TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LA CLASE III ESQUELETICA UTILIZANDO LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION EN PACIENTES EN CRECIMIENTO
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Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y
TECNOLOGIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
POSGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL
PORTAFOLIO DE CASOS CLINICOS
TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LA CLASE III
ESQUELETICA UTILIZANDO LA MASCARA FACIAL DE
PROTRACCION EN PACIENTES EN CRECIMIENTO
Autor: Dra. Eugenia León Echeverría
Tutor: Dr. Brily Antonio Porras Céspedes
Junio, 2010
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Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
1. INTRODUCCION
El presente trabajo es un portafolio de casos clínicos sobre la biomecánica
recomendada en ortodoncia para el tratamiento ortopédico de las maloclusiones de
Clase III esqueléticas en pacientes que se encuentran en la etapa de crecimiento
utilizando la máscara facial de protracción.
Para la utilización de esta opción de tratamiento se debe tomar en cuenta el
conocimiento del ortodoncista, la clasificación de la maloclusión de Clase III, el perfil y
la edad del mismo entre otros aspectos importantes.
En virtud de lo mencionado anteriormente nace la inquietud de la presente, cuya
finalidad es destacar la importancia de realizar un tratamiento interceptivo y preventivo
en pacientes en crecimiento con esta maloclusión y así lograr mejorar un problema
esquelético que implica una serie de factores faciales y dentales que muchas veces se
ven reflejados en trastornos psicosociales y de desarrollo intelectual de los pacientes
durante su etapa escolar.
Las maloclusiones de Clase III o mesioclusión, según la clasificación de Angle, se
caracterizan por una posición mesial de la arcada dentaria inferior respecto a la
superior; debido a esta mesialización hay una relación anómala de los incisivos con
mordida cruzada anterior, o en casos más ligeros contacto borde a borde de los
incisivos. (Uribe, 2010)21 Según Nanda17 en su libro en el 2007 refiere que esta displasia
facial incluye una variedad de tipos maloclusivos cuantitativa y cualitativamente distintos
como pueden ser un prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar o una combinación
de ambos, dependiendo de la variación de las relaciones ánteroposteriores de la
mandíbula.
No hay duda que existe una gran variedad de configuraciones dentales y esqueléticas
que pueden llevar a la manifestación clínica de la maloclusión Clase III. Guyer 9 (1986),
entre otros, han notado que en una muestra de niños entre 5 y 15 años de edad,
quienes tenían maloclusiones Clase III, alrededor del 25% tenían simple retrusión
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esquelética maxilar mientras un 20% tenían simple prognatismo mandibular. Un 20%
más presentaban una combinación de estas dos relaciones. Más aún, el 40% de la
muestra tenía un exceso en la altura facial ánteroinferior. (Mc Namara, 1995)14
La disminución del crecimiento nasomaxilar en sentido ánteroposterior y transversal es
un problema del crecimiento y de desarrollo que produce una relación máxilo-
mandibular anormal. Entre las características clínicas extraorales de la clase III se
encuentran una depresión en el tercio medio de la cara, esto se debe a la falta de
desarrollo del hueso maxilar. (Proffit, 1994)18
Es por eso que uno de los tipos de maloclusión más difíciles de tratar es la Clase III, por
eso los pacientes con esta maloclusión son derivados para el tratamiento temprano.
Sin embargo, el resultado de diversos protocolos de tratamiento precoz pueden ser
favorables o no, de acuerdo con la gravedad del problema, la historia familiar y
respiratoria del paciente y la edad en que se inicia el tratamiento. (Graber, 2006)8
En un artículo de la revista Acta Odontológica7 del 2006 se comenta que en la
actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las
maloclusiones Clase III, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del
complejo cráneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizados en
beneficio del paciente. Su objetivo es crear un ambiente más favorable para el
crecimiento normal y en la mejora psicosocial.
El papel más importante para el éxito de un tratamiento ortopédico en la corrección de la
maloclusión de Clase III en pacientes en crecimiento, adicional al diagnóstico, lo juega
definitivamente la cooperación del paciente y su ámbito familiar.
El tratamiento ortopédico se refiere a la redirección del crecimiento de las bases óseas o
maxilares y tiene sus límites, se realiza a lo largo del crecimiento activo del paciente. Si
esta maloclusión no se tratara en la edad adecuada podría solamente corregirse con
tratamiento quirúrgico en casos severos. (Echarri, 2009)5
Es por eso que el tratamiento ortopédico temprano en este tipo de pacientes se hace
necesario y puede comenzarse según los estudios a partir de los 5 años de edad.
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2. JUSTIFICACION
La utilización de la máscara facial de protracción en las Clases III esqueléticas, en
pacientes en crecimiento, sigue siendo la mejor opción de tratamiento, ya que no sólo
se guía el crecimiento de los maxilares sino que se produce un cambio estético facial
importante y una mejor relación dental lo que da como resultado un equilibrio en el
sistema estomatógnatico para un buen desarrollo de sus partes.
Esto funciona bien en muchos casos y tomando en cuenta la actitud, cooperación,
herencia, deficiencia esquelética del paciente y por supuesto su patrón de crecimiento,
es una opción correctiva logrando cambios esqueletales importantes los cuales a futuro
nos van a simplificar el tratamiento de ortodoncia y evitar posibles extracciones como
también una cirugía ortognática al finalizar su período de crecimiento o bien realizar una
intervención quirúrgica menos compleja.
La maloclusión de Clase III ocurre aproximadamente en el 1% de la población
norteamericana y los pacientes que pertenecen a esta clase representan el 5% de los
pacientes ortodóncicos típicos en los Estados Unidos. Este tipo de maloclusión es
mucho más prevalente en otras regiones del mundo, en particular en los países
asiáticos como Japón, Taiwán y Corea. Tal vez el porcentaje de incidencia no es tan
significativo pero con sólo poder darle un adecuado manejo ortodóncico a estos
pacientes, es un gran aporte para la salud bucodental y el desarrollo oclusal de los niños
en la sociedad. (Da Silva, 2005)6
Desde una perspectiva teórica, sería apropiado seleccionar una modalidad de
tratamiento que se ajustara a las necesidades de cada individuo. Sin embargo, la
naturaleza de la respuesta al tratamiento producida por la máscara facial y la edad en la
cual esta terapia es iniciada, indican el uso de este aparato en un amplio rango de
problemas de Clase III en pacientes jóvenes.
