CARTÓN Y QUÍMICOS OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DEL PAPEL - Obra Social del Personal del Papel Cartón y Químicos
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OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DEL PAPEL
CARTÓN Y QUÍMICOS
R.N.O.S. LEY 23660 – 1-1410-9
Osvaldo Cruz 2075 – (1293) Capital Federal - T.E. 4126-0900-Fax 4301-0512
Instructivo 2021 para presentar prestaciones por discapacidad
El inicio del trámite no implica en sí mismo su autorización.
Las prestaciones podrán ser brindadas SOLO cuando cuenten con autorización emitida por
el ÁREA DE DISCAPACIDAD DE LA OBRA SOCIAL. El inicio de las prestaciones, sin
autorización NO OBLIGA A LA OBRA SOCIAL A CUBRIR LAS PRESTACIONES.
Ante cualquier irregularidad detectada por el sector de auditoria, la obra social podra
interrumpir en cualquier momento del año, la prestacion autorizada
Es obligacion del beneficiario comunicar cualquier modificacion en el tratamiento o
datos de filiacion (ej: cambio de domicilio, cambio de telefono, cambio de situacion
laboral ,etc)
Documentación general requerida:
Si las prestaciones que se encuentran en curso, han sido aprobadas por el equipo de auditoria, y
desean continuar SIN modificaciones en el 2021, mientras duren las condiciones de aislamiento
social, y bajo acuerdo entre la persona con discapacidad, o con quien la representa, deberan llenar
la planilla de ANEXO I En el mismo se deberá detallar la/s prestación/es por las que brinda
conformidad respecto de su continuidad, en igualdad de condiciones a las autorizadas en el período
prestacional 2020, pudiendo realizarse en forma manuscrita.
La documentación podrá ser firmada en forma ológrafa, electrónica o digital y se enviará a través
de un archivo por foto o escaneada, por medios digitales al mail: areadiscapacidad@ospapel.org.ar
IMPORTANTE:
Finalizadas las medidas del aislamiento social , preventivo y obligatorio, se debera
gestionar la renovacion de las prestaciones dentro de los 90 dias de corridos posteriores
EL PRESTADOR:
- Informe Evolutivo de la Prestación brindada.
- Plan de Abordaje para el período ASPO 2021. Especificando la modalidad de intervención,
presencial, teleasistencia o ambas.
- Transporte, Informe de la prestación brindada en 2020 y a realizar en 2021, según modelo
detallado ANEXO I 1.2
BAJA DE LA PRESTACIÓN En aquellos casos que se desee dar la BAJA de la/s prestación/es, la
persona con discapacidad, su familiar responsable/figura de apoyo, deberá informarlo a la Obra
Social por medios digitalesANEXO I CONFORMIDAD PRORROGA DE PRESTACIÓN - PERIODO ASPO/DISPO 2021 Fecha: …../……/…….. Apellido y nombre del beneficiario: Número de Afiliado: Yo …………………………………………………………………………………….con Documento Tipo (…….) Nº ………………………………., doy mi conformidad respecto a la continuidad de la/s prestación/es recibidas durante el año 2020, por el período del aislamiento social, preventivo y obligatorio o distanciamiento social preventivo y obligatorio del año 2021. Dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados y he comprendido las alternativas disponibles para la continuidad de la/s prestación/es detalladas a continuación: Tipo de prestación: _____________________________________________________ Prestador: ____________________________________________________________ Modalidad: (presencial/virtual)_____________________________________________ Tipo de prestación: _____________________________________________________ Prestador: ____________________________________________________________ Modalidad: (presencial/virtual)_____________________________________________ Tipo de prestación: _____________________________________________________ Prestador: ____________________________________________________________ Modalidad: (presencial/virtual)_____________________________________________ He sido informado/a sobre mi derecho a rechazar la/s prestación/es; o de revocar esta conformidad. Firma: …………………………………………………………. Aclaración: ……………………………………………………. Domicilio: ………………………………………………………. SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de………………………………………….. Manifiesto ser el familiar responsable / figura de apoyo y autorizo/amos la/s prestación/es dentro de las pautas detalladas precedentemente. Firma: ……………………………………………………… Aclaración: …………………………………………………. Documento: ………………………………………….. …… Parentesco: ………………………………………………… Domicilio: ……………………………………………………
ANEXO I 1.2
PRESTACIÓN TRANSPORTE Mes ______________ de 2021.
