NORMATIVA DE APLICACIÓN DE PET-CT
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La tecnología PET-CT es un híbrido
entre la tomografía por emisión de
positrones y la tomografía
computarizada por rayos X.
NORMATIVA DE
APLICACIÓN DE
PET-CT
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Sociedad de Lucha Contra el Cáncer
Julio 2012
Contenido
NORMATIVA PARA LA APLICACIÓN DE PET-CT EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD.......................... 3
PRESENTACIÓN.................................................................................................................................... 3
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 4
2. ANTECEDENTES ............................................................................................................................... 5
3. MARCO LEGAL ................................................................................................................................. 6
4. OBJETIVOS ....................................................................................................................................... 6
4.1 General ...................................................................................................................................... 6
4.2 Específicos ................................................................................................................................. 6
5. ALCANCE .......................................................................................................................................... 7
7. INDICACIONES ................................................................................................................................. 7
7.1 Indicaciones del Examen PET-CT ............................................................................................... 8
7.1.1 PET-CT en oncología ............................................................................................................... 8
7.1.2 Procedimientos Generales ............................................................................................... 14
7.1.3 Recomendaciones generales............................................................................................ 15
7.1.4 Preparación del Paciente General de Oncología.............................................................. 16
7.1.5 En caso de embarazo/lactancia........................................................................................ 17
7.1.6 Ayuno e Ingesta de sólidos y bebidas .............................................................................. 17
7.1.7 Procedimientos Específicos Para Pet Oncológico (No Cerebral) ...................................... 18
7.1.8 Antes de la Inyección........................................................................................................ 19
7.1.9 Adquisición de Imagen ..................................................................................................... 19
7.1.10 Notas Adicionales ........................................................................................................... 21
7.2 PET-CT en cardiología .............................................................................................................. 23
7.2.1 Aplicaciones Clínicas......................................................................................................... 23
7.2.2 Viabilidad Miocárdica ....................................................................................................... 23
7.2.3 PET-CT en Perfusión Miocárdica con N13 NH3 (Reposo/Esfuerzo) y Viabilidad Miocárdica
................................................................................................................................................... 24
7.2.4 Aplicaciones Clínicas......................................................................................................... 24
7.2.5 Procedimientos ................................................................................................................ 25
7.2.6 Procedimientos Generales ............................................................................................... 25
7.2.7 Procedimientos Específicos Para Pet Cardiológico (n13 nh3 y viabilidad miocárdica) ... 26
8 REQUISITOS ................................................................................................................................ 31
18.1 Comité de Pre-calificación................................................................................................... 31
8.2 Comité de Calificación ......................................................................................................... 32
9. CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE PET-CT..................................................................................... 32
10. NÚMERO DE PACIENTES A SER ATENDIDOS ............................................................................... 32
11. INFRAESTRUCTURA ..................................................................................................................... 32
12. DISPOSICIONES GENERALES ........................................................................................................ 33
13. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 33
14. ANEXOS ....................................................................................................................................... 36
2MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN
NORMATIVA PARA LA APLICACIÓN DE PET-CT
EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD
PRESENTACIÓN
El uso eficiente de las tecnologías sanitarias es esencial para el funcionamiento
adecuado de un sistema de salud. Garantizar mejoras en el acceso, calidad y uso
de estas tecnologías es uno de los objetivos estratégicos del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador, y de las diferentes instituciones que integran la Red de
Servicios de Salud.
Las estrategias de manejo interdisciplinario de problemas de salud de alta
complejidad (como el cáncer), permite la combinación de distintas modalidades
diagnósticas y terapéuticas para proporcionar a las personas un diagnóstico
oportuno y el plan de manejo más adecuado, lo que permite aumentar las
posibilidades de curación de la enfermedad. En este contexto, la difusión de
modalidades complejas de imagen como una herramienta fundamental en el
ámbito del diagnóstico por imágenes, con un número creciente de aplicaciones
clínicas, y el crecimiento de la subespecialidad de las imágenes moleculares en la
medicina nuclear, genera una demanda creciente dentro del Sistema de Salud,
que amerita la implementación de políticas públicas sólidas que regulen su
utilización y garanticen un acceso equitativo.
El presente documento proporciona las normas técnicas relacionadas con el uso
de equipos de imagen por emisión de positrones en combinación con tomografía
computarizada por rayos X (PET-CT). Define y unifica las pautas y lineamientos a
seguir en todo el territorio nacional para el uso de esta tecnología en el tercer nivel
de atención de la red de servicios de salud, y establece los mecanismos de
coordinación dentro de y entre las instituciones.
31. INTRODUCCIÓN
¿Qué es el PET-CT?
Para comprender mejor los principios en los que se basa la tecnología PET, se
debe saber el significado del término “imagen molecular”. La imagenología
molecular nace de la necesidad de visualizar la función celular y seguir los
procesos moleculares en organismos vivientes sin perturbarlos y de una manera
no invasiva. En el campo de imagenología molecular, podemos nombrar algunas
modalidades como la Resonancia Magnética, la Medicina Nuclear, incluyendo
también al PET, entre otras.
Cuando hablamos de obtener una imagen molecular y metabólica, podemos
fácilmente referirnos al campo de Medicina Nuclear, especialmente a la parte de
PET. PET, que nos permite obtener imágenes metabólicas – moleculares del
paciente para con ello, dar un mejor diagnóstico/estadiaje de las condiciones del
mismo.
El estudio PET-CT es una técnica diagnóstica que ofrece una combinación de una
imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) con una imagen de
tomografía computarizada por rayos X (CT). Las dos técnicas aportan distinta
información sobre el cuerpo humano. La PET es una prueba que permite obtener
imágenes de la función celular para evidenciar las diferencias entre el tejido sano y
el enfermo, mientras que la CT aporta imágenes, que permiten la localización
anatómica precisa de las anomalías observadas en el PET. El equipo PET-CT no
funciona por sí mismo. Para obtener imágenes con esta tecnología, se necesitan
dos componentes importantes: el radiofármaco y el equipo.
