Conceptos actuales en las enfermedades del tracto urinario inferior de los gatos. MVZ Jesús Marín Heredia
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Conceptos actuales en las enfermedades del tracto urinario
inferior de los gatos.
MVZ Jesús Marín Heredia
El complejo de enfermedades del tracto urinario inferior en los gatos está formado por una
gran variedad de padecimientos que pueden ocasionar signos clínicos como disuria,
estranguria, polaquiuria, hematuria y obstrucción uretral. Durante mucho tiempo se incluyó
a todas las enfermedades inflamatorias del tracto urinario de los gatos en un complejo
conocido como síndrome urológico felino, término que actualmente se considera
inadecuado debido a que las causas de inflamación son diversas y muchas veces no están
relacionadas entre sí. Para entender lo anterior, primero se debe definir lo que es un
síndrome: conjunto de signos o síntomas que caracterizan a una enfermedad. Si bien todas
estas enfermedades pueden producir los signos antes mencionados, no todas están
relacionadas con la formación de cristales de estruvita o con tapones uretrales de moco.
Por ello, cuando un gato se presente a consulta con estos signos, es preferible decir que
padece de una enfermedad del tracto urinario inferior, ya que no existe la seguridad de qué
tipo específico de padecimiento se esté presentando.
ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
Las enfermedades del tracto urinario inferior (ETUI) se han clasificado en dos grandes
grupos: obstructivas y no obstructivas.
OBSTRUCTIVAS
Son las que se presentan en machos por el diámetro tan estrecho que tiene su uretra
peneana. Dentro de las causas que provocan obstrucción están las urolitiasis y formación de
tapones uretrales. Se han detectado gatos obstruidos sin la presencia de un tapón uretral y
sin cristales de estruvita. En ellos la causa de obstrucción puede ser la inflamación
ocasionada por traumatismos en la uretra (a veces ocasionado por el sondeo uretral),
neoplasias o infecciones, en las que existe desprendimiento de células inflamatorias,
eritrocitos y tejido muerto. La inflamación también puede ocasionar espasmo uretral y
obstrucción. Algunos casos de obstrucción tendrán como causa los tapones uretrales no
detectados en la evaluación clínica.
NO OBSTRUCTlVAS
Las causas identificadas en gatos no obstruidos incluyen urolitos, la infección del tracto
urinario, anormalidades anatómicas (uraco persistente, fimosis), problemas de
comportamiento y neoplasias. En un gran número de gatos con enfermedad obstructiva y no
obstructiva, no se puede identificar una causa del problema, por lo que se considera a esto
como enfermedad idiopática del tracto urinario inferior de los felinos, pero sería un errorincluir a todos los casos en esta categoría. Los estudios más recientes demuestran que la cistitis idiopática es la causa más común de enfermedad del tracto urinario inferior, obstructiva o no obstructiva, aunque la urolitiasis o formación de tapones de estruvita sigue siendo una de las causas más frecuentes de enfermedad urinaria en gatos, y como es susceptible de tratarse y de prevenir, merece especial atención. La urolitiasis de oxalato de calcio es en frecuencia, el segundo tipo de cálculo que se presenta en gatos. UROLlTOS Y TAPONES URETRALES Una causa común de enfermedad del tracto urinario inferior en los gatos, con obstrucción o sin ella, es la formación de cristales de estruvita. La estruvita se puede precipitar y formar cálculos, o puede formar arenillas. Hay muchos factores etiológicos que predisponen, relacionados con este tipo de padecimiento. Como factores etiológicos se mencionan los virus. Hay picornavirus que parecen ser los microorganismos que intervienen como agentes causales, ya que demostraron inducir la formación de cristales después de la transmisión por aerosol e infusión en la vejiga. Se han aislado en gatos con uretrocistitis, además del picornavirus, una forma sincitial de calicivirus (mixovirus), que se piensa que es un virus pasajero y un herpesvirus, que parece ser un virus latente. Se ha logrado producir obstrucción uretral en animales sanos mediante la inyección de orina libre de bacterias de gatos con obstrucción uretral. Asímismo, se ha observado la formación de cristales en cultivos virales en laboratorio, por lo que se piensa que este fenómeno también puede ocurrir los