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3. ANTECEDENTES
En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las
maloclusiones, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo
cráneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio
del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro de un ambiente más favorable
para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial.
Según la Dra. Da Silva7 en el 2006 en su artículo sobre corrección de una maloclusión
Clase III con ortopedia-ortodoncia reportó un caso clínico donde utilizó la máscara facial
de protracción en una niña de 7 años de edad con un diagnóstico de Clase III
esquelética. La maxila por medio de la máscara facial de protracción se tracciona con
ligas de 14 y 16 onzas por lado por un período de 5 meses. La doctora refiere que la
edad y la cooperación del paciente es la clave para el éxito del tratamiento.
Hickham10 (1991) y Merwin15 y cols (1997) aconsejan iniciar el tratamiento antes de los
8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios
esqueléticos que movimientos dentarios. También con el fin de determinar la edad
adecuada para aplicar fuerzas al maxilar, utilizó dos grupos uno menor y otro mayor de
8 años, su intención era obtener más efectos esqueléticos. Sus resultados reportaron
cambios similares en ambos grupos al igual que los obtenidos por Takada20 y cols,
quienes presentaron resultados terapéuticos similares entre el grupo prepuberal 6.3-9.3
años y puberal 8.6-11.4 años en pacientes mujeres, tratadas con un aparato de
protracción maxilar combinado con mentonera, el autor sugiere que en edades
postpuberales no se obtienen resultados ortopédicos significativos.
Kluemper11 y cols (2000) recomiendan iniciar el tratamiento en el período comprendido
entre la dentición primaria y la mixta, debido al potencial de las suturas circunmaxilares,
la modificación de crecimiento de este tipo está basada sobre la premisa que el aplicar
tensión a éstas suturas inmaduras, es un estímulo para la formación de nuevo hueso.
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Campbell (1983) afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones Clase III
debería llevarse a cabo en la práctica ortodóncica contemporánea e instaurar un
tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes
los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes.
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4. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
1. Evaluar los beneficios de la utilización de la máscara facial de protracción como
tratamiento ortopédico en pacientes en crecimiento para la corrección de la maloclusión
de Clase III esquelética.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar los objetivos terapéuticos en un tratamiento ortopédico de una
maloclusión de Clase III.
2. Explicar los componentes de la máscara facial de protracción.
3. Determinar el uso de la máscara facial de protracción.
4. Analizar las fases del tratamiento al utilizar la máscara facial de protracción.
5. Identificar los beneficios de la máscara facial de protracción sobre las estructuras
óseas y dentales como tratamiento para la corrección de una Clase III esquelética en
pacientes en crecimiento.
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5. MARCO CONCEPTUAL
5.1 DEFINICION Y CLASIFICACION DE MALOCLUSION CLASE III
Angle3 (1899), las definió como aquellas caracterizadas por la relación mesial de la
arcada dentaria mandibular respecto a la maxilar tomando como referencia la cúspide
mesiovestibular del primer molar ocluyendo distal al surco del primer molar mandibular.
a. b.
Ilustración 1. Comparación de una relación molar de Clase III(a) y una con una relación molar Clase I.(b) Fuente:
www.salvadorinsignares.com
Posteriormente fue modificada por Anderson (1973) quien la divide en tres grupos,
denominados tipos, en función a la relación que presentan los incisivos.
Tipo 1: Los incisivos maxilares y mandibulares pueden encontrarse con buen
alineamiento, pero se presentan en relación borde a borde o ligeramente cruzados.
Tipo 2: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares apiñados y en posición
lingual respecto a los maxilares.
Tipo 3: Arco maxilar poco desarrollado y dientes que pueden estar apiñados, arco
mandibular bien desarrollado con dientes bien alineados y en posición labial con
respecto a los maxilares. Se presenta una sobremordida horizontal negativa y la
deformidad facial acentuada.
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Clase III Subdivisión: Cuando la relación sagital de los primeros molares permanentes
es de un lado Clase I y del otro Clase III
Según Canut3 también es posible distinguir tres tipos distintos de Clase III:
1. Clase III verdaderas: responden a una displasia ósea, hay una desproporción de las
bases óseas, mandíbula grande y maxilar pequeño.
Ilustración 2. Clase III dental verdadera por posible retrusión maxilar con mordida cruzada anterior. Fuente:
www.ortodoncia.ws
2. Clase III falsa o seudoprogenie: es caracterizada por un adelantamiento funcional
de la mandíbula en el cierre oclusal.
Existe una retroinclinación de los incisivos superiores o la proinclinación de los incisivos
inferiores interfiere en el contacto oclusal fisiológico y fuerza a los cóndilos a
mesializarse para lograr establecer la oclusión máxima o habitual.
Ilustración 3. Clase III dental falsa o pseudoprogenie con una mordida anterior borde a borde. Fuente: www.ortodoncia.ws
3. Mordida cruzada anterior: en que la anomalía está circunscrita a la oclusión
invertida de los incisivos por linguoversión de la corona de los superiores con
vestibularización de los inferiores o sin ella.
