Uso de topes oclusales, relación con articulacion temporomandibular y posible método diagnóstico con tomografia de cone-beam - Odontología ...
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R E V I S T A
Revista estomatol. salud. 2013; 21(2):32-36. ESTOMATOLOGIA
y Salud
Revisión de tema
Uso de topes oclusales, relación con articulacion
temporomandibular y posible método diagnóstico con
tomografia de cone-beam.
Using occlusal stops, regarding possible diagnosis temporomandibular joint and
method of cone-beam tomography
Santiago HERRERA1, Germán PUERTA2
1. Residente de Posgrado en Odontología Pediátrica y Ortopedia Maxilar de la Universidad del Valle (Cali, Colombia). 2.
Odontólogo, especialista en ortodoncia, profesor Escuela de Odontología de la Universidad del Valle (Cali, Colombia).
RESUMEN haz de cono, el cual tiene una relación ade- de Temporomandibular complex like the
cuada de riesgo-beneficio. De igual forma Cone-Beam Computer Tomography as a
Esta revisión pretende dentificar los posi- no se tiene evidencia suficiente y contun- vanguard method. We concluded that the
bles métodos para evaluar la articulación dente sobre los posibles efectos de los topes Cone Beam CT was an excellent method to
Temporomandibular y determinar su com- oclusales en la articulación, por lo que es evaluate the Temporomandibular complex,
portamiento ante cambios en la oclusión. necesario realizar un estudio aleatorizado and has a great relationship between risk-
El objetivo secundario es conocer lo que de casos y controles para determinar esos benefits. In addition, we conclude that there
se ha reportado en la literatura frente a los posibles efectos. were insufficient information about the
temas de oclusión y articulación tempo- possible effects on the Temporomandibular
romandibular, topes oclusales y métodos Palabras clave: Ortodoncia, desarticu- joint using the Bite Turbos appliance. It´s
diagnósticos contemporáneos para valorar lación, tomografía computarizada de haz important to realize a case - control trial that
la articulación y estructuras adyacentes. cónico, articulación temporomandibular, evaluated those possible effects.
Se realizó una revisión de la literatura con oclusión dental.
44 referencias sobre los tópicos a valorar; Key words: Orthodontics, disarticulation,
conceptos de oclusión funcional, desarrollo SUMMARY cone-beam computed tomography, tempo-
de la articulación Temporomandibular y su romandibular joint, dental occlusion.
papel en la oclusión del paciente, los topes The purpose of this review is identify the
oclusales como una herramienta terapéu- possible diagnostics methods of the Tem- INTRODUCCIÓN:
tica en el tratamiento de ortodoncia, y los poromandibular Joint that can determine
métodos diagnósticos actuales que valoran the behavior of itself when oclusal changes El presente artículo de revisión tiene como
el complejo Temporomandibular; técnicas occur. In addition, the secondary objective objetivo principal el determinar un instru-
imagenológicas de vanguardia como lo es are know relevant information about occlu- mento diagnóstico efectivo para valorar
la tomografía de Cone Beam y los estudios sion, Temporomandibular Joint (TMJ), bite la Articulación Temporomandibular, y un
que lo soportan. Se pudo concluir que un turbos and contemporaneous diagnostics método adecuado para determinar cambios
método eficaz para valorar el complejo methods for the TMJ and near structures. en la posición condilar cuando se altera
Temporomandibular es la tomografía de A literature reviewed with a total bac- la oclusión. Como objetivos secundarios
kground of 44 articles. Those articles se va a realizar una contextualización de
include concepts of functional occlusion, temas referentes a la ATM, oclusión, Topes
Temporomandibular joint development and oclusales y ayudas diagnósticas.
the importance on the patient’s occlusion
Recibido para publicación: pattern, also the Bite Turbos as an impor- La revisión relaciona los avances tec-
Aceptado para publicación: tant mechanism to help the orthodontic nológicos actualmente usados para el
Correspondencia: treatment, and finally the reports that diagnóstico de la articulación Tempo-
