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Infecciones respiratorias en el
paciente inmunodeprimido
G. Pérez Chica
INTRODUCCIÓN PATÓGENOS CAUSANTES DE
La incidencia y la gravedad de la infección pul- INFECCIONES PULMONARES EN
monar aumenta en los pacientes que tienen tras- INMUNODEPRIMIDOS
tornos en su función inmune. Asimismo, los micro- El tipo de defecto inmunológico va a predis-
organismos responsables de la infección suelen poner a la aparición de una serie de infecciones
diferir de los asociados a infección que se produ- pulmonares. Si se conoce la alteración que induce
ce en el paciente inmunocompetente, siendo la la inmunodeficiencia podría servir de orientación
etiología de la misma ocasionada por una gran can- para predecir el tipo de infección que se va a pre-
tidad de potenciales patógenos y teniendo gene- sentar.
ralmente una respuesta clínica muy similar en todas A continuación se detallan los gérmenes de
las etiologías. Por tal motivo, es importante la iden- mayor incidencia en los pacientes inmunodepri-
tificación precoz del germen para poder pautar y midos2,3,4, quedando reflejados en la tabla I los
orientar el tratamiento antibiótico a seguir. Esto microorganismos causales de infección respirato-
no es posible en un número elevado de casos, por ria más usuales en el paciente VIH (-), mientras
tal motivo tenemos que orientarnos por otra serie que en la tabla II se exponen los patógenos más
de parámetros que nos permitan elegir el trata- frecuentes en pacientes VIH (+) clasificados según
miento empírico inicial más apropiado. el grado de inmunodepresión que presentan.
Consideramos que nos encontramos ante un 1. Bacterias.- Las infecciones bacterianas son una
paciente inmunodeprimido1,2 cuándo existe: causa muy frecuente de neumonía en pacien-
- Neutropenia (menos de 500 neutrófilos/ml.) tes inmunodeprimidos. Los organismos Gram
- Terapia con fármacos inmunosupresores (inclu- negativos, como las Enterobacterias y Pseudo-
yendo corticoterapía a dosis elevadas). mona Aeruginosa, son muy frecuentes en infec-
- Leucemia, linfoma u otras neoplasias con tra- ciones de pacientes neutropénicos; siendo
tamiento inmunosupresor. Legionella Pneumophila una causa más infre-
- Infección por Virus de la Inmunodeficiencia cuente (se suele asociar a trasplantes de órga-
Humana (VIH). nos sólidos). Haemophilus Influenzae es el ger-
- Trasplante de órganos con terapia inmunosu- men Gram negativo más comúnmente aso-
presora asociada. ciado en pacientes VIH (+). Neumococo,
- Defectos congénitos inmunitarios. S.Aureus, Streptococcus especies y Rhodococ-
469470 G. Pérez Chica
Tabla I. Microorganismos causales en pacientes VIH (-), dependiendo del tipo de alteración inmunitaria.
Neutropenia Defecto de la Defecto de la Alteración de piel
inmunidadhumoral inmunidad celular y mucosas
Bacterias Enterobacterias S.pneumoniae Legionella S. aureus
P. aerugninosa H. Influenzae tipo B Salmonella S. epidermidis
S. aureus Moraxella catarrhalis Mycobacterium Estreptococos
S.pneumoniae Neisseria meningitidis Nocardia BGN
Estreptococo grupo Listeria Corynebacterium
viridans BGN
Hongos Aspergillus Pnemocystis jiroveci Zigometos Candida
Candida Criptococcus
Zigometos Hongos dimórficos
Otros y otros
Virus Virus respiratorios Virus respiratorios Virus del grupo herpes
VHS Virus respiratorios
Enterovirus
Parásitos Strongyloides
stercolaris
Toxoplasma
cus Equi son entre los Gram positivos los que es la causa más frecuente de enfermedad res-
se aíslan con mayor frecuencia. piratoria en estos, y el originante del 25% de
2. Virus.- La mayor parte de las infecciones pul- las muertes por SIDA.
monares víricas pertenecen al grupo Herpes, 4. Micobacterias.- Este tipo de microorganismos
destacando dentro de ellos el Citomegalovirus tienen mayor incidencia sobre los pacientes
(CMV), Virus Herpes Simple (VHS), Virus Vari- inmunodeprimidos VIH (+). Entre el 20 y el 50%
cela Zoster y Virus de Epstein-Barr. La infección de los pacientes con SIDA desarrollaran enfer-
por CMV se observa más frecuentemente en medad tuberculosa. Cuándo el recuento de CD4
receptores de un transplante y en pacientes es inferior a 100/mm3 las especies más fre-
con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirda cuentemente aisladas son Mycobacterium avium-
(SIDA) y con menos de 50 CD4. intracelular (MAI) y Micobacterium Kansasii.
