Uso de métodos anticonceptivos en pacientes con lupus eritematoso sistémico: Una revisión de evidencia para Colombia.
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Revisión de tema
Uso de métodos anticonceptivos en pacientes con lupus
eritematoso sistémico: Una revisión de evidencia para
Colombia.
Use of contraceptive methods in patients with systemic lupus erythematosus: A review
from evidence for Colombia.
Ana-María Restrepo1,a, Valeria Valencia-Osorio1,a, Angélica García2,a, Ivon-Andrea Bolaños-Martínez3,a
RESUMEN
1. Estudiante de Medicina, Semillero de Innova- El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inmunológica compleja, de etiología desco-
dores en Salud ISSEM. nocida y curso crónico; la cual genera preocupación actual dado que el uso de métodos anticonceptivos
2. Química, Doctora en Ciencias-Química, hormonales incrementa el riesgo de la actividad en la enfermedad y la posible generación de trombosis
Profesora Departamento de Ciencias Básicas en las pacientes; por lo tanto, este artículo busca plantear el método anticonceptivo más seguro y eficaz
de la Salud. en esta población. Con base en la consulta bibliográfica en MEDLINE y EMBASE, sobre artículos de
3. Bióloga, Magíster en Ciencias-Biología, revisión sistemática de la literatura, revisión de tema y artículo original derivado de la investigación
Profesora Departamento de Ciencias Básicas científica publicados desde el 1982 hasta el 2019 se observó una heterogeneidad en cuanto a los resultados
de la Salud. de los estudios, dado que en todos se sugiere que administración de ACOS con etinil estradiol a macro-
dosis (50 μg), generó reactivación de la enfermedad en comparación con las pacientes que recibieron
a. Facultad de Ciencias de la Salud, Pontificia anticonceptivos orales a microdosis, dispositivo intrauterino (DIU) o anticonceptivo oral de progestina,
Universidad Javeriana Cali (Colombia). quienes presentaron ausencia de brotes o reactivaciones. Por tanto, según los autores revisados los an-
ticonceptivos combinados con dosis altas de estrógenos no deben prescribirse en pacientes con LES y
menos aún en aquellas personas con altos títulos de anticuerpos antifosfolípidos (aFL), existiendo como
CORRESPONDENCIA alternativa con mayor seguridad para las pacientes con LES, el dispositivo intrauterino (DIU). Debido a
Ivon Andrea Bolaños Martínez
que en las revisiones bibliográficas realizadas no se encontraron estudios sobre el uso de anticonceptivos
y su reactivación de LES en Colombia, proponemos se profundice en la investigación en torno a este
ORCID https://orcid.org/0000-0002-8007-8929
tema en el contexto nacional.
Facultad de Ciencias de la Salud
Pontificia Universidad Javeriana Cali Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico, reumatología, métodos anticonceptivos, dispositivo in-
E-mail: ivon.bolanos@javerianacali.edu.co trauterino, reactivación de la enfermedad, estrógenos, progestágenos, trombosis.
ABSTRACT
CONFLICTO DE INTERESES Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a complex immune disease, of unknown etiology and chronic
Las autoras del artículo hacen constar que no course; which generates actual concern since the use of hormonal contraceptive methods increases the
existe, de manera directa o indirecta, ningún risk of activity in the disease and the possible generation of thrombosis in patients, therefore this article
tipo de conflicto de intereses que pueda poner en seeks to propose the safest and most effective contraceptive method in this population. Based on litera-
peligro la validez de lo comunicado. ture reviews in MEDLINE and EMBASE, articles on systematic review of the literature, topic review
and original article derived from scientific research published from 1982 to 2019, heterogeneity was
observed in the results of the studies reviewed, since the administration of OCPS with ethinyl estradiol
at macrodosis (50 μg), generated reactivation of the disease compared with patients who received oral
contraceptives at microdosis, intrauterine device (IUD) or progestin oral contraceptive, who had no out-
breaks or reactivation. In conclusion, combined contraceptives with high doses of estrogen should not be
prescribed in patients with SLE and mainly those with high levels of antiphospholipid antibodies (aPL),
existing as an alternative with greater safety for patients with SLE, the intrauterine device (IUD). Due
to the fact that no literature on the use of contraceptives and their reactivation of SLE in Colombia were
found in the bibliographic reviews, we propose to deepen research on this topic in the national context.
RECIBIDO: 24 de mayo 2019.
Key words: Systemic lupus erythematosus, rheumatology, contraceptive methods, intrauterine device,
ACEPTADO: 09 de marzo de 2020. disease reactivation, estrogens, progestogens, thrombosis.
Restrepo AM, Valencia-Osorio V, García A, Bolaños-Martínez IA. Uso de métodos anticonceptivos en pacientes con lupus eritematoso
ristémico: Una revisión de evidencia para Colombia. Salutem Scientia Spiritus 2020; 6(1):58-66
La Revista Salutem Scientia Spiritus usa la licencia Creative Commons de Atribución – No comercial – Sin derivar:
Los textos de la revista son posibles de ser descargados en versión PDF siempre que sea reconocida la autoría y el texto no tenga modificaciones de ningún tipo.
Salutem Scientia Spiritus | Volumen 6 | Número 1 | Enero-Junio | 2020 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 58Restrepo AM, Valencia-Osorio V, García A, Bolaños-Martínez IA.