G. Puerta, Universidad del Valle.
supports diagnostics methods to evaluate roMandibular, en especial con el uso de
doctordoor@gmail.com
32 Revista Estomatología y Saludimágenes diagnósticas contemporáneas la fase prenatal (1). La ATM es descrita por ca estable y relajada para el paciente. De
como lo es la Tomografía Computarizada varios autores como una articulación única, acuerdo con lo encontrado por Hickman y
de Haz de Cono o CBCT. Esta revisión ya que posee las siguientes características: Cramer el registro condilar NeuroMuscular
inicia con una descripción anatómica y 1. Las superficies articulares están cubiertas para evaluar la posición eminencia-disco-
del desarrollo embriológico del complejo de fibrocartílago en vez de tener un cartí- cóndilo es el que genera mayor actividad
articular para llegar a entender la fisiología lago hialino; 2. La Articulación funciona y fuerza muscular, en contraste con la
del movimiento temporo-mandibular. De- como dos articulaciones independientes, Relación Céntrica registrada con técnica
bido a que existen varios tipos de teorías debido a sus movimientos coordinados; bimanual. Por consiguiente, un registro
oclusales que contrastan unas entre otras 3. Existe una marcada diferencia en la condilar más certero se obtiene cuando el
con respecto a los contactos oclusales y la forma de sus dos componentes articulares; sistema muscular se encuentre en menor
posición del cóndilo en la fosa, se explica 4. Los movimientos son afectados por el actividad electromiográfica (3,10,11).
el efecto de las técnicas de desarticulación contacto de las superficies dentales; y 5. Un
dentaria mediante el uso de topes oclusales fibrocartílago rodea el cóndilo mandibular, Según el grupo de investigación de Tsuruta
o Bite-Turbos, y sus ventajas en el manejo dividiendo la articulación en un espacio et al, la discrepancia entre las posiciones
de pacientes que presentan cierto tipo de superior y otro espacio inferior (2-6). condilares están relacionadas con altera-
sensibilidad vertical en su perfil. Al término ciones en la forma condilar (10). Por con-
de la revisión se exponen los diferentes La composición y estructura del cartílago siguiente se justificaría la cuantificación de
métodos de imagenología que han existido condilar difiere del cartílago hialino, dado las discrepancias condilares, ya que de no
y que se usan en la actualidad para generar que las células del cartílago hialino (con- ser así podría ocurrir un trastorno articular
diagnósticos certeros y con un alto índice drocitos) se dividen en 4 zonas; superficial, si dicha discrepancia condilar superase los
de confiabilidad para determinar cambios medio, profunda y calcificada. En contraste cuatro milímetros (7).
condilares, convirtiéndose entonces un el cartílago condilar de la ATM tiene tanto
estándar de oro que sirva en estudios de cartílago fibrocartilaginoso como hialino, BITE TURBO
corte investigativo. con una delgada zona proliferativa que
separa la zona fibrosa del fibrocartílago de En la actualidad se ha convertido en una
MATERIALES Y MÉTODOS la superficie hialina madura e hipertrófica práctica cotidiana por parte de los ortodon-
que se encuentran debajo. El cartílago de la cistas el uso de bite turbos anteriores, o de
La siguiente revisión tuvo las palabras ATM Está con conformado principalmente topes oclusales en los molares (12).
“TMJ, Temporomandibular Disorders, por fibroblastos y colágeno tipo I en la zona
occlussion, Cone Beam Computer Tomo- fibrosa superficial; en la zona de prolifera- Los Bite Turbo son dispositivos metálicos
graphy, bite turbos, posterior bite blocks ción abundan células indiferenciadas me- cementados en la cara lingual de incisivos
y orthodontics” para lograr un total de 44 senquimatosas que sirven como reservorio superiores, también pueden ser realizados
artículos que contribuyeron en el desarrollo celular; las siguientes zonas tanto la madura en resina de foto curado, a su vez en el
de cada subtema de la revisión. Estudios como la hipertróficas contienen células sector posterior de la oclusión pueden ubi-
reportados en revistas académicas de gran diferenciadas a condrocitos y se encuentra carse topes oclusales y su fin es generar un
impacto fueron tomados en cuenta. Los colágeno tipo I y II (7). aumento de la dimensión vertical oclusal
motores de búsqueda fueron Cochrane, (13,14).