3. Hongos.- La aspergilosis pulmonar es más fre- 5. Parásitos.- En nuestro medio, el parásito más
cuente en inmunodeprimidos VIH(-), afectan- destacable es el toxoplasma.
do generalmente a enfermos neutropénicos o
con trasplante de médula ósea. Otra micosis DIAGNÓSTICO
frecuente en paciente VIH (-) es la infección El conocimiento del tipo de defecto inmuno-
por Cándida Albicans en pacientes neutropé- lógico, el modo de presentación clínica y el tipo de
nicos ó con alteración de la inmunidad celular, patrón radiológico son elementos útiles para cono-
diabetes mellitus, utilización de antibioterapía cer la etiología de la infección el paciente inmuno-
de amplio espectro y drogas inmunosupreso- deprimido. La realización de una elección sistemá-
ras. Mucor es otro hongo que afecta funda- tica, pero individualizada, conociendo la disponi-
mentalmente a pacientes diabéticos. bilidad de las distintas técnicas diagnósticas de cada
Pneumocistis carinii (P.carinii) es el agente, aso- centro, nos puede hacer modificar la estrategia diag-
ciado generalmente a pacientes VIH (+), que nóstica a seguir.Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 471
Tabla II. Infecciones en VIH (+) según grado de tivación en los pacientes inmunodeprimidos, sobre
inmunodeficiencia. Tomado de Fernández-Lahera J, todo en trasplantados y en ocasiones presentán-
Fernández I, Álvarez-Sala R. Neumonía en el dose asociados con otros gérmenes oportunistas.
paciente inmunodeprimido3. La clínica de presentación suele cursar con fiebre,
tos y disnea, observándose en casos graves un fallo
Infecciones en VIH (+) según grado de
inmunodeficiencia
respiratorio. En la neumonía por CMV, el patrón
Recuento linfocitos CD4 radiológico es muy variado, presentando desde un
Tipo de infección tenue infiltrado intersticial a un patrón alveolar y
difuso.
≥ 500
Neumonía bacteriana (40%): S.pneumoniae,
El VHS, suele producir cuadros de traqueo-
Pseudomona Aeruginosa, Haemophilus Influenza, bronquitis, asociando con menor frecuencia cua-
Staphilococcus aureus, Rhodococcus Equi (por dros neumónicos.
orden de frecuencia); Tuberculosis Pulmonar Los hongos, en los últimos años están oca-
(4,2%); Micosis endémica y gripe sionando un mayor número de infecciones en
200-500 pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en los
Neumonía bacteriana recurrente; Neumonía por VIH (-). Destaca por su frecuencia y agresividad la
Varicela infección por Aspergillus Fumigatus (sobre todo en
100-200 pacientes trasplantados de médula ósea y neutro-
Pneumocystis Carinii (37,5%); Histoplasmosis pénicos). La fiebre elevada, tos, dolor pleurítico y
diseminada la presencia previa de una infección bacteriana sue-
len ser los datos clínicos más relevantes. Desde
≤ 100
Criptococosis, Micobacterias atípicas, CMV, hongos el punto de vista radiológico podemos apreciar la
(Aspergillus, Cándida) y virus (Herpes Simple) presencia de múltiples infiltrados alveolares, par-
cheados, que pueden coalescer, observándose
en el TAC una densidad central con halo periféri-
co de densidad intermedia (signo del halo). En oca-
siones estas lesiones pueden cavitarse. El asper-
giloma no suele ocurrir en pacientes inmunode-
Diagnóstico clínico-radiológico primidos, aunque puede aparecer en pacientes con
Antes de encontrar una confirmación etiológi- alteración de la arquitectura pulmonar subyacente.
