Recomendaciones clínicas para la rehabilitación de personas con fibromialgia. Una revisión narrativa
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ORIGINAL DOI: 10.20986/resed.2021.3932/2021
Recomendaciones clínicas para la rehabilitación de
personas con fibromialgia. Una revisión narrativa
Clinical recommendations for rehabilitation of people with
fibromyalgia. A narrative review
I. Cuyul-Vásquez1, M. Contreras Fuentes2, R. Ordoñez Vega3, P. Neira Stegmaier1, N. Maragaño Campistó4
y A. Rodríguez Alvarado5
1
Departamento de Procesos Terapéuticos. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Católica de
Temuco, Chile. 2Programa de Integración Escolar. Colegio el Refugio. Penco, Chile. 3Sala de Rehabilitación.
CESFAM San Vicente. Talcahuano, Chile. 4Servicio de Kinesiología. Clínica Los Conquistadores. Santiago,
Chile. 5Centro del Dolor. Las Condes. Santiago, Chile
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: La evidencia actual sugiere como pri- Introduction: Current evidence suggests non-phar-
mera línea de tratamiento para personas con fibromial- macological management as the first line of treatment
gia al manejo no farmacológico. Sin embargo, revisiones for people with fibromyalgia. However, reviews with an
con énfasis en la aplicabilidad clínica son escasas. emphasis on clinical applicability are rare.
Objetivo: Describir recomendaciones clínicas basa- Objective: To describe evidence-based clinical reco
das en evidencia para la rehabilitación de personas con mmendations for the rehabilitation of people with Fibro-
fibromialgia. myalgia.
Métodos: Se realizaron búsquedas electrónicas en Methods: Medline, Web of Science and, Scielo databa-
las bases de datos Medline, Web of Science y Scielo ses were electronically searched for each of the sections
para cada uno de los apartados de esta revisión. Dife- of this review. Different search strategies were carried
rentes estrategias de búsqueda fueron realizadas con la out with the combination of MESH terms and keywords.
combinación de términos MESH y claves. Se incluyeron Primary and secondary studies published in English or
estudios primarios y secundarios publicados en inglés Spanish in peer-reviewed journals were included.
o español en revistas revisadas por pares. Results: Health professionals must know contempo-
Resultados: Los profesionales de la salud deben rary theoretical aspects of chronic pain and fibromyalgia
conocer aspectos teóricos contemporáneos del dolor to avoid overdiagnosis, stigmatization, and persistence
crónico y de la fibromialgia con el fin de evitar el sobre- of symptoms by professional instruction. A multidimen-
diagnóstico, la estigmatización y la persistencia de los sional clinical assessment with objective and subjective
síntomas por instrucción profesional. Una evaluación clí- evaluations in a positive context with an emphasis on
nica multidimensional en un contexto positivo, con énfa- the construction of a therapeutic alliance facilitates
sis en la construcción de alianza terapéutica, facilita la shared decision-making and the selection of successful
toma de decisiones compartidas y la selección de estra- intervention strategies. Education is the starting point
tegias de intervención. La educación es el punto de ini- of rehabilitation and its combination with psychological
cio de la rehabilitación y su combinación con terapia therapy, facilitates active coping and therapeutic adhe-
psicológica, facilita el afrontamiento activo y la adheren- rence. Physical activity and regular exercise are the
cia terapéutica. La actividad física y el ejercicio regular most evidenced non-pharmacological interventions for
Recibido: 16-06-2021
Cuyul-Vásquez I, Contreras Fuentes M, Ordoñez Vega R, Neira Steg- Aceptado: 23-09-2021
maier P, Maragaño Campistó N, Rodríguez Alvarado A. Recomenda-
ciones clínicas para la rehabilitación de personas con fibromialgia. Una Correspondencia: Iván Cuyul-Vásquez
revisión narrativa. Rev Soc Esp Dolor. 2021;28(4):194-210 icuyul@uct.cl
194RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON FIBROMIALGIA. UNA REVISIÓN NARRATIVA 195
son las intervenciones no farmacológicas con mayor improving pain, disability, quality of life, physical function,
evidencia para mejorar el dolor, discapacidad, calidad de fatigue, muscle strength, stiffness, sleep, and mood in
vida, función física, fatiga, fuerza muscular, rigidez, sue- people with fibromyalgia.
ño y el estado de ánimo en personas con fibromialgia. Conclusion: Non-pharmacological approaches are
Conclusión: Los abordajes no farmacológicos son pro- promising in the management of fibromyalgia. This
metedores en el manejo de la fibromialgia. Esta revisión review provides practical recommendations for clini-
aporta recomendaciones prácticas para la implemen- cal implementation by interdisciplinary health teams.
tación clínica por equipos de salud interdisciplinarios.
Palabras clave: Dolor crónico, fibromialgia, educación Keywords: Chronic pain, fibromyalgia, health education,
en salud, rehabilitación, terapia por ejercicio. rehabilitation, exercise therapy.
INTRODUCCIÓN producción de mediadores inflamatorios en el SNC (10).
Síntomas como la alodinia, la hiperalgesia, los dolores
La fibromialgia (FM) es una condición de dolor crónico de cabeza, la fatiga, el intestino irritable y los problemas
primario que habitualmente se acompaña de alteracio- del sueño pueden explicarse a través de los fenóme-
nes cognitivas y psicológicas, trastornos del sueño-vigi- nos de SC y neuroinflamación (10,12). Sin embargo,
lia, fatiga y limitación funcional (1,2). La prevalencia de el uso de estos términos en el encuentro terapéutico
la FM en la población mundial es heterogénea y varía es controversial (13). También se ha demostrado que
entre el 0,2 y el 6,6 % (3). En este sentido, se ha esti- los eventos adversos en la vida, las creencias y el ries-
mado que por cada cuatro mujeres diagnosticadas con go psicosocial, influyen en el desarrollo, persistencia y
FM, un hombre padece la condición (4). Sin embargo, sufrimiento del cuadro (14). Todo lo anterior justifica la
la presencia de sesgos de selección en la investigación necesidad de un abordaje multimodal e integral centra-
del área ha suscitado la subestimación de las tasas do en la persona con FM y su contexto.