Para obtener imágenes metabólicas-moleculares utilizando el equipo PET-CT,
primeramente debe existir un radiofármaco que inyectar al paciente. La prueba se
realiza tras inyectar el radiofármaco, que por lo general, es un isótopo radiactivo
asociado a una molécula de transporte. El isótopo radiactivo más utilizado en el
PET clínico es el Flúor-18 generado a partir de la fluorodesoxiglucosa (18F-FDG)
mediante un ciclotrón.
La 18F-FDG es un análogo de la glucosa que tras su inyección por vía intravenosa
atraviesa la membrana celular por efecto de diversos transportadores de
membrana, y una vez en el interior de las células es fosforilada a FDG-6-fosfato
que ya no puede seguir la misma ruta metabólica de la glucosa quedando
atrapada dentro de las células. La radiación emitida por la 18F-FDG retenida es
detectada por los equipos PET para la generación de imágenes de la distribución
del radiofármaco en el organismo. Este elemento posee una vida media de 110
minutos y sólo puede ser transportado distancias relativamente cortas antes de su
uso, o tras un proceso de sobreexcitación desde el punto generador. Debido a
esta corta vida media, el isótopo suministrado se degrada paulatinamente durante
la jornada de actividad, por lo que se requiere una cuidadosa planificación de la
atención diaria (administración y efectividad del radiofármaco), a fin de establecer
4si se requiere de una o más entregas para dar cobertura a la jornada de actividad
de la unidad. Esta situación requiere de una mayor consideración al no disponer el
centro de ciclotrón propio (será entregado por un proveedor externo).
En determinadas áreas corporales como el cerebro, miocardio o hígado, se observa
un acumulo fisiológico de 18F-FDG, mayor que en otros órganos, pero es en los
tejidos tumorales, donde se detecta la mayor retención de 18F-FDG debido al
incremento del metabolismo glucídico en las células malignas. Para la medición de
la captación del radiofármaco y con ello de la actividad metabólica tumoral se utiliza
el valor de captación estándar (SUV o Standardized Uptake Value), que se define
como el cociente entre la captación de FDG en la lesión y la captación media en el
resto del organismo. El equipo PET funciona en base a la detección de los rayos
gamma de 511 keV.
18
F-FDG tiene indicaciones de uso en neurología, cardiología y principalmente en
oncología, aunque la FDG no es un marcador tumoral específico, por lo que se
necesita el desarrollo de otros radiofármacos para el diagnóstico de patologías
específicas, como en el cáncer de próstata, en el que la exploración con 11C-colina
complementa el estudio con FDG. Existen otros radiofármacos que se pueden
utilizar en un PET como la 11C-metionina, trazadores para el estudio de los tumores
cerebrales como [18F] fluoroetil-l-tirosina (FET), [18F]fluoro-α-metiltirosina (FMT),
[18F]fluoromisonidazole (F-MISO), 6-[18F]fluoro-dihidroxi-l-fenilalanina (F-DOPA),
[11C]colina y la [18F]colina, entre otros. La posibilidad de acceder a radiofármacos
marcados con 11C está muy limitada para la mayoría de los centros PET, ya que su
corta vida media (20.4 minutos), no permite el transporte a otros centros
diagnósticos. Esta limitación es mayor aún en el caso de radiofármacos marcados
con 13N (vida media de 9.9 minutos) o con 15O (2 minutos).
La PET-CT es una técnica sencilla, indolora y segura. La inyección intravenosa de
18F-FDG no produce efectos secundarios ni reacciones alérgicas puesto que sus
componentes son habituales en el organismo. La exposición a la radiación no es
suficiente como para provocar daños en el organismo. La dosis del radiofármaco
administrado (18F-FDG) es pequeña y de corta vida (110 minutos). Cuando el
paciente se ha marchado del servicio de medicina nuclear, gran parte de la
sustancia radioactiva que se ha inyectado habrá desaparecido.
2. ANTECEDENTES
a) El Ministerio de Salud Pública del Ecuador encargó a una comisión técnica
conformada por representantes de las instituciones de la Red de Servicios de
Salud que cuentan con servicios de Imagenología y Medicina Nuclear con
capacidad instalada para la realización de estudios de PET-CT, el desarrollo
del “MANUAL NORMATIVO PARA LA APLICACIÓN DEL PET-CT EN LA
RED DE SERVICIOS DE SALUD”. Esta normativa técnica proporcionará
recomendaciones para la buena práctica que están basadas en la mejor
evidencia clínica disponible.
5b) La normativa, una vez publicada, será la referencia para la aplicación de PET-
CT en las instituciones de salud del tercer nivel de atención.
3. MARCO LEGAL
“Art. 32. La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
“Art. 361. El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad
sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y
normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así
como el funcionamiento de las entidades del sector.”;
La Ley Orgánica de Salud dispone:
“Art. 4. La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a
la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la
responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley;
y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias.”;
“Art.- 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: … 34. Cumplir y
hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y técnicas
relacionadas con la salud,….”
4. OBJETIVOS
4.1 General
Contar con un “Manual normativo para la aplicación del PET-CT” que oriente los
pasos a seguir para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de patologías
susceptibles de evaluación mediante esta técnica.
4.2 Específicos
Establecer los pasos seguir para la solicitud, realización y reporte de
estudios de imagen con equipos de PET-CT-
Definir las patologías susceptibles de evaluación mediante PET-CT.
Cuantificar el número de pacientes a ser intervenidos.
Difundir los datos notificados, procesados y analizados.
Establecer una red de información de forma ordenada y sostenida a través
de la red de servicios de salud.
Disminuir la mortalidad de pacientes por cáncer.
65. ALCANCE
El presente documento proporciona una herramienta dirigida a facilitar la toma de
decisiones de clínicos y gestores en cuanto a la prescripción y autorización de
estudios de PET-CT. Aporta recomendaciones basadas en la revisión de evidencia
científica actual, y establece los criterios y requisitos que se consideran necesarios
para la autorización y cobertura de la prueba.
