Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
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Vacuna contra varicela y
vacuna contra neumococo
V a c u n a c o n t r a v a r i c e l a y v a c u n a c o n t r a n e u m o c o c o
Pio lópez lópez, MD.
Infectólogo Pediatra Profesor Titular
Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Presidente
Capitulo Sur Occidente
Asociación Colombiana de Infectología
Vacuna contra varicela b. Secreciones del tracto respiratorio.
El virus ingresa al huésped a través del tracto
Introducción respiratorio; el periodo de incubación varia
La Varicela es una enfermedad infecciosa de 10 a 21 días; el periodo de contagiosidad
altamente contagiosa causada por el virus es estimado 24 horas antes de que aparezca la
varicela zoster (VVZ). La especie humana es erupción y hasta que todas las lesiones han for-
el único reservorio del virus varicela zoster. mado costras (en general 4 5 días después de la
Cerca del 90% de las personas susceptibles erupción). Personas inmunodeprimidas pueden
pueden resultar afectadas al tener contacto tener un cuadro clínico más prolongado con un
con el virus. La enfermedad produce infección periodo infectante también prolongado. Debido
sistémica y usualmente resulta en inmunidad a que la varicela puede desarrollarse en todas
por toda la vida y la reexposición al virus salvaje las personas que viven en un país, la incidencia
genera la producción de refuerzo de anticuer- estimada es, aproximadamente, la misma que
pos (booster), sin manifestaciones clínicas o la cohorte de niños nacidos cada año.
viremia detectable, aunque ocasionalmente se La mayoría de los casos de enfermedad se
han descrito casos de varicela recidivante en producen en niños menores de 10 años y la
sujetos inmunodeprimidos (sida, leucemia ) y prevalencia de la infección es muy elevada en
en algunos niños sanos. guarderías y escuelas. En las regiones tropicales
y en algunos países en vías de desarrollo con
En niños la varicela usualmente es una
clima templado hay un desplazamiento de la
enfermedad autolimitada que dura 4 a 5 días
enfermedad hacia grupos de mayor edad.
y es caracterizada por fiebre, malestar y rash
máculo pápulo vesicular. La enfermedad tiende Exposición Prenatal y Perinatal
a ser más severa en adolescentes y adultos y
A pesar de que la infección prenatal es poco
personas inmunocomprometidas.
frecuente porque muchas mujeres en edad
Epidemiología reproductiva son inmunes al virus WZ, la
varicela en la mujer embarazada es asociada
El virus WZ es transmitido persona a persona con un riesgo de transmisión de la infección al
por: feto o al recién nacido. La infección intrauterina
a. Contacto directo. puede resultar en el:
CCAP Módulo 2 Enero de 2002 37Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
a. Síndrome de Varicela congénita. Enfermedad
b. Varicela neonatal temprana El cuadro clínico de varicela abarca 2 fases
c. Varicela neonatal tardía de viremia: primaria tras la replicación en
los ganglios linfáticos regionales y secundaria
El Síndrome de varicela congénita puede mucho más intensa después de multiplicarse en
ocurrir en niños nacidos de madres infecta- hígado, bazo y otras partes del sistema retículo
das durante la primera mitad del embarazo y endotelial, especialmente en el interior de los
puede manifestarse por bajo peso, cicatrices linfocitos T. Unos 10 a 21 días después de la
cutáneas, hipoplasia de extremidades, microce- infección comienzan ondas de viremia con
falia, atrofia cortical, coriorretinitis, cataratas y gran cantidad de virus que los llevan hasta
otras anomalías. La incidencia del síndrome de la piel, con lo que aparece la erupción clásica
varicela congénita es de 2% cuando la infección de la varicela. La aparición de este exantema
se presenta entre la semana 13 a 20 y de 0.4% vesicular es un elemento que indica el final del
cuando la presentación es en las primeras 12 periodo de infección.
semanas de gestación.
Herpes Zoster:
Si la gestante presenta varicela antes de los
Siguiendo al cuadro de varicela el virus puede
5 días previos al parto, el recién nacido puede
permanecer en estado latente en los ganglios de
desarrollar una varicela perinatal precoz que
las raíces sensitivas dorsales y los ganglios de
generalmente no es grave, caracterizada por la
los nervios sensitivos craneal es, a donde llega
aparición del exantema en los primeros días
por vía retrógrada desde las vesículas cutáneas.
de vida.
En algún momento, especialmente en periodos
El inicio de varicela en la mujer embarazada 5 de inmunodepresión, el virus latente puede ser
días antes a 2 días después del nacimiento resulta reactivado descendiendo por los nervios sen-
en un cuadro severo de varicela en 17 al 30% de sitivos y causando la típica lesión metamérica
los recién nacidos. El riesgo de muerte en estos cutánea del herpes Zoster. Aproximadamente
neonatos ha sido estimado en 30%. 15% de la población puede presentar este cuadro
Figura 1. Patogénesis de varicela en niños.
38 Precop SCPPío López López
en algún momento de su vida. Cuadro de herpes varían de 5 a 25% y las secuelas neurológicas
diseminado con compromiso del SNC, hígado acaecen hasta en 20% de los sobrevivientes. El
y pulmón es frecuente en pacientes con severo síndrome de Reye es raro, tal vez porque no se
compromiso del sistema inmunológico. utilizan salicilatos, medicamento concomitante
Niños que han sido expuestos a la infección con génesis de dicho síndrome en niños con
“In útero” (forma precoz) pueden presentar varicela.
cuadro de herpes en una frecuencia de 0.8% La neumonía primaria por varicela es poco
a2%. común en niños que habían estado sanos pero
Complicaciones: explica muchas de las muertes atribuidas a ella
en enfermos inmunodeficientes y adultos. Hasta
La complicación más frecuente de la varicela es 16% de los adultos sanos con varicela tienen
la infección bacteriana aguda de la piel, causa- signos radiográficos de neumonitis más fiebre,
da más a menudo por staphylococcus aureus o tos, hemoptisis y disnea.