de prevalencia en hombres y el sobrediagnóstico en Las recomendaciones de la Liga Europea Contra el
mujeres (5). Reumatismo sugieren como intervención de primera lí-
La FM es una etiqueta diagnóstica que está acom- nea para el tratamiento de la FM el manejo no farmaco-
pañada de creencias de la sociedad y de los profe- lógico (15). Por otro lado, guías clínicas internacionales
sionales de salud que favorecen la estigmatización, el del manejo del dolor crónico destacan la importancia
sobrediagnóstico y limitan la respuesta al tratamiento de considerar aspectos como la personalidad, factores
(6). Es más, la investigación cualitativa ha demostrado contextuales, toma de decisiones compartidas, la alian-
que la FM es una etiqueta diagnóstica que no confiere za y adherencia terapéutica, además de estrategias de
significado y legitimidad a las experiencias de los pacien- intervención como la educación, terapia de exposición,
tes e, incluso, puede generar mayor incertidumbre (7). terapia psicológica, actividad física (AF) y ejercicio (15-
Por este motivo, es primordial considerar el lenguaje 19). Sin embargo, las guías de práctica clínica y las
que los profesionales de salud utilizan respecto a las revisiones disponibles en español han presentado una
etiquetas y conceptos que podrían generar angustia, limitada aplicabilidad, debido a la generalización de las
incertidumbre y miedo. El diagnóstico de la FM es clínico recomendaciones clínicas. Por esta razón, el objetivo
y los criterios de la American College of Rheumatology de esta revisión es describir recomendaciones clínicas
(ACR) de 2016 han demostrado propiedades psicomé- basadas en evidencia para la rehabilitación de personas
tricas aceptables (8). con FM.
La rehabilitación de personas con FM es un desafío
para los clínicos, especialmente, porque no hay con-
senso respecto a su etiología y patogénesis. La sen- MÉTODOS
sibilización central (SC) y la neuroinflamación son los
mecanismos explicativos más conocidos y aceptados Se realizaron búsquedas electrónicas en la base da-
por la comunidad científica para explicar el dolor no- tos Medline, Web of Science y Scielo para cada uno de
ciplástico y la FM (9,10). La SC es un fenómeno de los apartados de esta revisión. Diferentes estrategias
plasticidad sináptica que induce hiperactividad neuronal de búsqueda fueron realizadas con la combinación de
e hiperexcitabilidad del sistema nervioso central (SNC) términos MESH y claves. Los términos clave ‘fibromyal-
(10). La SC se caracteriza por una alteración en la mo- gia’ y ‘chronic pain’ fueron combinados con términos
dulación endógena inhibitoria y facilitadora de la nocicep- como: ‘Rehabilitation’, ‘Therapeutic Alliance’, ‘Adheren-
ción (11). Por otro lado, la neuroinflamación cursa con ce’, ‘Exercise’, ‘Physical Activity’ ‘Outcome Measure’,
cambios vasculares con aumento de la permeabilidad, ‘Personality’, ‘Physical Performance’, ‘Physical Function’
infiltración de leucocitos, activación de células gliales y ‘Decision Making, Shared’, ‘education’, ‘Mind-Body The-196 I. CUYUL-VÁSQUEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, N.º 4, Julio-Agosto 2021
rapies’, ‘Psychotherapy’, ‘Cognitive Behavioral Therapy’, puesta hipoalgésica o generar hiperalgesia), mediante
‘Exposure Therapy’, ‘Gradual Exposure’, ‘Acceptance and componentes no específicos de las intervenciones (30).
Commitment Therapy’. Se incluyeron estudios prima- En particular, la AT es un factor contextual del en-
rios y secundarios publicados en inglés o español en cuentro clínico que describe la calidad de la relación
revistas revisadas por pares. Se excluyeron estudios de entre el paciente y el profesional de la salud (31). Es-
casos, casos clínicos y cartas al editor. tudios en personas con dolor musculoesquelético han
demostrado que una AT positiva puede mejorar los re-
sultados de la rehabilitación (16,32). Además, la AT
Perfil de personalidad parece influir sobre el nivel de precisión diagnóstica, la
seguridad clínica (33), la satisfacción usuaria (34) y
La investigación de la personalidad en personas la adherencia terapéutica (35). Por lo tanto, el fomento
con FM es compleja, heterogénea y no concluyente. de una AT positiva podría cumplir un rol fundamental
Los estudios de la personalidad y su relación con las en la rehabilitación de personas con FM, dado el perfil
manifestaciones clínicas son escasos. Sin embargo, el clínico que estas personas presentan. Por lo tanto, el
modelo teórico de los “cinco factores” ha permitido profesional de la salud debe escuchar activamente y
el estudio de la personalidad en personas con dolor responder de manera empática, asertiva y sin juzgar
crónico. Dicho modelo describe las diferencias indivi- el relato de la persona (36,37). Los clínicos deben
duales en la personalidad a través de cinco factores: mostrar una actitud segura y honesta en el trato, ser
neuroticismo, extraversión, apertura de la experiencia, conscientes que la comunicación verbal, paraverbal
agradabilidad y conciencia (20). Desde esta perspec- (tono de voz y velocidad de habla) y no verbal (disposi-
tiva, se ha observado que el neuroticismo solo juega ción corporal, contacto visual y expresión facial) pueden
un papel menor en las manifestaciones clínicas de FM influenciar respuestas clínicas, actitudes o creencias en
y la extraversión parece ejercer una influencia protec- la persona e influir directamente en la AT (38). De esta
tora general, más que específica (21). Incluso, se ha manera, una AT positiva ayuda a generar un espacio
reportado que no existen diferencias en los perfiles intersubjetivo de mutuo respeto y entendimiento, que
de personalidad de las personas con FM en compa- facilita la expresión y validación de la persona con FM.
ración con otros pacientes con dolor crónico o una De esta manera, una AT positiva también favorece la
enfermedad crónica no dolorosa (22). Sin embargo, un recopilación de información para la toma de decisiones
subgrupo con menor extraversión, mayores problemas y personalización del tratamiento (39).
psicosociales y mayor neuroticismo, ha reportado un
peor estado clínico previo al tratamiento (22). Otros
estudios concluyeron que sí existe especificidad en las Entrevista clínica y valoración funcional
características de personalidad y psicopatología (23)
en personas que refieren mayores niveles de ansiedad, La entrevista clínica es un proceso complejo, flexible
pesimismo, malestar emocional con baja autoestima y y dinámico (17). Facilita la recolección de información
exceso de control emocional (23,24). sobre los problemas principales de la persona con FM.
Por otro lado, las personas con FM se describen Para este propósito se deben considerar factores físi-
como poco sociables (24), a pesar de caracterizarse cos, emocionales, cognitivos, sociales y estilos de vida
por una marcada tendencia a la complacencia social que podrían influir en la funcionalidad, discapacidad y
o agradabilidad. Es decir, buscan agradar al otro, en perpetuación de la experiencia dolorosa (40). En lo prác-
desmedro de sí mismos, sobrexigéndose (25-27). Las tico, se sugiere comenzar la entrevista con preguntas
personas con FM se consideran activas, aunque esta abiertas que permitan conocer cómo las personas con
característica a nivel clínico no es lo esperable de una FM le dan sentido a su condición y experiencia, mien-
enfermedad que cursa con fatiga persistente y dolor tras el clínico puede empatizar, escuchar activamente
crónico generalizado (24). Además, factores persona- y responder con asertividad (41). El uso de preguntas
les protectores, como la capacidad de aceptación y la directas o cerradas se recomienda solo para corrobo-
persistencia, se han descrito como un fenotipo resis- rar datos (41). Además, el clínico debe desarrollar la
tente en FM (28). habilidad para identificar cuándo es pertinente utilizar
una pregunta abierta o cerrada.