animales vivos. Una hipótesis establece que la infección viral estimula la formación de una matriz mucoide, y que la hematuria y la disuria ocurren en forma concomitante con la formación de la matriz. Es importante mencionar que en humanos se han relacionado como causa de cistitis hemorrágica a virus como el adenovirus tipo II, al herpes simple y al herpes zoster. Las bacterias también pueden ser una causa primaria de la enfermedad, pero más bien se consideran agentes oportunistas. Las infecciones bacterianas primarias del tracto urinario son muy raras en los gatos, debido a que existen mecanismos que impiden el crecimiento bacteriano. La uretra tiene una importancia extrema en la prevención de infecciones. En primer lugar permite el flujo adecuado de orina e impide el ascenso de bacterias por las contracciones de su musculatura. Además, está provista de una barrera mucosal protectora formada por anticuerpos (IgA), mucoproteinas de superficie (mucoproteína Tamm- Horsfall), y un factor intrínseco con propiedades antibacterianas. La exfoliación de células epiteliales uretrales y el pH de la orina también contribuyen en la defensa contra infecciones. Además, la orina de los gatos es un medio poco propicio para el crecimiento de bacterias, probablemente por la habilidad de los gatos de producir orina altamente concentrada y por el consumo de grandes cantidades de proteínas en su dieta, lo que promueve la formación de orina ácida con grandes concentraciones de urea y ácidos orgánicos débiles. Otro de los mecanismos por lo que se repelen normalmente las infecciones urinarias en los gatos es la carga eléctrica negativa de la pared celular bacteriana, misma que se encuentra presente en la mucosa uretral, de esta manera se evita la adhesión bacteriana a la superficie uretral. Por lo anterior, generalmente el detectar una infección bacteriana del tracto urinario en
gatos se asocia más a una complicación secundaria que a una causa primaria.
Hay muchos factores para la formación de cristales de estruvita o tapones uretrales, entre
ellos:
Dietas altas en minerales. El incremento de minerales ingeridos en la dieta
provoca un aumento desmedido de los cristales en la orina.
Sin embargo, éste no debe ser considerado como el factor más importante, ya que
gatos alimentados toda su vida con este tipo de dietas no han desarrollado la
enfermedad. Se necesita que otros factores etiológicos también se encuentren
presentes. Sin embargo, el cambio de contenido del magnesio de la dieta,
aumentándolo por encima del 0.75% (más de 40 mg /100 Kcal de alimento), puede
ser de importancia. También puede ser un factor el que la dieta contenga grandes
cantidades de fósforo (más de 250 mg/100 Kcal de alimento). Se debe recordar que
la estruvita está formada por fosfato de amonio magnésico.
Ingestión de alimentos secos. Éstos tienden a concentrar más la orina. Los gatos
tienen una capacidad heredada de sus ancestros, los felinos del desierto, de
adaptarse a condiciones de poca cantidad de agua disponible, por lo que tienden a
consumir la misma cantidad de agua, independientemente de la temperatura
ambiental o del contenido de agua en los alimentos. Por lo tanto, en los animals que
no consumen mucho agua, la única fuente de ésta es el alimento.
Formación de orina alcalina. El pH alcalino (de 6.8 en adelante) se correlaciona
con la cristalización de sales de estruvita en la orina.
La orina alcalina puede ser resultado de la infección bacteriana del tracto urinario,
de una estasis urinaria o de la dieta. Muchos alimentos comerciales más que ser
altos en minerales promueven la alcalinización de la orina, por lo que favorecen la
aparición de la enfermedad. Asimismo, la estasis urinaria se puede relacionar con
los hábitos higiénicos del gato. Si al gato no se le tiene disponible su caja sanitaria,
o no tiene acceso al lugar donde acostumbra orinar, retendrá la orina que pudiera
haber sido ácida al inicio, pero con dicha retención se volverá alcalina, con lo que se
favorecerá la precipitación de cristales.
Factores anatómicos. Aunque el problema de formación de tapones uretrales se da
tanto en machos como en hembras, en los primeros se puede dar el caso de
obstrucción uretral debido al estrecho diámetro de su uretra peneana. Antes se
pensaba que la castración temprana favorecía la estrechez de la uretra, pero desde
hace mucho se sabe que no es así.