ca del germen causal, la primera valoración que rea- P. Carinii (PC)5,6,7, germen asociado a una alte-
lizamos atiende a criterios clínicos y radiológicos, ración de la inmunidad celular que afecta con mayor
mostrando cada patógeno causal una serie de pecu- frecuencia a pacientes VIH(+). La instauración del
liaridades2,3,4. cuadro clínico suele ser insidiosa, con afectación
Las bacterias suelen tener un cuadro clínico del estado general, fiebre, tos generalmente impro-
de presentación agudo, con fiebre, disnea y tos pro- ductiva y disnea progresiva. Desde el punto de vista
ductiva. El estudio radiológico de tórax nos pone radiológico la afectación puede ser muy variable,
de manifiesto la existencia de un infiltrado de pre- siendo el patrón intersticial bilateral la forma de pre-
dominio alveolar, de localización predominante lobar sentación más frecuente, aunque puede evolucio-
o segmentaría. En los pacientes VIH (+), la evolu- nar a formas de consolidación alveolar
ción puede ser más subaguda, presentando un Las micobacterias7 pueden afectar a cualquier
patrón radiológico de predominio intersticial. paciente inmunodeprimido, siendo más frecuente
Dentro de los virus, CMV es el de mayor fre- su incidencia en pacientes VIH(+). La micobacte-
cuencia de presentación, siendo un microorganis- ria que se aísla con mayor frecuencia es Mycobac-
mo con elevada prevalencia en los sujetos inmu- terium Tuberculosis. El cuadro clínico, suele ins-
nocompetentes, por lo que es frecuente su reac- taurarse de forma insidiosa: malestar general, febrí-472 G. Pérez Chica
cula, tos con expectoración y disnea. La afecta- En el caso de obtener una mala respuesta o
ción por micobacterias atípicas se suele presentar un fracaso al tratamiento empírico establecido ini-
cuándo existe un mayor deterioro del sistema inmu- cialmente, está indicado optar por iniciar una toma
ne (siendo Mycobacterium Avium y Kansasii, las de muestras directas en las lesiones pulmonares
halladas más frecuentemente). La forma radiológi- mediante la realización de fibrobroncoscopia, emple-
ca más habitual de presentación es la existencia de ando sus distintas técnicas: broncoaspirado (BAS),
infiltrados cavitados en lóbulos superiores. En fases lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial
avanzadas del SIDA la cavitación suele ser rara y se (BTB) y catéter telescopado con cepillo protegi-
suelen apreciar imágenes radiológicas similares a do.
una primoinfección. En el caso de no llegar a ningún diagnóstico y
El parásito5 más usual en nuestro medio es observar un deterioro general del paciente, se debe
toxoplasma, que generalmente cursa con fiebre, tos optar como último nivel diagnóstico la realización
improductiva y disnea. Su forma de presentación (dependiendo de la localización de la lesión/lesio-
radiológica suele ser la existencia de un patrón inters- nes) de: punción-aspiración transtorácica con aguja
ticial difuso. fina guiada por TAC (PAAF) – técnica de elección
En la tabla III se refleja el tipo de presentacio- en las lesiones pulmonares periféricas- ó biopsia
nes radiológicas que afectan con mayor frecuencia pulmonar abierta (BPA).
al paciente inmunodeprimido. En la tabla IV se detallan los distintos agentes
etiológicos, así como los métodos de diagnóstico
Diagnóstico etiológico microbiológico más frecuentemente utilizados.
Se hace preciso realizar un diagnóstico de cer-
teza en estos pacientes con el fin de minimizar el Diagnóstico diferencial
riesgo de sobreinfección y establecer un pronósti- Ante la aparición de un infiltrado pulmonar
co. Por todo ello, se deben emplear las distintas en un paciente inmunodeprimido se debe de inten-
pruebas diagnósticas en función del grado de inva- tar hacer una aproximación diagnóstica valoran-
sión y la rentabilidad de las mismas, a fin de poder do: los datos de la historia clínica y de la explora-
elegir el mejor tratamiento antibiótico. ción, la naturaleza del proceso que conlleva la inmu-
Tras una primera evaluación clínico-radiológi- nodepresión, el momento en el que se presenta la
ca2,3, está indicado en una evaluación inicial soli- complicación, la radiología y la velocidad de des-
citar un análisis general que incluya gasometría arte- arrollo del cuadro respiratorio.
rial; se debe solicitar estudio microbiológico del En la siguiente tabla – tabla V- quedan refle-
esputo (incluyendo tinción de Gram y Ziël-Neel- jados los diagnósticos diferenciales que con mayor
sen), inmunofluorescencia, PCR y cultivo para bac- frecuencia pueden establecerse en el huésped
terias, hongos y micobacterias. En pacientes VIH inmunodeprimido6.
