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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
                                                                             REVISIÓN

                  ORBITOPATÍA TIROIDEA
       (FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

                      THYROID ORBITOPATHY
              (PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT)

    PÉREZ MOREIRAS JV1, COLOMA BOCKOS JE2, PRADA SÁNCHEZ MC2

               RESUMEN                                       SUMMARY

Objetivo: Realizar una revisión y             Purpose: To review and to update the
actualización acerca de los actuales          current diagnostic and therapeutic
enfoques diagnósticos, terapéuticos y         approaches and the pathogenesis of
fisiopatológicos de la orbitopatía tiroidea   thyroid orbitopathy. To propose a
y plantear un abordaje clínico sencillo,      practical, basic and precocious approach
precoz y práctico, basado en el               based in the knowledge of the disorder.
conocimiento de la enfermedad.                Methods: Literature review and
Métodos: Revisión de la literatura            exposition of our experience in the
publicada referente a la orbitopatia          management of thyroid orbitopathy.
tiroidea y exposición de nuestra              Results: Thyroid orbitopathy is an
experiencia, casuística y manera actual de    inflammatory orbital disease that
enfocar esta patología.                       probably has an autoimmune origin and
Resultados: La orbitopatía tiroidea es        most of the time is related to systemic
una enfermedad inflamatoria orbitaria         disorders of the thyroid gland. The
con un posible origen autoinmune y que        disease has a variable clinical
suele asociarse a trastornos metabólicos      presentation and it may cause severe
de la glándula tiroidea. Su presentación      damage in vision and orbital architecture,
clínica es muy variada y puede causar         therefore, producing a decrease in the
alteraciones significativas de la visión y    patient’s quality of life and may also alter
de la arquitectura orbitaria, lo que se       significantly the personal behavior.
traduce en una disminución importante de      Pathogenesis of the disease is not yet
la calidad de vida de los pacientes y         fully understood, but it is widely held that
muchas veces provoca una severa               there is a common autoantigen shared
afectación de la personalidad.                between the thyroid gland and the orbital
Fisiopatológicamente su mecanismo             adipogenic fibroblasts. Women are more
sigue siendo incierto, pero se cree que       likely to develop thyroid orbitopathy, and
existe un autoantígeno común entre la         the disease is clearly affected by several
glándula tiroides y los fibroblastos          factors such as smoking, age, sex and
preadipociticos de la órbita. Afecta          race.
mayormente a mujeres y está                   Conclusions: Clinical knowledge is
negativamente influenciada por factores       essential for the early diagnosis of this
como el tabaquismo, la edad, el sexo y la     disorder, and it is the most important
raza.                                         factor for the proper management of the

Conclusiones: El conocimiento clínico          disease. The medical treatment must be
es esencial para el diagnóstico precoz de      initiated promptly and should be
la enfermedad, el cual será el mejor           aggressive and based in the current phase
elemento para su adecuado tratamiento.         of the disease, in order to avoid the
El tratamiento médico debe ser precoz,         severe damage that follows thyroid
agresivo y acorde a la fase en que se          orbitopathy. The surgical approach must
presente el paciente con el fin de evitar      be logical and sequential, but, on the
las graves consecuencias de la orbitopatia     other hand, must be rapid and aggressive
tiroidea. El tratamiento quirúrgico deberá     in order to return the patient to his/her
ser lógico y ordenado, pero a su vez           labour, social and familiar environment
rápido, con el fin de devolver al paciente     (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 407-
al entorno laboral, social y familiar.         432).

Palabras clave: Orbita, Tiroides,              Key words: Orbit, Thyroid, Graves’
Enfermedad de Graves, Oftalmopatía,            Disease, Ophthalmopathy, Orbitopathy.
Orbitopatía.

                                  INTRODUCCIÓN

La orbitopatia tiroidea es una enfermedad debilitante del sistema visual, caracterizada
por presentar cambios de los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios debidos a un
proceso inflamatorio, o a la consecuencia del mismo, y que generalmente se relaciona
con alteraciones endocrinas sistémicas de la glándula tiroides, causando una alteración
significativa en la calidad de vida de los afectados.

La orbitopatia tiroidea (OT) es la primera causa de patología orbitaria, con una
incidencia que oscila entre el 50 y 60% en la consulta de un cirujano de órbita (1). Es
conocida también con el nombre de oftalmopatia de Graves por su asociación con la
enfermedad de Graves, considerándose la manifestación extratiroidea más frecuente de
esta enfermedad, aunque puede presentarse en pacientes sin historia pasada o presente
de hipertiroidismo (eutiroideos), en pacientes hipotiroideos y en la tiroiditis de
Hashimoto (2). Debido a que la enfermedad afecta la órbita en su conjunto, preferimos
el termino de orbitopatia al de oftalmopatia ya que refleja mejor la concepción actual de
la patología.

La incidencia de la enfermedad de Graves (independiente de las manifestaciones
orbitarias) es de 13,9 casos por 100.000 habitantes por año en Estados Unidos (3), con
predominio del sexo femenino, siendo su incidencia en mujeres de una mujer por cada
5.000 habitantes/año y en varones de 1 por 25.000 habitantes/año, según algunos
autores. La edad de presentación de la orbitopatia tiroidea presenta aparentemente un
pico bimodal de incidencia, tanto en hombres como en mujeres, con grupos de edades
de 40-44 años y 60-64 años en mujeres y 45-49 años y 65-69 años en hombres, pero el
rango de edad puede oscilar entre los 25 a 65 años (4). La edad media de presentación
es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. El 10-12% de los pacientes con
enfermedad de Graves van a presentar signos y síntomas clínicos de OT, mientras que la
gran mayoría solo presentará formas subclínicas.

La OT es identificada aproximadamente en un 20% de pacientes con enfermedad de
Graves durante el examen físico inicial, pero la gran mayoría de pacientes presentan una
forma subclínica o autolimitada de orbitopatia tiroidea. La prevalencia de estas formas
leves de OT se estima que puede ser tan alta como un 80% (5). La enfermedad es por lo
general bilateral (85-95%) pero puede manifestarse de manera unilateral (5-15%),
aunque esto puede ser el reflejo de la asimetría con la que generalmente se presenta la
orbitopatia. Solo el 5% de los pacientes presentan reactivación de la enfermedad
inflamatoria orbitaria una vez que ha remitido el episodio inicial. El 33% de los
pacientes con OT reportan antecedentes familiares positivos de enfermedad tiroidea, y
aproximadamente un 9% se acompañan de dermatopatia.