INTRODUCCIÓN (5,8%), el Dispositivo intrauterino (DIU) (4,7%) y ningún método
anticonceptivo (19,1%).18
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inmu-
nológica compleja, de etiología desconocida y curso crónico. Su Con base en el panorama descrito, se deben tener en cuenta
prevalencia está determinada principalmente por el género y la ciertas variables para la elección de los métodos anticonceptivos
etnicidad, afectando mayoritariamente a mujeres afroamericanas en mujeres con LES tales como; historia clínica, examen físico,
entre 15 y 45 años de edad,1,2-7 hallazgo que se ha asociado a los historia reproductiva, edad de la paciente, riesgo tromboembólico,
efectos hormonales de los estrógenos.8,9 En Colombia, entre los actividad de la enfermedad actual, interacción medicamentosa,
años 2012 a 2016 la prevalencia fue de 8,77/10.000 habitantes, deseos de embarazo, factores religiosos y culturales.19 Adicio-
presentándose en mayor proporción en el grupo etario de 45 a 49 nalmente, se deben tener en cuenta las recomendaciones de la
años de edad, la relación de mujer:hombre fue de 8,07:1 teniendo Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuanto al uso de
más incidencia en la población femenina,10,11 proporcionando una anticonceptivos por mujeres con LES, uso que se debe basar en la
calidad de vida menor en comparación con la población general.12 seguridad del método de acuerdo a las condiciones que presente
la paciente como: aFL positivos, trombocitopenia grave y terapia
Diversos estudios recomiendan evitar el uso de métodos anti- inmunosupresora.20
conceptivos que contengan estrógenos en pacientes con LES de
alta actividad debido a que tienen un efecto inmunoestimulador El objetivo principal de este estudio es evaluar los métodos an-
y aumentan la producción hepática de factores de coagulación ticonceptivos disponibles en Colombia y definir cuál es el más
( VII, VIII, X) y fibrinógeno, llevando así a un aumento del adecuado para pacientes con LES, mediante la realización de una
riesgo tromboembólico, abortos espontáneos y activación de revisión de literatura de evidencia científica para establecer una
la enfermedad, en especial en pacientes con altos títulos de base de conocimiento sólida que facilite la toma de decisiones a
anticuerpos antifosfolípidos (aFL) incluyendo anticoagulante los trabajadores de la salud y propenda por una mejor calidad de
lúpico (AL), anti-beta 2 glicoproteína (anti-β2GPI), anticuerpos vida y un tratamiento idóneo para las pacientes con LES.
anticardiolipinas (aCL) y pacientes con nefritis lúpica activa.7,13-16
Clínicamente es relevante la selección del método anticonceptivo LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ANTICONCEP-
apropiado para la prevención de embarazos no planeados, debido TIVOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
a que estos representan una alta morbilidad y mortalidad materna
y resultados fetales deficientes.13 Por las razones expuestas con El LES se describe como una desregulación de la respuesta in-
anterioridad, y con el propósito de generar un impacto positivo mune innata y adaptativa21,22 de etiología incierta a la cual se han
en términos de morbimortalidad, es importante analizar cuál es el asociado una variedad de factores de naturaleza ambiental, gené-
método anticonceptivo de mayor uso en Colombia y cuáles son tica y endocrino metabólicos, implicados en su desarrollo,21,23-25
los más apropiados para las pacientes con LES. entre estos se encuentran los estrógenos, que presentan diversos
efectos a nivel inmunológico.7,26,-28
Actualmente, hay una preocupación por el uso de métodos hor-
monales de anticoncepción en mujeres con LES, debido al riesgo Dentro del componente genético, se han descrito mutaciones
de incremento de la actividad en la enfermedad y a la posible en múltiples genes capaces de generar susceptibilidad al LES,
generación de trombosis. Se ha recomendado usar sólo métodos en conjunto con los factores epigenéticos,23 con respecto a las
anticonceptivos con base en progestina, los cuales no se han mutaciones más frecuentemente observadas en los pacientes
asociado con reactivaciones de la enfermedad y han mostrado con LES se encuentran relacionadas con el sistema de antígeno
mejores resultados que los anticonceptivos orales combinados leucocitario humano (HLA) y el complejo mayor de histocom-
(AOC) o con base en estrógenos en diferentes presentaciones patibilidad de clase I (MHC clase I), esto es debido a que pueden
como píldoras, inyecciones, dispositivos intradérmicos, DIU, y generar insuficiencia de los elementos constituyentes de la vía
anillo vaginal.13 Los anteriores métodos pueden ser usados por clásica del complemento.9,23 No obstante, existen presentaciones
diversas vías de administración: oral, intradérmica, intravaginal de etiología monogénica, relacionada a la alteración de genes los
e intrauterina. cuales son regulados por el interferón alfa y en otros pacientes
con deficiencia del complemento.9
En Colombia, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud,
en la cual se incluyeron mujeres sin tomar en cuenta la presen- En el ámbito inmunológico las diversas formas clínicas del
cia o ausencia de comorbilidades médicas, para el año 2015 los LES son consecuencia de una activación de la respuesta inmu-
métodos anticonceptivos más usados se presentan en el siguiente ne consistente en la activación del complemento, depósito de
orden decreciente: salpingoplastia (34,9%), anticonceptivos hor- inmunocomplejos, producción de linfocitos B autorreactivos y
monales (26,6%), métodos de barrera como el condón masculino autoanticuerpos.9 Así mismo la depresión del sistema inmunoló-
59 Salutem Scientia SpiritusMétodos anticonceptivos y lupus eritematoso sistémico
gico mediada por células, es determinante para el desarrollo de la donde el anticonceptivo utilizado por una mujer de 23 años de
