Trastornos temporomandibulares

Trastornos temporomandibulares

Introducción
Los trastornos temporomandibulares (TTM) comprenden un grupo de afecciones
muscoloesqueléticas y neuromusculares que afectan a la articulación temporomandibular
(ATM), los músculos masticatorios y todos los tejidos asociados. El dolor asociado con los TTM
se puede expresar clínicamente como dolor de los músculos masticatorios (DMM) o dolor ATM
(sinovitis, capsulitis, osteoartritis). Masticar y otras actividades mandibulares normalmente
agravan el dolor musculoesquelético. El dolor por TTM puede estar (pero no necesariamente)
asociado con una disfunción del sistema masticatorio (chasquido o bloqueo de la ATM y
limitación del movimiento de la mandíbula).

Epidemiología y factores económicos
Se ha informado dolor facial relacionado con TTM en un 9–13 % de la población en general
(con una proporción mujeres:hombres de 2:1), pero solo el 4–7 % buscan tratamiento (4 veces
más mujeres). Los signos y síntomas alcanzan su punto máximo entre los pacientes de 20 a 40
años de edad. La progresión hacia dolor grave y/o crónico está asociada con una mayor
angustia psicológica, trastornos del sueño y comorbilidades. El dolor asociado a los TTM puede
afectar a las actividades cotidianas, al funcionamiento físico y psicosocial y a la calidad de vida.
El dolor por TTM provoca una pérdida significativa de días de trabajo y genera otros costes
relacionados con la asistencia sanitaria.

Fisiopatología
Muchos aspectos de la etiología de los TTM no están claros. A diferencia de lo que sucede con
las causas dentales/oclusales, para las que no se dispone de elementos que demuestren
adecuadamente una relación, hay indicios concluyentes de la existencia una base
biopsicosocial y multifactorial, lo que ilustra la compleja interacción entre los mecanismos
biológicos (p. ej., hormonales), los estados y rasgos psicológicos, las condiciones ambientales
y los macro y microtraumatismos.
Para el DMM, los expertos proponen una interacción compleja entre factores ambientales,
emocionales, conductuales y físicos, incluida la sobrecarga (parafunciones tales como apretar

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las mandíbulas durante las horas de vigilia y bruxismo durante el sueño), los
(micro)traumatismos y la liberación de mediadores inflamatorios y neuropéptidos en los
músculos, lo que puede sensibilizar los sistemas nerviosos central y periférico. En combinación
con una alteración de los mecanismos reguladores del dolor (influidos también por las
hormonas femeninas), dichos factores pueden ocasionar dolor muscular localizado o más
generalizado, que con frecuencia está asociado a comorbilidades. Artículos recientes han
puesto de relieve los efectos culturales del dolor por TTM persistente sobre el comportamiento
del paciente, así como los factores genéticos (haplotipos genéticos COMT).
La artralgia de la ATM puede provenir del traumatismo y la sobrecarga intrínseca o extrínseca
de la ATM (se cree que por apretar los dientes), que puede superar la capacidad adaptativa de
los tejidos de la articulación. Como alternativa, la capacidad adaptativa de la ATM puede verse
reducida por factores intrínsecos como un flujo sanguíneo reducido y una nutrición inadecuada.
La genética y el sexo también se han considerado implicados en la fisiopatología de la
osteoartritis. La producción de radicales libres, neuropéptidos proinflamatorios y nociceptivos,
enzimas, proteínas morfogenéticas óseas y factores de crecimiento provocarán inflamación,
dolor y cambios tisulares progresivos.