(+)7,9 el esputo inducido tras la inhalación de suero
salino hipertónico permite realizar la identificación TRATAMIENTO
de P.Carinii (utilizando para ello tinciones como la
de plata-metamina, azul de toluidina o Giemsa). 1. Consideraciones generales
Dentro de este nivel diagnóstico, se deben soli- Dada la elevada morbimortalidad que presen-
citar hemocultivos, detección en orina de antigeno tan estas patologías, el inicio de una terapia anti-
de Neumococo y Legionella; así como la realiza- biótica empírica se ha de realizar de una forma pre-
ción de serología (aunque se debe de tener en coz, debiendo tener presente: antecedentes infec-
cuenta que la capacidad de producir anticuerpos ciosos previos, exposición ambiental reciente, tipo
en el paciente inmunodeprimido esta disminuida) de inmunodepresión (defecto de la inmunidad
y anticuerpos monoclonales para la detección de humoral y celular) y las pautas de profilaxis que
antígenos. el paciente está recibiendo. A continuación en laInfecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 473
Tabla III. Patrones radiológicos más frecuentes de afectación en el paciente inmunodeprimido. Modificado de
Pennington. Respiratory Infections: diagnosis and manegement. Raven Press, 1994.1,8
Difuso Nodular o cavitario Focal
Comunes Comunes Comunes
P. Carinii Criptococo Bacterias
Citomegalovirus Bacterias Criptococo
Micobacterias Nocardia Aspergillus sp
Aspergillus Mucor
Micobacterias
Raros Raros Raros
Criptococo Legionella sp Tuberculosis
Aspergillus sp. Embolos septicos Virus
Candida Legionella sp.
Tabla IV. Diagnóstico microbiológico de los patógenos más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos.
Modificado de J, Fernández-Lahera Martinez Fernández I, Álvarez-Sala R. Neumonía en el paciente
inmunodeprimido3.
Agente Diagnostico microbiológico
Bacterias Esputo
Hemocultivos
Orina: Antígeno Legionella-neumococo
PAAF
LBA con catéter telescopado (de elección),
Su rendimiento disminuye si tto previo
Virus LBA (técnica más empleada)
• Citomegalovirus - Citología (cuerpos de inclusión intracelulares)
(más frecuente reactivaciónque - Cultivo
primoinfección, más frecuente - Serología, detección de antígenos
en trasplantados) - PCR
Antigenemía
Biopsia (cuerpos de inclusión)
Hongos
• A. Fumigatus, más frecuente Biopsia (diagnóstico de certeza) mediante BTB o BPA
en VIH (-) Si no fuera posible, cultivo de LBA y esputo
• P. Carinii, frecuente VIH (+) Esputo: rentabilidad del 50% LBA (elección)
- Visualización de quistes o trofozoitos
- Inmunofluorescencia directa
- PCR
No crece en medios de cultivo
Micobacterias
• M. Tuberculosis, frecuente VIH(+) Esputo (de elección)
- Tinción con auramina (detecta 50-60%)
- Cultivo de Lowenstein-Jennsen
Broncoscopia con BAS, LBA y BTB (rentabilidad del 90%)
Prueba tuberculina con frecuencia negativa
(anergia VIH+)
Detección rápida con PCR474 G. Pérez Chica
Tabla V. Diagnóstico diferencial de infiltrados penem 1 gr/ 8 horas iv. + Amikacina 15 mg/ kg /
pulmonares en el paciente inmunodeprimido. 24 h. (indicado en caso de neutropenia) o Cipro-
Modificado de Shorr AF et al. En Pulmonary floxacino 400 mg/12 horas iv. (añadir en caso de
Infiltrates in the Non-HIV-infected defecto de la inmunidad celular) ± Anfotericina B
immunocompromised patient6.
o Voriconazol (adicción de tratamiento antifúngi-
Diagnóstico Diferencial de infiltrados co si el infiltrado apareció durante el tratamiento
pulmonares en el paciente inmunodeprimido antibiótico, o si la imagen del TAC es sugerente de
Causas infecciosas infección por un hongo).
