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2021 Informe sobre Resistencia Antimicrobiana
Contenido
Resumen ejecutivo .............................................................................................................................2
Introducción a la resistencia antimicrobiana (RAM) como problema de salud pública. Impacto de la
RAM en la salud de la población y los costes para el sistema de salud..............................................10
Impacto de la COVID-19 sobre la RAM y oportunidades que ofrece la pandemia. ............................19
Estado del arte sobre RAM en España. .............................................................................................21
Acciones a nivel europeo: Buenas prácticas y lecciones aprendidas. ................................................28
Propuesta de indicadores para medir el impacto de la RAM (mortalidad, estancia hospitalaria,
económicos, …).................................................................................................................................37
Discusión ..........................................................................................................................................40
Referencias .......................................................................................................................................42
1Resumen ejecutivo
Introducción a la resistencia antimicrobiana (RAM) como problema de salud pública. Impacto de
la RAM en la salud de la población y los costes para el sistema de salud.
1. En gran medida, la disponibilidad de nuevos antibióticos ha sido fundamental para mejorar
los resultados de salud de la población. Pero debido a su uso inadecuado, ha surgido la
RAM con importantes consecuencias para la salud pública mundial.
2. Se estima que las infecciones por bacterias resistentes son responsables de la muerte de
aproximadamente 700.000 personas cada año a nivel mundial, 33.000 de ellas en la Unión
Europea (UE). El problema es relevante en sí mismo, pero genera aún mayor preocupación
el hecho de que casi el 40 % de la carga sanitaria de la RAM está causada por bacterias
resistentes a los antibióticos de último recurso (como los carbapenémicos o la colistina).
3. La problemática de las RAM no está limitada a las bacterias y al uso de antibióticos. De
hecho, en los últimos años se ha identificado un aumento de la RAM en Candida spp.,
agente etiológico de candidemia.
4. En España, las cifras reflejan unas 3.000 muertes atribuibles a la RAM al año y cerca de 4
millones de personas padecen infecciones graves por bacterias resistentes a los
antibióticos. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
(SEIMC) estimó, por su parte, que cada año mueren más de 35.000 por infecciones por
bacterias multirresistentes (BMR) en España.
5. Tan grande es el impacto de las muertes atribuibles a las infecciones por microorganismos
multirresistentes, que en unos 35 años superaría al cáncer como primera causa de muerte.
6. Se estima que el tratamiento que requieren las infecciones producidas por bacterias
resistentes y la pérdida de productividad de quienes padecen esas infecciones añade un
coste de aproximadamente 1.500 millones de euros cada año en la UE y que para el año
2050, el impacto económico será similar al de la crisis financiera de 2008. Si se extrapola a
España, supone un coste adicional de unos 150 millones de euros al año. Además del
exceso de mortalidad, la RAM conlleva también un aumento en la estancia promedio en
los hospitales y un aumento de los costes de los pacientes ingresados. Se estima que el
2exceso de coste del tratamiento de una infección producida por bacterias resistentes es
entre 10.000 y 40.000 dólares cuando se compara con el de las infecciones producidas por
bacterias sensibles.
7. El problema de la RAM es multicausal y complejo, pero uno de los principales
determinantes es el uso inadecuado de los antibióticos. Se produce cuando se indican
como tratamiento de enfermedades que no son producidas por bacterias, cuando se
prescriben antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de infecciones por
microorganismos que podrían ser tratadas con otro tipo de antibióticos, pero también
cuando se los utiliza por un período de tiempo mayor al necesario o se dosifican
inadecuadamente.
8. La otra cara de la moneda, con graves consecuencias del uso inadecuado de los
antibióticos, es que un elevado porcentaje de pacientes con infecciones graves no recibe
un antibiótico correcto y esto incrementa su mortalidad.
9. El consumo de antibióticos se encuentra en descenso en los últimos años en España, tanto
a nivel comunitario como hospitalario. Pero las tasas de consumo a nivel comunitario son
aún superiores al promedio de la UE.
10. La reducción del consumo de antibióticos es una condición necesaria pero no suficiente
para abordar la problemática de las RAM. De hecho, no hay una correlación directa entre
el consumo de antimicrobianos a nivel nacional y el porcentaje de cepas resistentes que se
aíslan.
Impacto de la COVID-19 sobre la RAM y oportunidades que ofrece la pandemia.
11. La COVID-19 ha tenido impacto sobre las RAM debido a múltiples factores, entre ellos el
uso empírico inadecuado de los antibióticos. La propia OMS ha manifestado su
preocupación por el posible agravamiento de las RAM en el contexto de la pandemia por
COVID-19.
12. La COVID-19 genera amenazas para la salud pública mundial por la infección en sí misma,
pero también por el impacto negativo que ha generado sobre otros problemas de salud
prioritarios, “otras pandemias”, como las RAM.
3Estado de las RAM en España.
13. España cuenta con el Plan Nacional Frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), cuyo
objetivo es reducir el riesgo de selección y diseminación de las bacterias resistentes a los
antibióticos y, consecuentemente, reducir el impacto de este problema sobre la salud de
las personas y los animales, preservando de manera sostenible la eficacia de los
antibióticos existentes. Este enfoque integrado de la salud humana, animal y el
medioambiente se conoce como One Health.
14. Han sido muchos los avances del PRAN en el período 2014-2018, donde destacan la
mejora en el sistema de vigilancia del consumo de antibióticos en salud humana, la
aprobación del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Relacionadas con la
Asistencia Sanitaria (IRAS) y el consenso de un grupo de indicadores para la vigilancia del
consumo y para facilitar la monitorización de los datos nacionales.
15. En 2019 se aprobó el nuevo PRAN para el período 2019-2021. Recoge seis líneas
estratégicas con un enfoque One Health: 1) Vigilancia del consumo y de la resistencia a los
antibióticos, 2) Controlar las resistencias bacterianas, 3) Prevención de la necesidad de uso
de antibióticos, 4) Definir las prioridades en materia de investigación, 5) Formación en
materia de resistencia, y 6) Comunicación y sensibilización de la población.