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5.2 ETIOPATOGENIA
Desarrollo de la dentición primaria en las maloclusiones CIII
Van der Linden23 (1983) describe la secuencia de eventos que suceden a lo largo de las
diferentes etapas del desarrollo de la dentición y que caracterizan a las maloclusiones
Clase III:
a. Dentición primaria. En una maloclusión Clase III podremos encontrar las
siguientes características:
o El arco dentario mandibular se encuentra en una posición mucho más
adelantada con relación al maxilar.
o Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente respecto a los
maxilares, estableciéndose un marcado escalón mesial.
o Se observa una relación transversal adecuada entre ambos maxilares.
o Los incisivos y caninos mandibulares están situados en una posición
adelantada respecto a los maxilares. Se observa una sobremordida
vertical limitada o casi a tope y una sobremordida horizontal de mordida
cruzada.
b. Dentición mixta. Durante este período de dentición, la maloclusión se agrava
considerablemente.
o Se sigue manteniendo una posición adelantada del arco mandibular con
relación al maxilar.
o La presencia de una sobremordida horizontal negativa en la relación
incisiva y canina.
o Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con las
superficies linguales de los incisivos mandibulares, atrapando al maxilar
superior y frenado su crecimiento normal.
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o Durante este período el primer molar permanente mandibular ocluye
mesialmente respecto al maxilar, siendo muy pequeña la superficie de
contacto entre ellos.
o El volumen de los dientes presentes, agenesia de incisivos maxilares y
presencia de supernumerarios mandibulares también podrían favorecer a
una mordida cruzada anterior.
HERENCIA
En las maloclusiones Clase III interviene mucho la herencia y afecta más a ciertas razas
sobretodo la oriental.
La influencia de la herencia en la aparición de esta displasia ha sido ampliamente
reportada; los estudios de la relación cráneofacial en gemelos han suministrado
información útil concerniente al papel de la herencia en la maloclusión.
Así, se señala la existencia de una transmisión poligénica no ligada al sexo que ha sido
comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7 de mellizos: en los gemelos
14 coincidían con maloclusión Clase III y en los mellizos sólo una pareja presentó
maloclusión. (Canut, 2000)3
Ilustración 10. Perfil de un paciente Clase III con proyección de pómulos deficiente. Fuente: www.univalle.edu
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PAPEL DE LA LENGUA
Fränkel propuso la importancia del factor lingual en la patogénesis de las clases III.
Partiendo de la hipótesis del carácter reactivo de los centros de crecimiento mandibular
y sobre todo del cóndilo a las influencias del medio ambiente oral, la posición de la
lengua tiene posibilidades de afectar el crecimiento de la mandíbula.
Ya que una lengua baja y aplanada sobre la arcada inferior es considerada un factor
local de crecimiento anormal de la mandíbula.
Esta posición puede ser adquirida por la presencia de una hipertrofia amígdalar o
adenoidea creando una obstrucción nasal lo que llevaría como consecuencia una
respiración netamente oral provocando el descenso de la lengua. Y como consecuencia
la falta de contacto de la lengua con la bóveda palatina y la arcada dentaria superior
condiciona una hipoplasia progresiva del maxilar superior que se comprime sagital y
transversalmente. (Graber, 2006)8
Ilustración 11. Lengua baja y aplanada lo que provoca un crecimiento anormal de la mandíbula. Fuente: www.cleber.com.br
5.3 ANALISIS INTRAORAL
En la exploración directa existen seis aspectos de la oclusión a tomar en cuenta:(Canut,
2000)3
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a. Oclusion céntrica y habitual
Lo más importante es valorar el contacto de los bordes incisales en una mordida
cruzada anterior, porque si el paciente es capaz de establecer contacto entre los
incisivos aunque en oclusión habitual esté cruzada se trata de una pseudoclase III por
adelantamiento funcional de la mandíbula.
Si coinciden la oclusión habitual con la oclusión céntrica y la desviación es grande, el
tratamiento es de peor pronóstico.
Ilustración 12. Paciente con mordida cruzada anterior y capaz de establecer contacto borde a borde en relación céntrica.
Fuente: www.sanfte-zahnklammern.de
b. Inclinación incisal y resalte
La inclinación axial de los incisivos inferiores marca las posibilidades de corregir el
resalte manteniendo la relación adecuada entre dientes y las bases óseas de soporte.
Podría darse el ejemplo de que los incisivos inferiores estén en protrusión con
diastemas mesial al canino y los superiores rectos sobre su base maxilar, la mecánica
en estos casos es de retroinclinar los inferiores y proinclinar los superiores para corregir
la mordida cruzada por tanto es un caso de buen pronóstico porque es un problema más
dental que esquelético.
Otro ejemplo sería que se encontrara los incisivos superiores ya proinclinados y los
inferiores retroinclinados tratando de compensar la mordida cruzada existente, pero aquí
la base mandibular está más adelantada que la base maxilar por lo que la maloclusión
es considerada más esquelética que dental.
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En esta situación no es aconsejable actuar sobre las coronas de los incisivos inferiores,
sino realizar una acción ortopédica sobre el maxilar si el paciente estuviera en etapa de
crecimiento o quirúrgica si ya le paso la etapa.
c. Relación intermaxilar
En esta relación se cuantifica las relaciones molares y caninas. La cuantía de la
mesioclusión marca la gravedad de la maloclusión junto con el grado negativo de
mordida cruzada anterior.
d. Relación transversal
Los problemas transversales son muy frecuentes en las clases III debido a ciertas
circunstancias causales que coinciden en la misma maloclusión:
1. La desviación y mesialización funcional de la mandíbula condiciona que la arcada
inferior resulte más ancha transversalmente por estar adelantada con respecto a su
antagonista.
2. La presencia de una lengua baja que descansa sobre la parte interna de la apófisis
alveolar inferior provoca una dilatación de la arcada dentaria mandibular y la falta de
soporte lingual de la bóveda palatina propicia un colapso de la arcada superior por la
presión de la musculatura del buccionador. Lo que da como resultado mordida cruzada
transversal uni o bilateral.