En la gran mayoría de pacientes el hipertiroidismo y la orbitopatia se presentan con un
margen de tiempo de 18 meses entre ellas (6), aún así, la aparición de una de ellas puede
separarse de la otra en 20 años en algunos casos (7). Bartley no encuentra variaciones
estacionales y comenta que la orbitopatía aparece 6 meses antes del hipertiroidismo en
el 18,5%, coinciden ambas en el 20% y se presenta en los 6 meses después del
hipertiroidismo en el 35% (8).

Las formas graves de orbitopatía aparecen sólo en un 4-5% de pacientes, siendo más
común su aparición en pacientes de mayor edad, diabéticos y en hombres (en los que se
observa mayor incidencia de neuropatía optica compresiva). Un apartado especial debe
considerarse para el habito de fumar, ya que el cigarrillo esta fuertemente asociado a la
enfermedad de Graves y a la orbitopatia, siendo un factor de riesgo para ambas, pero
con mayor influencia sobre la OT. La proporción de pacientes fumadores se incrementa
de manera significativa cuando se estudian los pacientes con enfermedad orbitaria
severa, relacionándose el cigarrillo no solo con formas más agresivas de la enfermedad
sino con menor respuesta al tratamiento y mayor tiempo de duración. Algunos autores,
pero no todos, han establecido una relación dosis-respuesta entre el número de
cigarrillos por día y la enfermedad orbitaria (9). La relación cigarrillo-OT esta
claramente identificada en la literatura (1,2,4-6,9,10), existiendo evidencia que
demuestra la desaparición del riesgo excesivo de padecer enfermedad severa en grandes
fumadores al dejar de fumar. Como concomitante, en el caso de la enfermedad de
Graves, existen suficientes evidencias para afirmar que el cigarrillo disminuye
posibilidad de remisión del hipertiroidismo al tratamiento con drogas antitiroideas, y
además, incrementa el riesgo de recurrencia del hipertiroidismo (2).

Para el control del hipertiroidismo, reciben tratamiento en la Comunidad Europea con
radioiodo (RI) el 85%, tiroidectomía el 14% y terapia médica el 55%, aunque en España
el tratamiento más utilizado es la tiroidectomía subtotal por considerar que influye
menos sobre la progresión de la orbitopatía

En el centro de órbita de Santiago estudiamos en los últimos 30 años 1632 pacientes con
patología tiroidea, con una media de 110 casos/años en los últimos años. En el apartado
de cirugía hemos descomprimido 604 órbitas con una media en los últimos años de 85
órbitas/año al ser centro de referencia nacional e internacional. En nuestros pacientes
nos hemos encontrado con un estado sistémico de hipertiroidismo en el 88%,
eutiroidismo el 6%, hipotiroidismo el 4% y tiroiditis de Hashimoto el 2%. En el
esquema I observamos las variantes sistémicas que podemos encontrar durante el
examen de los pacientes con enfermedad tiroidea.

FISIOPATOLOGÍA

En los últimos años se conoce mejor la patogenia, pero es una enfermedad de carácter
autoinmune con etiología desconocida y con un tratamiento poco satisfactorio, por lo
que sigue siendo un enigma fisiopatológico y un dilema terapéutico. Esta ampliamente
sostenido que se trata de una enfermedad autoinmune sin relación directa con las
alteraciones metabólicas causadas por la sobreproducción de la hormona tiroidea; esto
explicaría la no mejoría de la enfermedad orbitaria luego de un satisfactorio control
metabólico, así como la presencia de OT en pacientes eutiroideos o con tiroiditis de
Hashimoto. Aún así la evidencia del carácter inmunológico no esta totalmente
confirmada, y los niveles de anticuerpos relacionados con el agrandamiento de la
glándula tiroidea y la sobreproducción hormonal (inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides o T.S.I) no se relacionan de manera contrastada con la presencia, severidad o
actividad de la orbitopatia tiroidea. La OT puede acompañarse de otras enfermedades de
etiología autoinmune como son la Miastenia Gravis, el Vitíligo y la Diabetes, entre otras
(tabla I).

Contrariamente a la mayoría de enfermedades autoinmunes, las cuales tienden a la
cronicidad y presentan episodios frecuentes e inesperados de recaídas, la mayoría de
enfermos con OT tienden a estabilizarse y tener una remisión espontánea de la
enfermedad dentro de los 18 meses del inicio de la misma (5). Es nuestra apreciación, y
la de otros autores, que el control hormonal sistémico influye en el desarrollo clínico de
la orbitopatia tiroidea, Kazim, Goldberg y Smith (5) sugieren que el comportamiento
clínico de la actividad inflamatoria de la orbita es particularmente sensible a los
cambios de los valores séricos de tiroxina y tirotropina en pacientes jóvenes. Estos
mismos autores han detectado que los casos de recurrencia de la enfermedad orbitaria
están relacionados con el inicio de distiroidemia, coincidiendo con nuestras
observaciones clínicas.

En la orbitopatía se produce aumento de volumen de los músculos extraoculares, de la
grasa y del tejido conectivo. Los músculos y la grasa están edematosos por aumento en
la deposición de glucosaminoglucanos (GAG) y de la celularidad: linfocitos T CD4 +,
macrófagos y linfocitos B. La hipótesis patogenética actual se basa en la actividad de
linfocitos T autorreactivos que reconocen a un antígeno que comparten la glándula

tiroides y la órbita. Los linfocitos T CD4 + al reconocer el antígeno segregan citoquinas
para amplificar la reacción inmunológica activando los linfocitos T CD8 +. Las
citoquinas estimulan a los fibroblastos para sintetizar y segregar GAG que atraen
líquido en el espacio retroorbitario para producir edema periorbitario y muscular, lo que
origina proptosis. Se ha demostrado, in vitro, que la Interleukina 6 (IL-6), que se
encuentra elevada en el suero de pacientes con enfermedad de Graves, es capaz de
aumentar la expresion de receptores de TSH en los fibroblastos preadipociticos (11),
siendo este receptor el autoantigeno responsable del hipertiroidismo en la enfermedad
de Graves y el posible autoantigeno común entre la órbita y la glándula tiroides. Esta
sobre expresión del receptor de TSH ayudaría a perpetuar el mecanismo inflamatorio en
la orbita. La reacción inmunológica de la orbitopatia tiroidea es una reacción de tipo II y
tiene la característica de ser una respuesta de tipo celular en sus fases iniciales, la cual
desaparece para dar paso a una reacción de tipo humoral en los estadios más avanzados
de la enfermedad.