16. Entre las fortalezas del PRAN destacan la amplia participación de diferentes actores en su
desarrollo y la identificación de la manera en la que cada uno de ellos podría contribuir
para reducir el impacto de la RAM.
17. Dentro de las acciones prioritarias del PRAN en el ámbito de la salud humana se ha
confirmado la necesidad de continuar avanzando en la implementación de los Programas
de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA) en hospitales y Atención Primaria por
parte de las CCAA. Estos Programas PROA pretenden establecer estrategias para reducir el
uso inadecuado de los antibióticos en todos los ámbitos sanitarios. Es de destacar que el
concepto PROA surge antes de la creación del PRAN, y que el Plan Nacional lo adoptó al
considerarlo una buena estrategia para abordar la RAM.
418. Los objetivos de los PROA son tres: Mejorar los resultados clínicos de los pacientes con
infecciones, minimizar los eventos adversos asociados a la utilización de los
antimicrobianos (fundamentalmente el desarrollo y diseminación de resistencia
antimicrobiana) y garantizar la administración de tratamientos coste-eficaces.
19. Tanto las tasas de bacteriemia primaria (BP) como de bacteriemia relacionada con catéter
(BRC), así como la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) y tasa
infección del tracto urinario asociada a sonda uretral (ITUSU) se han reducido en los
últimos años. Para alcanzar estos logros ha sido fundamental la contribución de los
Proyectos Zero implantados en las Unidades de Cuidados Intensivos.
20. La industria farmacéutica es también un actor relevante para reducir el impacto de la
RAM. Ya en 2016, más de cien compañías de la industria farmacéutica, biotecnológica y de
diagnóstico, entre ellas Pfizer, firmaron una Declaración sobre RAM, que fue presentada
en el Foro Económico Mundial de Davos. En esa Declaración se hizo un llamamiento a la
acción colectiva para crear un mercado sostenible y predecible de antibióticos, vacunas y
métodos diagnósticos, y fomentar el uso adecuado de los antibióticos nuevos y de los
existentes.
21. A principios de 2020, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica (SEIMC), la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad
Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) presentaron
diez líneas de acción concretas para su implementación en el corto-medio plazo en
España: 1) Realizar un diagnóstico de la situación de las RAM en España, 2) Definir e
implementar indicadores en todos los centros sanitarios, 3) Mejorar las estructuras
informáticas de los centros sanitarios, 4) Redefinir el proceso asistencial del tratamiento
del paciente infeccioso, 5) Establecer redes de laboratorios o redes de hospitales con
servicio de microbiología 24/7, 6) Promover la investigación y el desarrollo de la
innovación en el ámbito de las resistencias antimicrobianas, 7) Actualizar las guías de
tratamiento antibiótico, 8) Establecer un sistema de reconocimientos a nivel de las CC.AA.
para aquellos centros sanitarios que logren resultados positivos para enfrentar la
5problemática de la RAM, 9) Difundir los resultados de las iniciativas llevadas a cabo en
torno al uso adecuado de antibióticos y 10) Llevar a cabo campañas de concienciación de
la problemática de la RAM entre la sociedad y promover programas de educación en RAM
en sectores concretos, por ejemplo, la reducción del autoconsumo de antibióticos.
22. Es de destacar que el mercado de los antibióticos es diferente al del resto de los
medicamentos, específicamente porque si bien la investigación y desarrollo de cualquier
fármaco es costosa, los antibióticos suelen tener precios bajos y volúmenes de venta más
limitados. Esto afecta la sostenibilidad de las empresas farmacéuticas que se dedican a la
producción e investigación de antibióticos, lo cual podría repercutir negativamente en la
disponibilidad de nuevos y mejores antibióticos en el mercado. Por ello es necesario
implementar mecanismos de financiación innovadores que incentiven a las empresas a
invertir en su desarrollo y garantizar la disponibilidad de este grupo de medicamentos.
Acciones a nivel europeo: Buenas prácticas y lecciones aprendidas.
23. El primer instrumento de política sanitaria definido en conjunto a nivel europeo para
enfrentar el desafío de la RAM fue la Estrategia Comunitaria contra la Resistencia
Antimicrobiana del año 2001, actualizada en 2011 en respuesta a la convocatoria del
Parlamento Europeo para desarrollar un Plan de Acción frente a las RAM.
24. En la Asamblea Mundial de la Salud de 2015 los países se comprometieron a aplicar el
marco establecido en el Plan de Acción Global sobre la RAM, que incluía cinco objetivos: 1)
Mejorar la concienciación y la comprensión de la resistencia a los antimicrobianos a través
de una comunicación, educación y formación eficaces, 2) Fortalecer el conocimiento a
través de la vigilancia y la investigación basada en la evidencia, 3) Reducir la incidencia de
infecciones a través de la implementación de medidas eficaces de saneamiento, higiene y
prevención de infecciones, 4) Optimizar el uso de los antimicrobianos en salud humana y
animal, y 5) Desarrollar la evidencia económica para argumentar la necesidad de una
inversión sostenible en nuevos medicamentos, herramientas diagnósticas, vacunas y otras
intervenciones.
625. A finales del siglo XX, la investigación en RAM tuvo un notable desarrollo a nivel mundial,
sobre todo en Europa. Desde 2004, la UE ha realizado inversiones superiores a los 1.500
millones de euros en la investigación de las RAM.
26. Una de las iniciativas más relevantes es la Innovative Medicines Iniciative (IMI), la mayor
asociación público-privada en investigación de las RAM a nivel mundial. Esta iniciativa ha
surgido a partir de la asociación de la UE y la industria farmacéutica, representada por la
Federación Europea de Industrias Farmacéuticas y Asociaciones (EFPIA, por sus siglas en
inglés), y entre sus objetivos está el desarrollo de medicamentos innovadores, entre ellos,
nuevos antibióticos.