Respecto al uso de medidas de resultados, el Cues-
Factores contextuales y alianza terapéutica tionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ-R) es un
instrumento de 21 preguntas, válido para evaluar la fun-
La investigación contemporánea ha demostrado que cionalidad, el impacto general y los síntomas de la FM
la manipulación consciente de los factores contextuales (42). Por otro lado, el Cuestionario SF-36 es una he-
de la atención de salud son una oportunidad para maxi- rramienta de uso común para medir la calidad de vida
mizar resultados clínicos en personas con dolor (29). relacionada con la salud (CVRS) (1). El SF-36 consta de
En este sentido, toda atención en salud se desarrolla en 36 preguntas que valoran ocho dominios: función física,
un espacio relacional influenciado por factores contex- rol físico, dolor, salud general, vitalidad, función social,
tuales, los cuales incluyen a la alianza terapéutica (AT), rol emocional y salud mental (43). En la Tabla I se pre-
las características del profesional, las características sentan otros cuestionarios que podrían ser útiles para
de la persona, el entorno clínico y el tratamiento utiliza- la evaluación en personas con FM.
do (29). Los factores contextuales han sido sugeridos En relación con la evaluación funcional, las personas
como los responsables de gatillar efecto placebo (el cual con FM habitualmente presentan comportamiento se-
puede maximizar los efectos hipoalgésicos de una inter- dentario con bajos niveles de AF (51), lo que influye ne-
vención), y efecto nocebo (que puede disminuir la res- gativamente en su condición física y funcionalidad (52).RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON FIBROMIALGIA. UNA REVISIÓN NARRATIVA 197
TABLA I
CUESTIONARIOS PARA LA EVALUACIÓN DE FACTORES COGNITIVOS, CONDUCTUALES Y EMOCIONALES EN LA
ENTREVISTA CLÍNICA DE PERSONAS CON FM (37,40,44-50)
Cuestionarios Factores cognitivos, conductuales y afectivos Características
Cuestionario de 16 ítems con 2 subescalas
Creencias sobre el dolor, autoeficacia, relacionadas a las creencias sobre cómo la
FAB-Q
conductas de evitación actividad física y el trabajo influyen en el dolor y
discapacidad
Cuestionario de 25 preguntas que ayuda
Hipervigilancia, autoeficacia, conductas de
OMPQ a predecir la discapacidad a largo plazo en
evitación
personas con dolor persistente
Cuestionario de 9 preguntas que evalúa las
PVAQ Hipervigilancia sensaciones que tiene el paciente cuando
experimenta dolor
Cuestionario de 10 ítems que evalúa la confianza
que tienen las personas con dolor persistente
PSEQ Autoeficacia
en la realización de actividades mientras tienen
dolor
Cuestionario de 48 ítems que evalúa nueve
COPE-48 Capacidad de afrontamiento estrategias de afrontamiento ante situaciones
de estrés
Cuestionario de 11 ítems que evalúa al miedo a
TSK-11 Kinesiofobia, conductas de evitación
sufrir una lesión debido al movimiento
Cuestionario de 13 preguntas que evalúa
la catastrofización del dolor (rumiación,
PCS Catastrofización del dolor
magnificación e impotencia) cuando la persona
experimenta dolor
Cuestionario que evalúa 9 síntomas para
identificar depresión mayor. Los pacientes
PHQ-9 Ansiedad, depresión
que obtengan más de 10 puntos deben ser
derivados a un especialista
Cuestionario de 21 ítems que evalúa la
DASS-21 Ansiedad, depresión, estrés presencia e intensidad de estados afectivos de
depresión, ansiedad y estrés
Cuestionario de 14 preguntas que evalúa
la angustia psicológica en pacientes no
HADS Ansiedad, depresión
psiquiátricos. Consta de dos subescalas:
ansiedad y depresión
COPE-48: cuestionario de estrategias de afrontamiento. DASS-21: escalas de depresión, ansiedad y estrés. FAB-Q:
cuestionario de creencias miedo-evitación. FIQ-R: cuestionario revisado del impacto de la fibromialgia. HADS: escala de
ansiedad y depresión hospitalaria. OMPQ: cuestionario del dolor musculoesquelético de Örebro. PCS: cuestionario de
catastrofización sobre el dolor. PHQ-9: cuestionario sobre la salud del paciente-9. PSEQ: cuestionario de autoeficacia del
dolor. PVAQ: cuestionario de conciencia y vigilancia del dolor. TSK-11: cuestionario de kinesiofobia de Tampa.