La célula diana de la respuesta autoinmune en la OT permanece aún desconocida, pero
estudios recientes se orientan hacia el fibroblasto preadipocitico que puede diferenciarse
en adipocito bajo estimulación, lo que aumenta el volumen del tejido graso de la órbita
observado en la OT. Se ha observado que esta célula no solo muestra receptores de TSH
sino que además es capaz, ante estimulación, de incrementar el número de estos
receptores. Sabemos que las células afectadas son los fibroblastos, adipocitos y
miocitos, aunque hoy en día esta prácticamente descartado que el miocito sea la célula
diana. En los músculos extraoculares existen estructuras análogas al tejido conectivo o
septos fibrosos que sostienen el tejido adiposo orbitario, este tejido en forma de
endomisio, perimisio y epimisio parecen ser los sitios involucrados en la fibrosis y
cicatrización que se produce en la OT y que es responsable del estrabismo restrictivo
(fig. 1). Debido a que las fibras musculares están relativamente respetadas en la OT, se
sugiere que es el tejido conectivo del músculo (de las mismas características del tejido
conectivo graso orbitario) y no las fibras del músculo extraocular, el tejido diana de la
enfermedad (5) con afectación múscular. La inflamación que se produce en los tejidos
orbitarios (grasa y músculo) aumenta el edema y se traduce de manera clínica
generando malestar, sensación de presión en la órbita, lagrimeo, escozor, inyección
palpebral y conjuntival. La evolución de todo este proceso produce exoftalmos,
alteración de la motilidad, fibrosis, congestión venosa, compresión en el ápex, e
inclusive, neuropatía.

Fig. 1. Fibrosis endomisial (-) en músculo recto inferior. Tricrómico de Masson x 300.

La producción de GAG y de colágeno se ve incrementada cuando los fibroblastos son
sometidos a un medio con baja tensión de oxigeno según estudios realizados en cultivos
celulares. La expansión del tejido orbitario que causa disminución del flujo venoso, así
como las condiciones inflamatorias conllevan a crear un medio isquémico, con baja
tensión de oxigeno, que perpetua la inflamación. Se ha sugerido, aunque no demostrado,
que la influencia negativa del cigarrillo sobre la orbitopatia tiroidea pueda deberse, entre
otras cosas, a la disminución de la tensión de oxigeno en los tejidos orbitarios de los
pacientes fumadores. Cultivos de fibroblastos orbitarios provenientes de pacientes con
enfermedad de Graves, han demostrado que la nicotina y el alquitrán que forman parte
de los componentes de los cigarrillos, en combinación con interferón gamma, son
capaces de aumentar la expresión de antigenos de histocompatibilidad (HLA-DR) en los
fibroblastos, lo cual permite a estas células cumplir un rol como células presentadoras
de antigenos, lo que podria ser uno de los mecanismos moleculares que relacionan el
consumo de cigarrillos con una mayor gravedad de los pacientes con OT (12).

A diferencia de otras regiones del cuerpo, el tejido conectivo de la orbita contiene
fibroblastos derivados de la cresta neural, aunque este dato aún no esta del todo
comprendido, es importante recalcar que las células derivadas de la cresta neural poseen
la particularidad de tener un alto grado de plasticidad fenotípica (13). La expansión del
tejido graso orbitario y periorbitario que se observa en los pacientes afectados con OT
puede deberse a la diferenciación de los fibroblastos orbitarios con potencial
adipogénico después de su exposición a un entorno alterado de citoquinas y agentes
inflamatorios durante el desarrollo de la enfermedad. Se ha sugerido que la perdida del
potencial adipogénico con la edad puede ser la explicación a la diferencia entre la
presentación clínica de la OT en pacientes jóvenes y los de mayor edad. En pacientes
más jóvenes existe una mayor expansión del tejido graso, mientras que en individuos
mayores, donde predominarían los fibroblastos sin potencial adipogénico, la
enfermedad estará marcada por una mayor fibrosis de los tejidos, en vez de la expansión
grasa observada en los más jóvenes (5). Con el paso del tiempo se observa la aparición
de atrofia y la presencia de tejido graso entre las fibras musculares.

En resumen, la OT es un desorden autoinmune desconocido, en el que el
hipertiroidismo de la enfermedad de Graves está producido por la interacción de las
inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) con los receptores de TSH, en donde
se sugiere que la presencia de un autoantígeno común a la glándula tiroidea y a los
tejidos orbitarios sería el causante de los cambios inflamatorios producidos en la orbita.
Existen factores que favorecen su aparición y evolución: genéticos, tabaquismo,
tratamiento con iodo radiactivo, etc. Bajo un mecanismo fisiopatológico complejo,
aparece edema en las áreas peribulbares y retrobulbares, afectando a los tejidos
conjuntivo, adiposo y muscular. Existe infiltración de linfocitos T, B, macrófagos y
mastocitos que producen alteraciones en la arquitectura muscular con su consiguiente
desestructuración progresiva que evoluciona hacia la atrofia. La infiltración
linfomonocitaria en el tejido conectivo da lugar a que los fibroblastos activados
segreguen GAG, favoreciendo así el edema. Como resultado final se produce una
expansión del tejido graso y una restricción en los músculos que limita y reduce la
motilidad. Se aumenta la presión retrobulbar induciendo exoftalmos, alteración del
drenaje venoso, presión sobre le nervio óptico con posible neuropatía (defectos en el
campo visual y alteración de visión de colores), edema periorbitario, congestión
conjuntival (quemosis), alteración en los músculos extraoculares con diplopía y
limitación del movimiento. La fibrosis actúa también sobre los párpados limitando la
motilidad y causando retracción, que junto con el exoftalmos puede llevar a producir
queratopatía por exposición. Los linfocitos T infiltran los tejidos orbitarios en la fase
incipiente y en la fase activa de la enfermedad produciendo los cambios inflamatorios
iniciales, para luego dar paso a una reacción de tipo humoral, por lo que se reconocen
dos fases inmunológicas en la enfermedad.

                                 HISTOPATOLOGÍA

En la fase inicial, los tejidos orbitarios, especialmente el músculo y el tejido adiposo,
presentan marcado edema (fig. 2). Las fibras de colágeno se encuentran separadas por
un fluido que muestra metacromasia con el azul de toluidina y leve positividad al ácido
periódico de Schiff (PAS+). En estudios experimentales de orbitopatias y mixedema se
ha comprobado la existencia de ácido hialurónico, el cual aumenta la presión osmótica,
lo que da lugar a una acumulación de agua en los tejidos.