enfermedad, como se puede observar en las investigaciones que edad fue un compuesto que contenía 0,5 mg de etinil estradiol,
han demostrado una inhibición de células T supresoras, lo que la paciente desarrolló un deterioro rápido basado en mialgias,
incrementa la actividad de los linfocitos T colaboradores, que da artralgias, fiebre alta, rash y púrpura; gracias al desarrollo y
lugar a la maduración de linfocitos B y a un aumento en las inmu- seguimiento de la paciente mencionada anteriormente, se han
noglobulinas.1 Sin embargo, existen otros factores asociados; el realizado varios estudios al respecto. Debido a la asociación
componente hormonal y ambiental. Recientes estudios han plan- que existe entre la activación del LES tras la administración de
teado una asociación entre el desarrollo del LES y el incremento estrógenos en altas cantidades como se logra evidenciar en el
en los niveles de estrógenos con una reducción consecuente de primer caso reportado, en diferentes estudios se recomienda a
los niveles de andrógenos, como resultado de un aumento en la pacientes con LES de alta actividad, evitar el uso de métodos
actividad de la aromatasa, enzima encargada de aromatizar los anticonceptivos que contengan estrógenos debido a que tienen
andrógenos, participando en la biosíntesis de los estrógenos.23 un efecto inmunoestimulador, tromboembólico y generador de
De igual manera, como se ha podido evidenciar, existen diversos recaída de la enfermedad en especial en pacientes con altos títulos
factores que pueden activar o aumentar la actividad del LES e de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) y nefritis lúpica activa.13,39,40
bajo diferentes condiciones de las pacientes con la enfermedad. Sin embargo, se ha documentado que se requiere de usos anticon-
Uno de ellos es durante el embarazo en pacientes con LES activo ceptivos durante la enfermedad, para prevenir embarazos, ya que
que representa alto riesgos de aborto y prematuridad; en contraste estos se asocian con una alta morbilidad y mortalidad materna y
a esto pacientes con inactividad lúpica superior a seis meses no resultados fetales deficientes.10
presentan contraindicaciones para el embarazo.50
A causa de la controversia del uso de anticonceptivos en pacientes
De acuerdo a lo anteriormente mencionado, se han llevado a cabo con LES, se ha recomendado usar sólo anticonceptivos de pro-
unos criterios para facilitar el diagnóstico de la enfermedad, de gestina dentro de los cuales están: DIU de levonorgestrel, DIU
los cuales existen dos tipos.29,30,45 En 1997 se establece una actua- de cobre, inyección trimestral y los implantes transdérmicos, los
lización de los criterios diagnósticos por el Colegio Americano cuales disminuyen la reactivación de la enfermedad, de protec-
de Reumatología (ACR) (Tabla 1), cuatro o más de los cuales ción para embarazos no planeados y genera menos sangrado, en
deben estar presente en el paciente para realizar el diagnóstico, comparación a los resultados obtenidos con AOC o de estrógenos.
la aplicación en la práctica clínica de estos criterios proporcionan Por otro lado, el DIU de levonorgestrel es otra opción recomen-
una sensibilidad del 86% y una especificidad del 93% (11,30-33) dada para mujeres con LES que presentan trombocitopenia o
Por otro lado, en el 2017 el grupo de expertos de Clínicas de Co- anticoaguladas.13
laboración del Lupus Eritematoso Sistémico (SLICC) (Tabla 2),
propusieron una reciente revisión de los criterios diagnósticos de Es importante recordar los aspectos a tener en cuenta antes de
LES, con presencia de 4 de los 17 criterios, sumado a lo anterior elegir el método anticonceptivo en mujeres con LES que se vaya
con al menos un criterio de laboratorio y uno clínico.22,30-33 a utilizar, como lo son la historia clínica e historia reproductiva,
edad de la paciente, riesgo tromboembólico, actividad de la
Con respecto a su epidemiología y distribución geográfica, el LES enfermedad actual e interacción medicamentosa,19 de la misma
en el mundo está principalmente representada por países Euro- manera las recomendaciones de la OMS basándose en la seguridad
peos, Nueva Zelanda y Estados Unidos34 y se logrado observar del método de acuerdo a las condiciones o comorbilidades que
que su prevalencia es mayor en afrodescendientes, hispanoame- presente la persona, es decir, los criterios de elegibilidad del 2015.
ricanos y asiáticos, en comparación con los caucásicos.1-5,35-37 En
Colombia se encuentran disponibles métodos anticonceptivos INFLUENCIA DE LAS DIFERENTES TERAPIAS ANTI-
como el DIU de cobre, el DIU hormonal, el implante, la inyección CONCEPTIVAS EN LA ACTIVIDAD DEL LUPUS ERITE-
trimestral, la inyección mensual, el anillo vaginal, el parche, las MATOSO SISTÉMICO
píldoras y anticonceptivos orales,34 sin embargo, las referencias
bibliográficas revisadas reporten la relación entre el uso de an- En los primeros estudios retrospectivos de Buyon, basados en
ticonceptivos como factor de activación del lupus eritematoso cuestionarios,41 se obtuvo como resultado, activación de la enfer-
sistémico en la población. medad en el 13% de las pacientes después de iniciar ACO, por lo
que se atribuyó el incremento de la actividad lúpica en las pacien-
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON LUPUS ERITE- tes al uso de estos medicamentos con macrodosis de estrógenos
MATOSO SISTÉMICO (50 μg o más de etinil estradiol). El ensayo aleatorio controlado
de Sánchez-Guerrero et al. 200542 se basó en la valoración de la
El primer reporte sobre la activación del LES después de una terapia con DIU de cobre y se desarrolló un estudio ciego con una
terapia anticonceptiva oral fue realizado por Pimstone en 1966,38 muestra de 162 mujeres con LES (inactivo o con actividad leve
Salutem Scientia Spiritus | Volumen 6 | Número 1 | Enero-Junio | 2020 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 60Restrepo AM, Valencia-Osorio V, García A, Bolaños-Martínez IA.