Ilustración 13. Presencia de mordida cruzada anterior y mordida cruzada posterior unilateral. Fuente: www.facebook.com
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e. Relación vertical
Es muy variable. Depende del tipo de maloclusión, ya que en una pseudoclase III una
sobremordida vertical aumentada podría suceder porque los cóndilos se han desplazado
hacia adelante y al mismo tiempo han girado hacia adelante y arriba dejando una
sobremordida vertical excesiva.
f. Discrepancia volumétrica
Existen dos tipos de problemas volumétricos presentes en las clases III según la arcada.
En la arcada inferior por ser un arco amplio es frecuente que existan grandes espacios
interproximales lo que es un mal pronóstico por corresponder a prognatismos graves.
En la arcada superior muchas veces esta comprimida transversal y sagitalmente por lo
que el apiñamiento es un hallazgo común afectando sobre todo a los caninos
permanentes.
5.4 CARACTERISTICAS FACIALES
Según Canut no se ha podido determinar que exista un tipo facial que predomine en los
pacientes con maloclusión de clases III verdaderas, presentándose la misma proporción
de pacientes con crecimientos meso, braqui o dólicofaciales que en la población normal.
Por su parte según Canut3 y Varela22, los crecimientos faciales predominantes son los
braqui y dolicofaciales.
Existe tendencia braquicéfala en pacientes con mandíbula aumentada de tamaño y
protrusiva (Canut, 2001).3
Hay una disminución de la convexidad facial, aplanamiento de la región suborbitaria,
perfiles más cóncavos (debido a la retrusión maxilar o al prognatismo mandibular),
mentones prominentes, comisuras caídas, tercio inferior aumentado, labio superior
hundido y ángulo nasolabial cerrado y mentolabial abierto.
El labio inferior no es protrusivo a diferencia de las pseudoclases III en la cuales se
observa una protrusión del labio inferior debido a la mesialización funcional y la rotación
anterior de la mandíbula.
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Ilustración 14. Crecimiento dolicofacial, perfil cóncavo, mentón aumentado, tercio inferior aumentado. Fuente:
www.clinicadentalmediterraneo.com
5.5 CLASIFICACION CEFALOMETRICA
Hogeman y Sanborn (Canut, 2000)3 establecieron que cefalométricamente una CIII
esquelética puede presentar:
a. Maxilar normal y mandíbula en protrusión.
b. Maxilar en retrusión y mandíbula normal.
c. Maxilar y mandíbula normal.
d. Maxilar en retrusión y mandíbula en protrusión.
Posteriormente Rakosi propuso una nueva clasificación morfológica en la que menciona
que una clase III se puede deber a:
a. Clase III por relación dentoalveolar anómala
b. Clase III por base mandibular larga
c. Clase III por maxilar corto
d. Clase III por mandíbula grande y maxilar pequeño
e. Clase III por interferencia oclusal
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5.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debemos diferenciar entre varias condiciones para poder dar un tratamiento adecuado a
este tipo de maloclusión (Canut)3:
- Mordida cruzada simple.
- Seudoprogenie o pseudoclase III.
- Clase III esquelética.
- Clase III quirúrgica.
5.7 DIFERENCIAS ENTRE UNA CLASE III VERDADERA Y UNA
PSEUDOCLASE III
Clases III Verdaderas Pseudoclases III
Influyen factores hereditarios, Se da por un adelantamiento
ambientales y epigenéticos. funcional de la mandíbula.
El labio superior hundido por Generalmente se observa labio
deficiencia maxilar, y el inferior inferior protruído, debido a la rotación
generalmente no está protrusivo. anterior mandibular.
El tratamiento puede ser ortodóntico, El tratamiento generalmente es
quirúrgico u ortopédico. ortodóntico.
Su manejo es más complejo y su Manejo más simple y pronóstico más
pronóstico más reservado. favorable.
Tratamiento más largo. Menor duración de tratamiento.
Sobremordida vertical puede ser Sobremordida vertical generalmente
normal, borde a borde o levemente muy aumentada por la rotación
aumentada. anterior mandibular.
Tabla 1. Diferencias entre clase III y pseudoclase III. Fuente: Dr. Osvaldo Fernández
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5.8 CRECIMIENTO EN LAS CLASES III
Hay una estrecha relación entre el factor dentario y el crecimiento mandibular ya que al
haber una mordida cruzada anterior ésta bloquea no sólo la función incisal sino también
el desarrollo del maxilar superior que con el tiempo sufre un retrognatismo basal. La
mandíbula se ve afectada pues no hay un factor oclusal que se oponga o prevenga el
total desarrollo de su potencial de crecimiento.
El crecimiento de las clases III esqueléticas viene caracterizado por un maxilar superior
retrognático y de menor capacidad de crecimiento y una mandíbula que crece más de lo
correspondiente a la edad y sexo del individuo. (Moyers, 1996)16
En el tratamiento de las clases III, el crecimiento mandibular es un peligroso enemigo al
que a veces ni siquiera se le ve venir, por eso lo difícil de predecir cuándo cesará y
cuánto crecerá la mandíbula y de ahí lo complicado de la estabilidad correctiva. Porque
no se sabe cuándo puede reaparecer un nuevo brote de crecimiento mandibular en
paciente que están en su etapa de crecimiento.
5.9 OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Los objetivos del tratamiento consisten en corregir las consecuencias derivadas de una
mordida cruzada anterior. Entonces va dirigido al desequilibrio de las fuerzas
masticatorias. La oclusión invertida de los incisivos altera la mecánica mandibular
bloqueando los movimientos de lateralidad. (Canut, 2000)3. Lo que hace que el paciente
se convierta en un masticador vertical con movimientos de apertura y cierre. La
disfunción oclusal repercute en los tejidos de sostén, musculatura y ATM.
La restricción de la movilidad mandibular aparte de afectar la masticación, también
repercute en la fonación. Esto debido al déficit articular de los dientes anteriores
malocluidos y bloqueados.
La prominencia de la mandíbula y el retrognatismo maxilar crean un problema estético
facial y dental, produciendo en el paciente un perfil cóncavo con el labio inferior y la
barbilla prominente. La deformidad facial crea un aspecto agresivo.