Fig. 2. Músculo recto medio con edema intersticial (-) y leve infiltrado
                                 linfoplasmocitario. H & E x 300.

El infiltrado inflamatorio existente en los tejidos extraoculares consiste principalmente
en linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Indudablemente, el infiltrado de
linfocitos establece y perpetúa el proceso autoinmune. Los linfocitos predominantes son
«linfocitos T», incluyendo subpoblaciones CD4+ y CD8+, aunque pueden observarse
también «linfocitos B». El infiltrado rodea preferentemente las fibras musculares
estriadas, dispuestas a veces en cúmulos (fig. 3) pero no suelen formar folículos
linfoides con centros claros germinales, como sucede en pacientes con enfermedad
inflamatoria idiopatica. La glándula lagrimal muestra moderada infiltración de linfocitos
y células plasmáticas, con edema intersticial pero no con fibrosis. Los tendones de los
músculos y las meninges del nervio óptico no suelen estar afectados.

        Fig. 3. Infiltrado inflamatorio en músculo recto inferior dispuesto en cúmulos (-) y de
                                      manera difusa. H & E x 60.

En la observación macroscópica, los músculos extraoculares pueden aumentar de 2 a 8
veces su tamaño, son de color rojo oscuro, están edematosos y su consistencia es más

dura. Después de estudios ópticos y ultraestructurales, la mayoría de las fibras
musculares muestran apariencia normal con una intensa proliferación de fibroblastos
perimisiales e infiltración inflamatoria. Sin embargo, en algunos casos se han podido
demostrar cambios degenerativos o regenerativos.

Los tabiques conjuntivos que rodean los lóbulos de tejido adiposo se encuentran
engrosados, pudiéndose observar a este nivel focos de células inflamatorias (linfocitos,
células plasmáticas y ocasionales neutrofilos polinucleares), aunque esto suele ser más
evidente en los músculos extraoculares.

En el material quirúrgico orbitario estudiado bajo microscopía de luz se puede observar
infiltración grasa y fibrosis en el músculo de Müller, así como también infiltración de
mastocitos. Estudios recientes demuestran, contrariamente a otros reportes, que el
músculo de Müller se ve envuelto en el proceso de inflamación y fibrosis que
caracteriza a la OT (14), por lo que la retracción palpebral no sería solamente producto
de la estimulación simpática. Cockerham no hayó infiltración linfocítica ni edema
intersticial en 23 especimenes de pacientes con OT, encontrando a la
inmunohistoquimica antígeno común de leucocitos (lo que evidencia inflamación) y a la
microscopia electrónica demostró fibrosis, mastocitos, y abundantes células de Müller
en estado contráctil.

      SIGNOS CLÍNICOS, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ

En la OT la clínica del paciente es fiel reflejo de la fisiopatología de la enfermedad. Un
adecuado conocimiento de esta nos orientará acerca de los signos y síntomas que
debemos observar, pero más importante aún, nos hará reconocerlos de la manera más
precoz posible, permitiendo un rápido abordaje terapéutico en el momento preciso en
que la enfermedad responde bien a la medicación, e incluso, nos permite la prevención
de la misma. El diagnóstico precoz, tanto oftalmológico como endocrino, y la
prevención de la enfermedad son la clave para el satisfactorio tratamiento del paciente y
para evitar las secuelas físicas y psicológicas que de ella se derivan. Debemos de
considerar la cirugía rehabilitadora como un fracaso en el diagnostico precoz y en el
tratamiento de la orbitopatia tiroidea.

Signos y síntomas palpebrales

La retracción es el signo cardinal de afectación palpebral, característicamente es más
acentuada en el 1/3 externo o temporal del párpado superior, es uno de los signos más
precoces en aparecer en la OT y es causa frecuente de la primera consulta o de
preocupación del paciente. Se presenta tanto en el párpado superior como en el inferior,
pero es en el primero donde suele llamar más la atención del paciente. En el párpado
superior, la zona de limbo corneal superior (hora 12) que normalmente esta cubierta 1
mm por el párpado, queda al descubierto dejando expuesta la esclera. El mecanismo es
mixto: por un lado existe hipertonía simpática del músculo de Müller, y por otro,
fibrosis y adherencias en los retractores palpebrales. La fibrosis del elevador da lugar a
una excursión palpebral en resorte y una asinergia en la mirada inferior (conocido en
inglés como lid lag) (fig. 4). En la retracción palpebral superior debe tenerse en cuenta
la hiperfunción del complejo recto superior-músculo elevador secundaria a la fibrosis
del recto inferior, ya que en algunas ocasiones existirá una aparente retracción en

posición primaria de mirada que se resolverá al realizar la retroinserción quirúrgica del
músculo recto inferior (fig. 5). Lo anterior se explica debido a que la fibrosis del recto
inferior desvía la mirada hacia abajo obligando al paciente a elevar los ojos para
mantenerlos en posición primaria con lo que el complejo elevador del párpado superior
(EPS) se contrae, produciendo la retracción del párpado superior. La retracción
palpebral suele persistir durante años, estabilizándose o en algunos casos mejorar
lentamente, desapareciendo, o incluso, en muy raras ocasiones evolucionando hacia la
ptosis palpebral (por atrofia de las fibras) después de 10-15 años, como es el caso de
algunos de nuestros pacientes. La retracción pequeña (1-2 mm) puede desaparecer a los
2-3 años en el 50% de los pacientes tratados de hipertiroidismo. En casos de severa
proptosis, puede producirse la desinserción de la aponeurosis del elevador, apareciendo
ptosis del párpado. Esto plantea un interesante diagnóstico diferencial con la ptosis de la
miastenia grave, proceso autoinmune no pocas veces asociado a la enfermedad de
Graves.

           Fig. 4. Retracción palpebral superior en OI. Coexiste fibrosis del recto inferior
          con una retracción palpebral verdadera, que se comprueba en mirada inferior, ya
            que el párpado no desciende con la mirada produciendo el llamado "lid lag".

Fig. 5. Retracción palpebral superior secundaria a fibrosis de los rectos inferiores.
        En la mirada inferior los párpados tienen una excursión normal, lo que significa que
        la retracción superior no es causada por el complejo elevador del párpado superior.