Este manual establece estrategias de intervención estandarizada que se aplicará
en los establecimientos del III Nivel de Atención, como son los hospitales
especializados, constituyéndose en un documento normativo, para la aplicación de
estudios de imagen por PET-CT en los pacientes que así lo requieran en
determinadas patologías. Define también la composición del equipo de
profesionales que deben aplicar esta técnica.
6. DEFINICIONES
Tomografía por emisión de positrones (PET): Técnica no invasiva de
diagnóstico e investigación por imagen, in vivo, que mide la actividad metabólica
del cuerpo humano mediante la detección y análisis de la distribución
tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco administrado a
través de una inyección intravenosa.
Tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía
computarizada por rayos X (PET-CT): Combinación de una imagen de
tomografía por emisión de positrones (PET) con una imagen de tomografía
computarizada por rayos X (CT). Las dos técnicas aportan distinta información
sobre el cuerpo humano. La PET es una prueba que permite obtener imágenes de
la función celular para evidenciar las diferencias entre el tejido sano y el enfermo,
mientras que la CT aporta imágenes que permiten la localización anatómica
precisa de las anomalías observadas en el PET.
Radiofármaco: Isótopo radiactivo de administración intravenosa, de vida media
ultracorta y asociado a una molécula de transporte.
Ciclotrón: Equipo acelerador de partículas utilizado para la generación de
radiofármacos para ser utilizados en estudios de imagenología nuclear, como PET
o PET/CT.
7. INDICACIONES
Para la utilización de estudios de PET y PET-CT, los hospitales públicos de la red
de servicios de salud, conformarán un “Comité de pre-calificación” que realizará un
análisis de los pacientes, para ser enviados al “Comité central del HCAM de Quito y
SOLCA Guayaquil”.
77.1 Indicaciones del Examen PET-CT
Los estudios de imagen por PET-CT están indicados principalmente en patologías
oncológicas, cardiológicas y neurológicas.
7.1.1 PET-CT en oncología
El objetivo diagnóstico es visualizar el aumento del metabolismo de glucosa en
órganos o tejidos concretos en las siguientes indicaciones:
Diagnóstico
Estadificación
Monitorización de respuesta a tratamiento.
Detección en caso de sospecha razonable de recidiva
Entre las principales indicaciones generales de esta técnica en el campo de la
oncología se destacan:
Detección de tumores malignos, dadas las diferencias fisiopatológicas y en
la actividad biológica que existen entre procesos benignos y malignos.
Estadificación y re-estadificación, dada la posibilidad de realizar estudios de
cuerpo entero en una misma exploración.
Localización de tumor primario desconocido.
Detección de recurrencias tumorales.
Diferenciación entre recidiva y radio-necrosis.
Detección de segundo tumor primario (especialmente en cánceres de
cabeza y cuello).
Predicción de la respuesta a la quimioterapia.
Monitorización del tratamiento. Permite modificar precozmente el
tratamiento en aquellos casos con escasa o nula respuesta.
La siguiente tabla resume las indicaciones de PET-CT en oncología.
Enfermedad Objetivo Recomendado Beneficios
Cáncer de mama (se sugiere PEM)
Se puede
realizar con
Diagnostico Incierto
otras
modalidades.
Sí, cuando las
Estadiaje otras
Estadiaje loca Si
modalidades no
sean
8Sí, cuando las
Estadiaje de otras
Si
metástasis distantes modalidades no
sean
PET es
relativamente
insensible para
Sugerido Incierto
metástasis de
ganglios de axila,
pero puede
Mayor beneficio: El
tumor primario es
T3 o T4, Etapa 4, Si Si
hallazgos equívocos
en otras
Diferenciar
Recurrencia recurrencia local de Si Si
tejido fibrocito
Si, para los
pacientes con
Detección de
sospecha clínica Si
metástasis
de metástasis/
recurrencia
Cáncer de Colon y Recto
Se puede
realizar con
Diagnóstico Incierto
otras
modalidades
Estadiaje de
metástasis Si Si
hepáticas
Pacientes con
tomografías
Estadiaje
normales y altos Si Si
niveles de antígeno
carcinoembrionario
Detección de
metástasis o Si Si
recurrencias
Cuando el nivel de
Recurrencia antígeno
Si Si
carciembrionario es
mayor a 10 ng/ml
Cáncer de Esófago
Se puede
Incierto
realizar con
9otras
modalidades
Diagnóstico No pueden ser
detectados. Se
Tumores in situ puede detectar No
tumores en T3 y
T4
Si,
especialmente
Estadiaje antes del
para detectar Si
tratamiento
metástasis
Estadiaje, Mayor distantes
beneficio en T3 y Detección de
Si Si
T4 metástasis distantes
Mejorar el estadiaje
de ganglios Si Si
linfáticos
Se puede
realizar con
otras
modalidades. Incierto pero
Recurrencia
PET no es puede sugerirse
superior a otras
modalidades en
este diagnostico
Cáncer de Cabeza y Cuello
Diagnóstico de un
tumor primario Si Si
desconocido
Diagnóstico Diagnóstico de Se puede
tumores de cabeza realizar con otra Incierto
y cuello modalidad
Sugerido. PET
Estadiaje de tumor no reemplaza a
Incierto
insitu otras
modalidades
Si, cuando las
Estadiaje de otras
Estadiaje Si
metástasis distantes modalidades no
sean eficientes
Si, cuando las
Cuello NO, para
otras
detectar posibles Si
modalidades no
metástasis ocultas
sean eficientes
Recurrencia Si Si
10Linfoma
Linfoma Hodgkin,
especialmente en Si Si
etapas iniciales
Si, para etapas
Linfoma No iniciales. PET es
Diagnóstico Si
Hodgkin, mejor para su
estadiaje
Estadiaje General Sugerido Si
Estadiaje Estadiaje de medula Si Si
Pacientes con
Linfoma Hodgkin, o
linfoma no Hodgkin
después de
Si Si
completar
tratamiento o
Recurrencia
después del
tratamiento inicial
Seguimiento
general de
No No
pacientes
asintomáticos
Cáncer de Pulmón
Nódulo pulmonar
Si Si
solitario
Se puede
realizar con
Diagnóstico Incierto
otras
modalidades
Ca pulmonar de
células no Si Si
pequeñas
Estadiaje Ca pulmonar de
Sugerido Incierto
células pequeñas
Recurrencia Si Si
Melanoma
Estadiaje inicial con
Si Si
diagnóstico previo
Diagnóstico
Metástasis
distantes, índice de
Breslow mayor a 1.5 Si Si
Estadiaje mm, ganglios
linfáticos
11En caso de
marcadores Si, cuando otras
Recurrencia tumorales elevados modalidades no Si
o sospecha de son eficientes
metástasis
Cáncer de Páncreas
Determinar si la
masa es benigna o Si Si
un adenocarcinoma
Diagnóstico Se puede
realizar con
Incierto
otras
modalidades
Identificación de Si, PET-CT no
Estadiaje metástasis locales y reemplaza a la Si
a distancia tomografía
Post operativo y
Recurrencia Si Si
recurrencia
Sarcoma
Se puede
realizar con
Diagnóstico Incierto
otras
modalidades
No es posible
recomendarlo.
