Impacto de las bacterias Multidrogo Resistentes en la Seguridad del paciente
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Impacto de las bacterias Multidrogo
Resistentes en la Seguridad del paciente
Maria Virginia Villegas, MD. MSc, FIDSA
Internista Infectólogo
Directora Científica Área de Resistencia Bacteriana e infección
Nosocomial CIDEIM
mariavirginia.villegas@gmail.com
Cual de todos estos niños morirá por una infección
secundaria a una bacteria MDR ?
A fact sheet from ReAct - Action on Antibiotic • En un estudio de Pakistan : 37/78
Resistance,www.reactgroup.org recien nacidos con infecciones
por Acinetobacter murieron en
poco tiempo: 71% eran
resistentes a TODOS los
antibioticos excepto Polimixina.
• Cerca de 33% de infecciones por
Enterobacterias productoras de
BLEE fueron mortales a pesar de
antibioticos efectivos
disponibles.
Mortalidad asociada a bacterias MDR • K. pneumoniae ESBL Pos ESBL Neg • Bacteremia 1 52% (n=48) 29% (n=99) P=0.007 • A. baumannii ImipenemR ImipenemS • Bacteremia 2 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) P
Datos comparativos de Tasas de mortalidad entre pacientes con
bacteria resistente vs sensible
A fact sheet from ReAct - Action on Antibiotic Resistance,www.reactgroup.org
May 2012
*=not fully sensitive
Ref 10. Patel G et al. Infection control and hospital epidemiology. 2008, 29 ( 12)
Ref 14. Filice G et al. Infect Control Hosp Epid 2010; 31: 365-73
Ref 19. Acosta J et al. Emerging Infectious diseases 2011. 17;6: 1064-1067
Ref 23. de Kraker M et al. J Antimicr Chemother 2011; 66: 398-407
Ref 25. Wareham D.W. Eur. J Microbiol Infect Dis 2008; 27: 607-612.
Ref 26. Daikos G et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009 : 1868–1873
Ref 27. Schwaber M et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2008 : 1028–1033
Resumen de Ejemplos de estudios sobre costos y dias de hospitalizacion adicionales Asociados a Bacterias Resistentes A fact sheet from ReAct - Action on Antibiotic Resistance,www.reactgroup.org May 2012 Ref 14. Filice G et al. Infect Control Hosp Epid 2010; 31: 365-73 Ref 15. Roberts R et al. Clinical Infect Dis 2009; 49: 1175-1184 Ref 16. Maulding P et al. Antimicr. Agents Chemother. 2010. 54: 109-1115. Ref 17. Anderson D et al. PLoS ONE, www.plosone.org, 1 December 2009, Volume 4, Issue 12. Ref 18. Schwaber M,Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Apr. 2006, p. 1257–1262
Impacto Económico y Social de la Resistencia
Bacteriana
• En USA : la carga asociada a infecciones por bacterias resistentes impacta
al Individuo, el Sistema de salud y la Sociedad.
• Infecciones por bacterias resistentes resultaron en 2.5 millines de dias de
hospitalizacion-extra ( 2007 ) y un costo social de 1.5 billones de € por año.
• Un estudio en USA mostro que la media del costo por pte para los hospitales
fue de : $ 51 252 - 84 436 USD para infecciones por SAMR vs. $ 30
158 – 59 245 USD para SAMS.
• Otro estudio con 1391 pacientes de los cuales 188 tenian una infeccion por
bacteria resistente :
La diferencia del costo para casos vs controles fue $ 29,069 USD.
La estancia hospitalaria fue mas larga 6.4 vs 12.7 dias.
Los costos sociales de $10.7 vs 15.0 millones.
• Si una intervencion hubiera disminuido la infeccion por bacterias
resistentes de 13.5% a 10%, hubiera ahorrado $ 2.7 millones para el grupo
de 1391 pacientes , o $1948 por paciente.
P. aeruginosa MDR
• Pseudomonas aeruginosa esta
asociada comunmente con humedad
del medio ambiente.
• Para P.aeruginosa MDR se
recomiendan TODAS las las medidas :
Precauciones de contacto :
• Los trabajadores de salud deberan
usar guantes y batas y quitarselas
inmediatamente despues del cuidado
del pte.
• No hay evidencia disponible para
recomendar cuando descontinuar las
precauciones de contacto o si se
debe implementar las precauciones
por gota al entrar al cuarto del pte.
Cohortizacion :
• De ptes con P.aeruginosa MDR y del
personal asignado
Impacto de Pseudomonas aeruginosa MDR causante
de Bacteriemia en el pronostico de los pacientes
Total de 109 episodios de bacteremia : 25 episodios (22.9%) fueron causados
por P.aeruginosa MDR ( PAMDR)
Pacientes con bacteriemia por PAMDR tendían a recibir mas terapia empírica
inapropiada (44.0% y 6.0%, respectivamente ; P < 0.001) y tener mas días de
hospitalización (32.6 ± 37.3 y 14.4 ± 43.6 dias , respectivamente ; P = 0.046).