TRAUMATISMOS
Los traumatismos son causa importante de enfermedad del tracto urinario bajo, puesto que
generalmente provocan obstrucción uretral. Dada la naturaleza de los gatos, que tiende a ser
callejera y de defensa territorial, frecuentemente sufren agresiones de otros gatos,
traumatismos por vehículos locomotores y golpes ocasionados a veces por la maldadhumana. Estos traumatismos pueden provocar cistitis hemorrágica, independientemente si se produce o no la ruptura vesical, o bien pueden causar uretritis cuando la parte afectada es la región perineal de gatos machos, en cuyo caso el problema de hematuria va acompañado de disuria y obstrucción de la uretra (Figura 1). Por lo tanto, cuando un gato se presenta con estos signos clínicos, se debe tomar en cuenta en primer lugar la historia clínica, puesto que será de vital importancia reconocer los factores de riesgo mencionados antes de pensar en otras causas de enfermedad del tracto urinario bajo. NEOPLASIAS Las neoplasias del tracto urinario bajo son realmente muy poco frecuentes en los gatos, representando apenas el 2% de todos los casos de ETUI. Aún en gatos viejos la incidencia es muy baja, aumentando apenas al 3% en gatos mayores de 10 años de edad. Las neoplasias más comunes son las que se presentan en la vejiga urinaria, y de ellas, el carcinoma de células transicionales es la que se presenta en la mayoría de los casos (representa casi en el 60% de todas las neoplasias del tracto urinario bajo); en orden de frecuencia le siguen el tumor maligno de células epiteliales, diversos tipos de sarcomas, tumores benignos y linfosarcomas. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO BAJO Las infecciones del tracto urinario bajo de los gatos son extremadamente raras. La resistencia a la infección ya se ha explicado a detalle un poco antes cuando se habló de los urolitos y tapones uretrales (refiérase a esta parte del texto). Apenas del 1 al 3% de todos los casos de ETUI se deben a infecciones bacterianas primarias. Éstas se presentan con mayor frecuencia en gatos a los que se les realizan sondeos uretrales o después de uretrostomías perineales o también en aquellos animales viejos que padecen de insuficiencia renal o diabetes mellitus. PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO A las alteraciones de comportamiento relacionados con una micción inapropiada y que ocasionan problemas a los propietarios se les conoce como problemas de eliminación inadecuada. Antes de pensar que el gato pueda tener una alteración en este sentido se deben descartar todas las causas médicas. En algunas ocasiones es posible que una ETUI ocasione un problema de eliminación inadecuada, es decir, un problema de conducta. Por ejemplo, un gato que debido a su enfermedad por estruvita desarrolla después aversión a la caja sanitaria. En un estudio, de 100 gatos con este tipo de problema conductual, 38 tenían historia previa de ETUI. Por lo tanto, el primer paso es descartar una causa médica; hasta entonces el paciente debe remitirse con el etólogo, el cual tratará de identificar la razón del comportamiento inadecuado.
Dentro de las causas frecuentes de eliminación inadecuada se encuentran las preferencias sanitarias hacia lugares quietos o tranquilos o que sean accesibles, o la aversión hacia ciertas sustancias de limpieza utilizadas en la caja sanitaria del gato; otras causa pueden ser los hábitos de marcación, que a su vez pueden deberse a dominio territorial, a ansiedad o señalamientos de tipo sexual. Los problemas de comportamiento no son en sí un problema para el gato pero si lo son para el propietario. Los gatos que marcan territorio normalmente expelen una cantidad reducida de orina estando parados sobre sus cuatro patas, ensuciando la superficie vertical de paredes, ventanas o muebles; también ensucian superficies horizontales, asumiendo una posición agachada. ANORMALIDADES ANATÓMICAS Los problemas anatómicos pocas veces se relacionan con ETUI. En un estudio se observó que de 22,000 casos de gatos con ETUI, solamente se encontraron defectos