Estadiaje PET tiene Incierto
limitaciones en
el campo
Recurrencia Si Si
Cáncer de Tiroides
Diagnóstico No No
Estadiaje No No
Tiroglobulina
elevada y rastreo de Si Si
I131 es negativo
Tiroglobulina normal
Recurrencia y rastreo de I131 es No No
negativo
Tumor Primario Desconocido
Determinar el tumor
Diagnóstico Si Si
primario
Depende del
Estadiaje
diagnostico
Recurrencia Depende del
12diagnostico
Cáncer de Hígado/ Hepatobiliar
Carcinoma bien No, PET tiene
No
diferenciado limitaciones
Diagnostico
Pacientes con
no No
cirrosis
Detección de
Estadiaje Si Si
metástasis distantes
Monitoreo de
Si Si
terapia
Recurrencia con
Recurrencia Si Si
metástasis
Cáncer de Ovario
Se puede
realizar con
Diagnóstico Incierto
otras
modalidades
Detección de
Estadiaje Si Si
metástasis distantes
Cuando los Si, cuando las
marcadores otras
Recurrencia Si
tumorales están modalidades no
elevados sean eficientes
Cáncer de Próstata y Testicular
Se puede
realizar con
Diagnóstico Incierto
otras
modalidades
Estadiaje Metástasis distantes Si Si
Recurrencia Si si
Cáncer de Útero y Cérvix
Se puede
realizar con
Diagnóstico Incierto
otras
modalidades
Diagnóstico de Ca
de Cérvix
localmente
Estadiaje Si Si
avanzado para
estimar el grado de
la enfermedad
Carcinoma cervical
Recurrencia localmente Si Si
avanzado y sin
13tratar
Cáncer de Riñón
No, PET es
Diagnóstico
limitado
Metástasis distantes Si Si
Metástasis solitarias
consideradas por Si Si
resección
Estadiaje Lesiones
indeterminadas en Si Si
otras modalidades
Recurrencia
Cáncer de Nasofaringe, Faringe, Labio, Cavidad Oral.
Si, cuando las
otras
Diagnóstico Incierto
modalidades no
sean eficientes
Si, cuando las
otras
Estadiaje Incierto
modalidades no
sean eficientes
Recurrencia Si Si
Tumor de Estroma Gastrointestinal (GIST)
Se puede
realizar con
Determinar la Incierto
otras
Diagnóstico extensión modalidades
Si Si
Si cuando las
otras
Si
Estadiaje modalidades no
sean eficientes
Antes de la terapia Si Si
Recurrencia Si Si
7.1.2 Procedimientos Generales
El paciente debe concurrir con ropa cómoda y bien abrigado, tomando en
cuenta que en el servicio PET existirá aire acondicionado. El paciente debe
mantenerse en un ambiente cálido y confortable 30-60 minutos antes de la
inyección de 18F-FDG y durante todo el período de absorción y distribución
del radio trazador metabólico y el examen, lo cual permitirá reducir al
mínimo la acumulación de FDG en la grasa parda.
14 Ayuno de 4-6 h. Su objetivo es que el tejido muscular no esté consumiendo
glucosa, lo cual, podría generar artefactos en la imagen. En la práctica,
esto significa que los pacientes coordinados para estudios PET en la
mañana, no deben ingerir alimentos después de la medianoche anterior y
preferiblemente recibir una comida ligera (sin acompañarse de alcohol),
rica en proteínas y pobre en carbohidratos la víspera del examen.
La hidratación es importante, se sugiere un litro de agua 2 horas antes de
la inyección del FDG. A los pacientes que estén recibiendo líquidos
intravenosos que contengan glucosa debe suspenderse la infusión por lo
menos 4 horas antes del examen.
No hacer ejercicio enérgico 24h antes del PET. La disminución de la
actividad física tiene como objetivo que el tejido muscular no recurra a la
glucosa como fuente energética, lo cual, podría disminuir la especificidad
del estudio.
Se medirá el nivel de glucosa en sangre. Lo ideal es entre 120 y 150 mg/dl.
Niveles más elevados de glucosa no permiten una imagen bien definida.
Medir peso y talla. Estos datos luego servirán para la dosificación del
paciente y cuantificar la captación de 18F-FDG (SUV).
Obtención de una vía venosa. Tomar una vía a nivel de la mano o
articulación del codo, y asegurar su permeabilidad. Se administra el
radiofármaco en dosis de acuerdo al peso y la talla. El uso de llaves de 3
vías se mantiene a criterio médico y técnico.
El paciente no debe hablar. Su finalidad es no activar los músculos que
actúan en el proceso de fonación para mantener un bajo consumo de
glucosa.
El paciente debe vaciar la vejiga antes de la adquisición de las imágenes.