streptococcus pyogenes (SBHGA), cuadros como
choque tóxico por estreptococos son más fre- Alrededor de 2% de las mujeres que pre-
cuentes a parti r de 1985. La fascitis necrosante sentan varicela en el primer trimestre del
es una infección de las aponeurosis superficiales embarazo o en los comienzos del segundo, dan
del tejido subcutáneo con bacteriemia conco- a luz productos con numerosas anormalidades
mitante o sin ella que puede llegar a poner en como microcefalia, coriorretinitis, atrofia de la
peligro la vida. corteza cerebral, microftalmía, extremidades
mustias, cicatrices, y muerte temprana. Los
El crecimiento en las infecciones invasoras
neonatos cuya madre se contagia de varicela
por SBHGA que acompañan a la varicela, ha
en el lapso periparto están en mayor peligro de
surgido en forma simultánea con una mayor
infección grave causada por la inadecuación de
prevalencia de cepas que expresan tipos M-1 y
la actividad de linfocitos T asesinos naturales u
M-3 de proteína M. Estas cepas por lo común
otras células T durante la primera semana de
producen exotoxinas A ó B pirógenas (o ambas),
que actuarían como “superantígenos” bacteria- vida. Entre las manifestaciones clínicas están
nos y estimulan una proliferación aberrante e exantema extenso, neumonía grave, hepatitis y
incontrolable de linfocitos T específicos. Dichos muerte en 20 a 30% de los casos. Se recomienda
linfocitos, a su vez, liberan cantidades masivas utilizar VZIG en todos los neonatos de ese tipo,
de citocinas inflamatorias, que causan choque en grave peligro de la enfermedad, pero se ha
y daño tisular. comprobado ineficacia de ella a pesar de su
aplicación de manera apropiada.
La complicación neurológica más común es la
ataxia cerebelosa post-infecciosa que aparece en Entre las complicaciones hematológicas de la
1 de cada 4.000 pacientes menores de 15 años de varicela están trombocitopenia, varicela hemo-
edad. Los síntomas se manifiestan conforme las rrágica y pancitopenia. Las petequias alrededor
lesiones de la piel comienzan a cicatrizar y por de las lesiones de varicela son bastante frecuentes
lo común ceden por sí solos, con resoluciones y no siempre son el elemento que presagia una
en el término de unas semanas. evolución más grave. La varicela hemorrágica es
más común en individuos inmunodeficientes y
La meningoencefalitis causada por invasión
conlleva un riesgo de mortalidad de 70%.
del sistema nervioso central por el virus de
varicela-zoster acaece con menor frecuencia y Con la varicela se ha informado la aparición
tiene un pronóstico mucho menos favorable. Los de artritis monoarticular o poliarticular y se ha
síntomas pueden aparecer en el periodo previo logrado la multiplicación del virus en líquido
a la erupción, de manera simultánea con ella, o articular pero es más común la infección secun-
una semana más tarde. Las tasas de mortalidad daria aguda por bacterias.
CCAP Módulo 2 Enero de 2002 39Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
A medida que han sobrevivido niños con
Tabla 1. Personas con riesgo de varicela grave.
enfermedades cancerosas, gracias a la quimio-
terapia y la radioterapia intensas, la varicela se • Adolescentes mayores de 14 años y adultos
ha tornado un problema más común en ellos. • Mujeres embarazadas
Los niños con leucemia y linfoma agudos están • Niños menores de 1 año
expuestos al máximo riesgo y, sin tratamiento,
• Recién nacidos de madre con varicela en el
alrededor de 30% de ellos han tenido lesiones periodo Perinatal
graves con una cifra de mortalidad de 21 %. El
• Inmunodeficiencia congénita
disponer de quimioterápicos antivirales ha mejo-
rado en grado extraordinario el pronóstico de • Inmunodeficiencia adquirida (Ieucemia; tumores;
transplantes, esteroides)
estos pacientes. Pero la tasa global de mortalidad
sigue siendo de 7% en pacientes no tratados. Los • Niños con enfermedad cutánea diseminada
niños con SIDA, o que han recibido corticoterapia • Niños con enfermedad pulmonares crónicas
por largo tiempo también están expuestos a un • Niños en tratamiento crónico con salicilatos.
mayor peligro de infección grave.
En comparación con los niños sanos, los
adultos con varicela tienen una morbilidad a VVZ. Los dos pasos finales se hicieron en
considerable y una tasa de mortalidad 20 a 25 células diploides humanas, para preparar la
veces mayor. A finales del decenio de 1970, semilla madre del virus.
cada año en Estados Unidos hubo 4.000 a
9.000 hospitalizaciones y 100 fallecimientos Inmunogenicidad
por varicela. Dicha tasa de muerte disminuyó El 97% de 6.889 niños susceptibles entre 1 y
en los comienzos del decenio de 1980, en coin- 12 años obtuvieron seroconversión después de
cidencia con la disponibilidad de aciclovir, VZIG 1 dosis de vacuna de varicela. La persistencia
y las recomendaciones para evitar el síndrome de anticuerpos medida anualmente durante 4
de Reye. Sin embargo, a finales del decenio de años fue alta. En Japón los anticuerpos a VVZ
1980 el número de fallecimientos retornó a los se encontraron presentes en el 97% de los niños
niveles previos en parte por una mayor tasa de hasta 20 años después de la vacunación.
complicaciones a causa de los procesos bacte-
Personas mayores, de 13 años alcanzan
rianos invasores. El incremento en el número de
seroconversión después de 1 dosis en el 78 %
muertes no fue causado por un mayor número
de los casos y e199% después de una segunda
de casos en sujetos inmunosuprimidos. dosis aplicada 8 semanas después. En niños
La frecuencia de complicaciones y Ia letalidad con leucemia linfoblástica el porcentaje de sero-
dependen, en gran medida, de factores de riesgo conversión es similar al de los adultos cuando
como se numeran en la tabla # 1 se hace en las siguientes condiciones: remisión
de al menos 1 año, recuento de linfocitos en
Vacuna contra la varicela sangre periférica superior a 700 mm3 y el de
plaquetas superior a 100.000 mm3, retirada de
El doctor Takahashi en Japón en el año 1970, la quimioterapia de mantenimiento durante
cultivó el virus salvaje a partir de una muestra una semana antes y una semana después de
obtenida de un niño con varicela, por lo demás la vacunación Los corticoides (en dosis bajas)
sano, llamado K. Oka. Para lograr la atenuación deben suspenderse al menos 2 semanas antes
hizo pasar el virus 11 veces en células embrio- de la vacunación. Dosis altas de corticoides (2
narias de pulmón humano a 34o Después realizó mg/kg/día) de prednisona o su equivalente o
el paso 12 veces en fibroblastos de un embrión más de 20 mg/día para un niño que pese más
de cobayo, que son las únicas células que no de 10 kg deben suspenderse, mínimo tres meses
pertenecen a primates y que son susceptibles antes de la vacunación.