La retracción palpebral inferior es un signo que es notado con menor frecuencia por el
paciente. Se producen las mismas alteraciones del párpado superior, pero los cambios
son menos intensos por las características anatómicas del mismo. La retracción
palpebral inferior esta principalmente producida por un mecanismo mecánico, debido al
exoftalmos y al aumento del volumen graso, el párpado por gravedad tiende a retraerse
(fig. 6), lo que explica la disminución del mismo luego de cirugía de descompresión y
lipectomia. En casos de retracciones importantes se puede observar entropión del
párpado inferior, lo que sumado a la exposición causada por la proptosis y la retracción
palpebral superior puede empeorar la integridad de la superficie ocular.

             Fig. 6. Retracción palpebral inferior con exposición escleral. Se observa el
            factor mecánico ejercido por el exoftalmos sobre el párpado inferior, siendo

mayor en OD que en OI, lo que origina una retracción de 6 mm en OD y de
                  4 mm en OI.Orbitopatía con signos de actividad inflamatoria.

Los cambios inflamatorios que se producen en los párpados son indicadores muy
importantes de la actividad de la enfermedad (y por ende del diagnostico precoz). Los
pacientes suelen presentar edema palpebral periorbitario que es más acentuado en horas
de la mañana, lo que algunas veces puede ser confundido con una reacción alérgica por
el oftalmólogo inexperto, aunque el paciente tiroideo no presenta reacción folicular
conjuntival y además tiene otros signos asociados como molestias en la lectura,
astenopia, e incluso manifestaciones sistémicas de hipertiroidismo. El grado de edema
puede no corresponder con el grado de exoftalmos ni con la retracción palpebral,
pudiendo aparecer todos estos signos o solo uno de ellos, generalmente están presentes
todos ellos pero con diferente grado de afectación. Durante la fase inflamatoria activa se
observa hiperemia palpebral, la cual debe buscarse en la zona preseptal para ser
representativa de enfermedad tiroidea, ya que es común encontrar hiperemia en el borde
palpebral y la zona pretarsal (cerca del margen) en pacientes normales o con blefaritis.

El aumento del tejido graso que se produce en la órbita también se evidencia en la
región periorbitaria y palpebral, según algunos autores como Rootman no solo existe un
aumento del volumen graso sino también una redistribución de la misma. De esta
manera no sólo apreciamos un aumento de la grasa preseptal de los párpados inferiores
y superiores sino que es muy característico de los pacientes con OT una hipertrofia de la
grasa suborbicular de la región subciliar del párpado superior, en especial en el área
temporal (fig. 7), lo que debe ser tenido muy en cuenta a la hora de la rehabilitación
quirúrgica de estos pacientes. Más allá de los cambios grasos periorbitarios, es nuestra
impresión clínica, y la de otros autores como Rootman y Goldberg, que el aumento de
tejido graso también se produce en los paquetes grasos premalares, lo que produce ese
discreto cambio morfológico que se observa en la fascie de los pacientes con OT, y que
ha sido atribuido al uso prolongado de cortisona.

              Fig. 7. Marcado engrosamiento de la grasa suborbicular (SOOF) de la
             región subciliar temporal superior. Orbitopatía sin actividad inflamatoria
                                             evidente.

Exoftalmos

Es el signo más universalmente conocido en la orbitopatía de Graves y utilizado incluso
por algunos autores para la evaluación de los resultados quirúrgicos (15). Sin embargo,
con frecuencia es poco o nada aparente (sólo el 40-65% de los enfermos presentan
exoftalmía). En la medición de la proptosis influyen muchas variables, como son las
diferencias anatómicas y raciales (el exoftalmos es mayor en pacientes negros) el
sistema de medición (nosotros utilizamos el exoftalmómetro de Hertel) y la variabilidad
según el examinador. Estadísticamente se considera normal una medición igual o
inferior a 18-19 mm (pacientes caucásicos) y clínicamente significativa una diferencia
entre ambos ojos mayor de 2 mm. En algunos casos puede observarse seudoexoftalmos
como en las craneosinostosis, ptisis bulbi del ojo adelfo, miopía magna anisometrópica,
etc. El exoftalmos suele ser axial y bilateral (85-90% de los casos), aunque
generalmente asimétrico. No son raros los desplazamientos del globo en el eje vertical u
horizontal cuando existe engrosamiento particularmente intenso de algún músculo
extraocular, con el consiguiente efecto masa. La asimetría es mucho más marcada si
existe una asimetría también en la retracción palpebral, simulando más exoftalmos el
ojo con mayor retracción.

La proptosis se produce por un conflicto de espacio en la cavidad orbitaria, que al ser un
espacio cerrado sólo permite el desplazamiento de sus contenidos hacia la pared anterior
(septum y párpados) que es la pared más débil (fig. 8). El conflicto de espacio se
produce por el aumento de volumen del tejido graso, de los músculos extraoculares y de
la glándula lagrimal por la infiltración de células inflamatorias (linfocitos, células
plasmáticas y mucopolisacáridos, que son muy hidrófilos), así como por el trastorno
mecánico de retorno venoso, con el consiguiente edema en el territorio de las venas
oftálmicas por un doble mecanismo: aumento de la presión hidrostática por el efecto
masa de todas estas estructuras hipertrofiadas, e hidrofilia de los mucopolisacáridos y
proteínas del infiltrado, y en caso de la vena oftalmica inferior también puede existir
una compresión de esta contra el canal infraorbitario por el músculo orbitario de Müller
(5). La maniobra de retropulsión ocular varia dependiendo más del engrosamiento
muscular del tercio posterior del cono que del grado de exoftalmía (indica aumento de
volumen en los músculos cuando es difícil la retropulsión), si la exoftalmía es por
aumento de grasa, al presionar sobre el globo ésta ultima se hernia hacia los septos
palpebrales permitiendo un fácil desplazamiento posterior del globo. El aumento de
volumen de la órbita crea la sensación de presión que tienen algunos pacientes y en caso
de afectación de los músculos puede existir dolor, generalmente al movimiento. La
exoftalmia tiende a permanecer sin cambios durante muchos años.

Fig. 8. Exoftalmos de 29 mm, presentaba luxación espontánea en mirada
             superior al quedar el ecuador del globo por detrás del párpado inferior.
                                 Actividad inflamatoria evidente.