anatómicos en menos del 1% de los casos. Dentro de esto problemas se encuentran los divertículos vesicales, estrechez uretral y mal posición de la uretra. Se considera que es probable que los divertículos uretrales en animales adultos sean una secuela de la ETUI más que una causa. ENFERMEDAD IDIOPÁTICA DEL TRACTO URINARIO BAJO (EITUB) En la actualidad se considera probablemente, la causa más frecuente de enfermedad del tracto urinario bajo de los gatos. La enfermedad idiopática del tracto urinario bajo se caracteriza por ser un trastorno inflamatorio benigno que afecta a gatos de cualquier edad. La EITUB, también conocida como cistitis idiopática, puede ocurrir en dos formas: la obstructiva, ocasionada por tapones de matriz o por causas indeterminadas, y la no obstructiva; para ambas formas se han propuestos varias teorías que intentan explicar la etiopatología del proceso. Una de ellas se refiere al incremento de la actividad del sistema nervioso simpático, otra menciona un incremento de la permeabilidad de la pared vesical, mientras que otra trata de la disminución de su capacidad de regeneración; otras teorías hablan de infecciones virales que ocasionan inflamación en las vías urinarias y otras más de la disminución de glicosaminoglicanos en la vejiga, los cuales le dan una característica de protección. Para la presentación de esta enfermedad parece claro que intervienen factores estresantes predisponentes tales como una mudanza o la incorporación de un nuevo animal al entorno, entre otras muchas causas. Como no hay un proceso etiológico bien claro y definido (aunque actualmente el proceso neurológico y de estrés es el más aceptado, pues existen varias investigaciones que orientan en este sentido la naturaleza del problema), sólo se puede emitir el diagnóstico de enfermedad idiopática del tracto urinario bajo cuando ya se han descartado todas las otras posibles causas de ETUI por medio de una historia clínica detallada complementada con estudios radiográficos, ultrasonido, examen general de orina y urocultivo, para aquellos
gatos que cursen con disuria, polaquiuria, estranguria, etc. Se ha mencionado que la
EITUB es la enfermedad más común que afecta a la vías inferiores de los felinos; sin
embargo sería un error emitir este tipo de diagnóstico con sólo descartar que el paciente
tenga cristales de estruvita en su sedimento urinario o por presentar un pH de orina ácido; el
descartar la enfermedad por estruvita puede ser un primer paso, pero se debe tener cuidado
en realizar las pruebas de diagnóstico necesarias para reconocer que el gato recibido en el
consultorio u hospital cursa con este padecimiento en particular. No existe ninguna prueba
de diagnóstico específica para esta enfermedad, por lo que el diagnóstico siempre se basa
en la exclusión de otras causas.
OBSTRUCTIVAS NO OBSTRUCTIVAS
Enfermedad por estruvita Enfermedad por estruvita
Urolitiasis Urolitiasis
Traumatismos Traumatismos
Neoplasias Neoplasias
Carcinoma de células Carcinoma de células
escamosas escamosas
Tumor maligno de células Tumor maligno de células
epiteliales epiteliales
Sarcomas Sarcomas
Linfosarcomas Linfosarcomas
Infección del tracto urinario bajo Infección del tracto urinario bajo
Problemas anatómicos
Fimosis
Uraco persistente
Divertículo vesical
Estrechez uretral
Mal posición de la uretra
Problemas de comportamiento
Aversión a la caja sanitaria
Marcación territorial o sexual
Cuadro no. 1 Causas de ETUI
PATOGENIA DE LA OBSTRUCCIÓN URETRAL
Las anormalidades que se presentan en los casos de enfermedad del tracto urinario inferior
en los gatos incluyen hipertermia, azotemia, anormalidades electrolíticas, acidosis
metabólica y estado catabólico. Estas alteraciones se presentan como consecuencia del cese
repentino de la función renal.
La obstrucción provoca distensión vesical, dependiendo del grado del flujo urinario. La
expansión vesical ocurre mucho más rápido en un gato con un defecto para concentrar y
que produce altos volúmenes de orina con baja gravedad específica, que en un gato con una
gravedad específica mayor.