27. Específicamente en el área de las RAM, la IMI cuenta con varios proyectos en curso, entre
los que destacan: AMR Accelerator, cuyo objetivo es desarrollar nuevos medicamentos
para el tratamiento o la prevención de infecciones por bacterias resistentes; ND4BB (New
Drugs for Bad Bugs), que cuenta a su vez con varias iniciativas y cuyo principal objetivo es
apoyar la construcción de infraestructuras y redes críticas para acelerar la investigación y
el desarrollo de nuevos antibióticos para la prevención y el tratamiento de infecciones por
bacterias resistentes; iABC (Inhaled antibiotics in bronchiectasis and cystic fibrosis), que
pretende desarrollar antibióticos inhalados para los pacientes con bronquiectasias y
fibrosis quística; y VALUE-Dx, cuyo objetivo es generar evidencia sobre el impacto clínico y
económico, así como el valor que supone una mejora en el proceso diagnóstico de las
Resistencias Antimicrobianas.
28. En 2017, la UE presentó el segundo Plan de Acción sobre Resistencia a los Antibióticos, en
el cual se presentaron una serie de actividades identificadas como Buenas Prácticas para
su implementación en el período 2018-2022. Esas Buenas prácticas incluyen: a) Mejorar la
evidencia y el conocimiento sobre el desafío de las RAM, b) Mejorar la coordinación y la
implementación de las normativas europeas, c) Mejorar la prevención y el control de las
RAM, d) Abordar el rol del medio ambiente, y e) Fortalecer la asociación colaborativa y
mejorar la disponibilidad de antimicrobianos.
729. Otra de las iniciativas regionales incluye la Acción Conjunta Europea sobre Resistencia a los
Antimicrobianos e Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (EU-JAMRAI), cuya misión
es fomentar las sinergias entre los Estados miembros para luchar contra la RAM y las
infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. España lidera las áreas de trabajo de
“Diseminación”, “Comunicación” y “Uso prudente de los antibióticos” a través del equipo
del PRAN. Esta estrategia está coordinada por la AEMPS y cuenta con la participación de
ocho ministerios y las comunidades autónomas.
30. Pese al desarrollo de múltiples iniciativas y la financiación que ha implementado la UE para
abordar la problemática de la RAM, el Tribunal de Cuentas Europeo ha alertado sobre el
escaso impacto que han tenido hasta ahora las medidas implementadas por los países de
la UE sobre la carga sanitaria de la RAM.
31. A final de 2020, se presentó la nueva Estrategia Farmacéutica Europea, cuyo objetivo es
garantizar la calidad y la seguridad de los medicamentos y al mismo tiempo, impulsar la
competitividad del sector. En esta Estrategia se identifica la necesidad de favorecer la
investigación y desarrollo en áreas sanitarias con necesidades insatisfechas, por ejemplo,
las RAM.
32. A partir de un benchmarking sobre los Planes de Acción Nacionales, las iniciativas
europeas e incluso el Plan de Acción Global sobre RAM se han identificado un grupo de
Buenas Prácticas que deberían guiar el desarrollo y/o la actualización de cualquier
iniciativa en este terreno a nivel mundial: 1) Aumentar la concienciación sobre el
verdadero impacto de la RAM en la salud y la economía; 2) Fortalecer la vigilancia y la
monitorización del problema, 3) Fortalecer la Gobernanza de los Planes de Acción
Nacionales; 4) Regular el proceso de prescripción y dispensación de antibióticos, para
reducir el uso inadecuado de los mismos; 5) Optimizar las estancias hospitalarias y
descomplejizar a los pacientes tan pronto como sea posible; 6) Incentivar la investigación y
desarrollo de antibióticos innovadores y de métodos de diagnósticos más rápidos y
eficientes. Se trata en definitiva de hacer un uso adecuado de los antimicrobianos y para
ello, se deberían respetar las siguientes medidas: No prescribir antimicrobianos si no es
8necesario; Prescribir el antimicrobiano más adecuado empíricamente; Desescalar el
tratamiento antimicrobiano según los resultados microbiológicos tan pronto sea posible; y
Optimizar la duración del tratamiento con antimicrobianos.
33. Todas estas iniciativas y Buenas Prácticas para enfrentar la RAM requieren de fuentes de
financiación que permitan su implementación y continuidad. En lo que se refiere a la salud
humana, la OCDE estima que en los países de ingresos altos y en muchos países de
ingresos medios los costes de la aplicación de medidas para reducir la resistencia
antimicrobiana son de aproximadamente US$ 2 por persona y año.
Propuesta de indicadores para medir el impacto de la RAM (mortalidad, estancia hospitalaria,
económicos. …)
34. A partir de la revisión de la literatura especializada y un debate con un grupo de expertos
que integran el Consejo Asesor del proyecto, se ha confeccionado un listado de
indicadores que permitirán monitorizar la situación de las RAM en diferentes momentos y
a partir de ellos, guiar el desarrollo y la implementación de medidas para reducir la RAM.
9La pandemia del COVID-19 ha afectado a todos los sistemas de salud, no solo por el impacto que
ha tenido sobre las personas infectadas sino también, por el daño colateral que ha causado sobre
otras prioridades sanitarias. La atención casi exclusiva que ha suscitado la COVID-19 desde
principios de 2020, ha generado también un retroceso en algunos programas sanitarios sobre las
cuales se ha venido trabajando en los últimos años, como, por ejemplo, el abordaje de las
Resistencias Antimicrobianas (RAM). La COVID-19 ha dejado en evidencia la necesidad de
enfrentar esas “otras pandemias” de otra manera y, sobre todo, ha quedado claro que los
problemas de salud prioritarios, como la RAM, no pueden quedar invisibilizados. Es fundamental
diseñar nuevas estrategias que permitan abordar los problemas sanitarios de manera
colaborativa. Pero esa nueva manera de enfrentar los desafíos en términos sanitarios excede a la
COVID-19 y al desarrollo de las vacunas para esta infección, debemos aprovechar esta delicada
situación para implementar nuevos modelos para enfrentar los problemas de salud prioritarios.
Introducción a la resistencia antimicrobiana (RAM) como problema de salud pública.
Impacto de la RAM en la salud de la población y los costes para el sistema de salud.
