VALOR DE LA PET-RM EN EL PROTOCOLO PREQUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA FÁRMACO-RESISTENTE

VALOR DE LA PET-RM EN EL PROTOCOLO
PREQUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA
FÁRMACO-RESISTENTE
Tipo:    Presentación Electrónica Educativa
         Antonio Maldonado Suarez, Mar Jimenez De La Peña, Manuel Recio Rodriguez, Anne
Autores:
         Gomez Caicoya, Silvia Fuertes Cabero, Vicente Martinez De Vega

Objetivos Docentes

Describir la utilidad de la imagen PET-RM en el protocolo prequirúrgico de la epilepsia
fármaco-resistente sin lesión estructural subyacente
Revisar las alteraciones del metabolismo neuronal que se visualizan en estos pacientes que con
frecuencia conllevan un valor pronóstico

Revisión del tema

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos más frecuentes que afecta al 1-2% de la
población mundial y su prevalencia es de 4-10 casos por 1.000 habitantes. En los Estados Unidos su
prevalencia es de 5 por 1.000 habitantes y afecta a cerca de 2 millones de personas. El tratamiento
farmacológico de la epilepsia, con uno o varios fármacos, consigue el control de las crisis en un 60-70%
de casos. El resto de casos en que la medicación no consigue controlar las crisis constituye el grupo de
pacientes con epilepsia farmacorresistente. En estos pacientes las crisis tienen un inicio focal o parcial en
un área limitada y concreta de la corteza cerebral. Estos pacientes con crisis parciales farmacorresistentes
pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico, que consiste en la extirpación quirúrgica de la zona
epileptógena (ZE) la cual se define como el tejido cerebral necesario y suficiente para generar una crisis
epiléptica. El éxito de la cirugía de la epilepsia depende fundamentalmente de la correcta localización
prequirúrgica de la ZE y de la predicción de las posibles secuelas de la intervención.

Para la localización prequirúrgica de la ZE, los pacientes con epilepsia farmacorresistente ingresan en la
unidad de epilepsia. En ésta se realiza la evaluación prequirúrgica de la epilepsia que contempla las
siguientes pruebas diagnósticas: semiología clínica, vídeo-electroencefalograma (v-EEG), test
neuropsicológicos, evaluación psiquiátrica y las exploraciones de neuroimagen tanto anatómicas como
funcionales-metabólicas. Estas pruebas ayudan a definir las zonas corticales involucradas en la
localización y extensión de la ZE. Durante el ingreso se disminuye o se retira la medicación
antiepiléptica para favorecer la aparición de crisis, que son registradas con v-EEG. El análisis del v-EEG
durante el periodo interictal e ictal, así como la propia sintomatología de las crisis, son fundamentales

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para conocer la lateralización hemisférica -derecha o izquierda- y localización lobar -frontal, temporal,
parietal u occipital- de la ZE. Con frecuencia, el v-EEG con electrodos de superficie no consigue
identificar con suficiente precisión la ZE. Esto sucede cuando las crisis se originan
en estructuras cerebrales profundas o cuando las crisis se propagan rápidamente, situación en la que se
ven múltiples electrodos afectados por las descargas sin que sea posible decidir en cuál se inician. En
estos pacientes puede ser necesaria una monitorización electroencefalograma (EEG) mediante la
colocación quirúrgica de electrodos subdurales o profundos. Este procedimiento invasivo aumenta
significativamente la posibilidad de detectar la zona de inicio ictal, que es la región en la que se originan
las crisis eléctricas del paciente. Sin embargo, la monitorización invasiva supone una serie de riesgos,
entre los que destaca la aparición de infección, hematoma epidural, infarto, cefalea y aumento de la
presión intracraneal. Además, para que la monitorización invasiva sea útil, es imprescindible tener una
hipótesis previa correcta sobre las posibles zonas implicadas en la generación de las crisis. Esta hipótesis
es la que debe guiar la colocación de los electrodos.

La neuroimagen morfológica con resonancia magnética (RM) ha disminuido considerablemente la
necesidad de implantar electrodos intracraneales por su capacidad de detectar lesiones que se comportan
como ZE. Sin embargo, la RM convencional resulta inadecuada para detectar lesiones epileptógenas
sutiles, que suelen pasar inadvertidas en las secuencias habituales T1 y T2. La RM debe adquirirse en
equipos de alto campo (1,5 T o 3,0 T), siguiendo un protocolo estándar para epilepsia que incluya las
secuencias 3 D, T1, T2, FLAIR y gradiente ECO. La lesión cerebral con mayor capacidad epileptógena
es la esclerosis mesial temporal (EMT), que es la principal causa de epilepsia farmacorresistente en
pacientes adultos. Consiste en una atrofia y gliosis del hipocampo que en la RM se manifiesta como una
disminución de tamaño y una hiperintensidad de la señal del hipocampo en secuencias T2 y FLAIR.
Desde
una visión quirúrgica, se considera la EMT como un síndrome epiléptico quirúrgicamente remediable
distinto de las epilepsias parciales neocorticales o extratemporales. Tiene una evolución natural
conocida, no precisa ser estudiada con electrodos invasivos y se trata quirúgicamente mediante la
resección temporal anteromesial o la amigdalohipocampectomía selectiva, con la que se consigue la
remisión de las crisis hasta en un 80% de
casos.