40 Precop SCPPío López López
Niños que reciben altas dosis de esteroides Mujeres susceptibles en edad fértil, en este
(mas de 2 mg/kg de prednisona) por más de caso deben evitar el embarazo al menos en el
2 semanas pueden ser vacunados después de mes siguiente a la vacunación.
que la terapia con esteroides ha sido suspendida Control de brotes en hospitales y otras
durante 3 meses siguiendo las recomendaciones instituciones: la vacunación de pacientes y
generales para el uso de vacunas vivas. Hasta personas susceptibles a la enfermedad que están
un 15% de los niños con leucemia linfoblástica en instituciones y hospitales, puede ser útil
aguda que inicialmente seroconvierten pueden para abortar brotes epidémicos en estos lugares
perder los anticuerpos a los 10 años, especial- y evitar el contagio de personas con riesgo de
mente si sólo reciben una dosis de vacuna. padecer enfermedad grave.
La efectividad de la vacuna es del 75% a Profilaxis de postexposición: la vacuna-
95%, frente a cualquier forma de infección y ción en los 3 días siguientes al contacto con el
caso índice puede reducir la transmisión de la
del 99 al1 00% frente a las formas significativas
enfermedad más de un 90%. Es posible que la
de la enfermedad. Entre 1 al 15% de los niños
vacuna sea eficaz cuando se administra hasta
vacunados desarrollan, cada año una enferme-
el 5 o día tras la exposición.
dad leve, con menos de 50 lecciones cutáneas
y escasos o nulos efectos sistémicos tras un Vacunación de niños con infección por
contacto significativo con un caso índice. HIV: el Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) de los CDC recomienda que
Indicaciones para la vacunación los niños con infección por HIV asintomáticos
o con síntomas leves y con más del 25% de
contra varicela
linfocitos CD4 sean vacunados de varicela. La
Todos los niños sanos de 12 meses a 13 años recomendación se basa en que estos niños tie-
deben ser inmunizados sin excepción alguna nen un riesgo muy elevado de padecer zoster si
con una dosis de vacuna; junto con la vacuna- contraen varicela, que puede ser hasta del 80%
ción contra varicela pueden realizarse todas las si tienen menos del 15% de linfocitos CD4 en
demás de la niñez, aunque conviene no utilizar el momento de la primoinfección.
la misma jeringa para los preparados. Inmunodeficiencias humorales: las personas
con inmunodeficiencias humorales puras pueden
Adolescentes: adolescentes sanos después de
recibir la vacuna de la varicela.
los 1 3 años quienes son susceptibles deben ser
vacunados contra varicela con 2 dosis de vacuna Vacunación de contactos y profilaxis de pos-
con un intervalo de 4 a 8 semanas. texposición: la vacuna de la varicela previene o
modifica la aparición de la enfermedad hasta en
Adultos: la vacunación universal es deseable un 90% de los casos si se administra en los tres
a todas las edades por lo que puede ofrecerse días siguientes al contacto y posiblemente en los
a adolescentes y adultos susceptibles. Además, 5 días. La Academia Americana de Pediatría ha
debería administrarse, preferentemente, en las establecido esta indicación recientemente.
siguientes circunstancias:
Contraindicaciones
Personas quienes viven o trabajan en medios
en los que la transmisión del virus es fácil. (Ej: Originalmente la AAP COID recomendó no
Maestras de niños, empleados de guardería y vacunar sistemáticamente a personas inmu-
trabajadores de instituciones sanitarias. nodeficientes como las que tienen infección
sintomática por VIH. (Este punto ha sido revi-
Trabajadores sanitarios que podrían trans- sado en fecha reciente, situación semejante a
mitir la infección a personas con alto riesgo la lista actualizada de recomendaciones del
de desarrollar complicaciones graves tras la Advisory Committee on Immunization Prac-
enfermedad. tices [ACIP].)
CCAP Módulo 2 Enero de 2002 41Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
Cabe considerar la posibilidad que reciban la incidencia de fiebre de 38.9°C o más entre
vacunas contra varicela los niños con leucemia vacunados no difirió mucho de lo observado
linfoblástica aguda, pero sólo por medio de un en testigos. El exantema por lo común con-
protocolo inmunitario de investigación a nivel sistió en 6 a 10 lesiones sólo unos dos días
nacional. La presencia de un miembro de la aproximadamente. Hubo mayor posibilidad de
familia inmunodeficiente o seropositivo (VI H) que los niños que tuvieron más de 50 lesiones
no es contraindicación para utilizar la vacuna en incubaran el VZV de tipo nativo o natural para
otras personas de la familia. Los vacunados en la fecha de la vacunación. Las únicas molestias
quienes aparece exantema después de recibir la más comunes en niños vacunados fueron el
vacuna deben evitar el contacto con huéspedes dolor y el enrojecimiento (19.3 %) en el sitio
susceptibles inmunodeficientes durante el tiem- de la inyección (p < 0.05).