Tabla 1. Criterios de clasificación para lupus eritematosos sistémico ACR: Colegio Americano de Reumatología*
(4 de 11 criterios)
Criterio Definición
Erupción malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, que tiende a evitar los pliegues nasolabiales.
Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz solar, por antecedentes del paciente u observa-
Fotosensibilidad ción clínica.
Parches eritematosos elevados con escamas queratóticas adherentes y taponamiento folicular; La cicatrización
Erupción discoide atrófica puede ocurrir en lesiones más antiguas.
Úlceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, generalmente indolora, observada por un médico.
Artritis no erosiva que involucra 2 o más articulaciones periféricas, caracterizada por sensibilidad, hinchazón o
Artritis derrame.
Pleuritis: antecedentes convincentes de dolor pleurítico o frotamiento escuchados por un médico o evidencia de
Serositis derrame pleural O Pericarditis: documentada por ECG, frotamiento o evidencia de derrame pericárdico.
Proteinuria persistente mayor de 500 mg / 24 horas o mayor de 3+ si no se realiza la cuantificación O Moldes
Trastorno renal celulares: pueden ser glóbulos rojos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.
Convulsiones o psicosis: en ausencia de drogas ofensivas o trastornos metabólicos conocidos (uremia, cetoacido-
Trastorno neurológico sis o desequilibrio electrolítico).
Anemia hemolítica: con reticulocitosis O.
• Leucopenia: menos de 4000 / mm 3 en total en 2 o más ocasiones O.
Trastorno hematológico • Linfopenia: menos de 1500 / mm 3 en 2 o más ocasiones O.
• Trombocitopenia: menos de 100,000 / mm 3 (en ausencia de drogas ofensivas).
Un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en cualquier momento y en ausencia
ANA de fármacos que se sepa que están asociados con el síndrome de "lupus inducido por fármacos".
Anti-ADN: anticuerpo contra el ADN nativo en un título anormal O.
Anti-Sm - Presencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm O.
Anticuerpo antifosfolípido positivo en:
Trastornos inmunológi- • Un nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM O.
cos • Un resultado positivo para el anticoagulante lúpico usando un método estándar O.
• Una prueba serológica falsa positiva para sífilis que se sabe que es positiva durante al menos 6 meses y
confirmada por inmovilización de Treponema pallidum o prueba de absorción de anticuerpos treponémicos
fluorescentes.
*Para los criterios de ACR, no se hace distinción entre los criterios clínicos e inmunológicos para determinar si se ha cumplido
el número requerido. La clasificación se basa en 11 criterios. Con el fin de identificar pacientes en estudios clínicos, se dice que
una persona tiene LES si hay 4 o más de los 11 criterios presentes, en serie o simultáneamente, durante cualquier intervalo de
observación.
a moderada), a las que se administró de forma aleatoria un ACO al.44 En otro estudio aleatorio, doblemente anónimo, controlado
30 μg de etinil estradiol, más 150 μg de levonorgestrel, un ACO con placebo conocido como SELENA (por la sigla en inglés de
conteniendo únicamente progestina de 30 μg de levonorgestrel o Safety of Estrogens in Systemic Lupus Erythematosus), De Petri
el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre; en los tres escenarios, y colaboradores, eligieron de forma aleatoria a 183 mujeres con
se encontró que presentaron la misma proporción de activación LES inactivo o estable, del total de mujeres, 91 recibieron ACO
de la enfermedad, siendo el grupo que usó ACO combinados el (etinilestradiol trifásico de 35 μg con noretindrona de 0.5 a 1 mg)
de menor incidencia y menores complicaciones. y 92 recibieron placebo durante 12 ciclos de 28 días cada uno. Las
activaciones severas se produjeron en ambos grupos, por lo que
Sin embargo, en el estudio retrospectivo de Julkunen et al.,43 de se concluyó que la diferencia en el riesgo de activación/síntomas
85 pacientes, 31 de ellas usaron ACOS combinados después o al graves entre el grupo de ACO combinados y el grupo de placebo
inicio del LES y en cuatro de ellas se observaron activación de la fue menor que la diferencia máxima clínicamente aceptada.45
enfermedad; de igual manera, recomiendan evitar el uso de ACO
en pacientes con LES con anticuerpos antifosfolípidos positivos Recientemente, Mendel et al.15 evaluaron una cohorte de 927
o con nefritis activa, y encontraron que los ACO combinados de mujeres con el propósito de determinar la prevalencia de las
solo progestágeno causan efectos secundarios pero no reactivan posibles contraindicaciones para el uso de ACO combinados. Se
la enfermedad; recomendación sugerida además por Jungers et realizaron 281 visitas en las cuales se administró ACO combina-
61 Salutem Scientia SpiritusMétodos anticonceptivos y lupus eritematoso sistémico
Tabla 2. Criterios de clasificación para lupus eritematosos sistémico SLICC:
Clínicas Colaboradoras Lupus Sistémicas Internacionales*
Criterios SLICC: (4 de 17 criterios, que incluyen al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico; nefritis lúpica comprobada
por biopsia)
Criterio Definición
Erupción malar de lupus (no contar si es discoide malar); lupus ampolloso; variante de necrólisis epidérmica tóxica
de LES; erupción lupus maculopapular; erupción cutánea por lupus fotosensible (en ausencia de dermatomiosi-
Lupus cutáneo agudo tis); O lupus cutáneo subagudo (psoriaforma no indurada y / o lesiones policíclicas anulares que se resuelven sin
cicatrices, aunque ocasionalmente con dispigmentación postinflamatoria o telangiectasias).