Esto permite la mejor visualización de las áreas vecinas que podrían
quedar ocultas por la actividad vesical fisiológica.
Se debe retirar cualquier objeto metálico que podrían causar artefactos en
la imagen de TC o atenuación en la imagen de PET.
Hacer que el paciente se sienta cómodo en el escáner, es decir, aplicar el
uso de dispositivos para apoyar la cabeza, brazos y piernas. Recordemos
que el tiempo promedio del estudio puede variar entre 20 y 45 min. La
adquisición se realiza en modo de cuerpo entero. Algunas escuelas no
incluyen cerebro por la baja especificidad del método
7.1.3 Recomendaciones generales
En pacientes con patología de tórax, se sugiere un ayuno más prolongado,
de 6 a 8 horas, a fin de disminuir la captación cardiaca.
En pacientes con patología de pelvis se sugiere administración de un
diurético, por ejemplo, furosemida 0,25 mg/kg peso a los 30 minutos de la
15inyección de la FDG.
En todo paciente con patología colon rectal u ovario, se sugiere imagen
tardía de 2 o 3 horas post inyección. En caso de no visualización en el
estudio PET-FDG de lesión renal, se realizará una segunda imagen
centrada en región tras 2 horas 30 minutos de la administración del
radiofármaco y previa nueva hidratación del paciente con 400 c.c. de agua.
Sedación, relajantes musculares o bloqueadores beta si es estrictamente
necesario o a criterio clínico.
No existe razón para la administración rutinaria de sedantes (por ejemplo,
benzodiacepinas de acción corta). Los sedantes pueden ser considerados
en el caso de tumores en la cabeza y el cuello para reducir la captación
muscular, o bien para reducir la ansiedad en pacientes claustrofóbicos. En
el caso de niños, la sedación puede ser necesaria dependiendo de la edad
o el tipo de tumor.
Un intervalo mínimo entre la última dosis de quimioterapia y el estudio de
PET debe ser de 10 días, si es posible, o lo más cercano a la
administración del siguiente ciclo de tratamiento como sea posible.
El paciente debe tener la capacidad permanecer inmóvil en el PET o
sistema PET-CT durante el examen (20-45 min).
Determinar la hora de producción del FDG. Si es posible, realizar un control
de calidad si el tiempo de producción es mayor de 4 horas. Esto evitará la
captación en hueso producto del flúor libre.
A los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (controlada por medicación
oral), es preferible realizar el estudio de PET al final de la mañana. Los
pacientes deben cumplir con las normas de ayuno que se hayan indicado
anteriormente; deben continuar tomando medicamentos orales para
controlar su glicemia.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente),
idealmente, debe intentarse a alcanzar los valores normales de glicemia
antes del estudio PET. El estudio de PET debe ser programado al final de
la mañana; el paciente debe ingerir un desayuno normal a las 7.00 de la
mañana y se inyectará la dosis habitual de insulina. El intervalo entre la
administración de la insulina y la administración de la FDG será mayor de 4
horas. Posteriormente, el paciente no debe consumir más alimento ni
líquido, aparte de la cantidad indicada de agua.
7.1.4 Preparación del Paciente General de Oncología
El objetivo final de la preparación del paciente es el de reducir la captación del
radiofármaco en tejidos normales (miocardio, músculo esquelético), tejido blando
y mantener la captación en los tejidos a ser evaluados. Esto ayuda a que el
examen sea seguro y confiable.
167.1.5 En caso de embarazo/lactancia
a) El procedimiento no debe ser realizado y deberá ser aplazado hasta la
terminación del embarazo. El riesgo de hacer estudios en estas personas
deberá ser evaluado junto con los beneficios.
b) El período de lactancia se puede reanudar en 24 horas después de la
inyección. La radiación al niño viene mayoritariamente de la exposición de
la madre y menos de lo secretado en la leche materna. Por esta razón,
durante el período de tiempo de 24, se deberá limitar el contacto con
menores.
c) En caso de estar en período de lactancia, se puede planificar hacer una
reserva de leche materna para utilizar durante el tiempo que no se pueda
dar de lactar.
7.1.6 Ayuno e Ingesta de sólidos y bebidas
a) El paciente puede tomar sus medicamentos habituales de la mañana
acompañados de agua. En el cuestionario, se necesitará una lista detallada
de las medicinas que se encuentra tomando. Si se administra insulina, la
misma tendrá que ser administrada mínimo 2 horas o más antes del
examen.
b) Es obligatorio que los pacientes ayunen (pueden beber agua pura), por al
menos 6 horas antes de la administración de F18 FDG para reducir los
niveles de glucosa y reducir los niveles de insulina hasta alcanzar niveles
basales.
c) El paciente no debe consumir cafeína, té, nicotina, bebidas energéticas,
alcohol al menos 24 horas antes del examen. Se deberán evitar los
alimentos etiquetados como “descafeinados.”
d) La hidratación con agua (o soluciones intravenosas salinas normales 0.9%)
deberá tomar lugar antes y después de la inyección.
e) Evitar consumir dulces, goma de mascar (“chicles”), a pesar de ser
etiquetados como “libres de azúcar” por al menos 6 horas antes de la
administración y durante el tiempo de espera después de la inyección.
Atención: Pacientes con vías de fluidos intravenosos conteniendo dextrosa
o alimentación parenteral deberán también interrumpirlos por 6 horas (a
menos de que esto represente un riesgo al estado del paciente).
El paciente deberá evitar estar en ambientes con temperaturas muy bajas
por 48 horas antes del examen.
El paciente evitará el esfuerzo físico en general (incluyendo el
levantamiento de pesas) por 24 horas antes del examen.
17 En caso de administrar material de contraste, se deberá tomar en cuenta
alergias al mismo. El material intravenoso no deberá ser administrado si los
niveles de creatinina son mayores a 2.0 mg/dl.