Apellido y Nombre del beneficiario:
Número de Afiliado:
Número de DNI:
PERÍODO ASPO / DISPO 2020
¿Brindó la prestación de Transporte durante el período de Aislamiento Social Preventivo y
Obligatorio?
☐ SÍ ☐ NO MOTIVO: _________________________________________________
¿En qué modalidad prestacional brindó Transporte?
____________________________________________________________________
¿Qué tipo de asistencia brindó? TRASLADO DE:
☐ ALIMENTOS ☐ MATERIAL DIDÁCTICO ☐
OTROS_____________________________
☐ PRESENCIAL
PERÍODO APSO / DISPO 2021
PRESTACION TIPO DE ASISTENCIA
TRASLADO DE
☐ ALIMENTOS
☐ MATERIAL DIDÁCTICO
☐ OTROS
☐ PRESENCIAL
TRASLADO DE
☐ ALIMENTOS
☐ MATERIAL DIDÁCTICO
☐ OTROS
☐ PRESENCIAL
TRASLADO DE
☐ ALIMENTOS
☐ MATERIAL DIDÁCTICO
☐ OTROS
☐ PRESENCIAL
TRASLADO DE
☐ ALIMENTOS
☐ MATERIAL DIDÁCTICO
☐ OTROS
☐ PRESENCIAL
FIRMA, ACLARACIÓN Y DNI DEL PRESTADORPARA SOLICITUD DE NUEVAS PRESTACIONES O MODIFICACION DE
PRESTACIONES
Completar Anexo II, y presentar la documentacion que se detalla:
MODIFICACIÓN O NUEVA PRESTACIÓN PERÍODO ASPO/DISPO 2021
En aquellos casos que se solicite una NUEVA prestación o que se considere que debe
hacerse una MODIFICACIÓN del Plan de Abordaje que se encontraba recibiendo en el
período 2020, deberá presentarse la siguiente documentación:
1) Conformidad de Prestación, según modelo detallado en ANEXO II.
2) Orden Médica, confeccionada por médico .(no se podrá mencionar y/o sugerir prestadores )
Debe contener nombre completo del beneficiario, siglas de O.S y N.º DNI, solicitud de prestación indicando
el periodo de cobertura (de que mes a que mes y en que año ej: de marzo a diciembre 2021) y frecuencia
semanal, la fecha de emisión anterior al pedido solicitado y diagnostico.
3) Resumen de Historia Clínica, confeccionada por médico tratante.
4) CUD
5) Planilla de actualizacion de datos familiares
6) Constancia de alumno regular
7) Apoyo a la Inclusión Educativa, deberá presentar:
Acta Acuerdo, firmada por el familiar responsable/tutor, directivo de la escuela y prestador.
Si se solicita:
INSTITUCIÓN: debe indicar el tipo de jornada Simple o Doble (Ej. EGB, CET, etc., Ej. Jornada
simple de marzo a diciembre 2021)
PRESTACIÓN DE APOYO: debe detallar la especialidad, frecuencia semanal (Ej psicología 1
veces por semana). La sesion debera durar como minimo 40 minutos, según el nomenclador
nacional.
TRANSPORTE: La aprobación del transporte privado se encuentra ligado a la imposibilidad de
trasladarse en los medios públicos de transporte. El pedido de transporte especial debe estar
justificado médicamente e indicar la frecuencia, prestación a la que asiste, lugar de partida y
destino. (Ej. transporte especial desde su domicilio hacia el consultorio de fonoaudiología).
DEPENDENCIA :SOLO si el transporte cuenta con una persona CELADORA que figure en la
habilitacion. En el caso que se solicite dependencia (necesidad de asistir al paciente) se deberán completar
TODOS los campos del la escala FIM por el médico de cabecera. El FIM no acredita dependencia, ésta será
evaluada por el equipo interdisciplinario de Auditoria en Discapacidad.