Desde el descubrimiento de la penicilina, han sido muchos los avances en el desarrollo de nuevos
antibióticos para el tratamiento de las infecciones. En gran medida, la disponibilidad de nuevos y
mejores antibióticos han sido fundamentales para mejorar los resultados de salud de la población,
como por ejemplo el aumento promedio de 3,3 años en la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) en la
Unión Europea (Comisión Europea, 2020a) o la reducción de más del 70% de la mortalidad global
por enfermedades infecciosas desde 1942 (Wellcome, s.f.).
Debido a un uso inadecuado de los antibióticos, ha surgido la denominada RAM, con
consecuencias importantes para la salud pública mundial. La RAM es un mecanismo por el cual un
microorganismo previamente sensible se vuelve resistente bien por procesos de mutación o por
adquisición de genes de resistencia (Comisión Europea, 2017; European Observatory on Health
Systems and Policies, 2019). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que la
10resistencia a los antimicrobianos es una de las 10 principales amenazas de salud pública a las que
se enfrenta la humanidad (OMS, 2020a).
Se estima que las infecciones por bacterias resistentes son responsables de la muerte de
aproximadamente 700.000 personas cada año a nivel mundial, 33.000 de ellas en la Unión
Europea (UE) (OCDE, 2019). Las infecciones por microorganismos multirresistentes constituyen
entre el 15% y el 20% del total de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IRAS), pero
multiplican la morbimortalidad por entre tres y cinco veces (Fundación Tecnología y Salud, 2017).
Según datos publicados en 2019 por la Red Europea de Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos (EARS-Net, por sus siglas en inglés), más de la mitad de las cepas de Escherichia
coli y más de un tercio de las de Klebsiella pneumoniae eran resistentes al menos a un grupo de
antimicrobianos (Sriram, 2021).
El problema es relevante en sí mismo, pero genera aún mayor preocupación el hecho de que casi
el 40 % de la carga sanitaria de la RAM está causada por bacterias resistentes a los antibióticos de
último recurso (como carbapenémicos o colistina). La pérdida de la eficacia de esa última “línea de
defensa” puede devenir en la imposibilidad de contar con tratamientos efectivos para los
pacientes infectados (Tribunal de Cuentas Europeo, 2019).
Pero la problemática de las Resistencias Antimicrobianas no está limitada a las bacterias y al uso
de antibióticos. De hecho, en los últimos años se ha identificado un aumento de la RAM en
Candida spp. como agente etiológico de candidemia, lo cual es motivo de preocupación ya que son
infecciones graves con altas tasas de mortalidad (OMS, 2019; Bilbao Bilbao, 2018). La resistencia a
en candida es también motivo de la prolongación de la estancia hospitalaria, la cual aumenta entre
3 y 13 días, y genera también aumento de los costes (entre 5.000 € y 23.000 € por paciente)
(Bilbao Bilbao, 2018). Este tipo de infecciones son un desafío para los sistemas de salud ya que no
todos los países tienen disponibles las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos.
En España, las cifras reflejan unas 3.000 muertes atribuibles a la RAM al año y cerca de 4 millones
de personas padecen infecciones graves por bacterias resistentes a los antibióticos. Tan grande es
el impacto de las muertes atribuibles a las infecciones por microorganismos multirresistentes, que
11en unos 35 años superaría al cáncer como primera causa de muerte (PRAN, 2019; O´Neill, 2016;
SEIMC, 2020). Las cifras de mortalidad podrían incluso estar infravaloradas en España. La Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC, 2018a) estimó que cada año
mueren más de 35.000 por infecciones por bacterias multirresistentes (BMR) en España. Esa cifra
de fallecimientos por infecciones por BMR es 30 veces superior a la de los accidentes de carretera
(SEIMC, 2018b).
En términos económicos, el impacto de la RAM también es crítico. Se estima que el tratamiento
que requieren las infecciones producidas por bacterias resistentes y la pérdida de productividad
de quienes padecen esas infecciones añade un coste de aproximadamente 1.500 millones de
euros cada año en la UE y que para el año 2050, el impacto económico será similar al de la crisis
financiera de 2008 (PRAN, 2019; Comisión Europea, 2017). Si se extrapola a cifras nacionales, ello
supone un coste adicional de unos 150 millones de euros al año para España.
Además del exceso de mortalidad, la RAM conlleva también un aumento en la estancia promedio
en los hospitales y un aumento de los costes de los pacientes ingresados. Se estima que el coste
del tratamiento de una infección producida por bacterias resistentes es entre 10.000 y 40.000
dólares superior al coste de tratar las infecciones producidas por bacterias sensibles (OCDE, 2019;
European Observatory on Health Systems and Policies, 2019).
Pero el coste de las RAM para los países puede estimarse también a partir de medir el impacto de
la inacción, esto es el coste de no implementar las medidas que se requieren para hacer frente a
este severo problema de salud pública. La Comisión Europea estima una pérdida acumulada de 88
trillones de euros a nivel mundial para 2050 en caso de inacción (Comisión Europea, 2016a).
Existen diferentes informes sobre el impacto económico de la RAM, pero todos ellos coinciden en
que el impacto económico será muy relevante si no se implementan medidas para modificar la
evolución actual.
Las proyecciones de la magnitud del impacto, tanto en término de muertes como de pérdidas del
Producto Interno Bruto (PIB) dependen de los diferentes escenarios que se han analizado. En un
modelo encargado por el Gobierno del Reino Unido, en un escenario en el cual se duplicaría la tasa
12actual de infecciones bacterianas y con una resistencia del 100% en todos los países, se estimó una
caída del PIB mundial de 14 trillones de dólares para 2050 (KPMG, 2014; European Observatory on
Health Systems and Policies, 2019).
Así como las consecuencias de la RAM son varias, sus causas también lo son (gráfico 1). El
problema de la RAM es multicausal y complejo, pero uno de los principales determinantes es el
uso inadecuado de los antibióticos, particularmente para el tratamiento de enfermedades que no
son producidas por bacterias (como la gripe). En España, los menores de 5 años y los mayores de
85 años son los grupos que más antibióticos utilizan, con una exposición anual del 60%. Esa cifra,
que se mantiene en el tiempo, es mayor al porcentaje de exposición comunicado en países
europeos (PRAN, 2017).