7.1.7 Procedimientos Específicos Para Pet Oncológico (No Cerebral)
Duración: aproximadamente 1 hora y 40 minutos
Radiofármaco, dosis, vía: Flúor-18 Fluoro2deoxiglucosa (F18 FDG), 10-20 mCi
(de acuerdo al peso), IV.
Información pertinente al procedimiento (Entrevista):
1. Pedir al paciente guardar todos sus objetos metálicos removibles en el área
de pacientes
2. Confirmar si el paciente ha seguido la preparación
3. Preguntar si existe historia de diabetes, y la hora de la última comida.
4. Monitorear niveles de glucosa aceptables (glucemia capilar):
a. Niveles aceptables menores o iguales a 130 mg/dl
b. No se debe proceder si la glucosa es mayor a 130 mg/dl.
c. Se debe consultar al médico del servicio antes de bajar la
glucosa de un paciente diabético.
En Diabetes Tipo I: Hacer el estudio en la mañana, después de haber
ayunado.
En Diabetes Tipo II: Podría darse la administración de insulina (de acción
lenta) en la mañana.
5. Conocimiento de la historia clínica, incluyendo el tipo y el sitio del tejido
maligno o condición, fechas de diagnóstico y tratamiento, administración de
medicamentos y otras condiciones recientes (infecciones, accidentes)
6. Preguntar o evaluar si el paciente es capaz de estar 15 a 30 minutos quieto
en una sola posición.
7. Preguntar si el paciente sufre de claustrofobia. Si es así, se puede visitar el
scanner en compañía del paciente para evaluar si es necesario el uso de
medicación para proseguir con el examen (Alprazolam 0.25 mg/ Lorazepam
1mg por su acción corta). Se debe investigar si el paciente se encuentra
tomando sedantes o antidepresivos.
8. Preguntar y evaluar si el paciente puede mantener la posición requerida (ej.
Brazos sobre la cabeza) para el examen.
187.1.8 Antes de la Inyección
1. Pedir al paciente no hablar mucho o mantener conversaciones 5 minutos
antes de la inyección y 20 minutos después de la inyección
2. A parte de otras consideraciones, la inyección se deberá poner en el lado
contra lateral de lesiones no metastásicas localizadas (ej. Cáncer de seno
izquierdo, se inyecta en el brazo derecho). Para la vía, se deberá
desinfectar el área con alcohol, se utilizará un catéter plástico en el rango
21-25, llave de tres vías, 10 c.c. de solución salina, esparadrapo, y se
deberá comprobar la vía con solución salina.
3. Para lesiones cerebrales: el paciente tendrá que estar en un cuarto con
temperatura ambiente, y/o silencioso y/o oscuro para administración y la
captación de F18 FDG. Véase la administración según el protocolo
4. Para otras imágenes con (18F-FDG): el paciente tendrá que estar sentado
o acostado para la administración del radiofármaco (F18 FDG) para evitar
captación en los músculos. Evitar estar en ambientes fríos, hablar mucho y
hacer actividad física posterior a la inyección.
5. Recordatorio: El nivel de glucosa debe ser evaluado antes de la
administración de (18F-FDG) ya que la captación de (18F-FDG) es reducida
en estados hiperglicémicos. No se puede proceder cuando los niveles de
glucosa son superiores a 130 mg/dL.
7.1.9 Adquisición de Imagen
1. Antes de la adquisición
a. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la adquisición de imágenes
para evitar que la vejiga oculte estructuras, degrade la calidad de imagen y
poder reducir la dosis de radiación que recibe el sistema urinario.
b. Revisar si los objetos metálicos removibles han sido guardados.
c. En caso de pacientes pediátricos, se puede dar algo de comer a los 45
minutos post inyección.
2. Referente al campo de vista, posicionamiento y preparación antes de la
adquisición
a. Torso: Este tipo de adquisición es mandatoria para la búsqueda y
evaluación de áreas de captación anormal de 18F-FDG para la mayoría de
tumores.
Posicionamiento: Brazos sobre la cabeza (si es tolerado por el paciente),
cojín debajo de las rodillas para no lastimar la espalda. Si el paciente no
puede poner los brazos sobre la cabeza, los brazos deberán ir a los
costados, ajustados con cintas de velcro para disminuir el movimiento y la
fatiga muscular.
19b. Cuerpo entero: Este tipo de adquisición es recomendada para la
búsqueda y evaluación de áreas de captación anormal de 18F-FDG en la
piel (melanoma), extremidades, o condiciones sistémicas.
Posicionamiento: Brazos a los costados, ajustados con cintas de velcro
para disminuir el movimiento y la fatiga muscular, y cojín debajo de las
rodillas para no lastimar la espalda
c. Cabeza y cuello: Utilizado en cáncer de cabeza y cuello.
Posicionamiento: Brazos a los costados o sobre el abdomen, ajustados con
velcro para disminuir el movimiento y la fatiga muscular, y cojín debajo de
las rodillas para no lastimar la espalda
d. Procedimientos en áreas limitadas: Puede tomarse a cabo en
anormalidades con localización única (nódulo pulmonar solitario, cáncer de
pulmón potencial, monitoreo de terapia).
A todos los pacientes, se les hará una imagen de “torso” más la región de
interés si se considera necesario.
3. Protocolo para las imágenes de tomografía
El equipo de CT puede ser utilizado para Corrección de Atenuación y/o para
localización anatómica. Se deben tomar en cuenta los casos individuales y la
dosis de exposición al paciente
a. Si la tomografía es para corrección de atenuación y/o para localización
anatómica, se recomienda utilizar un nivel bajo de más (miliamperio-
segundo) para reducir la dosis de radiación al paciente.
b. Si se administra contraste, se debe tener en cuenta la atenuación de los
fotones provenientes del radiofármaco para PET. Consideraciones para el
contraste incluyen la utilización de agentes positivos de contraste (bario
diluido), agentes orales de yodo, o un agente negativo de contraste (el
agua). Concentraciones altas de bario o agentes de yodo pueden resultar
en artefactos en la corrección de atenuación, y por consecuente afectar
significativamente los valores SUV.
c. Respiración del paciente: Se dejará que el paciente respire normalmente
durante la parte de CT. No se utilizará la técnica de retener la respiración al
final de la inspiración, ya que esto afecta la alineación del PET-CT
fusionado.