El Prestador:
1) Plan de Abordaje período ASPO 2021. Especificando la modalidad de intervención,
presencial, teleasistencia o ambas.(con informe de evaluacion inicial, y con objetivos específicos
e individualizados a trabajar con el beneficiario para cada especialidad o modalidad
prestacional solicitada. En los casos de Integración Escolar y de Estimulación Temprana
deberá ser firmado por todo el Equipo interviniente detallando el rol de cada profesional y
carga horaria de atención)
Para la prestación de Apoyo a la Inclusión Educativa, el Plan de Abordaje individual,
deberá detallar la adaptación curricular en caso de corresponder, confeccionado por el
profesional/equipo que lleve a cabo la Integración.2) Presupuesto.(debe contener apellido y nombre del afiliado, prestación a realizar (debe
coincidir con el pedido medico) cronograma de días y horarios en que se brindara la
prestación, frecuencia, periodo de tratamiento, monto según resolución vigente) y domicilio
donde se brindara la prestacion y ademas Datos OBLIGATORIOS del prestador (domicilio,
teléfono y e-mail: toda notificación sera enviada a la dirección de correo electrónico
informada)
3) Para la prestación de Transporte, el Presupuesto deberá especificar la modalidad de
asistencia brindada; alimentaria, material didáctico, etc o presencial, según habilitación
jurisdiccional.
- Documentación del prestador, según corresponda a cada prestación.
1) Los profesionales deberán presentar Titulo habilitante
2) Fotocopia de inscripción al registro nacional de prestadores en la SSS, VIGENTE (del profesional y/
o institución: categorizacion de la misma por SNR)
3) Constancia de inscripción AFIP
4) Comprobante de CBU del prestador que realice la factura, emitido por el banco
5) Planilla de conformidad de prestación (según modelo adjunto) firmada por los profesionales y los
afiliados titulares (registro de firmas)
6) Informes evolutivos de la prestación brindada, OBLIGATORIOS, correspondientes al primer y
segundo semestre
- Dependencia, en caso de corresponder deberá presentarse la escala FIM confeccionada por
el médico tratante y debe indicarlo en la orden medica
Especificaciones de las Prestaciones:
INTEGRACIÓN ESCOLAR / MAESTRA DE APOYO
INSTITUCIONES CATEGORIZADAS para las modalidades de Educación Especial, Educación General
Básica, Centro Educativo Terapéutico con Integración escolar y Equipos debidamente categorizados
MAESTRA DE APOYO: La misma podrá ser brindada por: un psicopedagogo/a o Profesor/a en
Educación Especial . SIN EXCEPCIÓN
Se otorgará a aquellos alumnos con necesidades educativas especiales para integrarse en la
ESCOLARIDAD COMÚN (excluyente).
IMPORTANTE: El profesional que brinde esta prestación no podrá brindar prestación de apoyo de manera
complementaria.
Ademas de los otros requerimientos deberán presentar:
Modalidad de la prestación y carga horaria
Certificado analitico de materias aprobadas
Adaptaciones curriculares o proyecto pedagógico individual firmado por todo el equipo
interdisciplinario que brinda la prestación.
Acta Acuerdo firmada y SELLADA por el Equipo Integrador o Profesional, la escuela común y el padre,
madre o tutor, firmada por la docente especial y los profesionales del equipo interdisciplinario que
intervienen, las autoridades de la escuela, la Maestra de grado y los padres. Debe contener sello
institucional de la escuela a la cual asiste.
INTERNACION U HOGAR
Justificación medica que indique los motivos por los cuales el beneficiario debe vivir en un hogar
Sera requisito realizar un informe socio ambiental del beneficiario y su familia, emitido por una trabajadora