La Regresión multivariada revelo que la mortalidad a 30-dias :
• Estaba asociada a MDR (odds ratio [OR], 6.8; 95% ; [CI], 1.9 to 24.0),
• Inmunosupresion (OR, 5.0; 95% CI, 1.4 to 17.5), y
• APACHE II ≥22 (OR, 29.0; 95% CI, 5.0 a 168.2).
Tiempo para mortalidad fue menor para la cohorte de MDR (P = 0.011).
Conclusión : la MDR es un factor de riesgo significante para un aumento de
mortalidad a 30 días en pacientes con PAMDR.
Implementar medidas para su contención y disminución son necesarias.
Tam VH et al. Antimicrob. Agents Chemotherapy. 2010. 54(9): 3717-3722
Impacto Clinico y Economico de P.aeruginosa MDR causante de
infecciones nosocomiales : una revision sistematica y meta-analisis
• Revision de estudios Indexados en MEDLINE y Cochrane entre
Enero 2000-Febrero 2013, con reporte en la historia clinica de mortalidad por
todas las causas, hospitalizacion , costos, readmisiones, y recurrencia
( en al menos 20 ptes hospitalizados ) con P.aeruginosa MDR.
• El meta-analisis demostro :
• > 2-veces de aumento en el riesgo de mortalidad por P.aeruginosa MDR
( RR: 2.34, 95% CI 1.53 – 3.57) y
• aumento del 24% de riesgo por ser solo resistente (RR 1.24, 95% CI 1.11 –
1.38)
• Ademas los dias de estancia fueron mayores .
Nathwani D et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2014, 3:32
A.baumannii carbapenem Resistente
• A.baumannii MR continua en
aumento.
• Estudios recientes en ptes en UCI con
bacteremia o quemados, infectados
por A.baumannii - carbapenem-
resistente , tuvieron:
• 26%–68% mortalidad,
• Ademas de seleccionar resistencia
con facilidad, su formacion de biofilm
juega un papel importante en su
sobrevivencia in-vitro e in-vivo .
• Desinfección de áreas, lavado de
manos y barreras de contacto son las
medidas mas importantes para evitar
su diseminación.A.baumannii carbapenem –resistente
• Mortalidad en Europa, causada por A.baumannii MDR ( AMDR ) -
incluyendo a los carbapenems, fue reportada entre 3-67% (2003-
2011).
• En un hospital Español, de 370 pacientes infectados por AMDR ,
la mortalidad fue del 53.8% vs el otro grupo de Acinetobacter
sensible : 31.0%
• En otro estudio comparativo entre 40 A.baumannii imipenem
resistente vs 40 controlesimipenem-sensibles (1:1 ratio) , la
mortalidad a 30 dias fue mayor entre los MDR (P = 0.005).
Acosta J et al. Emerging Infectious diseases 2011. 17;6: 1064-1067
Kempf Met al. Intern J of Antimicrobial Agents 2012; 39: 105-14SAMR
• La colonizacion usualmente precede
la infeccion.
• La colonizacion puede durar meses o
años en algunas poblacione de ptes.
• En general, la transmision es de
persona a persona
• Estrategias de prevención ( core )
• Evalue las practicas de lavado de
manos
• Implemente Precauciones de
contacto
• ID ptes previamente colonizados
• Reporte rapidamente los ptes (+)
con SAMR.
• Eduque al personal de salud.Mortalidad por bacteriemia entre
SAMR vs SAMSEnterobacteriaceae Carbapenem
Resistentes ( ECR )
• Pueden estar 1 año colonizando el
TGI de un pte !!!
Medida mas Efectiva : barreras de
contacto Sin embargo ninguna
medidad sola ha sido efectiva por lo
cual deben aplicarse BUNDLES !!
En una sala de Cx donde la
adherencia al lavado de manos era
del 21%, la probabilidad que el pte
se colonizara con KPC fue del 7,1%
por semana de hospitalización y la
incidencia de nuevas adquisiciones
fue de 9.1/1.000 pte-día.
Se estima que una proporción 10 a
30% de ptes colonizados desarrollará
una infección por KPCMortalidad Asociada con K.pneumoniae carbapenem
resistente vs carbapenem sensiblePrecauciones de Contacto Cual es el impacto de estas medidas en términos de costos y psicológico para los hospitales y pacientes ?
Algunos Ejemplos : que significa el Uso de Batas
durante la implementación de las Barreras de
Contacto
“Durante el contacto con los pacientes, las batas y guantes son contaminados
por microorganismos multiresistentes hospitalarios” (1,2), además de esto “Los
uniformes del personal de salud se contaminan en la región abdominal, mas no
en otros sitios” (3).
