VITAMINA D y EMBARAZO - Importancia para la madre y el feto Dr. Ariel Sánchez Centro de Endocrinología, Rosario
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VITAMINA D y EMBARAZO Importancia para la madre y el feto Dr. Ariel Sánchez Centro de Endocrinología, Rosario Coautor de la Guía Práctica FASEN sobre Vitamina D Rev Arg Endocrinol Metab 2013 (en prensa)
Mecanismo
Todos los aspectos de la deficiencia de
vitamina D y de sus complicaciones clínicas
fueron revisados y descriptos con sus niveles
de evidencia, expresando asimismo una serie
de recomendaciones.
Las recomendaciones fueron clasificadas según
las Guías de Prácticas Clínicas para la
Calificación de la Evidencia utilizadas por la
Endocrine Society
Zwiglo y col. A case for clarity, consistency, and helpfulness: state-of-the-art clinical practice
guidelines in Endocrinology using the grading of recommendations, assessment, development,
and evaluation system.
J Clin Endocrinol Metab 2008
Grados de recomendación para guías
de práctica clínica
La calidad de la evidencia se gradúa en 4 niveles:
• Muy baja (+)
• Baja (++)
• Moderada (+++)
• Alta (++++)
Las recomendaciones pueden ser fuertes (“los expertos
recomiendan”) o débiles (“los expertos sugieren”)
Las discrepancias entre la calidad de la evidencia y la fuerza de la
recomendación pueden reflejar las preferencias del panel, y el
reconocimiento de ciertas realidades sociales y clínicas.
Secciones de la Guía
INTRODUCCIÓN
Metabolismo de la vitamina D
Efectos de la vitamina D sobre el
intestino
Efectos óseos de la vitamina D
Efectos renales de la vitamina D
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA
CARENCIA DE VITAMINA D
Hipovitaminosis en embarazadas, neonatos,
lactantes, niños y adolescentes
Epidemiología (1)
La hipovitaminosis D, evaluada por los
niveles circulantes disminuidos de 25OHD,
está ampliamente distribuida mundialmente
en los 6 continentes y representa un
problema de Salud Pública.
Sánchez A. Vitamina D: Actualización. Rev Med Rosario 2010
Epidemiología (2)
Las clasificaciones del estado nutricional de
vitamina D han variado en los últimos años; la más
aceptada en la actualidad es la que considera
como niveles de deficiencia de vitamina D a
aquéllos de 25OHD sérica
Clasificación de valores séricos de
calcidiol (25OHD)
Se consideran “normales” cuando superan los 30 ng/ml
Se consideran “insuficientes” cuando están entre 20 y 29 ng/ml
Se consideran “deficientes” cuando están entre 10 y 19 ng/ml
La deficiencia se considera severa cuando los niveles están por
debajo de 10 ng/ml
Embarazo (1)
Durante el embarazo ocurren varias alteraciones endocrinas entre
las que se encuentran cambios en el metabolismo óseo y mineral
materno tendientes a cubrir los requerimientos de calcio del feto
en crecimiento.
Un niño nacido a término contiene aproximadamente 20-30 g de
calcio, y si bien la máxima mineralización del esqueleto fetal ocurre
durante el tercer trimestre, la transferencia de calcio materno a
través de la placenta comienza durante el segundo trimestre.
Kovacs y Kronenberg. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium and
lactation. Endocrine Rev 1997Embarazo (2)
El aumento en la absorción de calcio ocurre a partir del 1er.
trimestre y las evidencias sugieren que es el principal mecanismo
de adaptación durante el embarazo.
Ciertos factores que se encuentran aumentados durante el
embarazo como la proteína relacionada a la parathormona (PTHrp),
estradiol, prolactina y lactógeno placentario estimulan la
producción renal de calcitriol. Esta hormona aumenta desde el
primer trimestre.
Kovacs y Kronenberg. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium and
lactation. Endocrine Rev 1997Embarazo (3)
En general la absorción neta se duplica, de 20-25% a aprox. 40%;
este incremento sugiere que si las madres consumen cantidades
adecuadas de calcio, las necesidades del feto en crecimiento
pueden cubrirse sin necesidad de recurrir al calcio del hueso
materno. Contrariamente, mujeres embarazadas con muy bajas
ingestas de calcio podrían llegar a perder hasta un 3% de su
contenido esquelético durante la preñez.
Casi 80% de las mujeres de la cohorte NHANES III eran deficientes
en vitamina D, o tenían un estatus marginal, indicando un problema
muy extendido. El déficit continuaba después del parto.