- Bacterias (P. aeruginosa, S. Aureus) - En el caso de presentar una imagen con infil-
- Hongos (Aspergillus, Mucormicosis, Candida)
tración bilateral y difusa:
- Virus (CMV, Varicela Zoster, Virus Herpes Simple,
Virus Respiratorio Sincitial, parainfluenza, Cefepima 2 gr/ 8-12 horas iv. o Piperacilina-
influenza) Tazobactam 4 gr/ 6-8 horas o Imipenen o Mero-
- P. Carinii penem 1 gr/ 8 horas iv. + Cotrimoxazol iv. (20
- Micobacterias (M. Tuberculosis y M. no mg/kg/24h de Trimetopín) ± Ganciclovir (en caso
tuberculosis) de sospecha de infección por CMV).
Causas no infecciosas
- Edema Pulmonar Cardiogénico 2. Tratamiento específico
- Tromboembolismo Pulmonar
- Progresión de la enfermedad subyacente
2.a. Infecciones bacterianas3,9
- Toxicidad por radiación y fármacos
- Hemorragia alveolar difusa
- Bronquiolitis Obliterante con Neumonía organizada Pacientes VIH(-)
- Proteinosis Alveolar Secundaria - Bacilos Gram (-) y enterobacterias: ceftriaxona
- Enfermedad Linfoproliferativa Postrasplante (1-2 gr/24 h iv.) ó cefotaxima ( 2 gr / 8h iv.)
- Neoplasias durante 14-21 dias.
- Linfangitis Carcinomatosa - Pseudomona Aeruginosa: cefepime ( 2 gr /
- Lesión Pulmonar Aguda relacionada con 8 h iv.) ó ceftazidima (2 gr / 8 horas iv) ó Pipe-
Transfusión
razilina-Tazobactam (4 gr / 8 h iv) ó Imipenem
(1 gr / 8 h iv) ó Ciprofloxacino (400 mg/ 12
h iv), asociando en cualquiera de los casos ante-
riores un aminoglucósido. La duración del tra-
tabla VI se expone el tratamiento empírico inicial tamiento será de 14 a 21 dias.
en base a una serie de hallazgos clínicos y radio-
lógicos. Paciente VIH (+)
De manera general, está indicado que todo - S. Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Pseu-
paciente inmunodeprimido que presente en el estu- domona Aeruginosa y otros Bacilos gramne-
dio radiológico simple de tórax infiltrados pulmo- gativos: se recomienda betalactámico con acti-
nares, independientemente de la situación clínica vidad antipseudomona (cefepime 2 gr / 8 h
existente en el momento de su valoración, debe- iv.; ó ceftazidima 2 gr / 8 horas iv; ó Piperazi-
ría hospitalizarse para proceder a su estudio etio- lina-Tazobactam; 4 gr / 8 h iv; ó Imipenem 1
lógico4. gr / 8 h iv) durante un mínimo de 15 días.
Como tratamiento empírico inicial, se puede - Rhodococcus Equi: La terapia antimicrobiana
seguir la siguiente pauta4: más eficaz no esta bien establecida, reco-
- En el caso de clínica infectiva aguda y con- mendándose fármacos con penetración intra-
densación localizada: celular durante un periodo de tiempo prolon-
Cefepima 2 gr/ 8-12 horas iv. o Piperacilina- gado: Imipenem (500 mg/6 horas iv.) + Van-
Tazobactam 4 gr/ 6-8 horas o Imipenen o Mero- comicina (1 gr / 12 horas iv), debiendo con-Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 475
Tabla VI. Manejo terapéutico empírico inicial. Modificado de Patrik J. Brennan en Pulmonary Diseases and
Disorders (2ª edition)10.