Erupción discoide clásica; localizado (por encima del cuello); generalizado (arriba y debajo del cuello); lupus hiper-
Lupus cutáneo crónico trófico (verrugoso); paniculitis por lupus (profundo); lupus mucoso; lupus eritematoso tumidus; lupus de sabañones
O superposición de lupus / liquen plano discoide.
Dilución difusa o fragilidad del cabello con cabellos rotos visibles (en ausencia de otras causas, como alopecia
Alopecia no cicatricial areata, medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia androgénica).
Úlceras en el paladar, bucales, de la lengua o nasales (en ausencia de otras causas, como vasculitis, síndrome de
Úlceras orales o nasales Behçet, infección [virus del herpes], enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos ácidos).
Sinovitis que involucra 2 o más articulaciones, caracterizada por hinchazón o derrame O.
Enfermedad articular Sensibilidad en 2 o más articulaciones y al menos 30 minutos de rigidez matutina.
Pleuresía típica durante más de 1 día, derrames pleurales o frotamiento pleural, O Pleuresía típica durante más de
Serositis 1 día, derrames pleurales o frotamiento pleural, O.
Proporción de proteína de orina a creatinina (O proteína de orina de 24 horas) que representa 500 mg de proteína
Renal / 24 horas, O Moldes de glóbulos rojos.
Convulsiones; psicosis; mononeuritis múltiple (en ausencia de otras causas conocidas, como la vasculitis prima-
ria); mielitis; neuropatía periférica o craneal (en ausencia de otras causas conocidas, como vasculitis primaria,
Neurológico infección y diabetes mellitus); O estado de confusión agudo (en ausencia de otras causas, incluyendo tóxicos /
metabólicos, uremia, medicamentos).
Anemia hemolítica Anemia hemolítica
Leucopenia (Restrepo AM, Valencia-Osorio V, García A, Bolaños-Martínez IA.
Tabla 3. Modificación actualizada de las tablas de Alonso L et al. (2013).13
Porcentaje de uso
Anticonceptivos Contraindicaciones* Actividad lúpica Referencias
en colombia 2015
AOC 50 µg etinil estradiol 30 µg 26,6% AOC: aFL (52%), Hiperten- Incidencia de reactivación 43%, Jungers et al.
etinil estradiol AOP. sión (34%) , Migraña con (19%) renal a partir de 3 meses (1982).44
aura (22%). de inicio de los AOC.
AOP: ninguna reactivación con
su uso.
Sin especificar / 28 pacientes DIU 4,7% Sin especificar 31/85 utilizaron ACO después del Julkunen et al.
de cobre y/o plata. inicio del LES 4(14%) tuvieron (1991).43
exacerbación en los primeros
seis meses de uso de ACO,
incidencia de exacerbaciones
similar a la de los pacientes de no
utilizaron ACO.
Sin especificar/ en casos de 26,6% aFL (52%), Hipertensión 14% (n=55) recibían ACO des- Buyon et al.
exacerbación 50 μg o más de etinil (34%), Migraña con aura pués del diagnóstico de LES. 13% (1995).41
estradiol. (22%) (n=7), informaron la aparición de
exacerbación, la mayoría muscu-
loesquelética.
ACO trifásico 35 μg de etinil 26,6% aFL (52%), Hipertensión No se observaron diferencias Petri et al.
estradiol + noretindrona a dosis de (34%), Migraña con aura entre los grupos en cuanto a la (2005).25
0.5-1 mg/12 ciclos de 28 días. (22%) aparición de exacerbaciones de
cualquier tipo.
AOC 35 μg de etinil estradiol + AOC - AOP: 26,6% aFL (52%), Hipertensión No se observaron diferencias Sánchez-
150 μg de levonorgestrel) AOP DIU: 4,7% (34%), Migraña con aura entre los grupos en cuanto a la Guerrero et al.
(30μg levonorgestrel) DIU. (22%) actividad promedio o el tiempo (2005).42
hasta la primera exacerbación.
*Mendel A et al. (2019),15 contraindicaciones más frecuentes encontradas en el estudio.