En este sentido, se ha observado que una mejor condi- Toma de decisiones compartidas
ción física se asocia con menor severidad de síntomas
(53); y una menor fuerza muscular está asociada con La toma de decisiones compartidas (TDC) se define
menor calidad de vida y mayor sintomatología ansioso- como un proceso clínico en el cual terapeuta y paciente
depresiva (54). Por lo tanto, la evaluación objetiva de participan de manera colaborativa para tomar una deci-
la condición física es necesaria para la planificación sión relacionada a la salud (62). Los profesionales de la
de la intervención, especialmente porque la evaluación salud deben considerar que los abordajes paternalistas
subjetiva a través del autorreporte puede estar sesga- pueden actuar como barrera para la TDC, influenciar
da por los niveles de catastrofización (55). La Tabla II negativamente la adherencia al tratamiento y poner en
muestra pruebas funcionales para evaluar la condición riesgo los resultados de la terapia (63). La TDC requiere
física en personas con FM. considerar lo que para la persona con FM es valioso,198 I. CUYUL-VÁSQUEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, N.º 4, Julio-Agosto 2021
TABLA II
PRUEBAS FUNCIONALES PARA EVALUAR LA CONDICIÓN FÍSICA EN PERSONAS CON FM (52,56-61)
Cambio
Prueba Objetivo Materiales Ejecución mínimo
detectable
Se basa en el conteo de sentadillas
Chair Prueba que evalúa la fuerza de Cronómetro 3
realizadas en 30 segundos, sin
test las extremidades inferiores Una silla repeticiones
empujarse con los brazos
Arm Cronómetro Se basa en el conteo del número
Prueba que evalúa la fuerza del 3
Curl Mancuernas de flexiones de codo realizadas
tren superior repeticiones
Test de 2,3 kg durante 30 segundos
Fuerza Prueba que evalúa la fuerza de La prueba se debe repetir tres
Dinamómetro
de agarre de la mano de forma veces con cada mano y se registra 4,04 kg
de mano
agarre instrumentalizada la puntuación más alta de las tres
Prueba que evalúa de forma Cronómetro Esta prueba se trata de cuantificar
integrada la respuesta al estrés Espacio físico la distancia recorrida en metros
Test de
impuesto por el ejercicio de recomendado por el paciente durante 6
marcha
los sistemas respiratorio, de 45,7 m minutos. Una menor cantidad 65,2 m
de 6
cardiovascular, metabólico, Escala de de pasos realizados en el TM6M
minutos
musculoesquelético y Borg se correlaciona con una peor
neurosensorial EVA (dolor) condición física
Consiste en medir el tiempo que
Prueba que evalúa el riesgo de demora el paciente en levantarse
Cronómetro
caídas y el equilibrio. Inicialmente de la silla, caminar hasta una
Timed Conos
se diseñó para aplicarlo en marca que está a una distancia de
up and Una silla ND
adultos mayores, pero también 3 metros y volver a sentarse en la
go Cinta métrica
se ha utilizado en otras silla. En pacientes con FM, TUG se
poblaciones usa a menudo para evaluar cambios
después de un tratamiento
Batería de pruebas diseñadas
para evaluar la condición Cronómetro
física en adultos mayores. Silla Considera las pruebas descritas
Flexibilidad:
Senior No obstante, se le ha dado Conos anteriormente, con excepción
EEII 8,7 cm;
fitness aplicabilidad en personas con FM Cinta métrica de los test de flexibilidad para
EESS 7,7
test Evalúa fuerza de extremidades, para medir extremidades superiores e
cm
resistencia cardiovascular, flexibilidad inferiores más la versión
equilibrio dinámico, agilidad y Mancuernas
flexibilidad de extremidades
cm: centímetros. EVA: escala visual análoga. EEII: extremidades inferiores. EESS: extremidades superiores. FA: fuerza de
agarre. FM: fibromialgia. Kg: kilógramo. m: metros. ND: No disponible. TM6M: test de marcha de 6 minutos. TUG: timed
up and go. SFT: senior fitness test.
sus preferencias y circunstancias individuales (64). La sa- además de conocer los resultados de la evidencia cientí-
tisfacción de los pacientes con el cuidado que reciben fica en el área para poder consensuar el uso de estrate-
depende fuertemente de si sus expectativas han sido gias de intervención efectivas y personalizadas (Tabla III).
cumplidas y de si sus preferencias han sido tomadas en
cuenta (65). Respecto a esto, se ha demostrado que
considerar las preferencias del paciente puede mejorar Adherencia terapéutica
la adherencia a la terapia, el sentido de autonomía y la
satisfacción con las decisiones tomadas (66). Sin em- La adherencia terapéutica se define como la medida
bargo, las preferencias de cada persona pueden variar en la que el comportamiento y las acciones del pacien-
ampliamente y por eso el clínico debe individualizar el cui- te coinciden con las recomendaciones del profesional
dado (66). La clave es poder integrar la perspectiva de la de la salud (68). Por ejemplo, en personas con FM el
persona en el proceso (67). La TDC es un proceso esen- ejercicio es una de las intervenciones no-farmacológicas
cialmente relacional que busca preparar a la persona con de primera línea (69-71) y se considera adherencia al
FM para la rehabilitación. Esto exige que los profesionales ejercicio satisfactoria cuando el paciente alcanza niveles
de la salud posean habilidades de comunicación efectiva, de cumplimiento > 80 % de la dosis recomendada (72).RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON FIBROMIALGIA. UNA REVISIÓN NARRATIVA 199
TABLA III
EJERCICIO Y TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS EN PERSONAS CON FM
El ejercicio es una intervención costo-efectiva, respaldada por la evidencia científica y que pueden ofrecer los
terapeutas físicos para el manejo de la FM. Para ejemplificar cómo luce la toma de decisiones compartida,
es relevante conversar con el paciente que no hay evidencia definitiva de qué es lo que constituye la
mejor práctica de ejercicio y qué variedad de abordajes podría ser considerado. Por lo tanto, los costos,
preferencias y la probabilidad de adherirse a largo plazo son factores que deben ser discutidos para poder
estar de acuerdo en el desarrollo de un plan de intervención con ejercicio. La conversación puede considerar
que el ejercicio aeróbico y de fuerza son más efectivos que no intervenir para reducir el dolor y mejorar la
función física. También se podría mencionar que la disminución del dolor es distinta en cada persona, que se
requiere compromiso y tiempo, como también evaluaciones frecuentes para poder adaptar la progresión de
los ejercicios durante el tratamiento
Se ha observado que niveles altos de adherencia al ejer- catastrofización (12). Para esto, el clínico debe con-
cicio pueden facilitar una mejora sostenible de la ca- siderar explorar las creencias de los pacientes con el
pacidad física, los síntomas y la calidad de vida a largo fin de entregar información oportuna y atingente. El
plazo (73,74). Por otro lado, el clínico debe considerar modelo de SC (12), y más reciente, el modelo del error
que la AT y los factores psicosociales han demostrado evaluativo (87), pueden ser herramientas útiles para
ser predictores del nivel de adherencia terapéutica de explicar los síntomas en personas con FM. El modelo
las personas con FM (75). Además, los niveles de ad- de SC es frecuentemente utilizado en la educación en
herencia al ejercicio dependen del nivel de autoeficacia neurociencias del dolor (PNE) (12). Sin embargo, no
frente al dolor (76,77), la cual se define como la creencia será una explicación plausible para todos los pacientes,
en las capacidades personales para manejar y realizar especialmente porque se ha observado que aproxima-
una tarea específica a pesar del dolor (68). Los clínicos damente un 29 % de las personas con FM no cursan
pueden fomentar la autoeficacia de diferentes formas, ya con SC (88). Como alternativa, el modelo del error eva-
sea mediante maestría, modelamiento, persuasión verbal luativo explica los estados de alerta y protección (dolor
o educación de la respuesta corporal (68). El ejercicio por ejemplo) no por un mal procesamiento de datos
progresivo y continuo, sumado al desarrollo de la tole- sensoriales, sino por el error evaluativo que inducen
rancia al esfuerzo y la mejora de las capacidades físicas, las creencias y expectativas acumuladas a largo de la
promueven la confianza para la actividad objetivo (78). vida (87). En este modelo, la instrucción profesional
Por otro lado, modelar implica un aprendizaje indirecto, es habitualmente el gatillante de los estados de alerta
donde el clínico u otros pacientes mediante ejercicios y protección (87), lo que coincide con la evidencia del
grupales son modelos a seguir, lo que genera un entorno efecto nocebo (29,89). Recientemente, la combinación
seguro y enriquecido de aprendizaje social (78). También de ambos modelos en clínica ha demostrado mejorar
se puede usar retroalimentación positiva mientras se eje- la calidad de vida y los síntomas en personas con FM
cuta la actividad o al comentar los beneficios y efectos del (90). La utilización clínica del modelo del error evaluativo
tratamiento (78). La Tabla IV resume recomendaciones es prometedora, pero necesita de mayor investigación.
clínicas para mejorar la adherencia al ejercicio.