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La estética dentaria no siempre se ve afectada, sólo en casos de que exista compresión
maxilar que va a favorecer el apiñamiento.
El tratamiento ortodóncico de las clases III va a ser de carácter rehabilitador de la
función estomatognática. El tratamiento va dirigido a la corrección de la mordida cruzada
anterior, mediante el movimiento labial de los incisivos superiores y el movimiento
lingual de los inferiores o la acción ortopédica sobre los maxilares. (Bishara, 2001)1
En niños el tratamiento de elección va a consistir en mover el maxilar superior a una
posición más ánteroinferior, con lo que también se incrementará su tamaño al añadirse
tejido óseo a las suturas posteriores.
El aparato de elección es la máscara facial de protracción que va anclada a la frente y el
mentón ejerciendo su fuerza sobre el maxilar superior a través de elásticos fijados a una
férula maxilar para producir la movilización dental y desplazamiento del maxilar.
Beneficios del tratamiento temprano de la maloclusión de Clase III
Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento
temprano: (Chávez, 2006)4
a. Cuando se diagnostica una maloclusión Clase III en dentición permanente, las
opciones de tratamiento son limitadas. Algunas formas de tratamiento sólo pueden
hacerse en edad temprana.
b. Aumentar la autoestima y la satisfacción de los padres.
c. Mientras más joven es el paciente mayor es su cooperación.
d. La intervención ayuda al desarrollo de una oclusión normal y la armonía facial,
logrando un mejor resultado.
e. El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puede implementar
en dentición primaria y en dentición mixta.
f. Disminuir el potencial de daño a las estructuras dentarias (resorción, descalcificación,
trauma etc.)
g. Evitar el riesgo de problemas periodontales en los incisivos mandibulares causados
por la oclusión traumática.
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h. Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de hecho
el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente
se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes.
i. Prevenir la mordida cruzada posterior funcional y los hábitos como el bruxismo que
puede desarrollarse a partir de interferencias anteriores o posteriores.
j. Ganar espacio para la erupción de caninos. La cual puede ser causada por la
retroinclinación de incisivos maxilares y por la hipoplasia del maxilar.
5.10 MASCARA FACIAL DE PROTRACCION
A pesar que la máscara ha estado disponible por más de 100 años (Potperchenigg l875,
Jackson 1904) sorpresivamente pocos estudios han analizado los efectos tempranos
producidos por la misma.
La máscara facial fue descrita por primera vez en Alemania hace más de 100 años por
Oppenheim. Este después de observar los efectos de la mentonera notó que no era
posible restringir el crecimiento mandibular. Además para ese entonces se creía que las
Clase III eran causadas por un prognatismo mandibular. Por tanto Oppenheim
analizando sus pacientes tuvo la idea de protraer la maxila en base a dos vástagos que
salían del apoyo mental de la mentonera. A estos vástagos se enganchaban los
elásticos que salían de los primeros molares superiores. (Mc Namara, 1995)14
Ilustración 15. Modificación de la mentonera de Oppenheim para la tracción del maxilar con elásticos que salen de los molares
superiores. Fuente: Mc Namara 1995.
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Fue Delaire (l971- l976) que la empieza a estudiar en profundidad con los efectos que
producía, en donde este indica a qué edad aproximadamente se debe usar, el tiempo de
uso, la cantidad de fuerza a emplear y sobre todo si de acuerdo a la severidad de la
maloclusión de clase III y el uso de la misma, va a ser efectiva.
Ilustración 4. Máscara utilizada por Delaire. Fuente: www.odonto2000.
Los últimos cambios han sido realizados por Henri Petit (l982 - l991), en donde éste le
modifica el diseño y propone un tiempo de uso más corto y el uso de fuerzas pesadas.
Ilustración 5. Máscara facial de Petit. Fuente: www.red-dental.com
En 1987, Mc Namara introdujo el uso de un aparato de expansión adherido con
cobertura oclusal de acrílico (férula adherida) para la protracción maxilar con la que
pretendería abrir la sutura para mejorar la tracción del maxilar.
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Ilustración 6. Férula adherida. Componentes: Hyrax con planos acrilícos y ganchos de tracción. Fuente: Dra. Natalia González
La máscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusión
esquelética de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrón de
crecimiento hipodivergente.
COMPONENTES DE LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION
Los componentes que se involucran en el tratamiento son: la máscara facial en sí, una
férula de expansión maxilar de adhesión directa y elásticos gruesos. (Uribe, 2010)21
El enfoque de Delaire involucra el aplicar tracción a las suturas maxilares, mientras se
empuja de forma recíproca la mandíbula y la frente a través del anclaje proporcionado
por la máscara facial.
Este enfoque proporciona una reposición de los huesos del complejo cráneofacial a una
mayor extensión que la que podría ser alcanzada mediante métodos ortodóncicos
tradicionales.
Máscara facial
El diseño de Petit contiene un solo vástago en la línea media conectado a dos
almohadillas, una que se coloca sobre la frente y otra sobre el mentón. Además, los
elásticos son conectados a un aditamento transverso ajustable.
- 22 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
Ilustración 19. Vista de perfil de la máscara facial de protracción de Petit. Fuente: Mc Namara, 1995
Férula Maxilar de Adhesión Directa
El segundo componente de este sistema de aparato es la férula maxilar, la cual es un
aparato de acrílico y alambre de expansión maxilar, que va cementado directamente a la
dentición posterior.
Ilustración 20. Férula maxilar de adhesión directa. Fuente: Mc Namara, 1995
En los pacientes en dentición mixta, la férula usualmente cubre los primeros y segundos
molares deciduos y los primeros molares permanentes.