4. Protocolo de PET
a. La adquisición debe hacerse por lo menos de 45 minutos después de la
inyección del radiofármaco. Las imágenes pueden empezar a los 45- 60
minutos después de la inyección.
b. Después del topograma de corrección de atenuación, se podrá elegir el
20número de posiciones de mesa que PET evaluará. Se tratará de hacer el
menor número posible, para hacer la exploración más corta, sin dejar
afuera estructuras importantes.
c. La estimación semi cuantitativa del metabolismo de la glucosa mediante
el uso de SUV está basada en las imágenes ya corregidas (corrección de
atenuación) y procesadas. Se puede comparar el grado de captación en
regiones internas de referencia (ej. Riego sanguíneo, mediastino, hígado, y
cerebelo) con las regiones de interés.
7.1.10 Notas Adicionales
7.1.10.1 Radiofármaco
El radiofármaco a utilizarse es (18F-FDG). La localización de dicho compuesto se
da por el metabolismo bioquímico en la célula. Células que expresan grandes
cantidades de transportadores GLUT 1, son especialmente ávidas para el
consumo de FDG. El FDG es transportado dentro de las células y fosforilado por
una hexokinasa. El FDG no es metabolizado, sino que se queda atrapado en la
célula, a excepción del hígado, ya que aquí el FDG sufre de una intensa
desfosforilación.
El fondo sanguíneo desaparece visiblemente a las 2 a 3 horas, con una intensa
captación en el cerebro, el corazón y el sistema urinario.
Vida media: 110 minutos
Energía: 511 keV
Dosis 10-20 mCi (de acuerdo al peso del paciente), o 150 uCi/Kg de peso para
pacientes pediátricos.
Tiene que tener una pureza radioquímica de al menos 96%
Dieta: Los pacientes deben ayunar o no comer de 6 horas antes del examen.
Mejores resultados (mejor captación) se obtienen cuando el paciente ha seguido
una dieta alta en proteína, grasa y baja en carbohidratos por al menos 24 horas
antes del examen.
Medicación para pacientes diabéticos: Medicamentos como la metformina no
interfieren con la captación de FDG (por la reducción de glucogénesis hepática
que produce). Las sulfonilureas podrían afectar la captación de FDG (porque
estimulan la secreción de insulina y bajan los niveles plasmáticos de glucosa). Los
medicamentos sensibilizadores de insulina podrían no afectar la captación de
FDG por su modo de acción (activación de los receptores activadores de
proliferación de peroxisomas).
21Uso de furosemida: Se podría utilizar furosemida en pacientes con afecciones
pélvicas para minimizar la captación de uréteres y vejiga. Después de la
administración de FDG, se puede administrar furosemida en 30 minutos. Se debe
tomar en cuenta si el paciente sufre de afecciones renales, presión arterial alta o
si se encuentra actualmente tomando furosemida.
7.1.10.2 Notas Referentes al Planeamiento de Terapias (Radioterapia)
El uso de PET-CT puede ayudar en el planeamiento de terapias de la siguiente
manera:
a. El uso de las imágenes de PET-CT puede revelar lesiones que no son muy
bien visualizadas con Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética.
Las estructuras que son difíciles de visualizar con Tomografía Computarizada
o Resonancia Magnética son aquellas que están en lugares remotos al tumor
primario (ej. Ganglio linfático involucrado, metástasis, o regiones neoplásicas
adyacentes al tumor)
b. El uso de las imágenes de PET-CT disminuye el riesgo de administrar
tratamiento a áreas equívocas que no forman parte del tumor y que se pueden
mostrar en la Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética.
c. Las imágenes de PET-CT ofrecen la posibilidad de adaptar las dosis según las
diferencias de captación del radiofármaco en el tumor. Estas diferencias de
captación muestran los sub volúmenes del tumor.
d. Las imágenes de PET-CT pueden ser utilizadas para la evaluación de masas
residuales en quimioterapia, en casos como los de linfoma para determinar las
regiones (si son existentes) que requirieran radioterapia. En estos casos, PET-
CT ayudaría a escoger entre dosis bajas para residuos pequeños o dosis altas
para residuos en masa.
En el reporte, es necesario escribir todas las condiciones bajo las cuales, la
imagen tomó lugar, y detalles del protocolo del individuo en particular. Es
mandatorio que, para asegurar la uniformidad entre seguimientos, se apegue
siempre al protocolo que se siguió la primera vez, con alguna excepción en
particular. Lo más importante, es mantener constantes la posición física del
paciente durante la adquisición y los tiempos de espera entre la inyección y
adquisición. Para el posicionamiento, se podría utilizar cojines o restricciones
similares (o las mismas) que utiliza el paciente durante el posicionamiento durante
la terapia (en caso de ser radioterapia).
227.1.10.3 Notas referentes al monitoreo de terapias
Se debe procurar hacer un examen PET-CT de base antes de cualquier
intervención terapéutica.
Post Biopsia: se debe esperar 1 semana.
Cirugías: Se debe esperar por lo menos 6 semanas para evaluar el sitio de la
cirugía con PET-CT. No hay tiempo de espera para evaluar el resto del cuerpo.
Post ablación (radio o frecuencia): Se debe esperar el tiempo más largo posible
después de un tratamiento con tele terapia (4 semanas).
Post Radiación: 2 a 6 meses.
Quimioterapia: Durante la terapia, se puede esperar al menos 2 semanas después
de la última sesión o justamente antes del ciclo siguiente para tener la captación
real del tejido. Después de haber sido terminada la terapia completa, esperar al
menos 3 semanas.
7.2 PET-CT en cardiología
El objetivo diagnóstico es visualizar el tejido miocárdico viable para evaluar la
viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo y
que son candidatos a revascularización, sólo cuando las técnicas de imagen
convencionales de flujo sanguíneo no son concluyentes.