Restricción de la motilidad

Clásicamente la afectación de los músculos extraoculares se caracteriza por un marcado
engrosamiento del vientre muscular que respeta la inserción tendinosa escleral (fig. 9),
lo que diferencia la miopatia de origen tiroideo de la segunda causa más frecuente de
engrosamiento muscular orbitario (16) que es la miositis idiopática, en donde la porción
tendinosa esta claramente afectada.

Fig. 9. Endotropía e hipotropía en OI por fibrosis de los músculos rectos inferior
           y medio, en un paciente con orbitopatía no activa. RM, T1 donde se evidencia
             engrosamiento del vientre muscular sin alteración del tendón de inserción
                                         (cuadro inferior).

El proceso inmunológico inflamatorio, donde aparentemente juega un rol fundamental
el tejido conectivo muscular (endomisio, perimisio y epimisio), produce una infiltración
celular, incremento de la permeabilida vascular y producción de glicosaminoglicanos
que conllevan a la aparición de edema con separación de las fibras musculares (las
cuales aparecen normales al examen microscópico) y la consecuente alteración del
normal funcionamiento del músculo. Cuando la miositis originada por este proceso
inflamatorio se hace crónica, puede desembocar en un cuadro de fibrosis con
proliferación de tejido conjuntivo, e incluso reemplazo del tejido muscular por tejido
graso, produciéndose zonas de atrofia entro del músculo, este proceso conlleva al
establecimiento de una miopatia restrictiva que caracteriza las fases tardías de algunos
pacientes con OT.

Una vez más el entendimiento del proceso fisiopatológico de la enfermedad nos lleva a
hacer hincapié en el diagnostico precoz de la OT. Los pacientes que presentan un
estadio inflamatorio temprano en el que no se han producido cambios cicatriciales ni
fibróticos responden adecuadamente al tratamiento médico, lo que permite mantener el
normal funcionamiento del músculo extraocular; contrariamente a los pacientes en fases
crónicas o tardías de la enfermedad, en los cuales solo nos queda la difícil y muchas
veces frustrante labor de realizar cirugía rehabilitadora para conseguir la binocularidad
en las principales posiciones de mirada, trabajando sobre unos músculos con función
anormal.

Cuando el engrosamiento es especialmente marcado en la región posterior muscular,
cerca del anillo de Zinn, la retropulsión del globo es más patológica y existe un mayor
riesgo de presentar neuropatía óptica (por compresión sobre el nervio óptico), que suele
manifestarse con exoftalmos de grado moderado, lo que también se conoce como
síndrome compresivo del ápex, que causa neuropatía en un 6-7% de los pacientes. Los
pacientes con neuropatía óptica presentan alteraciones en el campo visual, las cuales

pueden ser muy variables, además presentan alteraciones en la percepción de los
colores, reflejo pupilar aferente, cambios en los potenciales visuales evocados y al
examen del fondo de ojo el nervio óptico puede verse normal o presentar hiperemia o
discreto borramiento de los bordes de la papila. La presencia de neuropatía óptica es
indicativa de una rápida intervención terapéutica que incluye la descompresión
quirúrgica del tercio posterior de la órbita (apex).

Clínicamente el síntoma más precoz de alteración muscular es la incapacidad, por parte
del paciente, de mantener la lectura por tiempos prolongados, con fatiga y disconfort.
Los pacientes reportan visión borrosa y dificultad de «enfocar» al realizar los
movimientos oculares, no siendo concientes de la presencia de diplopía, interpretándola
como visión difusa. Los síntomas tempranos se acentúan de mayor manera en
momentos del día cuando el edema es mayor (por las mañanas) y cuando el individuo
tiende a usar los músculos verticales (que suelen estar más afectados), como es el caso
de estar acostado en cama, dicha sintomatología va mejorando a lo largo del día. Al ir
progresando la enfermedad, el cuadro clínico tiende a empeorar, la restricción de la
motilidad aumenta y se acompaña de dolor en los movimientos o sensación de presión.
El individuo es conciente de la diplopía, la cual inicialmente es en las primeras horas del
día y en posiciones extremas de mirada, hasta que progresa y se hace permanente al ser
los músculos son menos distensibles (fig. 10). Los cuadros extremos pueden producir
oftalmoplegia o marcadas restricciones de la motilidad con el consiguiente incremento
de la posibilidad de presentar neuropatía óptica.

            Fig. 10. Estrabismo restrictivo. Marcada restricción de la mirada superior,
            OD es incapaz de elevarse y OI alcanza menos de 5º. En el recuadro inferior
             se observa la posición compensadora de la cabeza para evitar la diplopía.

Al examen físico el paciente presenta hiperemia subconjuntival en la zona de inserción
de los músculos rectos. A medida que la enfermedad progresa y los músculos pierden su
elasticidad se produce rigidez de los mismos durante los test de ducción forzada. El
grado en que se eleva la presión intraocular (PIO) durante el movimiento de los
músculos se correlaciona con el grado de afectación, considerándose una elevación de
más de 4 mmHg en la PIO como positiva para una restricción asociada a enfermedad
tiroidea. En los sujetos normales este incremento raramente supera los 2 mmHg. En un
estudio sobre 88 pacientes con patología tiroidea, hemos encontrado una correlación

positiva entre el gradiente de presión intraocular (test de Braley) y el grado de
afectación orbitaria, lo que nos demuestra que a mayor severidad de la orbitopatia hay
mayor restricción muscular que origina mayores incrementos tensionales en las
ducciones opuestas al músculo afecto. Consideramos, al igual que otros autores, que
aumentos mayores de 9 mmHg se correlacionan con neuropatía óptica. La primera
persona que publicó esta relación entre la PIO y la motilidad ocular en pacientes con
orbitopatia tiroidea fue Alson Braley en 1953.

Una manera práctica de medir la motilidad ocular en el paciente es a través del reflejo
de una linterna sobre la superficie anterior del ojo, utilizando los principios del test de
Hirschberg se miden los grados de movimiento durante las ducciones oculares: 15º de
movimientos en el borde pupilar, 30º en la mitad del iris y 45º en el limbo corneal. El
uso de prismas para determinar el grado de estrabismo tiene un valor fundamental tanto
diagnostico como terapéutico. Los test de pantalla de Hess son también de utilidad para
documentar el progreso de la binocularidad del paciente, en especial, durante el
tratamiento quirúrgico.