ACO: Anticonceptivo oral; AOC: Anticonceptivo oral combinado; AOP: Anticonceptivo oral de progestina sola .
de la misma, lo que sí se ha logrado observar es la utilidad de aceptadas actualmente.41,42,46,47 No obstante, la seguridad en la ad-
algunos métodos anticonceptivos según la Encuesta Nacional de ministración de la píldora combinada no es igual en pacientes con
Demografía y Salud, en la que se encontró que para el año 2015 LES y presencia de aFL, debido a que en estos casos se presenta
los métodos anticonceptivos más usados fueron: salpingoplastia mayor exacerbación de la enfermedad, a diferencia del uso de
en el 34,9%, anticonceptivos hormonales (píldora, inyección solo progestágeno en estos pacientes los cuales presentan aumento
mensual, inyección trimestral e implantes) en el 26,6%, méto- de efectos secundarios pero no aumento de la actividad lúpica.44
dos de barrera como el condón masculino con el 5,8%, el DIU
(dispositivo intrauterino) en el 4,7% y el 19,1% no usan ningún Así, la CDC y la OMS realizaron en el 201748 una actualiza-
método anticonceptivo.18 ción sobre los criterios de elegibilidad para el uso de métodos
anticonceptivos en pacientes con LES, considerando el riesgo
DISCUSIÓN de exacerbación de la enfermedad con respecto a los diversos
métodos anticonceptivos; siendo el factor de riesgo más impor-
La relación entre el uso de anticonceptivos y el efecto que tienen tante la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos positivos (o
sobre la actividad o reactivación de la enfermedad de LES ha desconocidos), teniendo como única recomendación el disposi-
demostrado que la administración de ACO hormonal genera un tivo intrauterino de cobre. Con respecto a las afecciones que se
incremento de actividad lúpica y otras exacerbaciones al admi- evalúan (trombocitopenia, grave, tratamiento inmunosupresor,
nistrarse etinil estradiol a dosis altas (50 μg). sin presencia de ninguna de las anteriores) se recomienda el uso
de píldora combinada, parche y anillo, píldora de progesterona
En contraste el uso de etinilestradiol, en combinación con le- sola, inyección e implante15 en pacientes con LES. Por otra parte,
vonorgestrel a dosis de 30 μg y 150 μg, respectivamente, no no se encontraron estudios en Colombia sobre la exacerbación de
genera cambios significativos en la actividad de la enfermedad; LES generada por los anticonceptivos, solo se tienen estadísticas
sin embargo, conserva similar nivel de efectividad frente a la sobre qué anticonceptivo se usa más en el país, sin tener en cuenta
anticoncepción, debido a que se encuentra en el rango de dosis si las personas tienen alguna enfermedad.
63 Salutem Scientia SpiritusMétodos anticonceptivos y lupus eritematoso sistémico
CONCLUSIONES erythematosus?source=search_result&search=epidemiologia
lupus&selectedTitle=1~150
De acuerdo a las revisiones de bibliografía realizadas en ME- 2. Hart HH, Grigor RR, Gaughey DE. Ethnic difference in the
DLINE y EMBASE sobre artículos de revisión sistemática de prevalence of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis.
la literatura, revisión de tema y artículo original derivado de la 1983; 42(5):529-32. DOI: 10.1136/ard.42.5.529
investigación científica logramos encontrar que la prevalencia 3. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of systemic
del LES es mayor en mujeres y se ha asociado la aparición de lupus erythematosus: A comparison of worldwide disease burden.
activación con el uso exógeno de estrógenos, por tal motivo se Lupus. 2006;15(5):308-18. DOI: 10.1191/0961203306lu2305xx
han realizado estudios que avalan o invalidan la relación entre el 4. Pons-Estel GJ, Ugarte-Gil MF, Alarcón GS. Epidemiology of
LES y el uso de ACO con respecto al riesgo de activación. systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin Immunol. 2017;
13(8):799-814. DOI: 10.1080/1744666X.2017.1327352
En los estudios analizados se logró evidenciar que hay una au- 5. Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP,
sencia de datos confiables de estudios dedicados para identificar Doggen CJM, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of
la exacerbación de LES generada por el uso de anticonceptivos oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen
con el fin de determinar cuál de estos es el más indicado. De los type: Results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009;
estudios revisados, se concluye que la activación de LES se pro- 339(7720):561. DOI: 10.1136/bmj.b2921
ducen en mujeres que presentan gran actividad de la enfermedad, 6. Enberg M, Kahn M, Goity C, Villalón MV, Zamorano J, Figueroa
además de dosis altas de estrógenos en los ACO, no obstante, a F. Infecciones en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Rev
dosis bajas (30 μg de etinilestradiol) no se reportó aparición de Med Chil. 2009;137:1367-74.
las exacerbaciones de la enfermedad en ninguno de los estudios. 7. Masi AT, Kaslow RA. Sex effects in systemic lupus erythematosus:
Debido a lo anterior, estos anticonceptivos a dosis elevadas no a clue to pathogenesis. Arthritis Rheum. 1978; 21(4):480-4. DOI:
deben ser prescritos en pacientes con actividad alta del LES, 10.1002/art.1780210413
aunque los resultados fueron positivos al ver que en los estudios 8. Rojas-villarraga A. Safety of Hormonal Replacement Therapy
realizados los anticonceptivos a dosis bajas no generaban exa- and Oral Contraceptives in Systemic Lupus Erythematosus :
cerbación, como sangrado, de la enfermedad. A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2014;
19;9(8):e104303. DOI: DOI: 10.1371/journal.pone.0104303
La revisión realizada está indicando que el uso de dispositivo 9. Guettrot-Imbert G, Morel N. Pregnancy and contraception in systemic
intrauterino de cobre en pacientes con presencia de aFL debido a and cutaneous lupus erythematosus. Ann Dermatol Venereol. 2016;
la seguridad y al bajo riesgo de exacerbación, sumado a la amplia 143(10):590-600. DOI: 10.1016/j.annder.2015.07.015
disponibilidad del método en Colombia es lo mas recomendado. 10. Fernández-Ávila DG, Rincón-Riaño DN, Cock DR. Prevalencia
Por último, debido a los pocos estudios en el campo del uso de y características demográficas del Lupus Eritematoso Sistémico
anticonceptivos y su exacerbación de LES en Colombia, propo- en Colombia, según información del Sistema Integral de
nemos se profundice en la investigación en torno a este tema en Información de la Protección Social. Bogotá; 2017. DOI: 10.13140/
el contexto nacional RG.2.2.23584.07683
11. Lalani S, Pope J, Leon F De, Peschken C. Clinical Features and
AGRADECIMIENTOS Prognosis of Late-onset Systemic Lupus Erythematosus: Results
from the 1000 Faces of Lupus Study. J Rheumatol. 2010; 37(1):38-
Los autores agradecen a la Pontifica Universidad Javeriana Cali 44. DOI: 10.3899/jrheum.080957
por la asignatura Escritura de Artículos Científicos, un importante 12. Larrinoa RF De, Ruíz-irastorza G, Pego-reigosa JM, Mario J,
espacio para la realización de un artículo científico bajo la tutoría y Sánchez S, Serrano-aguilar P, et al. Guía de práctica clínica para
asesoría de grandes personas. De igual manera, a Lorena Ramirez- el lupus eritematoso sistémico : recomendaciones para el abordaje
Restrepo Biología, asesora en conservación de ecosistemas del clínico general. 2019; 146(9).