Science Direct y Springer Link, todos Biomecánicamente La relación articular
siendo bases de datos de la Universidad del que debería existir entre el cráneo y la Los dispositivos son usados en pacientes
Valle. Se incluyeron artículos de revisión, mandíbula se genera mediante la posición donde se desee generar un aumento de la
metanálisis, ensayos clínico aleatorizado, más superior de los cóndilos con respecto altura oclusal (15). El proceso de aumentar
estudios de casos y controles, además de a la eminencia articular con el disco inter- la altura facial inferior es en ortodoncia una
series de casos con una adecuada metodolo- puesto entre ellas, también llamada rela- herramienta, para ubicar los dientes en una
gía. Se descartan artículos de bajo impacto ción céntrica. Y donde los cóndilos están posición fisiológica, en casos de pérdida de
como opiniones de experto. naturalmente localizados en el centro de la dimensión vertical por disfunciones que
la fosa, y el cóndilo y la concavidad de la generan desgaste del material dental como
ARTICULACIÓN TEMPORO MAN- fosa localizados en el mismo plano vertical lo es el bruxismo o apretamiento excesivo
DIBULAR (ATM) (1,3,9). Antes del inicio de un tratamiento de los dientes, donde se desea recuperar
ortodóncico, Se debe entonces tener en la dimensión vertical y rehabilitar tanto
El desarrollo de la ATM inicia a partir de la cuenta la discrepancia condilar entre la dental como muscular y articularmente al
6ª hasta la 14ª semana, pero la formación posición céntrica y la posición habitual paciente (15-18). La ubicación de los dis-
de una verdadera fosa no se da todavía en para determinar así una posición ortopédi- positivos dependería del tipo de oclusión
Volumen 21 Nº 2 2013 33del paciente, características clínicas pun- Contrario a lo descrito anteriormente, otros y LeResche en 1992 (34). Es un método
tuales como ángulo mandibular alto (plano autoresproponen que las interferencias muy confiable ya que se recopilan datos
Silla-Nasion/Mandibular mayor de 38°), oclusales no son los agentes causales de de la Historia Clínica, se realiza un examen
mordida abierta y overjet aumentado son los Desórdenes Temporo Mandibulares, clínico y finalmente se tienen formularios
determinantes para justificar la cementa- sino que tienen un rol secundario en el de- donde se anota información cualitativa del
ción de dispositivos en los molares (12,13). sarrollo de la enfermedad articular (7,22). paciente frente a las experiencias de los
Según Gross et al (4), no hay cambios McNamara (7) estipula que son pocos problemas articulares.
significativos faciales al aumentar la altura los factores oclusales y ortodoncicos que
vertical hasta seis milímetros, por lo tanto podrían influir en el desarrollo de enfer- En un estudio retrospectivo donde buscaban
no habrían cambios en la estética facial al medad articular, y debe entenderse como investigar la relación entre desplazamiento
implementar los dispositivos oclusales. un trastorno multifactorial. Una posición discal anterior, inflamación articular, des-
Existe una línea de investigación por distal de la articulación estaría asociada a orden articular degenerativo en pacientes
parte de la Universidad del Valle donde se un desorden temporo mandibular, pero si el con desórdenes temporomandibulares
evaluaron los cambios condilares con el disco acompaña al cóndilo funcionalmente, usando la resonancia magnética como mé-
uso de los Bite Turbos anteriores, siendo no existiría un desplazamiento discal (25). todo diagnóstico encontraron que el 78%
un estudio piloto donde no se encontraron de la población estudio presentaba dolor
diferencias significativas en la posición del Un trastorno articular consistirá de infla- articular, teniendo en cuenta que existía un
cóndilo en las ATM al usar el aditamento mación (causado por trauma, enfermedades grupo control donde había buena posición
durante un periodo de seis semanas (22). sistémicas, o una invasión del cóndilo en articular. Por otro lado se ha reportado una
la zona posterior de la capsula por fallas gran cantidad de investigaciones donde se
OCLUSIÓN en la oclusión), degeneración del disco encuentran pacientes asintomáticos pero
articular (causado por trauma o por mi- con desórdenes articulares como el des-
El complejo mandibular funciona como una crotrauma; una oclusión indeseada, que plazamiento anterior del disco, pero debe
palanca de 3er genero; donde el esfuerzo obliga al cóndilo desplazarse a una posición ser tomado como una variación normal o
se encuentra entre el eje y la resistencia, postero-superior en la fosa glenoidea, pro- un umbral que presenta el paciente (35).