Por otro lado, la PNE es una de las intervenciones
educativas más estudiadas en personas con dolor cró-
Educación nico. En este sentido, la aplicación aislada de PNE ha
demostrado no generar cambios en la intensidad del
La educación en salud se puede definir como cual- dolor y la discapacidad (91). Sin embargo, beneficios
quier combinación de experiencias de aprendizaje dise- clínicos pequeños se observaron en variables como la
ñadas para facilitar la adaptación de comportamientos kinesiofobia y la catastrofización (91). Incluso, los resul-
que conduzcan a la salud y el bienestar (83). Ade- tados de un reciente metanálisis muestran que los efec-
más, la educación es una oportunidad para dar sentido tos de la PNE pueden deberse a fluctuaciones normales
a la condición del paciente y disminuir la incertidumbre producto del tiempo cuando se ajustan los resultados a
que rodea a la etiqueta de FM (7). Conocer y discutir diferencias interindividuales en función de la discapaci-
respecto a los factores biopsicosociales que influyen dad (92). La conceptualización teórica de la neurofisiolo-
en la FM y relacionarlos con las percepciones, creen- gía/neurobiología del dolor crónico que puede ofrecer el
cias y contextos de los pacientes facilita la identifica- profesional puede favorecer el diálogo, la discusión y la
ción de oportunidades de intervención y de automanejo reflexión, por lo que se sugiere combinar con sesiones
(84,85). Respecto a esto, se han observado resultados de PNE grupal para maximizar la interacción (86,93).
positivos en la autoeficacia y automanejo después de Por lo tanto, el contenido y desarrollo de la educación
intervenciones educativas en programas multimodales es persona-contexto-dependiente, por lo que el clínico
de manejo del dolor crónico (86). debe disponer de sus conocimientos para dar sentido a
La educación debe tener como objetivo el fomen- un diálogo centrado en la experiencia del paciente (94).
tar el afrontamiento, la autoeficacia y el automanejo Si bien metáforas y ejemplos ayudan a mejorar el enten-
(82). Sin embargo, en etapas iniciales el foco debe dimiento, estas no deben ser el centro de la educación
orientarse a reducir la hipervigilancia, el miedo y la y deben ser consideradas como un complemento (95).200 I. CUYUL-VÁSQUEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, N.º 4, Julio-Agosto 2021
TABLA IV
RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA FOMENTAR LA ADHERENCIA AL EJERCICIO
Y EL AUTOMANEJO EN PERSONAS CON FM (79-82)
Componente Técnica de cambio de
Recomendaciones
esencial comportamiento
− Plantear metas a corto-mediano-largo plazo
− Fomentar toma de decisiones compartidas
− Establecer metas − Utilizar objetivos basados en SMART
Formular metas y
− Resolución de problemas − Utilizar recordatorios (calendarización, mensajes
planes
− Planes de acción telefónicos o correos electrónicos)
− Considerar posibilidad de reagudizaciones en el proceso y
revisar metas
− Escuchar activamente y evitar juzgar
− Comentarios sobre el
− Promover autoeficacia
Retroalimentar y comportamiento
− Evaluar el proceso y progreso de las actividades
monitorizar − Automonitoreo del
− Realizar seguimiento del cumplimiento de las actividades
comportamiento
− Registrar comportamiento de los síntomas
− Fomentar una AT positiva
Fomentar el
− Apoyo social − Identificar y vincular con redes de apoyo
apoyo social
− Incorporar terapias grupales
− Priorizar aprendizaje experiencial
Dar forma al − Instrucción sobre cómo − Realizar talleres prácticos grupales ejercicios en casa,
conocimiento realizar un comportamiento AF al aire libre, técnicas de relajación, higiene del sueño,
consumo farmacológico responsable
− Priorizar aprendizaje experiencial
− Utilizar información basada en evidencia de alta calidad
− Realizar talleres teórico-prácticos sobre beneficios del
− Información sobre los
Informar ejercicio, la AF, relajación, apoyo social, participación
beneficios y consecuencias
beneficios social o actividades de ocio
para la salud
− Educar respecto a las consecuencias de la inactividad
física, comportamiento sedentario, depresión,
catastrofización, kinesiofobia
− Demostrar ejercicios y técnicas de relajación
− Grabar vídeos demostrando las actividades a realizar
Comparar − Demostración del
− Grabar a la persona realizando la actividad o ejercicio
comportamientos comportamiento
− Enviar recursos: programa de ejercicio, imágenes, vídeos,
lecturas
− Práctica y ensayo − Practicar la conducta deseada
Repetir y sustituir
conductual − Simular el contexto y la tarea
− Fomentar AT positiva
Comparar
− Fuentes creíbles − Utilizar información basada en la evidencia
resultados
− Comunicar recomendaciones por especialistas en el área
− Fomentar motivación extrínseca e intrínseca para
Recompensar y − Recompensa inespecífica
establecer objetivos
castigar − Autorrecompensa
− Identificar recompensas y formas de autocuidado
− Educar sobre adherencia farmacológica
− Apoyo farmacológico
Fomentar la − Conversar y discutir creencias negativas
− Reducir emociones
autorregulación − Utilizar o derivar a terapia de exposición
negativas
− Derivar a psicología (CBT-ACT)
AF: actividad física. AT: alianza terapéutica. CBT: cognitive behavioural therapy. ACT: acceptance and commitment therapy.
SMART: specific (específico), measurable (medible), achievable (basado en acción), realistic (realista), timely (basado en tiempo).RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON FIBROMIALGIA. UNA REVISIÓN NARRATIVA 201
TABLA V
TEMAS SUGERIDOS DE ABORDAR EN EDUCACIÓN A LA PERSONA CON FM
Ejemplos de preguntas Metáforas
Tema Objetivo Contenido
para invitar al diálogo para educar
¿Qué crees que puede estar
sucediendo?
Reconocer
De un tiempo hasta ahora hay Conceptos Vaso de agua que
factores
Causa de la mucha información nueva. ¿Te generales de la se desborda
contribuyentes
FM interesaría conocer más de lo que FM y factores Sistema de alarma
en el desarrollo
sabemos actualmente sobre los contribuyentes muy sensible
de sintomatología
factores que contribuyen a mantener
los síntomas?
Conocer los Alteración de Sistema de alarma
cambios en el ¿Te puedo contar un poco de lo la sensibilidad muy sensible
Alodinia e
SNC que pueden que sabemos al respecto? ¿Cómo del SNC ante Los vecinos
hiperalgesia
influir sobre entiendes o sientes los cambios que estímulos ruidosos
en FM
la experiencia experimentas en tu cuerpo? nocivos y no La luz de
dolorosa nocivos precaución del auto
¿Qué sabes sobre el manejo
Precauciones y
farmacológico?