Hollis BW. Vitamin D requirement during
pregnancy and lactation. J Bone Miner Res 22(Suppl
2): V39-44, 2007Embarazo (4) Se ha reportado que las embarazadas con un nivel
Embarazo y Resistencia Insulínica
120 embarazadas fueron aleatorizadas para recibir vitamina D
a partir de la 18ª semana y hasta el parto:
A. 200 UI diarias
B. 50.000 UI mensuales
C. 50.000 UI quincenales
Se siguieron los niveles séricos de 25OHD:
Grupo A: 8,3 ± 7,8 a 17,7 ± 9,3 ng/ml (p < 0,001)
Grupo B: 7,3 ± 5,3 a 27,23 ± 10,7 ng/ml
Grupo C: 7,3 ± 5,9 a 34,1 ± 11,5 ng/ml
El índice HOMA-IR disminuyó significativamente en los grupos A y C
Soheilykhah y col. The effect of different doses of vitamin D supplementation on insulin
resistance during pregnancy.
Gynecol Endocrinol 2013Nuevo paradigma
A comienzos de la década de los 90, los trabajos de un grupo
rosarino (J. M. Belizán y col.) establecieron el importante rol del
calcio dietario en la prevención de la preeclampsia.
Belizán y col. Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders of
pregnancy. N Engl J Med 1991
Veinte años más tarde, está tomando cuerpo la noción de que
también la vitamina D contribuye a la prevención de esta
complicación obstétrica.Neonatos (1)
Respecto del feto en crecimiento, su esqueleto requiere una
adecuada transferencia placentaria de calcio y vitamina D,
especialmente durante el tercer trimestre.
La desnutrición materna impacta sobre el crecimiento y el peso del
niño al nacimiento y en consecuencia, sobre su masa esquelética;
se puede observar, en ciertos casos, reducción en la DMO neonatal.
A pesar de que los niveles de calcio fetal o su mineralización
esquelética no se ven afectados por deficiencia materna de
vitamina D, en el período neonatal tal deficiencia puede
manifestarse como raquitismo congénito y mayor incidencia de
hipocalcemia neonatal tardía.
Sánchez y col. Papel del calcio y la vitamina D en la salud ósea. REEMO 2003.Neonatos (2)
Al nacer el bebé, sus niveles circulantes son 60-80% de los
maternos; la vida media de la 25OHD es aproximadamente de 3
semanas, o sea que la 25OHD comienza a disminuir en el 1er mes de
vida si los bebés no reciben suplementación con vitamina D o son
expuestos al sol. En los últimos años se ha recomendado limitar en
los menores de 6 meses la exposición solar por el posible daño
cutáneo, con lo cual hay mayor riesgo de estado nutricional
inadecuado en infantes.
Los niños alimentados a pecho exclusivamente son un grupo de
riesgo, ya que los niveles promedio en la leche materna son bajos:
~22 UI/L (rango 15-50 UI/L) incluso en madres que reciben dosis
habituales de vitamina D.
Leerbeck y Søndergaard. The total content of vitamin D in human and cow´s milk. Br J Nutr
44: 1276-86, 1980.Neonatos (3)
A nivel mundial se han informado altas prevalencias de deficiencia
de vitamina D en neonatos, incluso utilizando niveles de corte de
25OHD muy bajos, entre 10 y 15 ng/ml.
La prevalencia varía entre 10 y 96%. Los mayores porcentajes se
observaron en niños de piel oscura, especialmente de raza negra,
en altas latitudes, nacidos en invierno o al final de primavera, hijos
de madres con muy escasa exposición solar por razones religioso-
culturales, con lactancia materna exclusiva y sin suplementación de
vitamina D.
Molla y col. Pediatr Int, 2005. Sachan y col. Am J Clin Nutrition, 2005. Lee y col. Clin Ped
(Phila), 2007. Bowyer y col. Clin Endocrinol, 2009. Bodnar y col. J Nutr, 2007.
Bassir y col. Acta Paediatr, 2001. Nicolaidou y col. Calcif Tissue Int, 2006.Embarazadas y neonatos (1)
En la Argentina numerosos estudios han
comprobado una alta prevalencia de hipovitaminosis
D en embarazadas y neonatos, tanto en la zona
templada del país como (y sobre todo) en el Sur.
Esto es más marcado en población de bajo nivel
socioeconómico.