no hay una gran ventaja mecánica, pero si duciendo ruidos articulares), hipomovilidad
habría una mejor armonía entre los tejidos o hipermovilidad mandibular y disfunción TOMOGRAFÍA CONE-BEAM
articulares.Un dispositivo oclusal a nivel de muscular entre otras (2,17,29,30,31). Se-
los molares podría interpretarse como una gún Pahkala (32), el único factor oclusal La tomografía tuvo un desarrollo gradual
palanca de 1er género, dado que presenta- predisponente que genere riesgo de una desde inicios del siglo XX cuando se dieron
ría un fulcro (bite turbo) entre la potencia disfunción articular es un exceso de overjet a conocer las técnicas radiográficas y se
(Músculos Elevadores) y la resistencia (sobremordida horizontal de los incisivos trató de crear una imagen en tres dimen-
(arcada dental), provocando un movimiento superiores e inferiores). siones usando principios trigonométricos
vertical a nivel condilar (19). y diferentes planos y angulaciones. A me-
En resumen, se puede concluir que los diados de los años 90 se hicieron grandes
Desde el punto de vista puramente Gnato- desordenes temporomandibulares que se avances en imágenes diagnósticas usando
lógico los dispositivos oclusales son inter- pueden presentar durante el tratamiento métodos estereofotogrametricos para ubi-
ferencias aberrantes que podrían ocasionar ortodóncico no son causados por el trata- car estructuras con imágenes radiográficas
desórdenes articulares, dolor miofascial, miento per sé, sino que están influenciadas pareadas, finalmente hubo un mejor con-
movilidad dental o desgastes oclusales por factores diferentes tales como el estrés cepto técnico y se empezaron a aplicar los
(18,20-23). Varios autores refieren que y tensiones emocionales (16,17,32). Sin conceptos propuestos por Broadbent y los
un contacto posterior prematuro generará embargo, según Nebbe y Major (33), en métodos estereofotogrametricos para obte-
un cambio en el engrama muscular del pacientes en crecimiento podría presentarse ner la tomografía tal y como la conocemos
paciente, un realineamiento de la maxila y una mayor incidencia de desplazamiento actualmente (36-39).
mandíbula, desoclusión en zona contraria antero medial del disco unilateral antes del
al aditamento, reposición articular, restau- tratamiento ortodóncico. Con el uso de la Tomografía se pueden
ración de la dimensión vertical, además identificar las relaciones espaciales entre
de un cambio en la posición mandibular, Determinar si existe un trastorno temporo diferentes estructuras anatómicas (37-
lo cual ocasionaría molestias durante la mandibular se logra mediante el uso de los 40). Para poder comparar ésas relaciones
masticación y dolor muscular como con- Criterios Diagnósticos para la Investigación espaciales de estructuras anatómicas en
secuencia de fatiga de todos los músculos de Desórdenes Temporo Mandibulares diferentes sujetos y en el tiempo, se requie-
masticadores (24-28). CDI/TTM propuestos por los Drs Dworkin re de un examen con un mismo nivel de
34 Revista Estomatología y Saludhomogeneidad en su técnica (40) y sistema radiografías panorámicas con incidencia with different construction bites on the
o equipo tomográfico (37). En el transcurso de rayos x en la zona condilar para detectar craniofacial and dentoalveolar structures.
de la década pasada se desarrolló una nueva defectos óseos. Según la revisión sistemáti- American Journal of Orthodontics and
técnica llamada Tomografía Computariza- ca que realizó De Vos et al (43,44) sobre la Dentofacial Orthopedics. 1997; 112:171-8.
da en Cone-Beam CBCT, con base en la Tomografía computarizada de Cone Beam 2. Murray G. The Lateral Pterygoid Muscle.
existencia de la tomografía que aumentó la en la región maxilofacial, se pudo concluir Seminars in Orthodontics. 2012; 18;
colimación y eso produjo una mayor nitidez que la aplicación clínica para este tipo de (1):44-50.
por eliminación de radiación secundaria, examen para valorar la zona maxilofacial se 3. Koul R. Orthodontic Implications
además la dosis de radiación producida encuentra en aumento. La CBCT no emite of Growth and Differently Enabled
por la CBCT es menor que la dada por la más radiación que la tomografía computari- Mandibular Movements for the
panorámica y lateral de cráneo juntas. Por zada multicorte de baja dosis y ligeramente Temporomandibular Joint. Semin Orthod.
consiguiente es posible evaluar en tiempos más que una radiografía panorámica, por 2012; 18:73-91.