po en que persista. No debe aplicarse la vacuna
contra varicela a niños que reciban dosis altas de Herpes Zoster
corticosteroides de acción sistémica (> 2 mglkg Los vacunados presentan una menor incidencia
de prednisona, ó 20 mg de prednisona por día) de herpes zoster ulterior en comparación con los
durante más de un mes, hasta que suspendan que han sido afectados por el virus natural de la
los corticosteroides durante tres meses como varicela. A pesar del bajo número de reacciones
mínimo. La vacuna contra la varicela no debe anamnésicas de células T en adultos, se ha com-
aplicarse a embarazadas (aunque no existen probado sólo un caso de herpes zoster causado
pruebas que indiquen efectos teratógenos en el por el virus de la vacuna en 1650 adolescentes
producto de las que recibieron inadvertidamente y adultos vacunados (12.8/1 00 000 personas/
la vacuna). Los pacientes alérgicos a la neomicina año). Esta incidencia es siete veces menor que
o que sufren enfermedades intercurrentes mode- la prevista en sujetos con VZV natural. La
radas o graves no deben ser vacunados contra incidencia informada de herpes zoster en niños
la varicela. Tampoco se aplicará dicha vacuna vacunados sanos ha sido de 13 casos por 100
durante cinco meses después de haber recibido 000 personas/año en comparación con 30 a
el sujeto una dosis de inmunoglobulina. 70 casos por 100000 personas/año después de
Ante el peligro teórico del síndrome de Reye ataque con el virus natural de la varicela.
después de aplicar la vacuna contra la varicela
(hasta la fecha no se han notificado casos de
Calendario de vacunación, posología
tal problema) será mejor no utilizar salicilatos y vía de administración
durante seis semanas después de haber aplicado Se administra por vía subcutánea, en dosis única
la vacuna. de 0,5 mL en niños sanos hasta los 12 años. En
Tuberculosis: No hay datos que sugieran que niños de 13 o más años, adultos y pacientes
la vacunación frente a varicela puede agravar una inmunodeprimidos se recomiendan dos dosis
tuberculosis. Sin embargo, no se recomienda esta separadas 4 u 8 semanas. La vacuna debe admi-
vacunación en personas con tuberculosis activa. nistrarse inmediatamente una vez disuelto el
La realización de la prueba de la tuberculina liofilizado. En los casos en que se administren
antes de la vacunación no está indicada. inmunoglobulinas y otros derivados sanguíneos
la vacunación debe diferirse varios meses, según
Reacciones adversas la dosis de gammaglobulina administrada, para
evitar su pérdida de Inmunogenicidad.
Las reacciones adversas concomitantes con la
administración de .Ia vacuna son fiebre (10
Lecturas recomendadas
a 14%), erupción (4 a 6%) y reacciones en el
1. Centers for Disease Control and prevention: Prevention of
sitio de la inyección (19.3 %). En unos cuantos Varicella. Recommendations of the advisory committee on Immu-
estudios en que los testigos recibieron placebo, nization Practices (ACIP). MMWR 1996,45 (RR-11):1¬36.
42 Precop SCPPío López López
2. Centers for Disease Control and prevention: Prevention of 5. Watson BJ, Piercy SA, Plotkin SA , et al; Modified chickenpox
varicella. Update recommendations of the advisory committee in children immunized with the Oka /Merk Varicella Vaccine.
practices (AClP) MMWR 1999; 48 (RR-11) : 1- 5 Pediatrics 1993;91 :17
6. Comité Asesor de Vacunas: Vacunacion contra Varicela. En:
3. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious
Disease.: Varicella Vaccine Update. Pediatrics 2000,105;136-141 7. Asociacion Española de Pediatria (eds) Manual de Vacunas en
Pediatria. Ed. 2001. España Litofinter. 2001; 316-333.
4. Clements DA, Armstrong CB, Ursano AM, et al: Over five years 8. Chartrand SA :Varicella Vaccine. Pediatric Clinics of North Ame-
follow up of Oka/Merk Varicella Vaccine recipients in 465 rica. Childhood Inmunizations 2000.W. . Saunders Company,
infants and adolescents. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14:874. Philadelphia. Pennsylvania 2000;47:403-426.
CCAP Módulo 2 Enero de 2002 43Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
examen consultado
21. ¿Cuál de las siguientes a. La incidencia del síndrome de varicela congé-
afirmaciones sobre nita es mayor cuando la infección se presenta
la varicela es falsa? en el segundo trimestre del embarazo que
cuando se presenta en el primertrimestre.
b. El inicio de varicela en la madre en los 5 días
anteriores al parto puede resultar en infección
grave del recién nacido.
c. El período de incubación es de 10 hasta 21
días.
d. El período de contagio es desde una semana
antes hasta una semana después de la erupción.
22. ¿Cuál de las siguientes a. La complicación más frecuente es la infección
afirmaciones sobre bacteriana de la piel.
la varicela es falsa? b. La complicación neurológica más frecuente es
la encefalitis viral.
c. La ataxia cerebelosa postinecciosa es
autolimitada y usualmente benigna.
d. La varicela hemorrágica es más frecuente en
pacientes inmunodeficientes.
23. ¿Cuál de las siguientes a. En mayores de 13 años la tasa de
afirmaciones sobre la vacuna seroconversión es del 74% después
contra la varicela es verdadera? de una segunda dosis.
b. Niños que reciben dosis altas de esteroides
pueden vacunarse 3 meses después de haber
suspendido estos.
c. La vacuna puede ser eficaz cuando se
administra hasta una semana después del
contacto con el caso índice.
d. No hay ninguna recomendación acerca del
uso de salicilatos después de la vacunación
con varicela.
24. Cuál de las siguientes a. Después de los 12 años deben aplicarse 2
afirmaciones sobre la vacuna dosis con intervalo de 4 a 8 semanas.
contra la varicela es falsa? b. No se recomienda su uso en casos de
tuberculosis activa.
c. Entre 4 y 6% de los vacunados pueden
presentar una erupción leve.
d. Los casos de herpes zoster son tan frecuentes
en los vacunados como en los que adquieren
la infección natural.
25. Cual de las siguientes a. Mujeres en edad fértil deben evitar el embara-
afirmaciones acerca zo en el mes siguiente a la vacunación. B
de la varicela es falsa? b. Niños con VIH asintomáticos y con más de
15% de linfocitos CD4 pueden recibir la vacuna.
c. No es recomendable administrar otras vacu-
nas de virus vivos concomitantemente con la
vacuna de la varicela.
d. La incidencia de herpes zoster en no vacunados
es de 30-70 por 100.000 personas/año.