social-ESTIMULACIÓN TEMPRANA: Deberá ser brindada por un Centro de Estimulación Temprana o Centro de Rehabilitación. Habilitado para tal fin. Destinado a bebés y niños pequeños con alguna discapacidad de 0 a 4 años de edad. Documentación a presentar: 1-Pedido médico 2-Presupuesto original según valores del último nomenclador vigente 3-Plan de trabajo: conteniendo los objetivos a alcanzar, firmado por el profesional responsable. 4-Documentación adicional del profesional: -Fotocopia de Titulo habilitante - Fotocopia de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores -Fotocopia de DNI -Constancia de Inscripción de AFIP -Consentimiento (VER ANEXO) 5-Documentación adicional del Centro de Rehabilitación / Estimulación Temprana: -Fotocopia de Categorización por el Servicio Nacional de Rehabilitación -Fotocopia de Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud -Fotocopia de Habilitación del Ministerio de Salud. 6-Comprobante de CBU para efectuar el pago correspondiente TRANSPORTE: Requiere indicación médica con resumen de historia clínica y justificación, especificando el motivo de salud por el cual se encuentra imposibilitado de usufructuar del transporte público de pasajeros (ley 24.314 art 22 inc. a). .Indicar domicilio de origen, domicilio de destino, cantidad de kilómetros recorridos diarios, cantidad de kilómetros recorridos por mes, valor unitario del kilómetro según última resolución, valor total del mes y cantidad de viajes. -Diagrama de traslados (dias y hora) EN CASO DE SUPERAR LOS 1500 KM MENSUALES TOTAL DE TRASLADO PRESENTAR: -Certificacion policial de domicilio (se realiza tambien en registro civil) - Carta de justificacion realizada por alguno de los padres, donde se detalle porque motivo y las causas, por las cuales debera recorrer tantos km hacia la institucion seleccionada y no asistir a una mas cerca de su domicilio -Documentación del Transportista: -Fotocopia de DNI -Fotocopia del carnet de conducir vigente -Fotocopia de la Póliza del Seguro Automotor -Fotocopia de Habilitación Municipal Vigente -Documentación de celadora (en caso de poseer) -Impresión de Google Maps con recorrido a realizar ingresando aquí: www.maps.google.com.ar En caso de requerir dependencia, deberá completar la escala FIM el mismo medico especialista que solicita el transporte (solo para transportes especiales con celadora, NO incluye remis) Los valores de las prestaciones siempre deben estar sujetos a los aranceles establecidos por la “Superintendencia de Servicios de Salud”. IMPORTANTE: La resolución 428/1999 del Ministerio de Salud indica que: “El máximo de horas de prestación de apoyo será de hasta seis (6) horas semanales , cuando el caso requiera mayor tiempo de atención, se orientara al beneficiario a alguna de las otras prestaciones previstas” Por esta razón , desde el equipo de auditoria de la obra social, indicamos que el beneficiario, en ese caso, deberá concurrir a un centro de rehabilitación categorizado para tal fin. Así mismo, en caso de que al beneficiario se le vayan agregando prestaciones en el transcurso de un tratamiento ya iniciado, el equipo de auditoria REEVALUARA dicho tratamiento, pudiendo modificar la cantidad de las prestaciones y sesiones autorizadas. Abandono de Tratamiento Se deberá emitir una nota por parte del beneficiario titular informando y argumentando el fin del tratamiento, con la fecha de la ultima prestación brindada, firmada por el mismo. FACTURACIÓN: Confeccionadas según normas AFIP, descriptas en la resolucion 887-E/2017 presentandose del 1 al 10 ,dándose como plazo máximo 30 días ,transcurrido dicho plazo No se recepcionara la factura , deberan enviarla por mail a :
areadiscapacidad@ospapel.org.ar Asi mismo,los profesionales tratantes de un mismo afiliado,deberan presentar la factura todos al mismo tiempo, para no demorar en el pago al resto. Adjuntar a la Factura, el comprobante de la asistencia del paciente para cualquier prestación (Institución y/ o Transporte) con la firma de conformidad del Afiliado Titular o familiar responsable ( con firma registrada), siendo esto imprescindible para su autorización. En el caso de las prestaciones de apoyo, y transporte, la planilla deberá ser diaria, ya que el padre/madre o familiar responsable debe firmar diariamente los días que concurre o se traslada el afiliado. Los pagos se realizan vía transferencia bancaria aproximadamente a los 45 días después de la entrega de la factura, razón por la cual los prestadores deberán comunicar su CBU y su email. AQUELLOS PRESTADORES/ PROFESIONALES , UNA VEZ QUE RECIBAN EL PAGO, DEBERÁN ENVIAR POR MAIL EL CORRESPONDIENTE RECIBO SIN EXCEPCIÓN. ANEXOS Se adjuntan a este manual, modelos de Presupuestos correspondientes según los tipos de tratamientos que puedan llegar a solicitar los beneficiarios.