Sobreuso Conocer los efectos del uso
¿Cómo ha sido tu experiencia con el Botiquín de
de efectos del uso farmacológico
manejo farmacológico? ¿Sabías que medicamentos
analgésicos prolongado de prolongado
el cuerpo tiene un potente sistema internos del cuerpo
en FM analgésicos Analgesia
de medicamentos internos para
endógena
controlar el dolor?
Comprender la ¿Cuál es tu principal preocupación?
Estresores
influencia de los ¿Cómo afecta eso a tu vida Vaso de agua que
de la vida
factores externos cotidiana? Estrés laboral, se desborda
diaria y su
en el dolor, la ¿Qué te da esperanza? personal Alimentar la fogata
efecto en la
discapacidad y la ¿De qué forma crees que se con bencina
FM
funcionalidad relaciona el estrés al dolor?
Acceder al botiquín
Entender la ¿Cómo han sido tus experiencias con interno del cuerpo
importancia que el ejercicio? Mejorar el
Actividad
tiene la AF y el ¿Cómo crees que puedes aumentar AF y sus efectos hardware y
física en el
ejercicio en el los minutos de AF semanales? en las personas software del
tratamiento
manejo del dolor, ¿Tienes alguna idea de por qué la con FM computador
de la FM
la discapacidad y actividad física o el ejercicio son Callos en las manos
la funcionalidad relevantes para tu condición? por el trabajo –
exposición gradual
¿Cómo suele ser tu descanso y
Rol de sueño en
Entender la dormir? Sistema de limpieza
los síntomas e
Sueño, importancia ¿Por qué crees que te pregunto del sistema
inicio de la FM
dolor y del sueño en sobre tu estado de sueño? nervioso
Otras
otros el manejo del ¿Has escuchado sobre cómo la falta Acceder al botiquín
alteraciones
síntomas dolor. Factores de sueño afecta al dolor y otras interno del cuerpo
asociadas
en FM reguladores del funciones corporales? ¿Te puedo Mantención
a FM y sus
sueño y la vigilia contar algunas cosas que podrían periódica del cuerpo
manifestaciones
interesarte?
Fibrofog y Conocer otros ¿Qué crees que puede estar Alteraciones
Centro de
síntomas síntomas causando que estés tan olvidadizo y cognitivas
mando corporal
cognitivos asociados te cueste concentrarte? ¿Sabías que asociadas
secuestrado por el
asociados a al dolor que puede estar relacionado a tu dolor? al dolor
dolor
la FM presenta la FM ¿Qué te parece si lo discutimos? persistente
AF: actividad física. FM: fibromialgia. SNC: sistema nervioso central.202 I. CUYUL-VÁSQUEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, N.º 4, Julio-Agosto 2021
La estrategia educativa deberá contemplar y adecuarse con la asesoría del clínico (105). La Tabla VI muestra
a la capacidad receptiva de cada persona y abarcará la efectividad de diferentes modalidades de ejercicio.
los principales factores que podrían estar influyendo Respecto a la aplicabilidad clínica, inicialmente el tera-
en la condición. La Tabla V resume algunas temáticas, peuta físico es quien debe adaptar e incorporar gradual-
ejemplos y metáforas de una educación en FM. mente los ejercicios de acuerdo con las características de
cada persona (115). Sin embargo, también se debe incen-
tivar progresivamente a las personas con FM a regular y
Actividad física planificar de manera autónoma sus rutinas de ejercicio y
desarrollo de AF. El ejercicio se puede realizar con super-
La AF está definida por la OMS como cualquier movi- visión individual o grupal, e incluso de manera autónoma a
miento producido por el musculoesquelético que genere través de programas de ejercicio domiciliario (18). Durante
gasto de energía (96). Clínicamente, se ha demostra- la realización del ejercicio no es necesario intensidades y
do que las personas con dolor crónico son menos activas, volúmenes que generen sobresfuerzo, al punto de empeo-
que aquellas sin dolor (97). Respecto a esto, un 80 % de rar los síntomas. Frente a esta situación, los ejercicios de
las personas con FM no logra llegar al mínimo sugerido relajación postejercicio pueden ayudar a mejorar los sínto-
de 150 minutos de intensidad física moderada semanal, o mas (115). Además, se aconseja incluir ejercicios de áreas
75 minutos de intensidad vigorosa (98). En consecuencia, del cuerpo que no están afectadas, permitir un aumento
se ha observado que el dolor crónico y los bajos niveles leve del síntoma durante el ejercicio (pero evitar un incre-
de AF aumentan el riesgo morbilidad, mortalidad precoz mento constante) y usar un abordaje basado en tiempo,
y mortalidad por todas las causas (99,100). En pacientes por sobre el número de repeticiones (116). Si bien no hay
con FM, el tiempo sedentario se ha asociado con peor re- una dosis clara, la mayoría de recomendaciones apuntan a
gulación del dolor, fatiga e impacto de la condición (101). realizar ejercicios 2 a 3 veces por semana por un mínimo
Sin embargo, los profesionales de la salud no solo deben de 30 minutos, por un periodo de 3 a 6 meses (117).
incentivar el desarrollo de AF en personas con FM para La persona con FM suele ser menos activa que una
disminuir los síntomas o controlar las comorbilidades, sino persona sana del mismo rango etario (118). Por esta
para fomentar la participación social y los estilos de vida razón, la musculatura podría ser una fuente de dolor
saludables. Para esto, se deben utilizar estrategias que postejercicio (119). Sin embargo, el dolor postejercicio
fomenten un cambio de comportamiento en las personas es una respuesta inflamatoria normal, tanto en perso-
con FM que sea sostenible en el tiempo. nas sanas como con alguna condición de salud, duran-
Los profesionales de la salud deberían conocer las preo- te el proceso de reparación, adaptación y crecimiento
cupaciones y barreras percibidas por las personas con FM, muscular (119). Es común que algunos pacientes atri-
antes de fomentar el desarrollo de AF (102). Posterior- buyan la aparición de dolor postejercicio al empeora-
mente, se debe informar a las personas de los beneficios miento de la condición o desarrollo de lesión (120).
que conlleva el aumento de los niveles AF en los síntomas, Por lo tanto, para mejorar la adherencia terapéutica es
la función física, estado de ánimo, sueño y discapacidad necesario educar respecto al dolor postejercicio antes
(80). Por ejemplo, el fomento de la AF en personas con de iniciar cualquier programa de ejercicio.
