen eventos previos y se ha considerado como no
metoprolol, propranolol y atenolol, sin diferencias en revascularizable.
efectividad entre ellos.
En hospitales sin posibilidad de coronariografía e
intervencionismo in situ:
Calcioantagonistas
— Los pacientes de alto riesgo deben ser trasla-
Son de elección sólo en la angina de Prinzmetal. Los dados lo más precozmente posible, dentro de
no dihidropiridínicos (verapamil y diltiazem) pueden ser las primeras 48 horas a otro hospital con posi-
una alternativa a los betabloqueantes cuando éstos bilidad de realizarla.
están contraindicados, pero no deben usarse si existe — En los pacientes con varios factores de riesgo
disfunción de ventrículo izquierdo (FEVI < 45%) o an- intermedio el traslado puede demorarse hasta
tecedentes de insuficiencia cardíaca. No reducen el cuatro días.
riesgo de muerte, angina refractaria o IAM. Los dihidro-
piridínicos pueden usarse como tratamiento comple-
Manejo del síndrome coronario agudo
mentario si fueran necesarios para control sintomático.
con elevación del ST
El SCACEST presenta algunas diferencias clínicas
IECAs
en los ancianos. El infarto silente es más frecuente en
Indicados en el infarto agudo sin elevación del ST ancianos que en jóvenes. Igualmente, la disnea, el sín-
o cuando existe insuficiencia cardíaca, disfunción del cope o los trastornos de conducta son más frecuen-
ventrículo izquierdo (FEVI < 40%), hipertensión o dia- tes como síntoma principal (2). Un aspecto importan-
betes. Han demostrado reducción de la mortalidad te es el mayor retraso que sistemáticamente se
en los pacientes con IAM o antecedentes de infarto observa en los más mayores en el diagnóstico e ingre-
previo. so hospitalario del IAM. Al menos la mitad de los IAM
329TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
en los ancianos se presentan sin elevación de ST (5), que en general se emplean las mismas pautas, estan-
los cuales tienen mejor pronóstico en la fase aguda, do muy atentos a las peculiaridades de cada enfermo.
aunque no a largo plazo. El curso clínico del IAM suele
ser más complicado (6). Alrededor de la mitad de-
Fibrinolisis versus intervencionismo coronario
sarrolla algún grado de insuficiencia cardíaca durante
percutáneo
el ingreso y un 20% llegan a sufrir shock cardiogénico.
Las complicaciones mecánicas son más frecuentes,
Indicaciones de la fibrinolisis
particularmente la rotura de la pared libre ventricular.
Algunos trastornos del ritmo, en concreto el bloqueo
Clase I:
AV y las arritmias supraventriculares son más frecuen-
tes, mientras que la FV (fibrilación ventricular) primaria — En ausencia de contraindicaciones, debe admi-
es menos frecuente. Las complicaciones no cardíacas nistrarse en pacientes con síntomas que
son también más frecuentes. La mortalidad aumenta comienzan en las primeras 12 horas y presen-
exponencialmente, aproximándose al 30% en los tan un ascenso del segmento ST en al menos
SCACEST en personas mayores de 75 años (6). dos derivaciones contiguas: 1 mm en el plano
frontal y 2 mm en derivaciones precordiales.
— En ausencia de contraindicaciones, debe admi-
Tratamiento farmacológico nistrarse en pacientes con síntomas que
Las indicaciones farmacológicas son, en general, comienzan en las primeras 12 horas y presen-
las mismas que para el SCASEST, aunque con algu- tan un bloqueo de rama izquierda de novo.
nas peculiaridades que deben conocerse:
Clase II:
Antiagregantes y anticoagulantes — En ausencia de contraindicaciones, es razona-
ble administrar fibrinolíticos a pacientes con sín-
La utilización del clopidogrel junto con AAS se reco- tomas que comienzan en las primeras 12 horas
mienda en los pacientes a los que se les va a colocar y presentan un infarto posterior en el ECG de 12
un stent. No existe suficiente evidencia de su utilidad derivaciones.
junto con fibrinolíticos, aunque podría ser de utilidad — En ausencia de contraindicaciones, es razona-
en los casos de intolerancia a AAS. ble administrar fibrinolíticos a pacientes con sín-
En los pacientes menores de 65 años, que van a tomas que comienzan entre las 12-24 horas y
ser sometidos a intervencionismo primario se puede que continúan los síntomas de isquemia y ele-
iniciar el tratamiento con abciximab antes del procedi- vación del ST en al menos dos derivaciones
miento (Clase IIa). contiguas: 1 mm en el plano frontal y 2 mm en
Respecto al tratamiento antitrombótico concomi- derivaciones precordiales.