Los músculos más afectados clínicamente son el recto inferior (60%), sobre todo en
pacientes de edad, y el recto medio (50%), por lo que en la clínica es frecuente la
desviación hacia abajo y hacia adentro del globo ocular así como la dificultad en la
mirada hacia arriba y hacia fuera. El recto superior (25%) y el recto lateral son músculos
poco afectados y aún con menor frecuencia los oblicuos. Autores como Cabanis y cols y
Nugent y cols (17,18) demuestran en estudios de imágenes, que radiológicamente el
músculo más afectado en frecuencia es el recto superior.

Afectación de la glándula lagrimal

La OT produce un engrosamiento de las glándulas lagrimales, las cuales se hacen
palpables en su región palpebral, no siendo infrecuente que durante las blefaroplastias
superiores para la rehabilitación quirúrgica de estos pacientes nos encontremos con una
ptosis o hernia glandular la cual tengamos que reparar y recolocar la misma en su
posición original sujetada al arcus marginalis. La glándula aparece móvil, de
consistencia firme y no dolorosa a la presión. La infiltración celular de la glándula
lagrimal, puede en algunos casos, producir destrucción de los acinos con fibrosis y
disminución de la secreción lagrimal, lo que puede llevar a un empeoramiento de las
alteraciones de la superficie ocular, cursando en primer lugar con epifora y
posteriormente evolucionar hacia un síndrome de ojo seco.

Cambios en la superficie ocular

La exoftalmia, la disminución del parpadeo espontáneo, la retracción palpebral, la
quemosis y el lagoftalmos, producen una exposición aumentada de la superficie ocular
que conlleva a una desecación de la misma que puede derivar en una queratopatía por
exposición de gravedad variable, siendo inicialmente leve, cuando es una de las claves
del diagnostico precoz. En las formas leves, apenas existe una fina epiteliopatía
puntiforme en la hemicórnea inferior (más expuesta por el lagoftalmos nocturno) que se
puede extender a la conjuntiva adyacente. Si la exposición es mayor, la desepitelización
corneoconjuntival se amplía al área de la hendidura palpebral, pudiendo, en los casos

más desafortunados, ulcerarse el estroma corneal, e incluso perforarlo. La situación se
agrava cuando existe fibrosis de la glándula lagrimal con la consiguiente disminución
de la producción del componente acuoso de la película lagrimal. La queratopatia por
exposición con riesgo de perforación ocular es uno de los motivos, junto a la neuropatía
óptica por compresión, para realizar una descompresión quirúrgica de urgencia, ya que
corre grave peligor la integridad visual del paciente.

En las fases de actividad de la OT es característico una hiperemia difusa de la
conjuntiva, observándose además un aumento de la vasculatura subconjuntival en el
área de inserción de los músculos extraoculares. La dificultad del retorno venoso en los
territorios de las venas oftálmicas producen una acumulación de líquido que se
evidencia en forma de quemosis conjuntival, la cual puede variar en intensidad desde
ser muy discreta hasta prolapsarse más allá del borde libre palpebral (fig. 11).

             Fig. 11. Quemosis marcada que sobrepasa el borde palpebral en la región
              temporal. Orbitopatía activa en paciente con vitíligo y neuropatía óptica
                                             asociada.

Clínicamente el paciente se quejan de picor, sensación de cuerpo extraño (refiere
arenillas en los ojos), epífora y fotofobia. Esto se produce por evaporación acelerada del
componente acuoso de la lágrima debido al agrandamiento de la hendidura palpebral,
que puede alcanzar hasta 15-16 mm en vertical. A la orbitopatía tiroidea se asocia la
queratoconjuntivitis límbica superior de Theodore, no estando clara la relación entre
ambas entidades (casual o por un mecanismo de la orbitopatía aún no descubierto que
ocasiona alteración local del tono vasomotor de la conjuntiva).

Cambios intraoculares

Como hemos mencionado anteriormente, la presión intraocular, en los casos de
compromiso muscular, sufre una elevación tanto en posición primaria como en los
movimientos de la mirada. Este aumento de la PIO es tratada y abordada por la gran
mayoría de oftalmólogos como si se tratara de un glaucoma simple de ángulo abierto.

Este concepto no solo es erróneo clínicamente sino también desde el punto de vista
fisiológico. Primero tenemos que tener en cuenta que al ser el músculo recto inferior el
más afectado clínicamente, al pedir al paciente sentado en la lámpara de hendidura que
mire en posición primaria, realmente estamos obligándolo a mirar hacia arriba, ya que al
haber compromiso del recto inferior el ojo suele descender y es por eso que muchos
pacientes con OT inclinan la barbilla o mentón hacia arriba para evitar la diplopía, lo
que quiere decir, que realmente no estamos tomando la PIO en posición primaria sino
haciendo un test de Braley, esa medida elevada de la PIO no es la que el paciente tiene
en el transcurso del día en posición primaria. En segundo lugar, el mecanismo de
elevación de la PIO no es el del Glaucoma de ángulo abierto, y la causa de la elevación
de la PIO es por aumento de presión en la órbita y la congestión del retorno venoso en
la misma. El uso de fármacos antiglaucomatosos no produce el descenso esperado de la
PIO en estos pacientes, a los cuales, muchas veces, en su ya difícil entorno psicológico
se les agrega la errónea idea de que tienen un problema adicional como es el glaucoma,
teniendo que poner gotas que generalmente son irritantes de la superficie ocular y que
son mal toleradas por unos ojos que ya tienen esta ultima alterada. Por estos motivos el
uso de medicación antiglaucomatosa es mas bien una tranquilidad para el oftalmólogo,
y no una solución para el paciente. En la actualidad existen mecanismos de control
temprano del daño de fibras nerviosas que pueden ser utilizados en estos pacientes, que
deben ser observados para evitar el uso de agentes irritantes de la superficie ocular y
también para detectar los posibles casos en que en realidad se trate de pacientes con OT
y Glaucoma, y que no sea una hipertensión ocular causada por la enfermedad. Es de
hacer notar que la descompresión orbitaria y la cirugía del estrabismo restrictivo
disminuyen la PIO de estos pacientes. Estos cambios en la presión orbitaria deben
también tenerse en cuenta en el momento de realizar cirugía de catarata en pacientes con
OT, ya que aún en fases no activas pueden presentar complicaciones intraoperatoiras
por este fenómeno, y en caso de usar anestesia peribulbar o tópica, hay que tener en
cuenta que no son orbitas normales y que poseen una presión aumentada. Es aconsejable
el uso de diuréticos durante la cirugía de cataratas.