DAGMA, por su colaboración y asesoramiento en el proceso de 13. Alonso L, Naranjo G, Escobar MR, María G, Duque V.
formación en el área de investigación y escritura científica, en el Anticoncepción en mujeres con lupus eritematoso sistémico. 2013;
marco de estudio titulado “Métodos anticonceptivos disponibles 26(3):313-324.
en Colombia para pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico”. 14. Trial EAR, Buyon JP, Petri MA, Kim MY, Kalunian KC, Grossman
J, et al. The Effect of Combined Estrogen and Progesterone
REFERENCIAS Hormone Replacement Therapy on Disease Activity in Systemic
Lupus. Ann Intern Med. 2005; 142(12 Pt 1):953-62. DOI:
1. Schur P, Hahn B. Epidemiology and pathogenesis of systemic 10.7326/0003-4819-142-12_part_1-200506210-00004
lupus erythematosus. Disponible en: https://www.uptodate.com/ 15. Mendel A, Bernatsky S, Pineau CA, St-Pierre Y, Hanly JG, Urowitz
contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-systemic-lupus- MB et al. Use of combined hormonal contraceptives among women
Salutem Scientia Spiritus | Volumen 6 | Número 1 | Enero-Junio | 2020 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 64Restrepo AM, Valencia-Osorio V, García A, Bolaños-Martínez IA.
with systemic lupus erythematosus with and without medical 30; 330(26):1871-9. DOI: 10.1056/NEJM199406303302608
contraindications to oestrogen. Rheumatology (Oxford). 2019; 29. García-navarro X, Roé E, Corella F, Barco D, Dalmau J. Lupus
58(7):1259-1267. DOI: 10.1093/rheumatology/kez014 eritematoso sistémico. Farm Prof. 2007; 21(7).
16. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, Moutsopoulos HM. 30. Aringer M, Schneider M. Systemischer Lupus erythematodes. Dtsch
Risk factors for thrombosis and primary thrombosis prevention Med Wochenschr 2016; 537-43.
in patients with systemic lupus erythematosus with or without 31. Arango C. Evaluación de los criterios de clasificación SLICC en
antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum. 2009; 61(1):29-36. pacientes con lupus eritematoso sistémico juvenil seguidos en una
DOI: 10.1002/art.24232. clínica pediátrica de Bogotá, Colombia. Rev Colomb Reumatol.
17. Sánchez-Guerrero J, Karlson EW, Liang MH, Hunter DJ, Speizer 2018; 5(2):99-103.
FE, Colditz GA. Past use of oral contraceptives and the risk of 32. Chowdhary VR. Broad Concepts in Management of Systemic Lupus
developing systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; Erythematosus. Mayo Clin. 2019; 92(5):744-61. DOI: 10.1016/j.
40(5):804-8. DOI: 10.1002/art.1780400505 mayocp.2017.02.007
18. Cuervo JS. Prácticas de anticoncepción en mujeres con enfermedad 33. Sutton EJ, Davidson JE, Bruce IN. The systemic lupus international
reumática autoinmune en Bogotá, D.C., Colombia 2017. CES. collaborating clinics (SLICC) damage index: A systematic literature
2018; 15(2):2017-9 review. Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:352-61. DOI: 10.1016/j.
19. Sammaritano, MD L, Bermas, MD B. Approach to contraception semarthrit.2013.05.003
in women with systemic lupus erythematosus. UpToDate. 34. Ministerio de Salud & UNFPA. Tarjeta para terapia anticonceptiva
2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ en Colombia. Disponible en: https://colombia.unfpa.org/sites/
approach-to-contraception-in-women-with-systemic-lupus- default/files/pub-pdf/tabla_antoconceptivos_color_WEB.pdf
erythematosus?search=approach-to-contraception-in-women-with- 35. Pons-estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS.