diferentes la ATM sin tener grandes riesgos lo tanto presenta una buena relación entre 4. S o n n e s e n L , S v e n s s o n P .
biológicos o efectos secundarios.Con el uso valor diagnóstico con dosis de radiación Temporomandibular disorders and
de la CBCT se puede evaluar el complejo para el paciente, y definitivamente se debe psychological status in adult patients
cráneo maxilar con un nivel muy alto de respetar el principio de ALARA; en donde with a deep bite. Eur J Orthod.2008;
especificidad (0,95 +/- 0,05) en compara- se busca tener la dosis más baja posible 30(6): 621-629.5. Watted N, Witt
ción con la radiografía panorámica (0,64 razonable 43,44 E, Kenn W. The temporomandibular
+/- 0,11) (36,40). joint and the disc condyle relationship
CONCLUSIONES after functional orthopaedic treatment: a
La ATM se puede evaluar volumétrica- magnetic resonance imaging study Eur J
mente y su posición mediante imágenes Se puede concluir de acuerdo con la an- Orthod. 2001; 23(6):683-93.
seccionadas en cualquier plano del espacio terior revisión que un instrumento diag- 6. Ikeda K, Akira K. Assessment of optimal
incluido el eje del cóndilo (37,38,40). Para nóstico de alta confiabilidad y precisión condylar position with limited cone-
determinar la ubicación ideal del cóndilo y es la tomografía computarizada de haz de beam computed tomography. American
la relación con el disco articular y el hueso cono, especialmente en la zona temporo Journal of Orthodontics and Dentofacial
Temporal, se ha establecido una descrip- mandibular en donde confluyen muchas Orthopedics. 2009; 135(4):495-501.
ción tomográfica por parte del Dr. Ikeda estructuras óseas que no permiten una vi- 7. Baumrind S. The Road to Three-
Kasumi (6). Kasumi realizó un estudio con sualización adecuada, mediante el método Dimensional Imaging in Orthodontics.
22 sujetos sanos y sin síntomas dolorosos de cortes sagitales donde se puede deter- Semin Orthod 2011; 17:2-12.
en ATM comprobando mediante valoración minar la posición condilar con referencia 8. Friedman M H, Weisberg J. Application
clínica, Resonancia nuclear Magnética, la fosa glenoidea, tal y como lo reporta of Orthopedic Principles in Evaluation of
modelos montados en articulador anató- Ikeda y colaboradores. La dosis de radia- the Temporomandibular Joint. 1982; 62:
mico (dispositivo mecánico donde se hace ción sobre el paciente no es mayor que el (5):597-603.
una réplica de la oclusión, y es individual examen radiográfico de rutina como lo es 9. Tamaki K, Ikeda T, Wake H, Toyoda
para cada paciente), y previa valoración la panorámica de ATM boca abierta-boca M. An assessment of condilar dynamics
con axiografía (Examen donde se, donde cerrada, y presenta una relación positiva de associated with grinding movements. Part
constituyó un estándar anatómico de la ar- riesgo-beneficio diagnóstico. 1: Pattern analysis of condilar dynamics.
ticulación Temporomandibular con CBCT). Prosthodont Res Pract. 2007; 6:28-33.
En el estudio observacional de sección cru- Sería muy recomendable realizar más es- 10. P a h k a l a R , Q v a r n s t r o m M . C a n
zada in vitro de Honey et al (42), se pudo tudios en donde se investiguen los efectos Temporomandibular dysfuntion signs
realizar comparaciones entre diferentes en la articulación temporomandibular al be predicted by early morphological or
tipos de imágenes diagnósticas para valorar producir una inestabilidad oclusal en el funtional variables? European Journal of
la ATM, entre ellas la radiografía panorá- sector posterior donde se genera un fulcro. Orthodontics. 2004; 26(4);367-73.
mica, CBCT y tomografía angular desde Y valorarlo a mediano y largo tiempo para 11. Michelotti A, Iodice G. The role of
varios puntos de irradiación con el objetivo revelar si realmente existe algún tipo de orthodontics in temporomandibular
de valorar la certeza y validez diagnóstica distracción condilar o no. disorders. Journal of Oral Rehabilitation
que tiene cada imagen. Se concluyó enton- 2010; 37:411-29.
ces que la CBCT tuvo una mayor nitidez REFERENCIAS 12. Gidarakou I et al. Comparison of Skeletal
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