El SPECT con Tl 201 o compuestos con Tc99m (Sestamibi ó Tetrafosimin) es una
herramienta muy popular para evaluar la perfusión miocárdica. A pesar de ser un método
eficaz, comparado con PET, SPECT cardiológico tiene algunas limitantes. Una de las
limitantes de PET en cardiología es la disponibilidad de los radio trazadores (Rb 82, o
N13).
7.2.1 Aplicaciones Clínicas
Evaluación de viabilidad miocárdica
Perfusión miocárdica: en pacientes cuyas gammagrafías de Tc99m Sestamibi
fueron inconclusas.
Potencial evaluación de la Enfermedad Arterial Coronaria en pacientes
sintomáticos y asintomáticos
7.2.2 Viabilidad Miocárdica
El método de (18F-FDG) para viabilidad miocárdica, es el método estándar de oro
para examinar esta condición. Un paciente con un miocardio con una patología
crónica isquémica con viabilidad potencial a la cual se puede sumar una
disfunción del ventrículo izquierdo, puede someterse a procesos para la
revascularización de esa parte del miocardio. El uso de PET CT nos permitiría
predecir la mortalidad y morbilidad preoperatoria, aparte de determinar si el tejido
es viable o no.
23La determinación de la ausencia de tejido miocárdico viable en un paciente con
patología crónica isquémica y una disfunción del ventrículo izquierdo es decisiva
para el cuidado clínico posterior así como para considerar un trasplante. Los
pacientes que poseen una cardiopatía isquémica, con una disfunción severa del
ventrículo izquierdo presentan un dilema clínico para la agresividad de su
tratamiento.
Revascularizar el tejido afectado da una tasa de sobrevivencia muy buena a largo
plazo y se ha demostrado la ayuda que este procedimiento da a los pacientes que
son sometidos a él. El procedimiento de revascularización también presenta
riesgos, por lo cual, es crucial la determinación de aquellos pacientes que se
pueden beneficiar de esto. Se considera que pacientes con miocardio necrótico o
cicatrizado no obtienen beneficio alguno de la revascularización de estos tejidos.
El miocardio normal pasa a un metabolismo graso si la persona está bajo
condiciones de ayuno. Durante una hipoxia o una isquemia, la oxidación de los
ácidos grasos disminuye y la tasa de glicólisis anaeróbica aumenta. El miocardio
isquémico utiliza glucosa como sustrato de energía, mas no utiliza ácidos grasos.
La técnica de (18F-FDG) utilizada con PET CT puede evaluar el metabolismo de
glucosa de dicho tejido miocárdico, teniendo una sensibilidad de 93% y una
especificidad de 58%.
Usando la combinación del flujo sanguíneo miocárdico y metabolismo miocárdico,
se pueden distinguir 3 casos:
1. Irrigación sanguínea y metabolismo (FDG) del miocardio normal
2. Irrigación sanguínea disminuida con metabolismo (FDG) normal o
incrementado (Desajuste Flujo-Metabólico).
3. Irrigación sanguínea y metabolismo (FDG) disminuido (Defectos
coincidentes).
Los dos primeros casos, representan un miocardio viable, mientras que el último
caso representa a un miocardio no viable.
7.2.3 PET-CT en Perfusión Miocárdica con N13 NH3 (Reposo/Esfuerzo) y
Viabilidad Miocárdica
7.2.4 Aplicaciones Clínicas
Evaluación de viabilidad miocárdica
Perfusión miocárdica: en pacientes cuyas gammagrafías de Tc99m
Sestamibi fueron inconclusas, o pacientes con un IMC alto que interfiera
con la calidad de las imágenes obtenidas con compuestos marcados con
Tc99m
24 Potencial evaluación de la Enfermedad Arterial Coronaria en pacientes
sintomáticos y asintomáticos
7.2.5 Procedimientos
Nota: Al hacer esfuerzo físico, se necesita una colaboración meticulosa entre la
disponibilidad de la cámara y la parte de esfuerzo.
7.2.6 Procedimientos Generales
Preparación del Paciente General de Cardiología
1. En caso de embarazo/lactancia
a. El procedimiento no debe ser realizado y deberá ser aplazado hasta la
terminación del embarazo. El riesgo de hacer estudios en estas personas deberá
ser evaluado junto con los beneficios.
b. El período de lactancia se puede reanudar en 24 horas después de la
inyección. La radiación al niño viene mayoritariamente de la exposición de la
madre y menos de lo secretado en la leche materna. Por esta razón, durante el
período de tiempo de 24 horas, se deberá limitar el contacto con menores.
c. En caso de estar en período de lactancia, se puede planificar hacer una reserva
de leche materna para utilizar durante el tiempo que no se pueda dar de lactar.
2. Ayuno e Ingesta de sólidos y bebidas
a) El paciente puede tomar sus medicamentos habituales de la mañana
acompañados de agua en caso de evaluar viabilidad miocárdica. En caso
de Reposo/Esfuerzo, evitar beta bloqueadores, y nitratos por 3 días antes
del examen. Si se administra insulina, la misma tendrá que ser
administrada mínimo 2 horas o más antes del examen.
b) Es obligatorio que los pacientes ayunen (pueden beber agua pura), por al
menos 6 horas antes de la administración de F18 FDG (para viabilidad)
para reducir los niveles de glucosa y reducir los niveles de insulina hasta
alcanzar niveles basales.
c) El paciente no debe consumir cafeína, té, nicotina, bebidas energéticas,
alcohol al menos 24 horas antes del examen. Se deberán evitar los
alimentos etiquetados como “descafeinados.”
d) La hidratación con agua (o soluciones intravenosas salinas normales 0.9%)
deberá tomar lugar antes y después de la inyección.
e) Evitar consumir dulces, goma de mascar (“chicles”), a pesar de ser
etiquetados como “libres de azúcar” por al menos 6 horas antes de la
administración y durante el tiempo de espera después de la inyección.
25También puede leer