Hallazgos Clínicos Agente Antimicrobiano
1. Neutropénico Febril (gram- - Betalactámico amplio espectro con actividad antipseudomona +
negativos, stafilococcus, hongos) quinolona o aminoglucósido.
- No respuesta - Añadir glucopeptidos
- Infiltrados parcheados/difusos - Añadir Anfotericina B ó Voriconazol ó Caspofungina.
2. Trasplante de órganos sólidos - Cotrimoxazol + Ganciclovir
- Patrón Intersticial (Neumonía por
P.Carinii ó CMV)
- Infiltrado lobar (Neumococo, - Betalactámico amplio espectro con actividad antipseudomona +
H.Influenzae, Staphylococo) aminoglucósido
- Proceso Difuso - Cotrimoxazol + Ganciclovir + Anfotericina B
(P.Carinii, virus, hongos)
3. Hipogammaglobulinemia
(Proceso Bacteriano) Inmunoglobulinas iv.+Betalactámico con actividad antipseudomona
± Macrólido
4. Infección VIH
- Proceso intersticial (P.Carinii, Virus) - Cotrimoxazol
- Infiltrado lobar (Bacterias) - Cefalosporina 3ª generación + macrólido
- Neumonia nosocomial (Gram - Betalactámico amplio espectro con actividad antipseudomona +
negativos, resistentes, staphilococo) aminoglucósido
5. Transplante Médula Ósea
- Alogénico
Proceso intersticial - Ganciclovir + Inmunoglobulinas
Parcheado/Difuso - Ganciclovir + Inmunoglobulinas + Anfotericina B + Betalactámicos +
Aminoglucósido
tinuar durante un mínimo de dos meses más Paciente VIH (+)
con un macrólido y Vancomicina. - CMV: Ganciclovir (5 mg/ kg/12 h iv.) durante
- Nocardia Asteroides: Cotrimoxazol ( Trimetro- 14-21 dias. Dosis de mantenimiento: 5
pín 10-15 mg/kg/24 h / Sulfametoxazol 50- mg/kg/día.
75 mg/kg/24 h) durante las 3-6 primeras
semanas, con reducción progresiva de dosis, 3.c Infecciones por hongos
durante al menos 12 meses.
Paciente VIH (-)3
2.b Infecciones virales 3,5,11
- Aspergillus: Anfotericina B (0,1 mg/kg/día/infu-
sión iv. durante 6 horas; dosis máxima 50 mg).
Paciente VIH (-) Es más utilizado por su menor toxicidad la Anfo-
- VHS: aciclovir (5 mg / kg/ 12 h iv. ) durante tericina B liposomal (1mg/kg/dia aumentando
10-14 días. a 3-5 mg/kg/dia/infusión iv durante 30-60
- Varicela Zoster: aciclovir (10 mg/kg/8h iv.) minutos). Otras opciones terapéuticas son el
durante 10-14 días. voriconazol y la caspofungina.476 G. Pérez Chica
- Candida: Anfotericina B liposomal (3-5 más el tratamiento en el caso de VIH (+).
mg/kg/dia iv.). Otras alternativa: Fluconazol. - Mycobacterium Fortuitum: No existe un régi-
- Mucor: Anfotericina B. men terapéutico óptimo bien definido. Entre
las distintas estrategias terapéuticas empleadas
Paciente VIH(+)3,7,9 destaca la que emplea la utilización de: macró-
- P. Carinii: Cotrimoxazol (Trimetropín 15-20 lidos, más quinolonas, más doxiciclina, más sul-
mg/kg/dia y Sulfametoxazol 75-10mg/kg/dia), fonamidas durante 6-12 meses.
durarante 21 dias. Es recomendable asociar al
tratamiento corticoides sistémicos (induce una 5.e Infecciones Parasitarias
disminución de la respuesta inflamatoria así Están generalmente asociadas a pacientes
como los efectos de los fármacos específicos). VIH(+)3,5,9
La alternativa terapéutica es la pentamidina. La - Toxoplasma Gondii: Pirimetamina (200 mg vo
profilaxis se realiza con Cotrimoxazol (Trime- el primer dia, pasando a continuación a tomar
tropín-Sulfametoxazol por via oral), o con Pen- 75-100 mg/dia), más Sulfadiacina (75
tamidina en aerosol en caso de intolerancia mg/kg/24 horas/dia vo.), con suplementos de
al mismo. ácido folínico (10-20 mg/dia/vo.) durante 3-6
- Crytococcus Neoformans: Anfotericina B (0,3- semanas.