dolor musculoesquelético crónico ha demostrado reducir
el dolor y la discapacidad (99). También, aumentar los
niveles de AF puede generar beneficios multisistémicos en Terapia psicológica
la salud (103), como la reducción del riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes tipo 2, El rol de la psicología en la FM se puede desglosar
osteoporosis, cáncer de colon y cáncer de mama (104). desde dos especialidades. Por un lado, la psicología
Además, se ha reportado que reemplazar el tiempo seden- clínica trata junto con la psiquiatría los costos sanitarios
tario con AF de intensidad ligera-moderada está asociado del dolor (trastornos del ánimo depresivo y trastornos
con mejorías en el dolor, vitalidad y funcionamiento social de ansiedad). Por otro lado, la psicología de la salud o
en personas con FM (101). Un estudio de cohorte longitu- médica con la subespecialidad del dolor que evalúa e
dinal prospectivo de 9 años de seguimiento demostró que interviene en los factores psicológicos que influyen en
un grupo de personas con FM físicamente activas tiene el dolor. En la FM, los efectos del tratamiento farmaco-
mejores resultados en el dolor, impacto de la condición y lógico son cuestionables y se recomienda tratamientos
presencia de puntos sensibles que un control inactivo (61). no farmacológicos, por lo cual toda persona con FM
debería ser tratada psicológicamente de manera sin-
Ejercicio físico crónica junto con los demás abordajes terapéuticos
(121). El abordaje de la FM debe ser interdisciplinario,
El ejercicio físico es un tipo de AF planificada, es- ya que genera un efecto mayor en la discapacidad física,
tructurada y repetida en el tiempo, con el propósito de impacto psicosocial y depresión (121,122). Además,
adquirir, mantener o mejorar la condición física (99). las intervenciones unimodales han demostrado ser insu-
Para la rehabilitación de personas con FM, el ejercicio ficientes, por lo que debería primar el multicomponente
es la intervención activa con mayor grado de recomen- o multimodalidad en cada abordaje(78,122).
dación (69). A pesar de que diferentes modalidades de En relación con el tipo de terapia psicológica, las te-
ejercicio que han demostrado mejorar el dolor, discapa- rapias cognitivas conductuales (TCC) de la segunda y
cidad, calidad de vida, función física, fatiga, fuerza mus- tercera generación cuentan con la mayor evidencia. Las
cular, rigidez, sueño y el estado de ánimo en personas TCC son efectivas en la reducción de factores de riesgo
con FM, ninguna modalidad parece ser superior. Por lo cognitivos como catastrofización elevada, creencias limi-
tanto, para favorecer la adherencia al ejercicio se reco- tantes, baja autoeficacia y factores de riesgo afectivos,
mienda que el paciente escoja la modalidad a realizar como baja aceptación, sentimiento de injusticia, emocio-RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON FIBROMIALGIA. UNA REVISIÓN NARRATIVA 203
TABLA VI
MODALIDADES DE EJERCICIO TERAPÉUTICO Y SU EFECTIVIDAD EN PERSONAS CON FM (106-114)
Tipo de Tipo Calidad
Autor / Intervención
inter- de Intervenciones Efectividad del ejercicio de la
año experimental
vención estudio evidencia
Bidonde y RS con IE: caminar, correr, ciclismo, natación D: 6-12 semanas • Calidad de vida: DM = -8,9 (MR = 15 %)† Baja o
Ejercicio MT IC: tratamiento habitual, lista de F: 2-3 veces por • Intensidad del dolor: DM = -11,06 (MR = 18 %)† moderada
cols.,
aeróbico 13 espera, AF habitual, medicamentos, semana • Función física: DM = -10,16 (MR = 21,9 %)† según
2017 ECA educación TS: 30-90 minutos • Fatiga: DM = -6,48 (MR = 8 %)† GRADE
RS con IE: ejercicios de flexibilidad • Calidad de vida: DM = 4,14 (MR= 7,5 %)♦
Ejercicio de Kim y D: 4-20 semanas Muy baja a
MT IC: sin tratamiento, entrenamiento • Intensidad del dolor: DM = 4,72 (MR = 6,7 %)♦ baja según
cols., F: 1-3 veces al día
flexibilidad 12 aeróbico en tierra, entrenamiento de • Función física: DM = 6,04 (MR = 14 %)♦
2019 TS: 40-60 minutos GRADE
ECA resistencia u otras intervenciones • Fatiga: DM = -4,12 (MR = 6 %)†
Ejercicios Bush y RS con IE: ejercicio de resistencia (con D: 16-21 semanas • Intensidad del dolor: DME = -1,89 (MR = 44,6 %)† Baja
de cols., MT equipamiento, peso libre/corporal) F: 2-4 veces por • Función física: DME = -0,5 (MR = 14,5 %)† según
resistencia 2013 5 ECA IC: ejercicio aeróbico o de flexibilidad, semana • Fuerza muscular: DME = 1,67 (MR =25 %)† GRADE
tratamiento convencional TS: 40-60 minutos
Galvão- RS con D: 12-24 semanas No se
IE: ejercicio acuático
Ejercicio Moreira y MT IC: ejercicios en tierra, ejercicio en F: 1-3 veces por • Intensidad del dolor: DME = 0,27† realizó
acuático cols., 14 casa, no intervención semana • Calidad de vida: DME = 0,29† evaluación
2021 ECA TS: 35-70 minutos con GRADE
Bidonde y RS con IE: mixto (más de un tipo: ejercicio D: 4-26 semanas • Calidad de vida: DM = -6,95 (MR = 12 %)†
Ejercicio MT aeróbico, resistencia y flexibilidad) F: 1-7 veces por • Intensidad del dolor: DM = -5,17 (MR = 9 %)† Moderada
cols., según
mixto 29 IC: tratamiento convencional, sin semana • Función física: DM = -10,99 (MR = 22 %)†
2019 GRADE
ECA ejercicio, otros tipos de ejercicio TS: 45-180 minutos • Fatiga: DM = -12,9 (MR = 17,7 %)†
VCC VS control:
• Calidad de vida: DM = -3,73 (MR = 6,7 %)†
Ejercicio de Bidonde y RS con D: 6-12 semanas VCC más ejercicio mixto vs. control: Muy baja
vibración cols., MT IE: VCC, VCC más ejercicio mixto F: 2-3 veces por • Calidad de vida: DM-16,02 (MR = 24 %)* según
con cuerpo 2017 4 ECA IC: placebo, tratamiento convencional semana • Intensidad del dolor: DM = -28,22 (MR = 39 %) GRADE
†
completo TS: 18-90 minutos • Fatiga: DM = -33 (MR = 47 %)†
• Rigidez: DM = -26,27 (MR = 36,5 %)†
Terapias Theadom RS con IE: tai-chi, qi-gong, yoga, terapia de D: 8-14 semanas • Función física: MDE = -0,2 (MR = 6,8 %)* Muy baja
cuerpo- y cols., MT danza y pilates F: 1 vez por semana • Intensidad del dolor: MD = -2,3 (MR = 3,0 %)† según
mente 2015 5 ECA IC: tto. habitual o lista de espera TS: 90-120 minutos • Estado de ánimo: MD = -9,8 (MR = -16,4 %)† GRADE
IE: tai-chi (combinado con terapia • Intensidad del dolor: MDE = -0,88† No se
Cheng RS con cognitiva conductual y educación) D: 10-24 semanas • Calidad de vida: MDE = -0,61† realizó