44 Precop SCPPío López López
Vacuna contra Neumococo sinusitis, artritis, peritonitis o endocarditis. Pro-
duce bacteriemias que con frecuencia acompañan
Streptococcus pneumoniae es un microorganismo a alguna de las anteriores o bien se presenta de
perteneciente al género Streptococcus. Es un forma primaria sin foco aparente.
coco gram positivo que característicamente se
dispone en parejas (diplococo) o en cadenas En los Estados Unidos se estima que cause
cortas. Anaerobio facultativo, no móvil no forma anualmente 3.000 casos de meningitis, 50.000
esporas y es catalasa negativo. El microorganismo casos de bacteriemia, 500.000 casos de neu-
está cubierto por una cápsula que sirve como monía y 7.000.000 de casos de otitis media
factor de virulencia al dificultar la fagocitosis aguda. Globalmente es una causa importante
por los polimorfonucleares y macrófagos del de mortalidad en la edad pediátrica; entre 1 a 2
huésped. La estructura química de los polisa- millones de 11 millones de muertes anuales, en
cáridos que componen la cápsula configura su niños menores de 5 años de edad, son causados
distinto comportamiento antigénico y permite su por neumococo.
clasificación en 90 serotipos. Es básico conocer
la distribución de los serotipos más prevalen- Epidemiología en Colombia
tes que producen infección sistemática en un El grupo de microbiología del Instituto Nacional
determinado país, debido a que el fundamento de Salud coordina el proyecto SIREVA Vigía
de las vacunas, es precisamente la inducción de encargado de la vigilancia de la distribución de
reacción inmune tipo específica dirigida a cada los tipos capsulares y la resistencia antimicro-
uno de los polisacáridos capsulares. biana de los aislamientos de streptococcus pneu-
Streptococcus pneumoniae es un organismo moniae en nuestro país. En el informe quincenal
que coloniza las vías aéreas superiores de las epidemiológico nacional publicado en abril del
personas sanas, sobre todo de los niños menores 2001, el grupo de microbiología publica los
de 4 años. La frecuencia de colonización a los 2, reportes a diciembre del año 2000. Según estos
12 Y 24 meses es de 26, 39 Y 64% respectiva- datos a partir del año 1994 a Diciembre del año
mente, y las cepas que se aíslan corresponden 2000 se han confirmado 764 aislamientos de s.
casi siempre a un número limitado de serotipos. pneumoniae en 47 centros hospitalarios de 13
Estos portadores asintomáticos son el reservorio ciudades del país.
de la bacteria y responsables de la mayoría de los El 53.2% de los casos se reportaron en niños
casos de transmisión a otros niños y adultos. menores de 12 meses, éste porcentaje disminuye
S. pneumoniae es la primera causa de neu- a medida que aumenta la edad de los niños. En la
monías extrahospitalarias, otitis media aguda tabla # 1 se aprecia la distribución de los pacien-
bacteriana y meningitis bacteriana y es el agente tes con enfermedad invasiva por s. pneumoniae
etiológico responsable de otras infecciones como por grupo de edad y por diagnóstico.
Tabla 1. Distribución de los pacientes con enfermedad invasiva
por S. pneumoniae por grupo de edad y por diagnostico.
Edad Meningitis Neumonía Otros Total
(meses) n % n % n % nVacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
Tipos capsulares: Factores predisponentes de
De los 90 serotipos capsulares de 5. pneumoniae, enfermedad neumocóccica.
los tipos14,23F,6B,5, 1, 19F,6a, 18C,4 Y 7F Personas > de 65 años Uremia
fueron los mas prevalentes en los aislamientos
en nuestro país y representaron el 85,1 % del Trisomías 21 Síndrome
total de los aislamientos. En la tabla # 2 se Nefrótico
aprecia la distribución por grupos de edad de Niños < de 2 años Diálisis Crónica
los 9 serotipos principales de 5. pneumoniae Asplenia Congénita Cirrosis Hepática
causantes de enfermedad invasiva en niños o Funcional
menores de 5 años.
Drepanocitosis y Diabetes Insulino-
Sensibilidad a la penicilina: Hemoglobina SC dependiente
De los 764 aislamientos 207 (27.1 %) presentaron Neoplasias Transplantados
sensibilidad desminuida a la penicilina (S.D.P), Hematológicas
de ellos 98 (12,8 %) presentaron resistencia Neoplasias Sólidas Infección VIH
intermedia y 109 (14,3) alta resistencia. Informes
Mieloma Múltiple Colagenopatía
no publicados aún del grupo de Microbiología
del Instituto Nacional de Salud refieren que ésta Esplenectomía Enfermedad
cifra se ha incrementado sustancial mente en Pulmonar Crónica
el año 2001. El porcentaje de aislamiento con
SDP fue más frecuente en neumonía (29.7%), Vacunas
meningitis (26.6%), sepsis 23.6% y otras pato- En 1978 se autorizó en EUA una vacuna neu-
logías 13.3%
mocóccica de 14 polisacáridos capsulares que
Susceptibilidad a otros en 1983 fue sustituida por otra compuesta por
antimicrobianos 23 polisacáridos, los cuales se consideran res-
ponsables del 90% de los casos de infecciones
La sensibilidad a ceftriaxona se determinó neumocóccicas en la mayoría de los países (Los
por CIM en 764 aislamientos, de los cuales antígenos de polisacáridos capsulares contenidos
65 (8,5%) presentaron resistencia intermedia en la vacuna y que corresponden a los siguientes
y 39 (5,1 %) alta resistencia. En lo referente a serotipos: 1,2,3,4, S, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, lOA, 11
TMP/ SMX Se encontró resistencia en 40.1 % A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,
de los aislamientos, a c1oranfenicol en 85 (11,1 23F Y 33F) fue aprobada por la FDA en 1992
%) a eritromicina en 35 (4.6%) Y todos fueron y sigue estando en uso para adultos y niños de
sensibles a vancomicina. 2 años de edad o mayores.