0,7 mg/kg/dia iv.), asociada a 5-Flucitosina (100
mg/kg/dia) durante 6-10 semanas. Para la fase RESUMEN
de mantenimiento o profilaxis secundaria se El paciente inmunodeprimido desarrolla con
emplea fluconazol (200 mg/24 h). frecuencia una serie de alteraciones que conducen
a la aparición de complicaciones pulmonares, en
4.d Infecciones por Micobacterias2,3,5,12 su mayoría de etiología infecciosa, originando una
Aunque pueden afectar a cualquier tipo de elevada morbimortalidad.
paciente inmunodeprimido, su mayor incidencia se Inicialmente el cuadro clínico es muy inespe-
produce en pacientes VIH(+). cífico, combinando la aparición de fiebre, tos, dis-
- Mycobacterium Tuberculosis: Isoniacida ( 10 nea, insuficiencia respiratoria y alteraciones radioló-
mg/kg/dia, máximo 450 mg/dia) más Rifam- gicas. En dos tercios de los casos el origen es infec-
picina (10mg/kg/dia, máximo 900 mg/dia) cioso, siendo complicado establecer un diagnóstico
más Piracinamida (30 mg/kg/dia, máximo etiológico. La existencia de una infección pulmonar
2500 mg/dia) más Etambutol (25 mg/kg/dia en estos pacientes obliga a la hospitalización de los
durante dos meses), pasando a continuación mismos para su estudio y tratamiento.
a tomar Isoniacida y Rifampicina durante siete En primer lugar se deben utilizar métodos diag-
meses más. nósticos no invasivos (sobre todo si en el estudio
- Mycobacterium Avium-Complex: Claritromici- radiológico simple de tórax sólo se aprecia un infil-
na (500 mg/12 horas) o Azitromicina (500 trado focal) realizando: estudio de esputo (Gram,
mg/ dia) durante 18-24 meses, más Etam- BAAR), Inmunofluorescencia Directa, y antígeno uri-
butol (15-25 mg/día durante 18-24 meses), nario de Legionella y S. Pneumoniae. En el caso de
más Rifabutina (300 mg/ dia durante 18-24 objetivarse una mala evolución clínica (a las 48-72
meses). horas del inicio del tratamiento empírico) y radio-
- Mycobacterium Kansasii: Isoniacida (300 lógica (patrón intersticial difuso), se debe sospe-
mg/dia), más Rifampicina (600 mg/dia), más char la presencia de gérmenes oportunistas ó la
Etambutol (25mg/kg durante 2 meses y pos- existencia de causas no infecciosas, por lo que está
teriormente pasar a 15 mg/kg) durante 18 indicado la realización de una fibrobroncoscopia
meses en el caso de pacientes inmunodepri- (con lavado broncoalveolar, catéter telescopado con
midos VIH (-) y prolongando durante 3 meses cepillo protegido, y/o biopsia transbronquial).Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 477
El tratamiento empírico inicial debe tener cober- 5. Sanchis JC, Ferreres J, Blanquer J. Tratamiento de la infec-
tura antibacteriana utilizando un betalactámico de ción pulmonar en el paciente inmunosuprimido. En:
Actualización en el tratamiento de la infección respira-
amplio espectro con actividad antipseudomona
toria. Formación Médica Continuada SEPAR N.01.3. Bar-
más quinolona o aminoglucósido, añadiendo Cotri- celona: Edipharma 2002: 16-21.
moxazol en caso de ser el paciente VIH(+). Las 6. Shorr AF, et al. Pulmonary infiltrates in the non-HIV infec-
posibles modificaciones y la duración del trata- ted inmunocompromised patients. Chest 2004; 125:
miento son variables en función de la sospecha 260-71.
de otros gérmenes, evolución clínica y/o radioló- 7. Beck Jm, Rosen Mj, Peavy Hm. Pulmonary complica-
gica, así como la confirmación etiológica del ger- tions of HIV infection. Am J Respir Crit Care Med 2001;
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