Alteraciones del nervio óptico

La neuropatía óptica que se produce en la orbitopatía tiroidea es de tipo compresivo,
aparece en el 5-7% de los pacientes con orbitopatía y en los casos de mayor presión en
el vértice de la órbita. Curiosamente, no suele tratarse de pacientes con gran exoftalmia.
Además de la compresión directa del nervio en su porción apical, contribuyen al daño
del mismo el trastorno del retorno venoso, el estiramiento que sufre el nervio en la
órbita al perder su trayectoria sinuosa y la hipertensión ocular. Cuando predomina la
compresión apical del nervio, la papila puede presentar aspecto normal, edematosa,
hiperemica o ligeramente isquémica. Las alteraciones más precoces se producen en la
esfera de la percepción cromática, por ser los axones que proceden de la mácula los más
sensibles al daño, clínicamente se evidencia alteración en el reflejo pupilar aferente. La
progresión de la neuropatía, escotomas, atrofia-excavación y estasis dependerá de la
propia OT y de la situación circulatoria previa del nervio (mayor sensibilidad a la
isquemia-compresión en pacientes con antecedentes de patología vascular).

El que la neuropatía óptica sea más frecuente en pacientes con exoftalmias menores se
explica por ser la proptosis una forma «espontánea» de descompresión orbitaria,
pacientes con septos grasos mas distensibles permiten el movimiento axial del

contenido orbitario, con lo que se libera la presión en la región orbitaria y
particularmente en el apex donde se produce la compresión del nervio. Contrario a lo
anterior, orbitas pequeñas con septos rígidos, o con un apex pequeño con aumento
importante del tamaño muscular, desarrollan el llamado síndrome de hacinamiento el
apex orbitario, con la consiguiente compresión y afectación del nervio óptico. La
neuropatía óptica y los cambios campimétricos que esta produce son reversibles,
siempre que se actué de manera rápida para evitar un daño permanente del nervio. La
recuperación de la función normal del nervio óptico, la percepción cromática, los
cambios en los potenciales visuales evocados (PVE), el defecto pupilar aferente y las
alteraciones campimétricas suele restablecerse en el transcurso de varios meses.

En los estudios de imagen se puede observar, en casos de exoftalmias muy marcadas, un
estiramiento del nervio óptico, con una deformidad en forma en «V» del polo posterior
del globo con el vértice en la inserción del nervio, lo cual evidencia también sufrimiento
del nervio, en este caso, por un mecanismo distinto a la compresión, siendo también un
criterio para una rápida intervención terapéutica. Otros cambio que pueden afectar al
globo ocular, son la aparición de hipermetropía o la presencia de pliegues
retinocoroideos por compresión del polo posterior por parte de los tejidos orbitarios.

Diagnóstico precoz

Como ya hemos recalcado antes, lo más importante de la clínica de la OT es reconocer
los signos y síntomas que nos llevarán al diagnostico precoz de la enfermedad y evitara
así el innecesario retraso del tratamiento médico que será la causa de las alteraciones
irreversibles que se pueden presentar en esta enfermedad. Los signos y síntomas más
frecuentes y útiles para realizar el diagnostico precoz son:

Signos: Edema palpebral, edema periorbitario, quemosis, hiperemia, queratopatía,
conjuntivitis crónica.

Síntomas: Dolor o «sensación» orbitaria, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo
extraño, visión borrosa, dificultad de enfoque (diplopía) e incomodidad (dolor) al mover
los ojos.

Clasificación

Existen muchas clasificaciones de la OT, entre ellas, la más utilizada desde 1969 fue la
de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), dirigida por Werner, también llamada
NOSPECS, que actualmente tiene un interés histórico por tener poco valor en el aspecto
clínico, terapéutico y de pronóstico. Nosotros, al igual que otros autores como Rootman,
Dolman, (19) o Mourits (20) con su propuesta de clasificación clínica de actividad
(clinical activity score o CAS), preferimos clasificar la enfermedad orbitaria tiroidea en
términos de su espectro de presentación clínica, basándonos en la presencia o no de
factores inflamatorios que nos revelen la actividad de la enfermedad.

Existe una amplia difusión del termino de orbitopatia infiltrativa o no infiltrativa,
también llamada por algunos autores enfermedad tipo 1 o tipo 2, que se basa en las
diferentes formas clínicas de la enfermedad según su mayor afectación muscular

(restricción) o grasa. Esta forma de analizar la OT no es incorrecta, pero preferimos no
utilizarla, ya que sugiere una dicotomía patogénica, que no esta comprobada. Esta
definición además presenta la OT como dos tipos de enfermedad o dos tipos rígidos de
presentación, lo que clínicamente no es correcto por el amplio abanico de
presentaciones clínicas que desarrollan estos pacientes, entendiendo nosotros, que la
expresión clínica de la enfermedad es producto de las características propias de cada
individuo (edad, sexo, raza, etc), así como de los factores concomitantes de la
enfermedad (cigarrillo, control del estado metabólico, enfermedades asociadas como
diabetes, etc) según hemos descrito en la fisiopatología de la OT.

La clasificación que utilizamos es de tipo práctico, sin tratar de explicar
conceptualmente la enfermedad, sino más bien buscando la aplicación clínica, para una
decisión terapéutica en el momento de ver al paciente en la consulta. El objetivo es
establecer si la enfermedad esta en una fase activa o no activa, definiendo la actividad
de la enfermedad en términos de inflamación. Una vez determinado esto, evaluamos la
severidad de la afectación (leve, media, grave). La enfermedad no activa, no muestra
signos ni síntomas de inflamación en el momento de presentación, es una enfermedad
que ha tenido una forma larvada en su comienzo o es la evolución de una forma activa
que ha respondido al tratamiento o que ha frenado espontáneamente su actividad (fig.
12).

           Fig. 12. Los recuadros superiores evidencian pacientes con marcados cambios
            por la orbitopatía tiroidea (estrabismo, exoftalmos, retracción palpebral y
           redistribución grasa) pero sin signos de actividad inflamatoria. Los recuadros
              inferiores muestran dos pacientes con actividad inflamatoria evidente
             (quemosis, hiperemia palpebral-conjuntival, edema palpebral) además de
                           presentar exoftalmos, retracción y estrabismo.

Los determinantes clínicos de actividad que utilizamos son:

— Inicio reciente de la OT.
— Inicio agudo de la enfermedad.
— Progresión de la enfermedad (percepción del paciente de estar peor).
— Dolor o sensación retrobulbar.