tante, los estudios GUSTO V AMI y ASSENT-3 han de-
mostrado un gran incremento en la incidencia de he- Clase III:
morragia intracraneal en pacientes > 75 años, sobre — No debe administrarse fibrinolisis en pacientes
todo en las mujeres, cuando se asocian enoxaparina a asintomáticos y que hayan empezado los sínto-
dosis estándar o abciximab, al tratamiento fibrinolíti- mas hace más de 24 horas.
co, (7, 8). Por ello, debe evitarse el uso conjunto de — No se debe administrar en pacientes con des-
inhibidores de la GP IIb/IIIa junto a la fibrinolisis. Tam- censo del segmento ST en un ECG de 12 deri-
bién se debe reducir la dosis de enoxaparina adjunta vaciones excepto que se sospeche un infarto
y, probablemente, suprimir la administración de la do- posterior.
sis intravenosa inicial.
Contraindicaciones absolutas:
Otros fármacos
— Hemorragia activa.
Debería administrarse un IECA vía oral, dentro de — Sospecha de rotura cardíaca.
las primeras 24 horas del SCACEST en aquellos casos — Disección aórtica.
de IAM anterior, congestión pulmonar o FEVI < 40%, — Antecedentes de ictus hemorrágico.
en ausencia de hipotensión arterial (TAS < 100 mmHg — Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses.
o < 30 mmHg de la TAS habitual) o contraindicaciones — Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma.
conocidas para este tipo de fármacos (Clase I, evid A). — Ictus no hemorrágico < 6 meses.
El beneficio del tratamiento con betabloqueantes — Traumatismo importante < 14 días.
aumenta progresivamente hasta los 75 años, a partir — Cirugía mayor, litotricia < 14 días.
de esa edad el beneficio no es tan bien conocido, aun- — Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días.
330Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
Contraindicaciones relativas: Clase IIa:
— HTA no controlada (> 180/110 mmHg). — Pacientes con infartos extensos y contraindica-
— Enfermedades sistémicas graves. ción de tratamiento trombolítico ingresados en
— Cirugía menor < 7 días. un hospital sin instalaciones de angioplastia y
— Cirugía mayor > 14 días o < 3 meses. cuyo traslado permita la realización de la angio-
— Alteración de la coagulación conocida que plastia dentro de las primeras seis horas del ini-
implique riesgo hemorrágico. cio de los síntomas.
— Pericarditis. — Pacientes con infartos extensos o inestabilidad
— Tratamiento retiniano reciente con láser. hemodinámica, sin contraindicación para la trom-
bolisis, ingresados en un hospital sin instalacio-
Los principales criterios de reperfusión tras la fibri- nes de angioplastia y cuyo traslado e intervención
nolisis son: no suponga un retraso superior a 120 minutos.
El alivio de los síntomas, la estabilidad eléctrica y Este retraso no será superior a 60 minutos den-
hemodinámica, la reducción de al menos el 50% de la tro de las dos primeras horas del comienzo de
elevación inicial del ST tras 60-90 minutos del inicio de los síntomas.
la fibrinolisis y la aparición del pico enzimático en las
primeras 12 horas. Clase IIb:
El beneficio de la trombolisis aumenta con la edad
— Pacientes con infartos no extensos y contraindi-
hasta los 75 años a partir de los cuales no hay sufi-
cación para trombolisis que ingresen en hospi-
cientes evidencias. Por lo tanto, desde el punto de
tales sin instalaciones de angioplastia.
vista de terapias de reperfusión, el tratamiento en los
pacientes entre 65 y 75 años debe ser el mismo que
Clase III:
en pacientes más jóvenes. A partir de los 75 la op-
ción más controvertida es la fibrinolisis, ya que aun- — Pacientes con infarto no extensos que ingre-
que la mayor parte de los estudios que han investi- sen en hospitales sin instalaciones de angio-
gado su efecto en los pacientes >75 años sugieren plastia
que aquellos que reciben fibrinolisis tienen una su-
En el paciente anciano la angioplastia primaria pare-
pervivencia a largo plazo superior (9), varios estudios
ce particularmente eficaz, aunque son necesarios más
observacionales han evidenciado un aumento de la
estudios con amplio número de pacientes de edad
mortalidad precoz (a 30 días) (9-10), riesgo que no se
avanzada (11). Sólo existe un pequeño estudio aleato-
debe a un aumento en las hemorragias severas ni in-
rizado (80 pacientes) que compare angioplastia prima-
tracraneales y que se manifiesta principalmente cuan-
ria frente a fibrinolisis en pacientes de más de 74 años,
do el tratamiento se inicia con más de seis horas de
pero mostraba una menor mortalidad en los enfermos
retraso desde el inicio de los síntomas, en las muje-
tratados con angioplastia comparado con los tratados
res y en los infartos de localización anterior. Este ries-
con estreptoquinasa (12).
go parece deberse al incremento en la incidencia de
rotura de pared libre que la fibrinolisis produce en los
ancianos. Indicaciones de cirugía de revascularizacion urgente
Dado que la trombolisis y la ICP (Intervención Coro-
naria Percutánea) son técnicas más rápidas en la re-
Indicaciones de intervención coronaria percutánea:
perfusión miocárdica, en general sólo estaría indicada
angioplastia primaria
en dos grupos de pacientes:
— Los que presentan complicaciones mecánicas.