Los gatos con episodios previos de obstrucción pueden tener una gran capacidad vesicaldebido a la pérdida del tono de la musculatura de la vejiga. Con una extrema distensión vesical cesa la propulsión de orina de los uréteres hacia la vejiga, lo que provoca que la presión intraureteral e intratubular aumente. Cuando la presión intratubular alcanza el mismo nivel de presión que la filtración glomerular, la formación de orina cesa. Por otra parte, los compuestos como residuos de nitrógeno y potasio que están más concentrados en la orina que en la sangre, pueden difundirse a la sangre desde la vejiga urinaria, debido a que la permeabilidad de la mucosa vesical se ve afectada. La muerte puede ocurrir en menos de 72 horas después de ocurrida la obstrucción. Como resultado del daño que sufre la función excretora renal, ocurren desequilibrios iónicos. La retención de iones hidrógeno conduce al desarrollo de una acidosis metabólica de moderada a severa. Además, la acidosis afecta al metabolismo de las células, alterando la regulación extracelular de la concentración de potasio. El potasio es trasladado del interior de las células hacia el líquido intersticial y sangre. Debido a la anuria, este potasio no es excretado. La consecuencia de todo lo anterior es la hipercalemia, la cual puede poner en peligro la vida del animal. La anuria también está asociada con hiperlosfatemia, hipermagnesemia, hiperglicemia, hiperproteinemia y azotemia. Estos animales presentan deshidratación a pesar de la falta del flujo de orina, debido al secuestro de líquidos y pérdida continua de agua por vías no renales. SIGNOS CLÍNICOS DE LA ETUI Muchos gatos con ETUI si no presentan obstrucción uretral sólo manifiestan signos leves de hematuria, aunque pueden tener disuria y aumento de la frecuencia de la micción. Si existe cierto grado de obstrucción, el animal mostrará intentos frecuentes para orinar fuera de los lugares habituales. Puede haber estranguria y lamido del pene. Con una obstrucción uretral más severa, aumenta la estranguria y no pasa orina. Después de un corto periodo de obstrucción completa, la anorexia, el vómito, la deshidratación y la depresión se presentan a consecuencia de la uremia y la pérdida de líquidos. Al examinar el pene, éste estará inflamado o pálido. DIAGNÓSTICO DE LA EUTI El diagnóstico se establecerá por medio de la historia y del examen físico, lo cual ofrecerá la primera visión general y permitirá tener una idea de las posibles causas del problema. Lo anterior es complementado con exámenes de laboratorio. La dificultad de expeler orina, mencionada en la historia, indica presencia de obstrucción. La historia clínica siempre será un método de valor y podrá dar en ocasiones el diagnóstico definitivo, como en el caso de gatos golpeados o traumatizados, lo que explicaría la inflamación y daño en las vías urinarias. Si se trata de animales jóvenes, la edad de inicio del problema puede indicar sobre algún problema anatómico hereditario. Si se sospecha de uraco persistente, el estudio radiográfico con medio de contraste dará el diagnóstico final. Se debe recordar que el uraco es la comunicación existente entre la vejiga y la placenta en la vida fetal, y predispone a la existencia de una infección bacteriana no controlada. El examen físico, por su parte, es de gran ayuda. Se puede detectar una vejiga plétora a la
palpación, y si además se encuentra muy dura o acartonada indica inflamación, debida generalmente a la falta de evacuación y daño por cálculos o cristales. La imposibilidad de inyectar una solución estéril a la vejiga con un catéter también indicará obstrucción. En algunos casos se podrá obtener el diagnóstico definitivo con el examen físico, como por ejemplo cuando existe un problema anatómico como la fimosis, en la que el orificio prepucial es demasiado pequeño y no permite la correcta exposición del pene del gato, lo que también predispone a infecciones. Si existe obstrucción se deberá identificar la causa. Se deberá tomar un estudio radiográfico para descartar la presencia de algún urolito o alguna masa que indicará una neoplasia. Después se procederá a obtener una muestra de orina por cistocentesis, para su estudio. El examen de la orina mostrará un pH variable, cristales de estruvita y numerosas células sanguíneas rojas en el sedimento. Si existe infección, se verán células blancas sanguíneas y bacterias. El cultivo bacteriano de la orina identificará a las bacterias existentes y dará la pauta para un posible tratamiento. El examen de la química sanguínea puede mostrar elevaciones del nitrógeno ureico y de la creatinina, dependiendo de la duración de la enfermedad y de que exista obstrucción más o menos completa. Es recomendable realizar un hemograma completo para ayudar a identificar la enfermedad primaria, así como el estado general del paciente. TRATAMIENTO DE LA EUTI El tratamiento dependerá de la causa que provoca los signos clínicos. Un animal con uraco persistente deberá ser evaluado para determinar la necesidad de corrección quirúrgica o quizá, simplemente, requiera un control de las infecciones secundarias. Del mismo modo, si existe fimosis se deberá evaluar la necesidad de corrección por medio de