Los ganchos para los elásticos se ubican en el segmento anterior del aparato en la
región de los primeros molares deciduos superiores (D´s). En los casos en los cuales
sólo hay dentición decidua presente, la férula puede involucrar el canino superior, así
como a los molares deciduos. En estos casos, los ganchos para los elásticos son
fabricados adyacentes a los caninos maxilares deciduos. (Mc Namara, 1995)14
- 23 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
Pero si va hacer utilizada en pacientes con dentición mixta habría que hacer ciertas
modificaciones como por ejemplo si los segundos molares permanentes ya han
erupcionado, será necesario colocar un apoyo oclusal en estos dientes para prevenir la
sobrerupción de los mismos durante el uso del aparato. El armazón metálico no deberá
extenderse para involucrar a los segundos molares en la porción posterior, debido a que
existe el peligro de abrir la mordida.
Se pueden realizar también modificaciones en la posición de los ganchos de la máscara
facial, dependiendo de la dirección de la fuerza deseada.
Si se desea producir una fuerza hacia abajo en el maxilar, los ganchos de la máscara
facial son colocados a varias alturas en el vestíbulo maxilar. Si se desea una tracción
más horizontal, los ganchos son colocados adyacentes al acrílico, cerca de la superficie
oclusal.
El factor limitante con relación a la dirección de la tracción es la posición relativa del
labio superior e inferior.
Ilustración 21. Posición de los ganchos para la tracción de la máscara facial de protracción a nivel de las primeras molares
deciduas. Fuente: Mc Namara, 1995
Dentro del contexto de la terapia con máscara facial, el efecto presumible de la
expansión es desarticular el sistema sutural maxilar, aumentando de este modo el
efecto ortopédico de la máscara facial haciendo que los ajustes suturales ocurran más
fácilmente.
El efecto de la férula maxilar de abrir la mordida también puede reducir la tendencia
hacia la extrusión de los dientes posteriores, que ha sido observada utilizando el diseño
con bandas de este tipo de aparatos.
- 24 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
Tracción Elástica
La máscara facial es asegurada a la cara por los elásticos estirados, que van desde los
ganchos en la férula maxilar a la barra transversa de la máscara facial. (López, 2005)12
Se generan fuerzas pesadas generalmente a través del uso de una secuencia de
elásticos, resultando finalmente en una fuerza de 14 onzas. También se pueden utilizar
fuerzas ligeras durante el período de ajuste inicial, pero estas fuerzas deberán ir
aumentando a medida que el paciente se ajusta al aparato.
Ilustración 22. Vista frontal de la máscara con el uso de los elásticos sobre la barra trasversa a nivel del plano oclusal. Fuente:
www.actaodontologica.com
TIEMPO DE INICIO DE LA PROTRACCION DEL MAXILAR
Con relación al tiempo más apropiado para realizar la protracción del maxilar, hay
diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los
resultados pueden ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es
poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular.
Según Mc Namara14 se recomienda iniciar el procedimiento antes de los nueve años
(dentición mixta temprana) para producir más cambios esqueléticos y menos
movimiento dentario. Saadia19 (2001) por su parte recomienda también comenzar tan
pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que se cuente con la cooperación
del paciente en parte debido al potencial de la sutura circunmaxilar.
- 25 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
FASES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento con máscara facial comprende tres fases:(Uribe, 2010)21
1) Expansión palatina
Se ha reportado que la expansión maxilar produce cambios en la dimensión transversal
y ánteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado
un movimiento anterior del punto A. La expansión no sólo afecta la sutura intermaxilar
sino a todas las articulaciones circunmaxilares.
Mc Namara (1995) sugieren que la expansión "desarticula" el sistema sutural maxilar,
aumentando el efecto ortopédico de la máscara facial, haciendo que las modificaciones
suturales ocurran más fácilmente.
Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinación dentaria que puede ser
observada durante la expansión, la cual se debe presumiblemente al armazón rígido del
aparato y a la adhesión directa de éste a la dentición posterior.
El expansor adherido no sólo afecta la dimensión transversa, sino que también produce
cambios en las dimensiones ánteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de
acrílico actúa como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupción de los
molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con
altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrílica también abre la mordida
posteriormente, facilitando la corrección de las mordidas cruzadas anteriores.
Los aparatos de expansión comúnmente utilizados para acompañar la protracción
maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass
con bandas y presenta de 2-3 mm de acrílico sobre las superficies oclusales y bucales
de los dientes.
Activación de la Férula
La distancia máxima que se puede activar el tornillo intraoralmente es un cuarto de
vuelta, lo que corresponde a 90º ó 0.25 mm.
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Entonces lo que correspondería activar para la tracción anterior con la máscara facial de
protracción es una vuelta (90º) en la mañana y otra en la tarde, lo que equivale a 0.5
mm diarios. Lo suficiente para que se logre el comienzo de la apertura gradual de la
sutura media palatina. La apertura de la sutura se produce en forma triangular, en
sentido ánteroposterior, teniendo como vértice la zona de los procesos palatinos y la
base en la zona de los incisivos centrales superiores, sitio donde se produce un
diastema amplio. (Uribe, 2010)21
Para liberar el sistema sutural circunmaxilar y facilitar presumiblemente la respuesta del
maxilar a la tracción anterior de la máscara facial se debe activar la férula una vez dos
veces al día por ocho días.
Por supuesto los pacientes deberán ser instruidos para que mantengan un alto nivel de
higiene oral y reporten inmediatamente cualquier indicación de que la férula de adhesión
directa se ha aflojado en cualquier área.
El paciente deberá ser visto al inicio a los ocho días posteriores a la colocación e
iniciación de la activación de la férula para ver el comportamiento y el manejo adecuado
de la activación por parte de los padres o encargados, después cada 3 ó 5 semanas
para revisar la condición de la férula y evaluar los cambios en los tejidos duros y
blandos.
2) Protracción maxilar
Una vez realizada la expansión maxilar se inicia la fase de protracción, con la máscara
facial. Ésta se encuentra sujeta a la cara por medio de elásticos estirados, que van
desde los ganchos de la férula adherida a la barra transversa de la máscara facial.