Protección de la vacuna heptavalente La vacuna induce además un cierto tipo de
en Colombia protección cruzada frente a los otros serotipos
adicionales, 27 en concreto. Está constituida por
De los 8 tipos capsulares más importantes en
25 ug de cada antígeno de los serotipos citados,
nuestro país los serotipos 1 y 5 no están inclui-
prediluidos en 0.5 mi de solución y con fenol o
dos en la vacuna heptavalente, por lo tanto la
timerosal como conservante.
cobertura que en USA y Canadá es de + - 97%,
en Colombia es menor situándose en el 69.3%, La vacuna induce una respuesta tipo espe-
con diferente protección de acuerdo a la edad, cífica que incrementa la actividad opsonisante
así en los menores de 2 años es del 71 % en los y fagocítica a las 2-3 semanas en el 80% de los
casos de neumonía y de 65% en los casos de adultos sanos, pero no es homogénea para todos
meningitis y para mayores de 2 años el del 50 los serotipos; algunos como el 3 y el 7 son más
y 67% respectivamente. inmunogénicos que otros como el 9 y e114.
46 Precop SCPPío López López
Tabla 2. Distribución por grupos de edad de los 9 serotipos principales
de S. pneumoniae causantes de enfermedad invasiva en niños menores de 5 años.
Menores de 2 años % Serotipos 2-5 años %
Serotipos n n
14 154 28,S 14 56 25,0
6B 59 10,9 1 35 15,6
23F 59 10,9 23F 23 10,3
5 43 8,0 6B 19 8,5
19F 41 7,6 5 16 7,1
6A 29 5,4 6A 13 5,8
18C 25 4,6 19F 12 5,4
1 22 4,1 18C 12 5,4
7F 14 2,6 9V 6 2,7
Subtotal 446 82,6 Subtotal 192 85,7
Otros (24) 94 1 7,4 Otros (18) 32 14,3
Total 224 100,0
Total 540 100,0
En los niños la respuesta es más pobre en Miles vigilaron 1273 niños sanos de 6 a 54 meses
general que en los adultos y depende del poli- de vida, durante 18 a 24 meses después de la
sacárido capsular correspondiente y la edad de inmunización (con una segunda dosis seis meses
los niños. Los niños menores de 2 años presen- más tarde para 66% de los 418 niños menores
tan una leve respuesta temprana y tardía a los de 2 años de edad al comenzar el estudio). No
antígenos polisacáridos, debido a que dichos encontraron efecto alguno de la vacunación en la
antígenos inducen una inmunidad timo inde- otitis media. Estos mismos resultados han sido
pendiente (mediada por linfocitos B). Después encontrados por otros autores y se considera
de la inmunización con esta vacuna, Dagan y que la utilidad contra la otitis media es escasa
colaboradores observaron que 75% de los lac- o nula. Dagan y colaboradores observaron que
tantes de 12 a 18 meses de edad produjeron más la vacunación en lactantes de 12 a 18 meses de
de 1 ug\ml de anticuerpo anticapsular contra vida no tuvo efecto en el estado de portador de
los tipos 4, 9V, 18C y 19F, pero no contra los serotipos de vacuna y no evita la diseminación
tipos 6B, 14 o 23F. Entre 2 y 5 años la respuesta de cepas resistentes de persona a persona.
es todavía escasa y breve y a partir de los 8-1 O
años la respuesta comienza a ser comparable a Vacunas conjugadas contra
la de los adultos. La reacción inmunitaria varía neumococo:
ampliamente con el serotipo, y los lactantes
El hecho de que las vacunas de 23 polisacáridos
y niños de manera típica muestran reacción
sean poco eficaces en niños menores de 2 años
deficiente a los tipos 6A 14 Y 23F Y 19F entre
ha hecho que las investigaciones se dirijan hacia
los serotipos más comunes que los infectan. La
la obtención de un aumento de su inmunogeni-
revacunación con una segunda dosis de vacuna
cidad mediante la conjugación con una proteína
no intensifica de manera notable la reacción de
transportadora, consiguiendo así una respuesta
anticuerpos. Esta falta de inmunogenicidad en
dependiente del timo con producción de células
los niños menores de 2 años es la limitación
T colaboradoras y células B que confieren memo-
más importante de la vacuna.
ria inmunológica. Con las vacunas conjugadas
La vacuna ha sido estudiada en niños norma- existe una inducción de la síntesis de IgG e IgM,
les para evitar la otitis media aguda. Douglas y en contraste con una inducción única de IgM,
CCAP Módulo 2 Enero de 2002 47Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
en el caso de la vacuna de polisacáridos. La Otitis Media: En el análisis de los episodios
conjugación puede realizarse con diversos tipos de otitis que ocurrieron en la población durante
de proteína transportadora: toxoide tetánico, el periodo de estudio, la vacuna tuvo una efecti-
toxoide diftérico, una mutante no tóxica de la vidad del 7% para prevenirlos. En cuanto a las
toxina diftérica (CRM197 y una proteína de la otitis frecuentes, la vacuna redujo entre un 9%
membrana externa del Meningococo. a un 22.8% la frecuencia de los episodios. En
los niños vacunados, la colocación de tubos de
Las investigaciones más recientes son las timpanostomía descendió en un 20% comparado
realizadas con una vacuna heptavalente (sero- con el grupo control.
tipos 4, 6B, 9, 14 18C, 19F, 23F) conjugada
con CRM197, con un esquema de 3 dosis (2-4 Neumonía: En comparación con los testigos,
y 6 meses de edad y un refuerzo a los 12 o 15 los vacunados con preparado neumocóccico
meses de edad). tuvieron una disminución de 11 % (intervalo
de confianza de 95%, 1 a 21) en la frecuencia
El grupo Káiser realizó un estudio doble de neumonía diagnosticada c1ínicamente;
ciego en 23 centros médicos en-California del disminución de 35% (intervalo de confianza de
Norte. Los lactantes sanos fueron distribuidos 95%, 6 a 56) en el número de casos de neumonía
aleatoriamentel 1:1 para recibir la vacuna confirmada por estudios radiográficos, y una
conjugada heptavalente o la vacuna conjugada disminución de 63% (intervalo de confianza
antimeningococo tipo C a la edad de 2,4,6, y de 95%, 11 a 84) en la frecuencia de neumonía
12, a 15 meses. con consolidación observadas en las radio-
grafías. De este modo, los datos preliminares
Participaron en el estudio 37.868 niños;
sugieren que esta vacuna es eficaz para evitar
18.927 recibieron la vacuna antineumocóccica
la enfermedad invasora por neumococos y es
y 18.941 la vacuna antimeningocóccica. En el
posible que tenga trascendencia notable en la
grupo que recibió la vacuna antineumocóccica,
incidencia de otitis media aguda y neumonía
se observo una respuesta inmunológica sus-
causada por serotipos presentes en la vacuna.