cirugía. Si se detecta urolitiasis, se tratará con el tipo de urolito que esté presente (cirugía, dieta, etc.). Si el problema es traumático podrán ser necesarios los antiinflamatorios y antibióticos para controlar infecciones secundarias, y si existe obstrucción, tratarla de acuerdo con lo que se comentará más adelante, en relación con los tapones uretrales. Si la ETUI es idiopática, el tratamiento puede representar un desafío significativo. En muchos de estos gatos los signos clínicos se pueden resolver en forma espontánea, pero la recurrencia es común. Se han recomendado muchos tipos de tratamientos para gatos con enfermedad idiopática, incluyendo antibióticos, antiespasmódicos, modificaciones dietéticas, acidificantes urinarios y antiinflamatorios. Aunque los resultados con este tipo de medicamentos han sido variables, sí se ha podido observar una mejoría significativa en estos pacientes cuando se les aumenta el contenido de agua en la dieta, lo que se consigue proporcionando alimento enlatado en lugar de croquetas, o añadiendo sal a la comida para inducir sed en el gato. Un medicamento que puede ser de utilidad en el tratamiento de la enfermedad idiopática del gato es la aminotriptilina, ya que posee propiedades antiinflamatorias, analgésicas y puede estabilizar a mastocitos. Se usa una dosis de 2.5 a 12.5 mg/kg por vía oral una vez al día, por la noche. Los resultados con este producto también han sido variables. Es recomendable el monitoreo de enzimas hepáticas si se decide administrar este fármaco por periodos prolongados. Se ha sugerido el uso del dimetilsulfóxido (DMOSO) en las enfermedades idiopáticas del
tracto urinario inferior en los felinos, en particular cuando existe un engrosamiento marcado de las paredes vesicales. Se ha recomendado en forma empírica, introducir de 10 a 20 ml de una solución de DMSO al 10 % en la vejiga y dejarla 10 minutos, aunque realmente se desconoce la efectividad de este tratamiento. TRATAMIENTO DE LA FORMACIÓN DE TAPONES URETRALES/ESTRUVITA El tratamiento para casos de disuria consiste en dar alivio a la misma mediante la administración de relajantes de músculo liso. El diazepam se utiliza para este fin en dosis de 0.5 mg/gato, vía endovenosa. El bromuro de propantelina también se ha empleado por sus propiedades antiespasmódicas, con resultados variables. Cuando existe un pH ácido (menor a 6.5), se minimiza la cristaluria. Con este fin pueden administrarse acidificantes urinarios, a menos que el paciente se encuentre urémico, porque se podría agravar la acidosis metabólica. Los acidificantes más comúnmente utilizados son: d-l metionina en dosis de 0.2 g cada 8 horas por vía oral, y el ácido ascórbico en dosis de 100 mg por gato cada 8 horas por vía oral o endovenosa; también se pueden emplear el ácido mandélico, dihidrocloruro de etilendiamina, y el cloruro de amonio. Si el cultivo bacteriano de la orina sale positivo, se deberá administrar la terapia antibiótica específica. La duración del tratamiento deberá ser de cuando menos 30 días o se corre el riesgo de recurrencia. La vejiga del gato con obstrucción uretral deberá ser descomprimida por cistocentesis o por sondeo uretral, antes de que se presenten cambios metabólicos severos. Si la obstrucción se elimina antes de las primeras 24 o 48 horas, las manifestaciones sistémicas no estarán presentes y el pronóstico será favorable. En estos casos se podrá anestesiar al paciente para facilitar el proceso del sondeo. Si la obstrucción ha estado presente más de 24 o 48 horas, el tratamiento del caso puede verse complicado por los efectos de la azotemia posrrenal, por lo que deberá dirigirse tanto para aliviar la obstrucción como para corregir la hiperpotasemia, el desequilibrio ácido-base, la deshidratación y la azotemia. Para esto, se administrará una solución alcalina por vía endovenosa como la solución de Ringer-lactato, y se intentará restablecer la formación de orina vaciando la vejiga. La eliminación de la obstrucción uretral es el método preferido, pero si no se consigue en 5 minutos, se realizará la cistocentesis. Estudios en gatos obstruidos han demostrado que después de eliminar la obstrucción uretral existe un aumento notable de la excreción de potasio por la orina. Debido a que una obstrucción uretral completa y permanente eventualmente causaría la muerte del paciente, el restablecimiento del flujo urinario recibirá atención prioritaria. Hay varias técnicas no quirúrgicas que han sido recomendadas para aliviar las obstrucciones uretrales. Cualquier procedimiento que sea efectivo para eliminar la obstrucción rápidamente, que mantenga evidente la luz de la uretra, que induzca el daño mínimo y que no predisponga a infecciones del tracto urinario, es aceptable. El masaje delicado del pene entre el pulgar y el dedo índice puede ayudar a desalojar los tapones localizados en la uretra peneana. Los tapones localizados en la uretra prostática o pélvica se pueden desalojar con masaje de la uretra a través del recto, gracias a una acción mecánica. Si el método anterior no da resultado, será necesario realizar una irrigación con solución salina fisiológica en forma retrógrada para tratar de llevar al tapón hacia la vejiga.