La displasia cortical focal y la heterotopia forman parte de las malformaciones del desarrollo cortical
(MDC) y son la primera causa de epilepsia farmacorresistente en la infancia y la segunda/tercera en la
edad adulta. Las MDC se deben a un trastorno en la migración de las capas neuronales en la etapa
embrionaria y en la RM se manifiesta de forma sutil, como un engrosamiento de la sustancia gris y un
borramiento de los márgenes entre sustancia gris y sustancia blanca. Cabe destacar que la RM es normal
en el 40% de casos de displasia cortical de tipo I y que la región displásica puede ser mayor que la lesión
detectada en la RM.Las displasias corticales suelen requerir de exploraciones complementarias para su
confirmación diagnóstica, ya que el EEG y la RM suelen fallar en su localización. Algunos tumores
cerebrales de crecimiento lento pueden generar crisis epilépticas por sí mismos o por infiltración e
irritación del tejido circundante. Los tumores más epileptógenos son los astrocitomas de bajo grado,
oligodendrogliomas, gangliogliomas, meningiomas en adultos y los tumores neuroepiteliales
disembriogénicos (DNET) en niños

El último grupo destacable de lesiones epileptógenas lo constituyen las malformaciones vasculares, tipo
cavernomas y malformaciones arteriovenosas. Cuando la RM localiza una lesión estructural y el v-EEG
coincide en localizar la zona de inicio de crisis en la misma región, los pacientes no suelen requerir otras
exploraciones complementarias de neuroimagen para realizar la cirugía de la epilepsia. Además, la
existencia de una lesión en la RM aumenta el éxito de la cirugía de la epilepsia, en comparación con los
pacientes sin lesión en la imagen estructural.

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Sin embargo, el porcentaje de fracaso en la cirugía de la epilepsia aumenta en los casos con sospecha de
múltiples focos, RM no lesional, displasias corticales mal definidas o en aquellos casos en que la lesión
de la RM no coincide con la localización del v-EEG. En todas estas situaciones es donde las
exploraciones de neuroimagen funcional/metabólica, como la tomografía por emisión de positrones
(PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), pueden aportar información adicional
fundamental para localizar la ZE (Figuras 1 y 2)

La epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico constituye un 25-30% de los casos de epilepsia en la
infancia y no es raro que se asocie a otros trastornos neurológicos o incluso a retraso psicomotor. En la
infancia, la localización de la ZE antes de la cirugía constituye un reto diagnóstico, ya que los test
neuropsicológicos no son de tanta utilidad y la sensibilidad de la RM es menor. Ello se debe a que en
niños predomina la epilepsia extratemporal, la principal causa de epilepsia son las displasias corticales y
la inmadurez cerebral disminuye el contraste entre sustancia gris y sustancia blanca, dificultando la
visualización de las lesiones corticales. Sin embargo, la cirugía no debe demorarse, ya que cuando se
realiza en casos bien seleccionados y gracias a la plasticidad cerebral, la cirugía de la epilepsia consigue
la remisión de las crisis en un 60-70% de los niños. Vistas las limitaciones de los datos clínicos,
neuropsicológicos y de la imagen estructural, las pruebas de neuroimagen funcional/metabólica tendrán
un papel relevante para localizar la ZE (Figuras 3 a 9)

La sensibilidad de la PET en la epilepsia temporal es del 80- 90% (Figuras 10 a 13). El hipometabolismo
temporal puede estar restringido a las estructuras mediales o extenderse hacia el polo temporal,
probablemente porque el neocórtex temporal esté implicado en la epilepsia mesial temporal. Por ello, la
PET no suele poder diferenciar la epilepsia temporal mesial de la lateral. Por otro lado, la integridad
metabólica del polo temporal confirmada con PET, podría apoyar una resección más restrictiva, con
exéresis selectiva del hipocampo y la amígdala, frente a la clásica lobectomía temporal anterior En la
epilepsia mesial temporal, la PET puede mostrar hipometabolismo regional en el córtex frontal, parietal,
ínsula y tálamo ipsilateral así como en el temporal contralateral. Este patrón puede representar la red
epiléptica involucrada en la propagación de la crisis y ser responsable de la semiología clínica.

La sensibilidad de la PET en la epilepsia extratemporal oscila del 45-92%. Donde tiene un mayor
rendimiento clínico es en los pacientes con epilepsia no lesional, ya que la lesión hipometabólica de la
PET puede ser la única técnica de imagen que confirme los hallazgos del EEG, siendo en estos casos
fundamental para la decisión quirúrgica. Las técnicas de cuantificación así como el corregistro PET/RM
pueden aumentar la capacidad de detección al demostrar lesiones de pequeño tamaño, no detectadas en la
valoración visual de las imágenes.