tancial a los polisacáridos de los 7 serotipos de
Similares resultados han sido encontrados por
la vacuna. La magnitud de esta respuesta fue otros investigadores (Eskola y colaboradores,
variable según el serotipo; más del 95% de los Santosham y colaboradores)
sujetos que recibieron la vacuna antineumocóc-
cica desarrollaron niveles de anticuerpo> 0.15 Estado de portador: Con respecto al estado
mg/ml después de la tercera dosis, respuesta de portador se encontró una reducción de los
que no se alcanzo en mas del 95% en el grupo serotipos vacunales en los pacientes que reci-
control (vacuna antimeningocóccica). bieron la vacuna heptavalente y colonización
por serotipos no vacunales no resistentes. En el
Eficacia: estudio no se evidenció mayor riesgo de enfer-
La eficacia de la vacuna heptavalente fue del medad causada por serotipos no vacunales.
97.4%. Hubo 40 casos de enfermedad neu- El control de la seguridad de las dos vacunas
mocóccica invasiva por serotipos de la vacuna usadas en el trabajo no evidenció efectos adversos
en niños con esquema completo, de los cuales asociados a la vacunación y los efectos locales o
39 fueron del grupo control. Hubo nueve casos sistémicos observados fueron en su mayoría de
de enfermedad invasiva por serotipos no con- carácter leve y autolimitados. Diversos estudios
tenidos en la vacuna, 6 en el grupo control y han encontrado resultados similares a los del
3 en el grupo con vacuna antineumocóccica. grupo Kaiser (Mbelle y col, Dagan y col, Eskola
El impacto global de la vacunación incluyendo y col, Santosham y col).
los serotipos no vacunales, fue la disminución En febrero 17 del año 2000 la FDA aprobó el
de la enfermedad invasiva en el 89.1 % de los uso de la vacuna heptavalente para ser usada en
pacientes. pediatría con las siguientes recomendaciones:
48 Precop SCPPío López López
La vacuna heptavalente (PCV7) es reco- presume sean de alto riesgo de padecer infec-
mendada para ser administrada rutinariamente ciones invasivas por neumococo.
a todos los niños menores de 2 años de edad Alto riesgo para enfermedad invasiva:
iniciando el esquema a los 2 meses (2-4-6 y
12 a 15 meses). Cada dosis de 0.5ml debe ser 1. Drepanocitosis, Asplenia funcional o ana-
administrada I.M. La dosis inicial debe ser admi- tómica.
nistrada después de las 6 semanas de vida. 2. Infección porVIH.
Recién nacidos de muy bajo peso « 1500gr) Entidades que se presume sean de alto riesgo:
deben ser vacunados a la edad cronológica de
Inmuno deficiencias congénitas (celular, humo-
8 semanas independientemente de su edad
ral, deficiencia de complemento, desordenes de
gestacional.
fagocitosis).
Todas la dosis de PCV7 pueden ser admi-
4. Cardiopatías, enfermedad cardiaca crónica.
nistradas conjuntamente con las vacunas
recomendadas según la edad, usando jeringas 5. Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo
independientes y aplicándolas en sitios dife- asma tratada con esteroides).
rentes. 6. Fístulas de Líquido cefalorraquídeo.
Recomendaciones para la vacunación 7. Insuficiencia renal crónica.
en niños de 24 a 59 meses de edad: 8. Enfermedades asociadas con terapia inmuno-
La vacuna PCV7 es recomendada para todos supresiva (Neoplasmas, Leuc~mias, Linfomas
y transplante de órgano sólido.
los niños con edades entre 24 a 59 meses, quie-
nes estén en alto riesgo, o en entidades que se 9. Diabetes Mellitus.
Tabla 3. Esquema Recomendado de Vacunación con Pcv7
Edad de la 1 dosis
a
Serie Primaria Refuerzo
2-6 meses 3 dósis 6-8 semanas de intervalo 1 dosis a los 12 a 15 Meses de edad
7-11 meses 2 dosis 6-8 semanas de intervalo 1 dosis a los 12 a 15 Meses de edad
12-23 meses 2 dosis 6-8 semanas de intervalo
>24 meses 1 dosis
Tabla 4. Recomendaciones para la Inmunización con PCV7 o 23PS para Niños con Alto Riesgo de Enfermedad Invasiva
Edad Dosis Previa Recomendaciones
>23 meses Ninguna PCV7 cpmo en Tabla No. 1
24-59 meses 4 dosis de PCV7 1 dosis de 23 PS a los 24 meses, con intervalo de al
menos 8 semanas después de la última dosis de PCV7
24-59 meses 1-3 dosis de PCV7 1 dosis de PCV7, 1 dosis de 23PS, 6 a 8 semanas después
de la última dosis de PCV7. 1 dosis de 23PS 3-5 años
después de la primera dosis de 23PS.
24-59 meses 1 dosis de 23 PS 2 dosis de PCV7, intervalo de 6-8 semanas, iniciando 6 a 8
semanas después de la última dosis de 23 PS.
1 dosis de 23PS 5 años después de la primera dosis de 23PS.
24-59 meses Ninguna 2 dosis de PCV7 intervalo de 6-8 semanas. 1 dosis de 23PS
6-8 semanas después de la última dosis de PCV7. 1 dosis de
23PS 3-5 años después de la primera dosis de 23PS.