Características clínicas
El DMM es un dolor regional, sordo, intenso, con mayor prominencia en los músculos que
cierran las mandíbulas, que puede darse en reposo y puede agravarse durante la función
mandibular. El dolor puede ser más pronunciado por la mañana o por la noche y oscila desde
leve a fuerte en cuanto a intensidad. Los síntomas asociados notificados son limitación del
movimiento, cefalea, sensación de oído ocupado y dolor de cuello, pero aún no se han
establecido relaciones de causa-efecto. El trastorno regional de DMM debe distinguirse del
DMM que se da como resultado de un trastorno de dolor muscular generalizado como la
fibromialgia.
La artralgia de la ATM es un dolor más localizado y agudo, de intensidad de moderada a fuerte,
localizado en la ATM y los tejidos circundantes y que irradia especialmente al área del oído. El
dolor se agrava durante la carga y el funcionamiento de la articulación, y puede limitar el
movimiento y la función normales. El dolor de la ATM se asocia con frecuencia a un disco
articular disfuncional o desplazado que causa el bloqueo de la articulación, lo que puede ser
una causa adicional de la limitación del movimiento. La osteoartritis de la ATM puede formar
parte de una artritis generalizada y se ve acompañada de crepitación.

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Si se desarrolla un dolor crónico, tanto el DMM como la artralgia de la ATM pueden ir
acompañados de sensibilización central y problemas psicológicos como depresión,
somatización y ansiedad.

Criterios diagnósticos
Las directrices de la Academia estadounidense del dolor orofacial (American Academy of
Orofacial Pain [2013]) y los criterios diagnósticos (DC-TMD, en fase de impresión) sugieren los
siguientes criterios:
DMM: presencia de dolor muscular en la mandíbula, en la sien, en el oído o en la parte
delantera del oído que se ve afectada por el movimiento, la función o la parafunción de la
mandíbula. Este dolor familiar se replica con las pruebas de provocación de los músculos
masticatorios (es decir, palpación del/los músculo(s) temporal o masetero; O con una apertura
máxima con o sin asistencia). Puede existir una limitación del movimiento mandibular
secundaria al dolor.
Artralgia de la ATM: presencia de dolor articular que se ve afectado por el movimiento, la
función o la parafunción de la mandíbula. Este dolor familiar se replica con las pruebas de
provocación de la ATM (es decir, palpación del polo lateral o alrededor del polo lateral) O con la
apertura máxima con o sin asistencia, movimientos laterales a derecha o izquierda o
movimientos de protrusión.
Los factores psicosociales se califican mediante un esquema de ubicaciones del dolor y
comorbilidades, la Escala de gradación del dolor crónico (Graded Chronic Pain Scale, GCPS)
para la intensidad del dolor y la función física, el formulario breve de la Escala de limitación de
la función mandibular (Jaw Function Limitation Scale, JFLS) para la función limitada, el
Cuestionario de antecedentes del paciente-4 (Patient History Questionnaire-4, PHQ-4) para la
depresión y la ansiedad y la Lista de comprobación del comportamiento bucal (Oral Behavior
Checklist) para la parafunción.

Diagnóstico y tratamiento
El criterio de referencia para el diagnóstico de un TTM relacionado con el dolor es la
combinación de la anamnesis y la exploración clínica. Con excepción de las técnicas de
diagnóstico por imágenes, las exploraciones técnicas (p. ej., electromiografía o análisis oclusal)

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no se justifican. Los síntomas son habitualmente autolimitantes, con una evolución natural
benigna.
El objetivo del tratamiento es proporcionar las circunstancias óptimas para que se produzcan la
curación y la adaptación. Las terapias no invasivas y reversibles que se ajustan al enfoque
biopsicosocial incluyen:
- educación del paciente, autocuidado activo, seguimiento
- fisioterapia, programas de autorregulación física
- aplicaciones oclusales intrabucales
- medicación (analgésicos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos)
En pacientes con TTM crónicos, estas terapias deben acompañarse de:
- apoyo psicológico, p. ej. terapia cognitivo-conductual, terapia de relajación
- antidepresivos tricíclicos en dosis bajas
En pacientes con artralgia de la ATM persistente se podría considerar la artrocentesis, pero la
cirugía de la ATM raramente está indicada, si es que alguna vez lo está, como parte del
tratamiento del dolor por TTM.
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