Una de las limitaciones de la PET en la epilepsia es que el hipometabolismo regional no es específico de
epilepsia y otras lesiones «no epileptogénicas» pueden dar lugar a una imagen hipoactiva. Por ello,
cuando la RM demuestra una lesión estructural, sin clara relación con la ZE como pueden ser lesiones
isquémicas o de encefalomalacia, la PET no suele aportar información adicional, al demostrar ausencia
de metabolismo en la lesión estructural. Pese a ello, la PET aporta información adicional en la
localización prequirúrgica en 2/3 de pacientes, afecta la decisión quirúrgica en el 50-70% de casos y es
decisivo en el 16% de casos.

De forma resumida podemos decir que las aplicaciones clínicas de la PET en la epilepsia mesial
temporal serían:

• Epilepsia no lesional. A pesar de la elevada sensibilidad de la RM en la EMT (97%), un 16% de
pacientes con epilepsia temporal tienen una RM normal. En estos pacientes, la PET lateraliza la lesión en
el 80% de los casos y tiene un papel relevante para la decisión quirúrgica al ser la única prueba de

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imagen que demuestra una disfunción del lóbulo temporal. Además, el pronóstico de éxito quirúrgico en
los pacientes con RM normal y PET positivo (75%) es igual al de los pacientes con EMT en la RM
(78%)

• Discrepancia entre v-EEG y RM. La PET es de utilidad en pacientes con EMT en la RM y registro
v-EEG que muestra actividad ictal frontal o bitemporal, sugestiva pero no concluyente de propagación
del foco de inicio ictal temporal. También es de utilidad en los casos con EMT pero con síntomas
clínicos ictales que no son propios de la epilepsia temporal o sugieren un posible origen extratemporal.

• Pacientes con patología dual por presencia de EMT y otra lesión incidental neocortical en la RM.
En estos casos, el hipometabolismo de la PET en el polo temporal puede confirmar la ZE temporal.

Las aplicaciones clínicas de la PET en la epilepsia extratemporal serían:

• Epilepsia no lesional. Los pacientes sin lesión estructural en la RM suelen ser rechazados para la
cirugía, ya que los resultados de la cirugía son menos favorables. La PET puede ser la única prueba de
imagen que oriente la posible localización de ZE y puede emplearse para establecer una hipótesis
quirúrgica con o sin electrodos intracraneales.
. Displasia cortical. La capacidad de la RM para detectar la displasia cortical es discreta, ya que es
negativa en el 40% de displasias tipo I y en el 10% de las displasias tipo II donde además tiene dificultad
en delimitar los límites de la lesión. La sensibilidad de la PET en las displasias varía entre el 70-90% y
su rendimiento aumenta si se realiza la fusión de la PET con la RM del paciente o con técnicas de
cuantificación

• Colocación de electrodos intracraneales. El territorio hipometabólico de la PET puede emplearse
para colocar los electrodos intracraneales en una región cerebral más precisa o circunscrita, reduciendo la
extensión a cubrir, lo que puede reducir la morbilidad de la técnica.

• Valorar la capacidad funcional regional cerebral. En pacientes candidatos a cirugía resectiva, la
PET permite valorar la integridad funcional del resto del cerebro. Esto es fundamental para delimitar la
resección quirúrgica y predecir el estado cognitivo tras la intervención, que depende de la integridad
funcional del córtex no resecado.

• Epilepsia infantil. En los niños predomina la epilepsia extratemporal y la RM tiene un menor
rendimiento por el menor contraste entre sustancia blanca y gris y la elevada frecuencia de displasias
corticales. El retraso de la cirugía empeora el pronóstico, ya que la repetición de crisis deteriora el
correcto desarrollo psicomotor de estos niños. En esta edad temprana, en que la RM aún suele ser
normal, es cuando la cirugía de la epilepsia es más ventajosa por la gran plasticidad cerebral. En estas
circunstancias la PET presenta una sensibilidad para localizar la ZE del 67%.

Imágenes en esta sección:

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Fig. 1: Hallazgos PET en displasias corticales focales

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Fig. 2: PET interictal

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Fig. 3: PET ictal

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Fig. 4: PET ictal DCF frontal

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Fig. 5: Malformacion e hipometabolismo

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Fig. 6: PET ictal en DCF fronto-basal

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Fig. 7: DCF parietal izquierda

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Fig. 8: DCF frontal izquierda

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Fig. 9: DCF parietal derecha

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Fig. 10: Hipometabolismo temporal

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Fig. 11: Hipometabolismo temporal de predominio derecho

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Fig. 12: Hipometabolismo temporal izquierdo

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Fig. 13: Hipometabolismo temporal anterior izquierdo

Conclusiones

Dentro de la batería de exploraciones a realizar en el paciente con epilepsia fármaco-resistente sin lesión
estructural, la adecuada realización de un estudio PET-RM permitirá ayudar en la adecuada toma de
decisiones quirúrgicas de cara al control de la enfermedad

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