Tai-chi y cols., MT IC: ejercicio de estiramiento, F: 1-2 veces por • Sueño: MDE = -0,57† evaluación
2019 6 ECA fortalecimiento y entrenamiento semana • Fatiga: MDE = -0,92† con
postural TS: 55-120 minutos • Depresión = 0,49† GRADE
No se
D: 7-12 semanas Solo uno (de cuatro) ECA mostró beneficios
Chan y IE: qi-gong (interno o externo) realizó
RS F: 1-2 veces por sobre el grupo control en depresión,
Qi-gong cols., IC: educación, lista de espera, evaluación
4 ECA semana ansiedad, calidad de vida, niveles de energía y
2012 ejercicio aeróbico con
TS: 30-150 minutos concentración GRADE
†
: a favor de la intervención experimental. ♦: a favor de la intervención control. *Sin diferencias estadísticas. AF: actividad física. D: duración de la intervención. DM:
diferencia media. ECA: ensayo clínico aleatorizado. F: frecuencia de la intervención. IC: intervención control. IE: intervención experimental. MR: mejora relativa. MDE:
diferencia media estandarizada. MT: metanálisis. RS: revisión sistemática. TS: tiempo de la sesión. VCC: vibración de cuerpo completo. Tto: tratamiento.204 I. CUYUL-VÁSQUEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, N.º 4, Julio-Agosto 2021
nes negativas (106,123-126). Dentro de las terapias de asociado o no a estrategias cognitivas o somáticas de
la tercera generación, como la de reducción del estrés afrontamiento, y de manera imaginaria, interoceptiva o
basada en la atención plena, la terapia cognitiva basada in vivo (130). Se ha sugerido que la exposición también
en la atención plena y la terapia de aceptación y compro- debe ser a estímulos y actividades relacionadas con el
miso, son intervenciones prometedoras para las perso- dolor, incluso si no se presenta miedo a ellas (132).
nas con FM, pero sus efectos en la salud son inciertos Esto es debido a que la evitación y preocupación por los
debido a resultados pequeños a moderados (122). síntomas en la FM, podrían exacerbar los mismos (132).
En la Tabla VII se dan ejemplos prácticos de la terapia de
exposición en dolor crónico.
Terapia de exposición
La terapia de exposición es parte de las TCC y se DISCUSIÓN
enfoca en el afrontamiento durante el proceso de re-
habilitación a situaciones específicas que provocan mie- Esta revisión de la literatura tuvo como objetivo descri-
do (127,128). La terapia de exposición se basa en el bir recomendaciones clínicas basadas en evidencia para
modelo miedo-evitación (129) y la teoría del aprendizaje la rehabilitación de personas con FM. En primer lugar, los
condicionado (130). Este marco teórico considera que profesionales de la salud deben conocer aspectos teóricos
el dolor y otros síntomas de la FM son mantenidos y exa- contemporáneos del dolor crónico y de la FM con el fin de
cerbados, en parte, por la evitación generalizada (131). evitar el sobrediagnóstico, la estigmatización y la persis-
La investigación respecto a la efectividad de la terapia tencia de síntomas por instrucción profesional. Segundo,
de exposición en FM es emergente. En este sentido, se la evaluación clínica debe ser multidimensional e integrar
ha demostrado que la terapia de exposición vía internet evaluaciones objetivas y subjetivas en un contexto positivo
mejora los síntomas, impacto de la FM, fatiga, discapaci- con énfasis en la construcción de AT. Tercero, la TDC y la
dad, calidad de vida, insomnio, depresión, ansiedad, com- práctica basada en evidencia aumentan las probabilidades
portamientos de evitación y angustia relacionada al dolor, de escoger opciones de intervención exitosas. Cuarto, la
en comparación a un grupo en lista de espera (132). educación es el punto de inicio de la rehabilitación y su
La terapia de exposición utiliza estímulos externos combinación con terapia psicológica, facilita el afronta-
(actividades o movimientos) e internos (dolor y otras miento activo y la adherencia terapéutica. Quinto, la AF y el
sensaciones corporales aversivas) para generar un ejercicio regular son las intervenciones no farmacológicas
afrontamiento repetido y sistemático (131). Además, con mayor evidencia para mejorar el dolor, discapacidad,
la terapia de exposición se puede combinar con entre- calidad de vida, función física, fatiga, fuerza muscular,
namiento de la atención, específicamente a través del rigidez, sueño y el estado de ánimo en personas con FM.
uso de la distracción para prevenir la evitación(131). El Las intervenciones no farmacológicas descritas en
afrontamiento en la terapia se puede realizar de diferen- esta revisión presentan una oportunidad para mejorar
tes maneras: graduada o intensa, corta o prolongada, la calidad de vida, salud, impacto económico y la polifar-
TABLA VII
ESTRATEGIAS, OBJETIVOS Y EJEMPLOS DEL USO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN EN EL DOLOR CRÓNICO (133)
Ejemplo con la actividad de agacharse a
Estrategia Objetivo
recoger un objeto
Exponer de manera progresiva al Realizar flexión de columna sentado en
movimiento o actividad que se evita grados y con apoyo inicialmente, para
Exposición graduada
por dolor, bajo ciertos parámetros de después realizarlo con apoyo parcial, para así
“seguridad” seguir progresando
Exponer a la actividad sin restricciones, Poner objetos en el piso para que la persona
buscando que la persona enfrente la lo realice en diversas ocasiones, sin dar
Exposición intensa
actividad o movimiento que evita por instrucciones sobre cómo realizarlo, pero
dolor buscando que lo repita
Utilizar la atención plena para enfocarse en
Asociar estrategias cognitivas, como las diferentes sensaciones que se produzcan
Con estrategias
la atención plena, la respiración o un al agacharse y recoger un objeto.
cognitivas o somáticas
estímulo como el calor, asociado al Respirar de manera lenta y profunda
de afrontamiento
movimiento mientras se busca que la persona se agache
a recoger un objeto
Exponer de forma imaginaria (imaginería
Imaginar agachándose a recoger un objeto
Exposición imaginaria motora) a la actividad o movimiento que
pesado
se evita por dolor
Exponerse a la actividad o movimiento Realizar la acción de agacharse y levantar un
Exposición in vivo
que produzca el dolor directamente objetoTambién puede leer