En esta fase hay que valorar muy bien la maduración ósea y dental que tiene el paciente
para poder lograr el éxito de la protracción. Una guía útil para decidir cuándo empezar el
tratamiento es la presencia con buen soporte radicular de los segundos molares
deciduos o de los primeros molares permanentes que sirven como anclaje de la férula.
- 27 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
Mc Namara14 y col al investigar concluyeron que la protracción es mucho más eficiente
para la corrección esquelética cuando se utiliza antes del pico de crecimiento del
paciente, ya que después de esta edad sólo tiene efectos dentoalveolares.
La protracción maxilar produce ciertos efectos dentoalveolares que se deben tomar en
cuenta como son el movimiento anterior e inclinación vestibular de los incisivos
superiores y lingual de los inferiores, mesialización y extrusión de los molares maxilares
con un aumento de la altura facial ánteroinferior y rotación abajo y atrás de la
mandíbula. Adicional a estos efectos, sobre el perfil de tejidos blandos también actúa
mejorando dramáticamente con el movimiento delante de la nariz y del labio superior al
aumentar el ángulo ANB cerca de 3º por año.
Magnitud y duración de la fuerza
Durante el período de protracción se usa una secuencia de elásticos de fuerza
creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopédica de 14 onzas, por
lado.
Al inicio se recomienda el uso bilateral de elásticas de 3/8", de 8 onzas por las dos
primeras semanas. Después de este tiempo, la fuerza aumenta a 1/2", de 14 onzas.
Siendo la fuerza máxima proporcionada a través del uso de elásticos 5/16", con una
fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en
los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elástico puede ser disminuida. (Uribe,
2010)21
Nanda17 demostró que los componentes de fuerza (dirección, magnitud, duración)
juegan un papel importante en el logro del cambio deseado en la dirección de los
huesos del tercio medio facial y por ende la duración del tratamiento.
En condiciones óptimas, al paciente se le instruye para que utilice la máscara facial
tiempo completo, excepto durante las comidas. Los pacientes jóvenes (entre los 5 y 9
años de edad) generalmente pueden seguir este régimen, particularmente si se les
indica que el uso de tiempo completo durará sólo de 4 a 6 meses. En pacientes de
mayor edad, el uso de tiempo completo puede no ser posible.
- 28 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
El aparato deberá ser utilizado todo el tiempo, excepto cuando el paciente esté en la
escuela o practicando deportes de contacto.
Algunos pacientes encuentran que la máscara facial es utilizada idealmente durante el
verano, en vez de durante el año escolar, mientras que otros pacientes encuentran que
el verano es el tiempo más difícil para utilizar el aparato dado que están involucrados en
actividades como la natación, el béisbol, etc.
Punto de aplicación de la fuerza
El centro de resistencia (CR) del maxilar es el punto más preciso hacia donde se tiene
que aplicar la fuerza para poder hacer una traslación pura del maxilar y se dice que este
punto es a nivel de la apófisis zigomática. (Uribe ,2010)21
Ilustración 23. Centro de resistencia del maxilar. Fuente: www.actaodontologica.com
Para poder hacer ese tipo de movimiento se pueden realizar modificaciones en la
posición de los ganchos de la férula adherida a fin de cambiar el punto de aplicación de
la fuerza, éste a su vez va a depender de:
Dimensión vertical
Patrón de crecimiento
Tipo de desplazamiento maxilar requerido.
Dirección de la fuerza
Varios estudios se han dado a la tarea de dirigir la fuerza de la protracción para poder
ver los efectos que ésta tiene sobre el maxilar y así poder lograr la traslación del maxilar
en cuerpo disminuyendo los efectos adversos lo más posible.
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Se ha utilizado una fuerza de protracción de 30º- 45º hacia adelante y hacia abajo,
aplicada sobre la región canina ya que se puede producir una mordida abierta anterior.
Los cambios en sentido vertical y horizontal dependerán de la dirección y el vector de
fuerza resultante.
Las fuerzas que pasan por debajo del CR y atrás del maxilar, aplicadas en los primeros
molares, hacen rotar el plano palatino hacia abajo en la parte posterior, arriba en la
parte anterior y abren la mordida. A la vez, la protracción del elástico hará desplazar el
maxilar hacia adelante y hacia abajo. (Uribe, 2010)21
Las fuerzas que pasan por debajo del CR y delante del maxilar, aplicada a nivel de los
caninos, y con un ángulo mucho mayor de 30º hacen rotar el plano palatino hacia arriba
en la parte posterior, abajo en la anterior y cierran más la mordida. Simultáneamente se
produce un movimiento hacia delante y abajo del maxilar.
Las fuerzas que pasan por el CR aplicadas en los caninos con un ángulo de 30º o
ligeramente mayor producen un movimiento combinado hacia delante y abajo del
maxilar. No cambian la sobremordida vertical, se produce una traslación del maxilar sin
rotación.
Las máscaras faciales modificadas pueden emplear otro punto de aplicación de la
fuerza cuando el elástico que está ubicado extraoralmente permite pasarla por el CR
produciendo un movimiento puro de traslación hacia adelante o de protracción con
rotación horaria del maxilar
Efectos del tratamiento
Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecánicas generadas sobre las
estructuras cráneofaciales durante la protracción maxilar demuestran una acción ósea y
otra dentoalveolar, la cual tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del
tercio medio hacia adelante, con distintos patrones de comportamiento vertical.
- 30 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
Es importante tener en cuenta varias recomendaciones a la hora de hacer una
protracción: (Mahony, 2001)13
Elegir la zona de la tracción desde el inicio del tratamiento dependiendo del
patrón de crecimiento del paciente.
El aparato puede ser peligroso, ya que produce cambios muy dramáticos en la
inclinación del plano oclusal.
Se debe usar sólo de noche ya que el crecimiento y el metabolismo de los niños
se produce más en horas de la noche por el ciclo circadiano y para evitar burlas y
apodos durante las horas educativas.