systemic-lupus-erythematosus%3FsectionName%3DEstrogen- Understanding the Epidemiology and Progression of Systemic
progestin&source=search_result&selectedTitle=1~150&usag Lupus Erythematosus. YSARH. 2008; 39(4):257-68. DOI:
e_type=default&display_rank=1 10.1016/j.semarthrit.2008.10.007
20. Alonso L, Naranjo G, Escobar MR, María G, Duque V. 36. Alarcón GS, Calvo-Alén J, McGwin G, Uribe G, Toloza SM,
Anticoncepción en mujeres con lupus eritematoso sistémico. 2013; Roseman JM, et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic
26(3):313-324. cohort: LUMINA XXXV. Predictive factors of high disease activity
21. Gurevitz SL, Snyder JA, Wessel EK, Frey J, Williamson BA. over time. Ann Rheum Dis. 2006; 65:1168-74. DOI: 10.1136/
Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Disease and ard.200X.046896
Treatment Options. Consult Pharm. 2013; 28(2):110-21. DOI: 37. Petri MA, van Vollenhoven RF, Buyon J, Levy RA, Navarra
10.4140/TCP.n.2013.110. SV, Cervera R et al. Baseline predictors of systemic lupus
22. Kenji O, Tatsuya A. Systemic Lupus Erythematosus: nothing erythematosus flares: Data from the combined placebo groups in
staler her infinite variety. Mod Rheumatol. 2018. DOI: the phase iii belimumab trials. Arthritis Rheum. 2013;65:2143-53.
10.1080/14397595.2018.1494239 DOI: 10.1002/art.37995
23. Beccastrinp E, Elios MMD, Emmp G, Silvestri E. Systemic lupus 38. Pimstone B. Systemic Lupus erythematosus Exacerbated by Oral
erythematosus : immunopathogenesis and novel therapeutic Contraceptives. SA J Obstet Gynaecol. 1966; 62-62.
targets. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013; 26(3):585-96. DOI: 39. Ruiz-Irastorza G, Egurbide M-V, Martinez-Berriotxoa A, Ugalde
10.1177/039463201302600302 J, Aguirre C. Antiphospholipid antibodies predict early damage in
24. Enríquez-Mejía MG. Fisiopatología del lupus eritematoso patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2004; 13:900-5.
sistémico. 2013; 1(1):8-16. DOI: 10.1191/0961203304lu2030oa
25. Petri M, Singh S, Tesfasyone H, Malik A. Prevalence of flare and 40. Ruiz-Irastorza G, Egurbide M-V, Ugalde J, Aguirre C. High impact
influence of demographic and serologic factors on flare risk in of antiphospholipid syndrome on irreversible organ damage and
systemic lupus erythematosus: a prospective study. J Rheumatol. survival of patients with systemic lupus erythematosus. Arch Intern
2009; 36(11):2476-80. DOI: 10.3899/jrheum.090019 Med. 2004; 164:77-82. DOI: 10.1001/archinte.164.1.77
26. Hilda Carrió D, Villavicencio D. Hormonas sexuales y 41. Buyon JP, Kalunian KC, Skovron ML, Petri M, Lahita R, Merrill
anticoncepción en lupus eritematoso sistémico. 2004. Disponible en: J et al. Can women with systemic lupus erythematosus safely use
http://villavicencio.org.ar/pdf/099%20Hormonas%20sexuales%20 exogenous estrogens? J Clin Rheumatol. 1995; 1(4):205-12. DOI:
y%20anticoncepcion%20en%20lupus%20eritematoso%20 10.1097/00124743-199508000-00002
sistemico.pdf 42. Sánchez Guerrero J, Uribe AG, Santana LJ, Peralta MM, Lara P,
27. Johnson AE, Gordon C, Hobbs FDR, Bacon PA. Undiagnosed Reyes. A Trial of Contraceptive Methods in Women with Systemic
systemic lupus erythematosus community. Lancet. 1996; Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 2005; 353(24):2539-49. DOI:
347(8998):367-9. DOI: 10.1016/s0140-6736(96)90539-5 10.1056/NEJMoa050817
28. Mills JA. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 1994 Jun 43. Julkunen HA. Oral contraceptives in systemic lupus erythematosus:
65 Salutem Scientia SpiritusMétodos anticonceptivos y lupus eritematoso sistémico
side-effects and influence on the activity of SLE. Scand J Rheumatol.
1991; 20(6):427-33. DOI: 10.3109/03009749109096822
44. Jungers P, Dougados M, Pelissier C, Kuttenn F, Tron F, Pertuiset
N, et al. Influence of oral contraceptive therapy on lupus
Erythematosus. Arthritis Rheum. 1982; 25(6):618-23. DOI:
10.1002/art.1780250603
45. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, Grossman J, Hahn BH,
Sammaritano LR et al. Combined Oral Contraceptives in Women
with Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 2005 Dec
15;353(24):2550-8. DOI: 10.1056/NEJMoa051135
46. Vásquez-awad D, Palacios S, Melo NR De, Gómez-tabares G, Mola
RL De. Anticonceptivos Orales. Guías Latinoam. 2015; 36(2).
47. Ecuador. Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Salud Pública; 2013.
48. Curtis K, Berry-Bibee EG, Folger S, Horton L, Jamieson D, Jatlaoui
C et al. CDC Guideline Development Group for U.S. Medical
Eligibility Criteria for Contraceptive Use and U.S. Selected Practice
Recommendations for Contraceptive Use. 2017. Disponible en:
https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/
participants.html
49. Thumboo J, Strand V. Health-related quality of life in patients
with systemic lupus erythematosus: An update. Ann Acad Med
Singapore. 2007; 36:115-22.
50. Cravioto C, Durand-carbajal M, Sánchez-guerrero J. Anticoncepción
en pacientes con lupus eritematoso generalizado. Rev Investigación
Clínica. 2009; 61(2):150-60.
Salutem Scientia Spiritus | Volumen 6 | Número 1 | Enero-Junio | 2020 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 66También puede leer