Clase I:
— Aquellos con enfermedad multivaso con isque-
— Pacientes con IAM, con elevación del seg- mia persistente o shock cardiogénico por fraca-
mento ST y 12 horas desde el comienzo de so del tratamiento de reperfusión percutáneo,
los síntomas que ingresen en un hospital con ya sea primario o tras la trombolisis.
laboratorio de hemodinámica y suficiente
experiencia en angioplastia, especialmente en
Manejo del IAM con afectación del ventrículo derecho
infartos extensos, con inestabilidad hemodiná-
mica o contraindicación para tratamiento El IAM del ventrículo derecho es muchas veces
trombolítico. infradiagnosticado porque la afectación anatómica
— Pacientes en shock cardiogénico de menos de es más frecuente que la repercusión hemodinámica
75 años y dentro de las primeras seis horas de que produce. La presentación típica es la hipoten-
instauración del shock. sión pulmonar o shock con campos pulmonares cla-
331TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ros (sin signos de congestión pulmonar) con o sin 7. The GUSTO V Investigator. Reperfusion therapy for
ingurgitación yugular. Se debe buscar en todos los acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or
infartos de localización inferior realizando ECG con combination reduced fibrinolytic therapy and platelet
precordiales derechas (ST en V3R-V4R >1 mm duran- glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised
trial. Lancet 2001; 357: 1905-14.
te las primeras horas). El diagnóstico diferencial que
8. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New
hay que realizar es principalmente con las complica-
Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Effi-
ciones mecánicas (taponamiento, CIV), generalmen- cacy and safety of tenecteplase in combination with
te realizando ecocardiograma y monitorización he- enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the
modinámica. ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarc-
En su manejo hay que estar alerta a tres posibles tion. Lancet 2001; 358: 605-13.
situaciones: 9. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Throm-
bolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol 2000;
— Disminución de la precarga: por administración 36: 366-74.
de nitroglicetrina iv o exceso de diuréticos. 10. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Ross-Degnan D, Christian-
— Pérdida de sincronía en la contracción por blo- sen CL, Gurwitz JH. Effectiveness of thrombolytic therapy
queo AV asociado con frecuencia. for acute myocardial infarction in the elderly: cause for con-
— Fallo del VI por existencia de infarto extenso o cern in the old-old. Arch Intern Med 2002; 162: 561-6.
mala función ventricular previa. 11. Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt AK, Wienbergen H,
Seidl K, et al. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolysis in acute myocardial infarction: can we defi-
Bibliografía ne subgroups of patients benefiting most from primary
1. Harris T, Cook EK, Kannel WB, Goldman L. Proportional angioplasty? Results from the pooled data of the Maxi-
hazards analysis of risk factors coronary heart disease in mal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction
individuals aged 65 or older. J Am Geriatr Soc 1988; 86: Registry and the Myocardial Infarction Registry. J Am
1023-8. Coll Cardiol 2001; 37: 1827-35.
2. Tresch DD. Management of the older patient with acute 12. De Boer MJ, Ottervanger JP, Van’t Hof AW, Hoorntje
myocardial infarction: Differences in clinical presenta- JC, Suryapranata H, Zijlstra F, Zwolle Myocardial Infarc-
tions between older and younger patients. J Am Geriatr tion Study Group. Reperfusion therapy in elderly
Soc 1998; 46: 1157-62. patients with acute myocardial infarction: a randomized
3. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de comparison of primary angioplasty and thrombolytic
Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1723-8.
ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-85.
4. Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de
Lectura recomendada
la Sociedad Española de Cardiología en angina inesta-
ble/infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Car- ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of
diol 2002; 55: 631-42. Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Ele-
5. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Dalen JE. Non-Q vation Myocardial Infarction. 2002 by the American College
wave myocardial infarction: recent changes in occurren- of Cardiology Foundation and the American Heart Associa-
ce and prognosis: a community-wide perspective. Am tion.
Heart J 1987; 113: 273-9. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With
6. Bueno H. Aspectos clínicos específicos del infarto ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004 by the American
agudo de miocardio en el anciano. Rev Esp Cardiol College of Cardiology Foundation and the American Heart
1995; 48 (supp. 3): 64-73. Association.
332También puede leer