ANEXO II - 2 CONFORMIDAD MODIFICACIÓN/ NUEVA PRESTACIÓN - PERIODO ASPO/DISPO 2021 Fecha: …../……/…….. Apellido y nombre del beneficiario: Número de Afiliado: Yo …………………………………………………………………………………….con Documento Tipo (…….) Nº ………………………………., doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es por el período del aislamiento social, preventivo y obligatorio o distanciamiento social preventivo y obligatorio, del año 2021. Dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados y he comprendido las alternativas disponibles en relación a la/s prestación/es detalladas a continuación: Tipo de prestación: _____________________________________________________ Prestador: ____________________________________________________________ Modalidad: (presencial/virtual)_____________________________________________ Tipo de prestación: _____________________________________________________ Prestador: ____________________________________________________________ Modalidad: (presencial/virtual)_____________________________________________ Tipo de prestación: _____________________________________________________ Prestador: ____________________________________________________________ Modalidad: (presencial/virtual)_____________________________________________ Firma: …………………………………………………………. Aclaración: ……………………………………………………. Domicilio: ………………………………………………………. SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de………………………………………….. Manifiesto ser el familiar responsable / figura de apoyo y autorizo/amos la/s prestación/es dentro de las pautas detalladas precedentemente. Firma: ……………………………………………………… Aclaración: …………………………………………………. Documento: ………………………………………….. …… Parentesco: ………………………………………………... Domicilio: ……………………………………………………
1.-Presupuesto Prestaciones de Apoyo ( Debe contener estos datos) En caso de que se modifique algún dato, llamar a la obra social para su actualización Fecha de Emisión:.................................................................................................................................. Beneficiario:................................................................DNI:................................................................... Prestación/ Especialidad:........................................................................................................................ Periodo:................................................................................................................................................... Cantidad de sesiones semanales:…………………………………………………………………………. Monto Sesión:....................................................... Monto Mensual:..................................................... Observaciones:....................................................................................................................................… Prestador:................................................................................................................................................ Domicilio de Atención:........................................................................................................................... Teléfono:...................................................... Correo electrónico:........................................................... Cronograma de Asistencia: Marcar con una cruz los días y horario pactado con el beneficiario que correspondan. Lunes:.................. Martes:................ Miércoles:............ Jueves:................. Viernes:................ Sábado:............… Adjuntar: CBU EMITIDO POR EL BANCO CON DATOS DE LA CUENTA Firma:...............................................................................................................................................…. Aclaración:............................................................................................................................................. Es necesario junto a este modelo de presupuesto, adjuntar la documentación a presentar que aparece detallada en el presente instructivo. IMPORTANTE: - PLANILLA DE ASISTENCIA Será necesario que el presupuesto presentado por los profesionales, detalle día y horario de la prestación, por ejemplo, si se trata de ocho sesiones de psicología mensuales, detallar que el afiliado asiste martes y jueves de 14 a 15 hs. Al presentar la factura, adjuntar la siguiente planilla de asistencia,la cual deberá estar firmada por el padre/tutor del afiliado objeto de la prestación. NO SE ACEPTARAN SESIONES CONJUNTAS, por ejemplo, dos horas reloj de Psicología, facturadas como dos sesiones independientes. Las mismas deberán ser distribuidas de acuerdo a la disponibilidad del paciente y el prestador.
2.-MODELO DE PRESUPUESTO INSTITUCIONES (Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico, Hogar) Fecha de Emisión:.................................................................................................................................. Beneficiario:........................................................................................................................................... DNI:........................................................................................................................................................ Modalidad prestacional a brindar:.......................................................................................................... Categoría:............................................................................................................................................... Periodo:.................................................................................................................................................. Tipo de Jornada a realizar:...................................................................................................................... Cronograma de asistencia:...................................................................................................................... Monto Mensual:...................................................................................................................................... Observaciones:....................................................................................................................................... Prestador:................................................................................................................................................ Domicilio de Atención:........................................................................................................................... Teléfono:..............................................................................................................................................… Email: (obligatorio) Correo electrónico.................................................................................................................................. Página web:.........................................................................................................................................… Adjuntar: CBU EMITIDO POR EL BANCO CON DATOS DE LA CUENTA Firma:..................................................................................................................................................... Aclaración:.............................................................................................................................................
3.- MODELO DE PRESUPUESTO TRANSPORTE Fecha de Emisión:.................................................................................................................................. Beneficiario:........................................................................ DNI:.......................................................... Prestación a Brindar: Transporte Especial............................................................................................. Periodo:................................................................................................................................................... Km Diarios:................................................................... Km Mensuales:............................................... Monto por Km:.............................................................. Monto Mensual:............................................. Lugar de partida:..................................................................................................................................... Lugar de destino:.................................................................................................................................... Impresión de Google Maps ingresando a: www.maps.google.com.ar Cronograma de Traslados: Marcar con una cruz los días que correspondan. Lunes:.................. Martes:................. Miércoles:............ Jueves:................. Viernes:................ Sábado:................ Prestador:............. Domicilio:........... Teléfono:...........… Email: (obligatorio) Compañía de Seguros:............................................. Nro de Póliza:...................................................... Vigencia Licencia de Conducir:............................................................................................................. Vigencia Habilitación municipal:........................................................................................................… Adjuntar: CBU EMITIDO POR EL BANCO CON DATOS DE LA CUENTA Firma:..................................................................................................................................................... Aclaración:....................................................................................................................................