Gráfico 1: Causas del uso inadecuado de antibióticos.
Fuente: Elaboración propia.
13Estamos hablando, por tanto, de un Evento Adverso asociado a la asistencia sanitaria, de acuerdo
con la taxonomía de la OMS, y supone un grave problema para la Seguridad del Paciente (OMS,
2009). También estamos hablando de sobreutilización de los recursos, que es una de las causas
más citadas de la falta de calidad asistencial de los sistemas sanitarios en todos los países
(Brownlee et al., 2017). Consiste en la prestación de servicios sanitarios en circunstancias en las
que el riesgo potencial de causar daño al paciente supera sus posibles beneficios. Por
consiguiente, representa un riesgo para la seguridad de los pacientes (Lipitz-Snyderman &
Korenstein, 2017) y, también, una amenaza para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios como
consecuencia del incremento de los costes que conlleva (Korenstein et al., 2018; Green et al.,
2018; Shrank et al, 2019).
Otros condicionantes del uso inadecuado de los antibióticos incluyen la incertidumbre diagnóstica
y el conocimiento insuficiente por parte de los profesionales sanitarios para tomar decisiones
terapéuticas. Pero también, la presión de los pacientes para recibir un antibiótico ante cualquier
cuadro febril, la automedicación e incluso la dispensación de antibióticos sin receta. En atención
primaria, esta situación se produce a diario en el 27% de los casos (Mira et al., 2018); mientras
que, en el ámbito quirúrgico, el 50% de los facultativos refieren encontrarse en ella con una
frecuencia semanal o diaria, y hasta un 15% reconocieron ceder ante tales presiones de manera
habitual (Vicente Guijarro et al., 2020).
De hecho, si bien la aparición de la resistencia antimicrobiana está asociada obviamente al uso de
los antibióticos, el crecimiento de la RAM se relaciona con su uso inadecuado. Este incluye el
exceso en el uso y el uso de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de infecciones por
microorganismos que podrían ser tratadas con otro tipo de antibióticos. Se estima que hasta el
50% de los tratamientos antibióticos es optimizable (PRAN, s.f.a).
Pese a lo que podría suponerse, la prescripción de antibióticos es mayor a nivel ambulatorio que
en pacientes ingresados. En Inglaterra, por ejemplo, el 74% de las prescripciones de antibióticos
son realizadas por médicos generalistas y solo 11% se prescriben a pacientes ingresados (European
Observatory on Health Systems and Policies, 2019). Sin embargo, los hospitales y los centros de
14larga estancia se comportan como reservorios para las bacterias multirresistentes y favorecen el
desarrollo de las infecciones intrahospitalarias.
En 2019, el consumo global de antibióticos en España fue de 24,9 dosis diarias definidas por mil
habitantes y día (DHD). Esa tasa de consumo representa un descenso del 5,4% respecto a 2018 y
de casi 11,4% en relación con 2015. En el ámbito comunitario, el consumo de antibióticos fue de
23,29 DHD en 2019, cifra que se redujo un 11,5% desde 2015 (gráfico 2). Este valor es casi un 33%
superior a la media de DHD comunitaria reportada por la UE en 2019 (PRAN, s.f.b; ECDC, 2019). Un
dato alentador es que España está entre los 12 países europeos que tuvieron un descenso
estadísticamente significativo en el consumo de antibióticos en el ámbito de la Atención Primaria
en el período 2010-2019.
Gráfico 2: Consumo de antibióticos en el ámbito comunitario. En DHD. España.
Fuente: PRAN. https://resistenciaantibioticos.es/es/profesionales/vigilancia/mapas-de-consumo
Nota: Incluye receta oficial y privada.
15El consumo de antibióticos en el ámbito hospitalario (públicos y privados) también muestra un
descenso en los hospitales españoles (gráfico 3) e incluso las cifras del año 2019 (1,63 DHD) son
menores en España que la media de consumo en los hospitales de la UE (1,8 DHD).
Gráfico 3: Consumo de antibióticos en hospitales. En DHD. España.
Fuente: PRAN. https://resistenciaantibioticos.es/es/profesionales/vigilancia/mapas-de-consumo
Pero el problema sanitario que representan las Resistencias Antimicrobianas no solo se debe a la
prescripción de mayor o menor cantidad de antibióticos. Una de las causas de la RAM se relaciona
con la duración de las pautas de antibiótico y es allí donde existe aún hoy un largo camino por
recorrer para reducir la sobreutilización de este grupo de medicamentos y contribuir a la
disminución de la RAM. Es de destacar que la inducción de las resistencias a los antibióticos crece
con el tiempo de exposición, por lo que la posibilidad de inducir y seleccionar bacterias resistentes
será mayor cuanto mayor sea el tiempo en el cual se mantenga en tratamiento antibiótico (INFAC,
2019). Los estudios no han mostrado diferencias en término de curación clínica y microbiológica,
16mortalidad y recaída, e incluso han permitido identificar que los pacientes con tratamientos cortos
presentaron un 9% menos de riesgo de desarrollar infecciones por microorganismos
multirresistentes. Es por ello, que una de las intervenciones clave es promover la duración mínima
indispensable de los tratamientos antibióticos con el objetivo de reducir la aparición y
diseminación de resistencias y la diarrea por Clostridioides difficile (Álvarez Martins et al., 2020).
Otro de los aspectos que merecen ser abordados para reducir el impacto de la RAM sobre la salud
de la población es favorecer la investigación, pero no solo en nuevos antibióticos, sino en
estrategias asociadas que disminuyan el impacto ecológico (microbiota intestinal) de los
antibióticos.