DEBIDO A ESTO LAS BATAS NO SON
REUTILIZABLES Y SE DEBEN DESECHAR LUEGO DE
LA ATENCIÓN
(1) Morgan DJ et al. Frequent multridug-resistant Acinetobacter baumannii contamination of gloves, gowns and hands of healthcare workers.
Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31 (7): 716-721.
(2) Snyder GM et al. Detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococci on the gowns and gloves of
healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (7): 583-9.
(3) Pilonetto M et al. Hospital gowns as a vehicle for bacterial dissemination in an intensive care unit. Braz J Infect Dis. 2004; 8 (3): 206-10Algunos Ejemplos : que significa el Uso de Batas y
Guantes durante la implementación de las
Barreras de Contacto
“El uso solo de guantes en el manejo de infecciones por E. faecium resistente a
vancomicina aumenta el riesgo de colonización más de dos veces (HR: 2,5 IC95%
1,2-5,3) vs el uso de guantes en compañía de batas” (1).
NO REUTILIZAR LAS BATAS, ASI SEA EL MISMO
PACIENTE
(1) Srinivasan A et al. A prospective study to determine whether cover gowns in addition to gloves decrease nosocomial transmission of
vancomycin-resistant Enterococci in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23 (8): 424-428.FRECUENCIA DE CONTAMINACIÓN AMBIENTAL EN
CUARTOS DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR
S.aureus OXA R
Boyce JM et al. Infect Con Hosp Epidemiol 1997;18:622Sin embargo : Quien paga todo esto ?
CONSIDERACIONES PARA LOS HOSPITALES
CONSUMO POR PACIENTE SIN CONSUMO POR PACIENTE
PRECAUCIONES POR CON PRECAUCIONES POR
ITEM
CONTACTO (por día) CONTACTO (por día)
GUANTES
+/- 6 pares 35-45 pares
(no estériles)
BATAS
+/-10 batas 35-45 batas
(desechables)
• Numero de Batas ( desechables ) y por persona
•Numero de Guantes ( desechables )
•Cantidad de Alcohol ( 5 momentos )
• Limpieza y desinfección de cuartos
•Tiempo del personal de salud en ptes con barreras
•Toma de cultivos para levantar aislamiento
•Bloqueo de cuartos individuales ……Tampoco se considera el Impacto del
aislamiento de pacientesSeguridad de los pacientes aislados por
Control de Infecciones
• Objetivo : Examinar la calidad de la atencion medica recibida por los ptes aislados por el
Comite de infecciones secundario a colonizacion o infeccion por SAMR en 2 hospitales
de 4to nivel en USA.
• Resultados: los pacientes aislados vs los no aislados tuvieron :
• 2 veces mas eventos adversos durante su hospitalizacion (31 vs 15 eventos adversos
por 1000 dias; PBarreras de contacto en ptes quirurgicos :
una barrera para el cuidado ?
• Hipotesis : Las barreras impactan negativamente en el cuidado directo del
pte.
• Resultados : Los ptes en aislamiento vs los no aislados :
• Los visitaron menos (5.3 vs 10.9 visitas/h, P 10, tuvieron 40% menos
contacto en el tiempo por hora que los ptes no aislados (19 ± 4 vs 34 ± 7
min/h, P =.05).
Evans HL et al. Surgery. 2003; 134 ( 2):180–188Resumen de los Efectos reconocidos por el
Aislamiento de pacientes
• Emocionales , Sociales y Practicos
• Aumento de ansiedad
• Depresion por el aislamiento
• Menores visitas
• Personal medico menos propenso a visitar el pte por todos los
requerimientos que implica ( vestirse etc etc )
• Mayores efectos adversos
• Falta de seguimiento adecuado llevando a complicaciones
( ulceras, sobregcarga de liquidos, caidas del pte etc )Y la Responsabilidad Social ?
• No hacer cultivos de vigilancia para identificar pacientes que llegan colonizados
de otras Instituciones con bacterias MDR implica que seguiran
diseminandose silenciosamente en los Hospitales, Entre hospitales y en el
Pais!!! Sinembargo no estamos preparados para asumir los costos en forma
individual y seguiremos teniendo la Estrategia de la Avestruz mientras el
Gobierno no lo lidere con Incentivos ( Sin castigos !!! )En Resumen • Las bacterias MDR son un reto no solo para el pte por su aumento en morbilidad-mortalidad , sino para el sistema de salud por el aumento en costos • Si bien existen estrategias para contener y disminuir la presencia de estas bacterias MDR como causantes de Infecciones, no conocemos bien : • El impacto real de estas medidas • Los costos para el sistema de salud • La mejor forma de hacerlo • Como articular este esfuerzo a nivel local y nacional • ANTE TODO debemos pensar en el paciente , y no olvidarnos que no estamos trabajando por una enfermedad , sino por un ser humano.
MUCHAS GRACIAS
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