4.- CONFORMIDAD Y REGISTRO DE FIRMA:
DISCAPACIDAD INSTITUCIONES PLAN DE TRATAMIENTO CONSENTIMIENTO
Lugar y Fecha de Emision:.............................................................................................................
Razon Social del Prestador............................................................................................................
Domicilio de atencion …................................................................................................................
E-Mail: (OBLIGATORIO)…………………………………………………………..
Localidad/Provincia ….................................................................... Telefono …..............................
Nombre Beneficiario …..................................................................................................................
DNI …......................................................................
Prestaciones a Brindar …..............................................................................................................
Tipo de Jornada(Simple o Doble).................................................... Dependencia (SI/NO)
Matricula $...................... Monto Mensual$.................................... Categoria................................
Periodo ciclo lectivo,Desde Hasta
Cronograma de Asistencia
DIAS Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
HORARIO
Observaciones …........................................................................................................................
Firma de la Institucion Aclaracion
CONSENTIMIENTO
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto
precedentemente al
Beneficiario …..........................................................................................................................
DNI.........................................................................
FIRMA …............................................................................................................................
ACLARACION …..........................................................................................................................ESPECIALIDADES PLAN DE TRATAMIENTO CONSENTIMIENTO
Lugar y Fecha de Emision:.............................................................................................................
Razon Social del Prestador............................................................................................................
Domicilio de atencion …................................................................................................................
E-maiL (OBLIGATORIO)……………………………………..
Localidad/Provincia ….................................................................... Telefono …..............................
Nombre Beneficiario …..................................................................................................................
DNI …......................................................................
Prestacion/Especialidad Cantidad Monto Monto
sesiones Sesion $ mensual $
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
Periodo ciclo lectivo,Desde Hasta
Cronograma de Asistencia
Dia/Horario Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Esp.
Esp.
Esp.
Observaciones …........................................................................................................................
Firma de la Institucion Aclaracion
CONSENTIMIENTO
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto
precedentemente al
Beneficiario …..........................................................................................................................
DNI.........................................................................
FIRMA …............................................................................................................................
ACLARACION …..........................................................................................................................DISCAPACIDAD TRANSPORTE PLAN DE TRATAMIENTO CONSENTIMIENTO
Lugar y Fecha de Emision:.............................................................................................................
Razon Social del Prestador............................................................................................................
Domicilio de atencion …................................................................................................................
Email: (OBLIGATORIO)………………………………………………………………………….
Localidad/Provincia ….................................................................... Telefono …..............................
Nombre Beneficiario …..................................................................................................................
DNI …......................................................................
TRASLADOS
PARTIDA DESTINO VIAJES/ DIA KM/VIAJE $/KM $ DIARIO
Dependencia S/N Monto Mensual $
Periodo traslados Desde Hasta
Cronograma de Traslados
DIAS Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Observaciones …........................................................................................................................
Firma responsable de traslado Aclaracion
CONSENTIMIENTO
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al esquema de transporte descripto
precedentemente al
Beneficiario …..........................................................................................................................
DNI.........................................................................
FIRMA …............................................................................................................................
ACLARACION …..........................................................................................................................5.-Actualización de datos personales: Fecha :………………………..
Datos del titular:
Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………...
Domicilio y localidad……………………………………………………………………………………………
Teléfonos:……………………………………………Email………………………………………………...
Datos del beneficiario:
Apellido y nombre:…………………………………………………………………………………………….
Edad:…………………Escolaridad: (año y tuno):…………………………………………………………….
DNI:…………………………………………………………………………………………………………….
Domicilio y localidad:………………………………………………………………………………………….
Teléfono de contacto:…………………………………………………………………………………………..
Medicacion (marque con una cruz): NO……..SI……
Especificar Cual/es…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
Grupo familiar conviviente:
Nombre y apellido Edad Vinculo Ocupación Teléfono
Datos de vivienda (marque con un cruz según corresponda)
PROPIA ALQUILADA SUBALQUILADA CEDIDA
Caracteristicas de la construccion (marque con un cruz según corresponda)
MAMPOSTERIA PREMOLDEADA MADERA
Firma:..........................................................................Aclaracion:………………………………………………………..También puede leer