Trabajos de Oliveri y col., Tau y col., Ladizesky y col., etc.Embarazadas y neonatos (2)
Estudios en sangre de cordón, Argentina, al final
del invierno (niveles promedio)
Ushuaia (55º S): 4,0 ± 2,7 ng/ml
Río Gallegos (52º S): 8,9 ± 5,7 ng/ml
Buenos Aires (34º S): 11,3 ± 6,0 ng/ml
Trabajos de Oliveri y col., Tau y col., Ladizesky y col., etc.Embarazadas y neonatos (3)
Porcentaje de neonatos con niveles bajos
CiudadEmbarazadas y neonatos (4)
Estudio de embarazadas en hospitales de la ciudad
de Buenos Aires en primavera y verano:
88% tenían niveles de 25OHDPolución ambiental
Embarazadas y neonatos (5)
La exposición materna a la polución ambiental
(NO2, partículasEl nivel de 25OHD es menor en la sangre de cordón de
neonatos hijos de madres obesas
Josefson y col., JCEM 2013El peso neonatal y la circunferencia craneana están en relación
directa al nivel materno de 25OHD
Gernand y col., JCEM 2013Trabajos previos de intervención con vitamina D
en el 3er trimestre mostrando efecto preventivo
sobre PEG y bajo peso en neonatos
PEG: 15 versus 28%*
Bajo peso: 4 versus 19%**
*Brooke y col., Vitamin D supplements in pregnant Asian women: effects on calcium status
and fetal growth. BMJ 1980
**Marya y col., Effect of vitamin D supplementation during pregnancy on foetal growth.
Ind J Med Res 1988Preeclampsia (1)
• Una reciente revisión Cochrane determina que no hay
evidencia de ventajas para la mujer embarazada con la
suplementación de vitamina D, salvo para la prevención
de la preeclampsia en mujeres de riesgo (hipertensas, o
que ya han tenido preeclampsia en embarazos previos).
De-Regil y col. Vitamin D supplementation for women during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2: CD008873, 2012.Preeclampsia (2)
• Sin embargo, esa revisión excluyó un importantísimo
trabajo de Hollis y col., que mostró menor incidencia de
cesáreas y de preeclampsia en madres suplementadas
con 2.000 o 4.000 UI versus las que recibían solo 200 UI
diarias.
Hollis y col. Vitamin D supplementation during pregnancy: double blind, randomized clinical
trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res 26: 2341-57, 2011.Lactancia Kovacs y Kronenberg. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium and lactation. Endocrine Rev 1997
Kovacs y Kronenberg. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium and lactation. Endocrine Rev 1997
Neonatos
Informe del Comité de Nutrición de la
Academia Americana de Pediatría
En los neonatos e infantes la deficiencia de vitamina D
se asocia a menor crecimiento postnatal, mayor riesgo de
hipocalcemia –que si es severa puede causar incluso
síndrome convulsivo y cardiomiopatía–, y también a
mayor incidencia de otras patologías como diabetes 1.
Wagner y col. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and
adolescents. Pediatrics 122: 1142-52, 2008.Consecuencias en la niñez
En un estudio longitudinal realizado en Southampton (Reino Unido)
se estudiaron casi 200 niños nacidos en 1991-92 en un hospital de
esa ciudad y a cuyas madres se les había determinado la 25(OH)D
sérica durante el embarazo: 48% tenían deficiencia y 18% tenían
insuficiencia de vitamina D.
Los niños fueron seguidos hasta los 9 años y se determinó su masa
ósea. El CMO total y de la columna lumbar a esa edad estaba
significativamente disminuido en los hijos de madres que habían
presentado deficiencia/insuficiencia de vitamina D hacia el final de
la gestación.
Javaid y col. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9
years: a longitudinal study. Lancet, 2006.Consecuencias en la niñez (2)
En otro estudio de más de 4.000 pares madre/hijo, los niveles de
vitamina D maternos a lo largo de los 3 trimestres no se
correlacionaron con el contenido mineral de los hijos a la edad de
9-10 años.
52% de las madres tenían datos de 25OHD sérica en el 3er.
Trimestre.
Lawlor y col. Association of maternal vitamin D status during pregnancy with bone-mineral
content in offspring: a prospective cohort study. Lancet, 2013.Consecuencias en la niñez: alergias
En un estudio alemán de cohorte (LINA) se estudiaron 378 pares
madre/hijo.
La 25(OH)D sérica materna a término y en cordón se asoció
inversamente con el nivel de células T regulatorias en cordón, y con
mayor incidencia de alergias alimentarias en los niños en los 2 años
siguientes.