En el siguiente gráfico se presenta el porcentaje de aislamiento de un grupo de bacterias
resistentes en España entre 2016 y 2019, específicamente, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
resistentes a cefalosporinas de 3ª generación (C3G) y Pseudomona aeruginosa resistente a
Piperacilina-Tazobactam y con resistencia combinada (al menos a tres antibióticos). Ello deja en
evidencia que la reducción del consumo de antibióticos es una condición necesaria pero no
suficiente para abordar la problemática de las RAM. Las tasas de resistencias que se observan en el
siguiente gráfico permiten reconocer que no hay una correlación directa entre el consumo de
antimicrobianos a nivel nacional (ver gráficos 2 y 3) y el porcentaje de cepas resistentes que se
aíslan. De hecho, en algunos casos la resistencia no solo no ha disminuido, sino que, se encuentra
en aumento.
17Gráfico 4: Aislamiento de bacterias resistentes y consumo de antimicrobianos. España. 2010-
2019.
Fuente: Elaboración propia a partir de ECDC. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-
resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc.
La otra cara de la moneda, con graves consecuencias del uso inadecuado de los antibióticos es que
un elevado porcentaje de pacientes con infecciones graves no recibe un antibiótico correcto y esto
incrementa su mortalidad (García-Lamberechts et al., 2017). La evidencia ha demostrado que el
pronóstico de los pacientes sépticos depende en gran medida del tiempo hasta la instauración de
la antibioterapia y de la prescripción adecuada desde el primer momento de atención (Kumar et
al., 2006; Kollef et al., 1999). En un estudio prospectivo de cohortes observacional realizado en
pacientes ingresado a UCI por shock séptico, se observó una mayor demora en el inicio del
tratamiento antibiótico en los pacientes fallecidos en relación con los supervivientes, con una
mediana de 2,7 h y 1 h, respectivamente (Suberviola Cañas et al., 2014). Este mismo estudio
evidenció que la mortalidad se incrementó un 1% por cada hora de retraso en la antibioterapia,
18independientemente de la procedencia del paciente, de su gravedad o del origen de la infección.
Este incremento de la mortalidad es inferior al reportado en otros estudios, donde se ha
evidenciado un aumento del 10% en la mortalidad por cada hora de retraso en el inicio del
tratamiento antibiótico (Peltan et al., 2019).
Impacto de la COVID-19 sobre la RAM y oportunidades que ofrece la pandemia.
La COVID-19 ha acaparado prácticamente toda la atención a nivel mundial y ello ha afectado
negativamente el adecuado control de enfermedades crónicas como la Hipertensión Arterial o la
Diabetes Mellitus y ha favorecido la demora en la consulta de pacientes con síntomas de Infarto
Agudo de Miocardio, debido al temor que les generaba la posibilidad de contraer la infección por
coronavirus en el hospital (Ibañez, 2020).
El impacto de la COVID-19 sobre las RAM se debe a múltiples factores, entre ellos el uso
inadecuado de los antibióticos debido a situaciones que generan sospecha sobre posibles
coinfecciones o sobreinfecciones bacterianas e incluso por la generación de recomendaciones, no
siempre basadas en evidencia de buena calidad, sobre el uso de ciertos antibióticos (como la
azitromicina) para tratar las infecciones por el coronavirus SARS-CoV-2.
Es cierto que el propio confinamiento y la reducción en el número de visitas a los centros
asistenciales ha favorecido una reducción en la prescripción de los antibióticos, tal como han sido
presentados con motivo del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos y la Semana
Mundial de Concienciación sobre el Uso de Los Antimicrobiano. En dicho evento y según datos del
PRAN, en el período enero-junio de 2020 el consumo de antibióticos fue un 21% menor en
Atención Primaria y un 5% más bajo en hospitales en comparación con el mismo período de 2019
(Diariofarma, 2020). Sin embargo, la reducción en el uso de los antibióticos poco o nada dice sobre
la adecuada o inadecuada prescripción de los mismos. Es altamente probable que, con el
advenimiento de la teleconsulta, donde el profesional sanitario no puede auscultar al paciente, la
prescripción de antibióticos no haya sido la adecuada. Es importante aclarar que una práctica
sanitaria se considera adecuada cuando se la adopta en situaciones en las que su efectividad haya
19sido probada, pero también, cuando se evita su uso en aquellas situaciones que hayan
demostrado ocasionar más riesgos que beneficios. Por tanto, la inadecuación hace referencia a la
realización o evaluación de un procedimiento sanitario cuando éste podría ser innecesario. La
inadecuación se clasifica como sobreutilización (overuse), si se realiza una práctica médica
innecesaria; e infrautilización o subutilización (underuse), si no se realiza una práctica médica
pertinente. Si bien, también existen algunas fuentes que contemplan el uso indebido (misuse)
como un tercer tipo de inadecuación (González-Del Castillo et al., 2017).
La propia OMS ha manifestado su preocupación por el posible agravamiento de las RAM en el
contexto de la pandemia por COVID-19. Según datos provenientes del Sistema de Vigilancia Global
de las Resistencias Antimicrobianas (GLASS, por sus siglas en inglés), son pocos los casos de
pacientes que padecen una infección por el SARS-COV-2 que requieren antibióticos, por lo que la
entidad sanitaria mundial ha enfatizado en la necesidad de evitar la prescripción de antibióticos en
pacientes con casos leves de COVID-19 o en los casos moderados que no tengan justificación
clínica para recibirlos (OMS, 2020b). La situación de la COVID-19 como potencial favorecedor del
aumento de las resistencias bacterianas ha llevado a la generación, por parte del PRAN, de
recomendaciones para el uso prudente de los antibióticos durante la pandemia en España
(AEMPS, 2020b). Dichas recomendaciones incluyen buscar el asesoramiento del equipo PROA del
hospital o del área de salud correspondiente, apoyar la decisión clínica en valores indirectos como
ciertos biomarcadores, evitar la profilaxis antibiótica de forma generalizada y hasta evitar el uso
sistemático de azitromicina ante la falta de evidencia y sus potenciales efectos adversos.