CCAP Módulo 2 Enero de 2002 49Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
Niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo mode- el aspecto económico. Si se elige la PCV7 se
rado de adquirir la enfermedad invasiva: recomienda una dosis de refuerzo con 23PS para
1. Todos los niños de24a 35 meses de edad proveer protección contra aquellos serotipos no
contenidos en la PCV7. la dosis de 23PS debe
2. Niños de 36 a 59 meses acudiendo a guar- ser aplicada al menos 6-8 semanas después de
derías la última dosis de PCV7.
3. Niños de 36 a 59 meses nativos de Alaska, Inmunización en Niños Mayores de 5 años:
indios americanos o descendientes de afro-
americanos. El riesgo de enfermedad invasiva es mucho
menor en niños mayores de 5 años, no existen
Inmunización en niños de 24 a 59 meses de
datos para recomendar la vacuna en niños sanos
edad con riesgo moderado de adquirir la
mayores de 5 años. Estudios pequeños en niños
enfermedad invasiva:
con drepanocitosis y VIH sugieren PCV7 es
Además del grupo señalado anteriormente, se segura e inmunogénica cuando es aplicada a
considera de riesgo moderado para adquirir la niños de 13 años; por lo tanto la administración
infección invasiva aquellos niños que viven en de una dosis única de PCV7 a niños de cual-
malas condiciones socioeconómicas, en hacina- quier edad, particularmente si están en riesgo
miento, expuestos al humo de cigarrillo o que de infección severa no está contraindicada. Sin
presentan cuadros de otitis media a repetición. embargo la vacunación con 23PS en niños de
En el momento los datos son insuficientes para ésta edad también es inmunogénica y cualquiera
recomendar la vacunación rutinaria en este de las 2 vacunas puede ser aceptable. Si ambas
grupo de niños, sin embargo AClP (Advisory vacunas son usadas, un intervalo entre ellos de
commitee on inmunization practices) (MMWR 8 semanas es necesario.
Vol. 49 Octubre 6 de 2000) recomienda a las
autoridades de salud considerar la vacunación En conclusión, la vacuna conjugada hepta-
para todos los niños con edades entre 24 a 59 valente antineumococcica usada en un esquema
meses, dando prioridad a los grupos citados de cuatro dosis a los 2, 4, 6 meses con refuerzo
anteriormente. En este grupo tanto la vacuna en el segundo año de vida, a demostrado ser
23PS como PCV7 pueden ser administradas, segura e inmunogénica, y altamente efectiva
sin embargo la vacuna conjugada tiene ven- para la protección contra enfermedades inva-
tajas sobre la 23PS como son: inducción de sivas causadas por los 7 serotipos de la vacuna.
memoria lo que resulta en mayor duración También se ha observado una disminución en los
de la protección, disminución del estado de episodios de otitis media, especialmente en los
portador, probablemente mayor eficacia contra niños con otitis frecuente y en la colocación de
serotipos causantes de infecciones invasivas y tubos de timpanostomía, así como en el estado
probablemente efectividad contra síndromes no de portador, lo que disminuía la posibilidad de
invasivos (Neumonía y otitis media). la respuesta transmisión persona a persona especialmente
de anticuerpos es mayor con PCV7 comparada de cepas resistentes.
con la 23PS, y la respuesta inmunológica a todos
los serotipos puede no presentarse después de la Lecturas recomendadas
administración de la vacuna 23PS hasta después 1. CDC Preventing Pneumococcal disease among Infants and young
de los 5 años de edad. children. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) MMWR 2000; 49:(No. RR-9) 1-29
Resumiendo cualquiera de las 2 vacunas,
en una dosis única, puede ser aplicada en el 2. American Academy of Pediatrics . Policy Statement Recomenda-
tions for the Prevention of Pneumococcal Infections, Including
niño entre 24-59 meses de edad con riesgo the use of Pneumococcal Conjugate Vaccine Prevnar), Pneu-
moderado, PCV7 puede ser preferida, siendo mococcal Polysaccharide vaccine and antibiotic prophylaxis.
23PS una buena alternativa especialmente por Pediatrics 2000: 106: 362 366
50 Precop SCPPío López López
3. American Academy of Pediatrics Technical Report: Prevention 9. Eskola J, Efficacy of pneumococcal conjugate vaccine against
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CCAP Módulo 2 Enero de 2002 51Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo
examen consultado
26. Cuál de las siguientes a. Es un coco gram positivo que se dispone en
afirmaciones sobre pares o cadenas cortas.
el neumococo es falsa? b. Cubierto por una cápsula que sirve de factor
de virulencia.
c. Se conocen 23 serotipos de la bacteria.
d. La prevalencia de serotipos varía en cada país.
27. Cuál de las siguientes a. Alrededor del 50% de los casos reportados
afirmaciones sobre en Colombia pertenecen a niños menores
el neumococo es falsa? de 12 meses.
b. Es la principal causa de neumonía
bacteriana exrtrahospitalaria.
c. Los portadores asintomáticos son responsa-
bles de la trasmisión a otros niños y adultos.
d. 20% de las cepas aisladas en Colombia son
resistentes a la ceftriaxona.
28. Cuál de las siguientes entidades a. Drepanocitosis
no es un factor predisponente b. Asplenia
para enfermedad neumococcica?
c. VIH
d. Síndrome nefrótico
e. Rasgo de talasemia
29. En el estudio Kaiser a. 7%
la efectividad de la vacuna b. 11%
heptavalente pare prevenir otitis
media fue de: c. 24%
d. 46%
30. Cuál de las siguientes a. Después de los 24 meses, cualquiera de
afirmaciones acerca de la vacuna las dos vacunas, la heptavalente o la 23S,
contra el neumococo es falsa? puede ser aplicada en niños con riesgo
moderado.
b. No existen datos para recomendar la vacuna
heptavalente en niños mayores de 5 años.
c. La vacuna heptavalente se recomienda en
todos niños entre 24 y 59 meses con alto
riesgo de infecciones invasivas por neumococo.
d. La vacunación con la vacuna heptavalente
predisopne a infecciones por cepas no
contenidas en la vacuna.
52 Precop SCPTambién puede leer