Weisse y col. Maternal and newborn vitamin D status and its impact on food allergy
development in the German LINA cohort study.
Allergy 2013.
Sin embargo, resultados opuestos han sido reportados en varios
otros trabajos.Consecuencias en la niñez: alergias (2)
Se propone la teoría de que en neonatos tanto los valores bajos de
vitamina D como los altos predispondrían a alergias de distinto tipo
durante la infancia (curva en U).
Wist M. Is vitamin D supplementation responsible for the allergy pandemic?
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012.Embarazadas y neonatos Recomendaciones de la Guía FASEN Idealmente, habría que determinar el nivel sérico de 25OHD en mujeres embarazadas. De no ser posible, nosotros recomendamos suplementar con una dosis de 1.000-4.000 UI diarias. 1/ Deben evitarse las dosis altas intermitentes. En neonatos e infantes de hasta 1 año de edad, la suplementación recomendada es de 400 UI diarias. 1/
Recomendaciones de los requerimientos
diarios de calcio, fósforo y vitamina D
ESPE-Bone Club
Calcio (mg) Fósforo (mg) Vit.D (UI)
3er. trim. embarazo, 1.500 1.500 400-1.000
y lactancia
Prematuros 180 mg/kg 140 mg/kg 200-400
Término- al 400 300 200-800
1er. año de vida
Niñez 800 800 0-400
Adolescencia 1.200 1.200 0-1.000
Enfermedad crónica 800-1.200 800-1.200 400
Terapia con drogas 800-1.200 800-1.200 0-1.000Niños y adolescentes Recomendaciones de la Guía FASEN En niños mayores de 1 año y hasta la aparición de la pubertad, la dosis recomendada es de 600 UI diarias. 1/ Desde la pubertad y hasta los 18 años de edad, la dosis recomendada es de 800-1.000 UI diarias. 1/
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON
VITAMINA D (1)
Deberían considerarse dos etapas en el tratamiento con vitamina
D para un sujeto cuya concentración sérica de 25OHD es inferior a
30 ng/ml:
• Una fase de corrección del déficit, que durante un tiempo utiliza
dosis altas de vitamina D;
• Una etapa de mantenimiento, donde las dosis administradas
tienen como objetivo mantener la concentración sérica de 25OHD
en el rango deseable.
El aumento del calcidiol sérico parece ser inversamente
proporcional al nivel basal del sujeto suplementado
Mastaglia y col. Vitamin D2 dose required to rapidly increase 25OHD levels in
osteoporotic women. Eur J Clin Nutr 60: 1-7, 2006.ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON
VITAMINA D (2)
La ventana terapéutica de la vitamina D es amplia, y el riesgo
de intoxicación es pequeño; casi nunca ocurre con niveles de
25OHDESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON
VITAMINA D (3)
Las dosis para corregir el déficit serán 2.000-5.000 UI/día, 50.000
UI/semana, o 100.000 UI cada 15-30 días, hasta alcanzar niveles
adecuados, lo que generalmente ocurre en un lapso cercano a 2-3
meses. Se sugiere controlar los niveles alcanzados a los 3 meses,
por la variedad de repuesta individual.ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON
VITAMINA D (4)
Los niveles máximos de ingesta se han establecido según el grupo
etario:
1.000 UI de 0 a 6 meses,
1.500 entre 6 y 12 meses,
2.500 de 1 a 3 años,
3.000 de 4 a 6 años y
4.000 de 9 años en adelante.
En mayores de 19 años pertenecientes a grupos de riesgo la dosis
nunca debería superar las 10.000 UI diarias.
IOM (Institute of Medicine). 2011 Dietary reference intakes for calcium and
vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press. Págs 260-2.
Holick y col. Evaluation, Treatment, and Prevention of vitamin D deficiency: an
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96: 1911-
30, 2011.¿DEBE ADMINISTRARSE VITAMINA D2 O D3?
A los fines prácticos, son equipotentes y tienen igual acción
biológica.
Desde el punto de vista del seguimiento con dosajes de 25OHD
sérica, como hay una tendencia generalizada al uso de ensayos
que miden vitamina D sérica “total” (D2 + D3), no debería haber
problema en evaluar el impacto del tratamiento. En todo caso,
cuando se indican intervalos largos entre dosis, conviene indicar
vitamina D3, ya que su vida media sérica es mayor que la de D2.
Tripkovic y col. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising
serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr
95: 1357-64, 2012.Carl Warner
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