3) Retención
Una vez que se han conseguido los objetivos con la máscara facial y el aparato de
expansión, los resultados deben ser mantenidos, es lo que se considera como
retención. Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se
usan generalmente en dentición mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo
sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.
Con relación al tiempo que debe durar la retención, depende de la severidad de la
maloclusión, de la historia familiar y de la colaboración del paciente también se
recomienda que una vez que la mordida cruzada anterior y la sobremordida han sido
corregidos, se continua el uso de la máscara facial cada dos noches durante un período
de corto tiempo 4-6 meses.
- 31 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
6. PORTAFOLIO DE CASOS CLINICOS
Caso Clínico #1
Paciente (A.M.S.), femenina de 7 años y 6 meses de edad, cuya queja principal es
“quiero morder mejor”
APP: no presenta.
APP de la infancia: no presenta.
APF: presión alta (maternos).
Estado actual de salud: excelente
Análisis de Frente
Dolicofacial
Con asimetría facial de mandíbula desviada
a la derecha.
Tercio medio disminuido
Mentoniano hipertónico
Figura # 1: Fotografía de Frente.
Fuente: Dra. González
Análisis de Frente Sonriendo Exposición gingival deficiente.
Líneas medias coincidentes.
Evidente mordida cruzada en anterior.
Desviación mandibular a la derecha.
Canteamiento del plano oclusal.
Figura #2: Fotografía de frente sonriendo.
Fuente: Dra. González
- 32 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
Análisis de Perfil
Perfil: recto
Proyección malar deficiente
Ángulo naso-labial recto
Labio superior corto, retruído
Labio inferior con eversión
Surco mento-labial plano
Figura # 3: Fotografía de Perfil.
Fuente: Dra. González
Mentón adecuado
Distancia cuello mentón adecuada
Análisis Intraoral de Frente
Sobremordida vertical:
OC: invertida en el 1.1 de 50% y en el 2.1 del 30%
RC: borde a borde
Línea medias coincidentes entre sí
Textura gingival regular
Figura # 4: Fotografía intraoral de
frente. Fuente. Dra. González Encía adherida regular
Análisis oclusión derecha
Relación Molar: OC: CIII / RC: CI
Relación canina temporal: OC: CIII /RC: CI
cruzada.
OC mordida cruzada / RC Borde a borde
Figura #5: Fotografía intraoral de
oclusión derecha. Fuente: Dra.
González.
- 33 -Máscara facial de protracción en Clase III Junio 2010
Análisis oclusión izquierda
Relación molar: OC: CIII /RC: CI
Relación canina temporal: OC: CIII cruzada
RC: CI cruzada
6.3 extruido
Figura # 6: Fotografía intraoral de OC: Mordida Cruzadas, RC borde a borde.
oclusión izquierda. Fuente: Dra.
González.
Análisis de la arcada superior
Forma de arco ovalado y estrecho
Dentición mixta
No presenta 5.5, 6.4, 6.5
En proceso de erupción 2.2
Moyers: -11.3 mm
Figura # 7: Fotografía de la arcada Distancia intermolar: 41.5 mm
superior. Fuente: Dra. González
Distancia intercanina: 29 mm
Rotación de 1.6 y 2.6
Caries en 1.6, 5.4, 5.2, 2.6.
Análisis de la arcada inferior
Forma del arco cuadrada
Apiñamiento en anterior
No presenta piezas 7.5- 8.5.
Moyers : -0.6 mm
Distancia intermolar: 43.5 mm
Figura #8: Fotografía de a arcada
Distancia intercanina: 29 mm
inferior. Fuente: Dra. González
Caries 4.6, 7.4, 8.4
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Análisis Radiográfico
No se observan criptas de terceros
molares
En evolución intraósea:
1.7, 1.5, 1.4, 1.3, 2.3, 2.5, 2.7, 3.7,
3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5.
Ausencia congénita de primera
Figura # 9: Radiografía Panorámica. Fuente Dra.
González premolar superior izquierda (2.4)
Ausencia por extracciones: 5.5, 6.4,
6.5, 7.5 y 8.5
Caries en: 1.6, 5.4, 5.2, 2.6, 4.6, 7.4 y
8.4
No presenta quistes ni dientes
supernumerarios
Rama y cuerpo mandibular regulares
Otras estructuras anatómicas como
los senos maxilares, vías aéreas y el
trabeculado óseo se encuentran con
apariencia aceptable.
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Análisis cefalométrico
Figura # 10: Radiografía Lateral de Figura # 11: Trazado Cefalométrico.
cráneo. Fuente: Dra. González. Fuente: Dra. González.
Medida Norma Pac. Interpretación
SNA 82° (+/-2) 82° Norma
SNB 80° (+/-2) 80° Norma
ANB 2 (+/-2) 0° CIII esqueletal
SND 76° (+/-2) 75° Norma
Go-Gn-SN 32° (+/-3) 37° Rotación posterior de Md
OP-SN 14° (+/-2) 18° Rotación posterior del plano
N”Pn-Po 135°(+/-2) 139° Cóncavo
Ang. interincisal 130°(+/-6) 139° Retroinclinados
Ang. Inc sup a NA 22° (+/-2) 16.5° Retroinclinados
Ang. Inc inf a NB 25° (+/-2) 23° Norma
Ang. Inc sup a SN 104°(+/-2) 98° Retroinclinados
Inc. sup. a NA lineal 4mm 1mm Retruídos inc sup
Inc. inf a NB lineal 4mm 6mm Leve protruídos inc inf
Pogonion a NB 4mm 1mm Disminuido
FMA 25° (+/-4) 34° Rotación posterior mandibular
IMPA 90° (+/-3) 93° Norma
FIMA 65° (+/-3) 59° Incisivos proinclinados
Lista de Problemas:
• Facial
Cóncavo
Dólicofacial
Labio superior: corto retroquelia
Labio inferior: eversión proquelia
Asimetría facial desviación mandibular a la derecha
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