Aun cuando hay incertidumbre sobre el verdadero origen de la infección por el coronavirus, todo
parece indicar que esta infección que ha afectado y afecta la salud humana ha tenido un origen
zoonótico. Si bien esta situación dimensiona aún más la importancia de abordar la problemática
de las RAM desde una perspectiva One Health (“una sola salud”), en la cual se coordinen las
medidas para prevenir y tratar estas infecciones en humanos y en animales, este informe se
focalizará en la salud humana.
En definitiva, la COVID-19 genera amenazas para la salud pública mundial por la infección en sí
misma, pero también por el impacto negativo que ha generado sobre otros problemas de salud
20prioritarios, como las resistencias antimicrobianas. Pero la pandemia es también una oportunidad
para reafirmar la importancia que tienen y seguirán teniendo las enfermedades infecciosas en el
destino de la humanidad (Sriram, 2021).
Estado del arte sobre RAM en España.
España cuenta con el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN, s.f.c),
aprobado por el Consejo Interterritorial del SNS en 2014, cuyo objetivo es reducir el riesgo de
selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos y, consecuentemente, reducir el
impacto de este problema sobre la salud de las personas y los animales, preservando de manera
sostenible la eficacia de los antibióticos existentes. Este enfoque integrado de la salud humana,
animal y el medioambiente se conoce como One Health.
La coordinación del PRAN está a cargo de la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS).
Han sido muchos los avances en el ámbito de la salud humana en el período 2014-2018, donde
destacan la mejora en el sistema de vigilancia del consumo de antibióticos en salud humana, la
aprobación del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Relacionadas con la Asistencia
Sanitaria (IRAS) y el consenso de un grupo de indicadores para la vigilancia del consumo y para
facilitar la monitorización de los datos nacionales.
En 2019 se ha aprobado el nuevo PRAN para el período 2019-2021, que da continuidad a las líneas
de trabajo del PRAN 2014-2018, donde se reconocen seis líneas estratégicas en el ámbito de la
salud humana con una visión One Health:
1. Vigilancia del consumo y de la resistencia a los antibióticos: Se ha enfatizado que es
necesario crear un sistema de vigilancia que permita agregar datos en el ámbito nacional y
en el que se utilicen indicadores comunes. Para ello es necesario, entre otras acciones,
implementar la Red Nacional de Laboratorios de Apoyo para el Diagnóstico de la
Resistencia a los Antibióticos y promover el uso de pruebas de sensibilidad con criterios
21EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) y recogidos por el
Comité Español de Antibiograma (COESANT) en los laboratorios de microbiología clínica.
2. Controlar las resistencias bacterianas: El objetivo es reducir el consumo de antibióticos
por debajo de la media de consumo de la UE.
3. Prevención de la necesidad de uso de antibióticos: Para ello es necesario generar
recomendaciones y programas para reducir el riesgo de infección y la transmisión de
microorganismos resistentes en el ámbito hospitalario y en Atención Primaria, lo cual
incluye el desarrollo y/o la profundización de un Programa de Higiene de Manos. Es
fundamental que los directivos lideren este tipo de programas y faciliten su
implementación en los centros sanitarios.
4. Definir las prioridades en materia de investigación: Se requiere de una estrategia común
para impulsar la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos, que revierta la reducida
inversión actual por parte de la industria farmacéutica en este tipo de medicamentos. La
investigación de nuevos antibióticos es muy compleja y es necesario profundizar en el
conocimiento sobre los factores que contribuyen a la resistencia bacteriana a los
antibióticos.
5. Formación en materia de resistencia: La misma debería comenzar desde la educación
infantil y mantenerse de manera continuada en la formación de los profesionales
sanitarios.
6. Comunicación y sensibilización de la población: Se trata de concienciar a diferentes
grupos de la población sobre la importancia del uso prudente de los antibióticos y los
riesgos que supone su uso inadecuado.
Una fortaleza del PRAN está dada por la amplia participación de diferentes actores en su
desarrollo, entre quienes destacan todas las CCAA, ocho Ministerios, Sociedades Científicas,
universidades y colaboradores expertos. Asimismo, resulta interesante que el PRAN identifica de
qué manera podrían contribuir cada uno de los actores para reducir el impacto de la RAM (PRAN,
2019). Así, reconoce qué podrían hacer los profesionales sanitarios, los directores de hospital y
22gerentes de Atención Primaria, pero también, los pacientes y los trabajadores de la industria
farmacéutica. Para este último grupo, identifica dos maneras de contribuir para reducir el
problema de la RAM: Por un lado, a partir del desarrollo de nuevos antibióticos y alternativas al
tratamiento con antibióticos y por otro, al colaborar con universidades e instituciones científicas
para impulsar nuevos programas de investigación.
Dentro de las acciones prioritarias del PRAN en el ámbito de la salud humana se ha incluido la
necesidad de continuar avanzando en la implementación de los Programas de Optimización de
Uso de Antibióticos (PROA) en hospitales y Atención Primaria por parte de las CCAA. Para ello se
ha planteado la necesidad de crear la figura del coordinador científico-técnico PROA en cada
Comunidad Autónoma y establecer un procedimiento para la acreditación de las
unidades/servicios PROA. Es de destacar que el concepto PROA surge antes de la creación del
PRAN, y que el Plan Nacional lo adoptó al considerarlo una buena estrategia para abordar la RAM.
De hecho, ya en el año 2012, la SEIMC, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) presentaron un
documento de consenso donde destacaban la relevancia de implementar los PROA en los
hospitales (Rodríguez-Baño, 2012). En ese documento se describe qué es un PROA, cuáles son sus
objetivos y prioridades.
Ciertas acciones pueden aportar mucho a la reducción del uso innecesario de los antibióticos,
como el desarrollo de Guías de Práctica Clínica, la prescripción diferida de antibióticos en
infecciones no complicadas o la adecuación de los envases de antibióticos a la duración del
tratamiento.
Tanto las tasas de bacteriemia primaria (BP) como de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) se
han reducido a menos de la mitad respecto a 2008, y se mantienen estables en los últimos años.
Por su parte, la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) ha alcanzado en 2019
el menor valor desde 2015, con 4,4 NAVM/1000 días de ventilación mecánica. También se observa
una reducción de la tasa infección del tracto urinario asociada a sonda uretral (ITUSU), con 1,81
episodios de ITUSU/1.000 días de SU. Para alcanzar estos logros ha sido fundamental la
23contribución de los Proyectos Zero en las Unidades de Cuidados Intensivos (Ministerio de Sanidad
– SEMICYUC, s.f.).
Los Programas PROA pretenden establecer estrategias para reducir el uso inadecuado de los
antibióticos en el ámbito hospitalario y de Atención Primaria. El primer paso para abordar esta
problemática es identificar y priorizar las oportunidades de mejora. A nivel hospitalario, las
oportunidades de mejora incluyen la adecuación de la duración de los tratamientos antibióticos, la
redefinición de la necesidad de prescribir tratamientos empíricos, la posibilidad de ajustar los
tratamientos después de confirmar el microorganismo responsable de la infección y la adecuación
de la profilaxis antibiótica prequirúrgica a las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible, entre otras (PRAN, s.f.a).
En Atención Primaria también hay numerosas oportunidades de mejora para optimizar los
tratamientos antibióticos, entre las que destacan la posibilidad de reducir el uso de estos fármacos
para el tratamiento de infecciones de origen viral (como la gripe), la adecuación de las dosis y
hasta la duración de los tratamientos.
Los objetivos de los PROA son tres: Mejorar los resultados clínicos de los pacientes con
infecciones, minimizar los eventos adversos asociados a la utilización de los antimicrobianos
(fundamentalmente el desarrollo y diseminación de resistencia antimicrobiana) y garantizar la
administración de tratamientos coste-eficaces.
La implementación de este tipo de programas requiere de un fuerte compromiso de los directivos,
ya que los PROA deben ser iniciativas institucionales que permitan alinear los procesos internos de
mejora continua con las necesidades de los pacientes.
Entre las herramientas recomendadas para abordar las múltiples causas del uso inadecuado de los
antibióticos destacan el desarrollo y difusión de guías de práctica locales para el uso de estos
medicamentos, la capacitación continua de los profesionales sanitarios en el uso adecuado de los
antibióticos, la implementación de herramientas de soporte para la toma de decisiones, así como
la realización de auditorías para monitorizar las prescripciones.
24Sumado a las medidas que se implementen a nivel nacional, el abordaje de las RAM requiere
involucrar a múltiples actores a nivel nacional, autonómico y local (hospitales y centros de AP),
cada uno de ellos con diferentes responsabilidad y actividades, pero alineados en un objetivo
común: Favorecer el uso racional de los antibióticos para reducir el impacto de las resistencias
antimicrobianas sobre la salud de la población y sobre los costes para el SNS.
La industria farmacéutica es también un actor relevante para reducir el impacto de la RAM. Ya en
2016, más de cien compañías de la industria farmacéutica, biotecnológica y de diagnóstico, entre
ellas Pfizer, firmaron una Declaración sobre RAM, que fue presentada en el Foro Económico
Mundial de Davos. En esa Declaración se hizo un llamamiento a la acción colectiva para crear un
mercado sostenible y predecible de antibióticos, vacunas y métodos diagnóstico, y fomentar el uso
adecuado de los antibióticos nuevos y de los existentes.
Pfizer es una empresa farmacéutica comprometida con esta problemática, la cual queda
evidenciada en su política corporativa (Pfizer, s.f.a; Pfizer, s.f.b), y puede resumirse en los
siguientes aspectos:
• La propagación de la resistencia antimicrobiana se puede reducir aplicando una mayor
supervisión del uso de antibióticos, favoreciendo una prescripción más racional.
• Pfizer se compromete a garantizar que la fabricación, el uso y la disponibilidad de sus
productos, incluidos los antibióticos, no afecten negativamente a la salud humana ni al
medio ambiente.
• La vigilancia regional y mundial de los patrones de resistencia a los antibióticos son
herramientas importantes para evaluar tanto la naturaleza como el alcance del problema,
así como la eficacia de nuestros esfuerzos para combatirlos.
• Las vacunas son herramientas fundamentales para ayudar a prevenir infecciones y, por lo
tanto, disminuir el uso de medicamentos antiinfecciosos.
• Un marco normativo escalonado que permita tanto las indicaciones basadas en
enfermedades como aquellas basadas en patógenos y promueva el uso más adecuado de
nuevos agentes.
• Incentivos y nuevos modelos de negocio.
25A principios de 2020, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica –
SEIMC -, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria – SEFH - y la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias - SEMICYUC – (2020) presentaron diez líneas de
acción concretas para su implementación en el corto-mediano plazo en España. Dichas líneas de
acción surgieron a partir de un debate del denominado Grupo Multidisciplinar para el Abordaje de
las Resistencias Antimicrobianas (GMARA), que estuvo integrado por expertos clínicos y políticos
de diferentes áreas afectadas por las RAM.
Las diez líneas de acción incluyeron:
1. Realizar un diagnóstico de la situación de las RAM en España.
2. Definir e implementar indicadores (de estructura, de proceso y de resultados) en todos los
centros sanitarios.
3. Mejorar las estructuras informáticas de los centros sanitarios para favorecer la
comunicación entre los diferentes niveles asistenciales.
4. Redefinir el proceso asistencial del tratamiento del paciente infeccioso, para reducir la
variabilidad en la práctica médica.
5. Establecer redes de laboratorios o redes de hospitales con servicio de microbiología 24/7
que den apoyo a todos los centros sanitarios, para reducir los retrasos en los resultados
necesarios para adecuar los tratamientos.
En línea con este punto, el PRAN ha impulsado la implantación de una red de laboratorios
que permita el acceso al diagnóstico y estudio de las infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria (IRAS) en todo el territorio español. El objetivo de esta red de
laboratorios es mejorar la rapidez y precisión en el diagnóstico, lo cual repercutirá
positivamente en el diagnóstico de la resistencia a los antimicrobianos (PRAN, 2018). Un
diagnóstico más temprano de las RAM permitirá a su vez, realizar un tratamiento precoz,
así como una mejor vigilancia.
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