Muchas veces se necesita anestesiar al paciente, pues de lo contrario el dolor y la molestia impedirán realizar el procedimiento. Se debe tomar en cuenta el espasmo uretral que ocurre cuando el gato siente el contacto con la sonda. Los barbitúricos de ultra corta acción se pueden utilizar para este fin, pero los gatos que se encuentran muy deshidratados y deprimidos requieren de algún otro tipo de agente anestésico, como 1o es el óxido nitroso o el halotane. La aplicación de una presión digital firme pero delicada sobre la pared de la vejiga, después de haber limpiado la uretra con solución estéril, puede forzar la salida del tapón uretral, mas se debe tener cuidado de no ejercer una presión excesiva que pueda ocasionar la ruptura vesical. En situaciones en las cuales las obstrucciones uretrales no pueden ser removidas por los métodos descritos anteriormente, se deberá considerar la cistocentesis para proporcionar una descompresión rápida, aunque ésta sea temporal. Después de la cistocentesis los intentos de desalojar los tapones uretrales mediante flujo inverso, resultan frecuentemente exitosos debido a la disminución en la presión que se tiene en la zona. Una vez eliminada la obstrucción, es recomendable realizar lavados de la vejiga con solución estéril para eliminar restos de sangre, coágulos, desperdicios celulares o cristales. Se emplean de 7.5 a 15 ml de solución dentro de la vejiga, los cuales son extraídos por medio del catéter. El procedimiento se repite las veces que sean necesarias hasta obtener una solución limpia. Debido a que la recurrencia de obstrucción uretral es frecuente, puede justificarse la utilización de catéteres uretrales fijos, los cuales previenen las lesiones del tracto urinario bajo producidas por los intentos repetidos de aliviar las obstrucciones recurrentes y mantienen, además, el flujo urinario. Mientras el catéter se encuentre colocado, se pueden realizar lavados de la vejiga para eliminar detritus celulares y cristales que aún puedan estarse formando. Sin embargo el uso de los catéteres es controversial, puesto que la presencia del mismo puede ocasionar una inflamación mayor, por lo que no es recomendable dejarlos más de 12 ó 24 horas como máximo. Una de las causas frecuentes de recurrencia de obstrucción uretral es el dolor y la molestia que tienen los gatos afectados al orinar (a causa de la inflamación que tienen en la mucosa de la uretra peneana), por lo que prefieren retener la orina. Como ya se comentó, la estasis urinaria ocasiona un cambio de pH, la orina se torna alcalina y los cristales de estruvita se precipitan con mayor facilidad, el daño a la vejiga ocurre y el gato vuelve a estar obstruido. Para evitar lo anterior se recomienda que una vez retirado el catéter urinario, se realice el vaciamiento de la vejiga por compresión manual cada dos horas hasta que el gato orine por sí sólo. Si los procedimientos anteriores no dan resultado para aliviar la obstrucción o si la reincidencia es frecuente, procedería el tratamiento quirúrgico. La uretrostomía perineal es, en este caso, el tratamiento de elección. PREVENCIÓN DE LAS ETUI Debido a que la posibilidad de recurrencia en cada paciente afectado es impredecible, un aspecto importante en el maneJo de las enfermedades del tracto urinario bajo de los gatos es la profilaxis, y ésta sólo se puede llevar a cabo para los casos relacionados con urolitos o cristales. Resulta obvio que los traumatismos se pueden prevenir evitando la salida de los
gatos de casa, o que los defectos anatómicos se prevendrían con una selección adecuada de gatos para cruza, pero se debe poner atención en la prevención de la formación de estruvita, por ser uno de los problemas más frecuentes relacionados con los hábitos alimenticios o de comportamiento. La modificación dietética es el aspecto fundamental en el control de la formación de estruvita en el tracto urinario inferior. Esta se puede aplicar para evitar recurrencia de cálculos o cristales después de la resolución médica o quirúrgica o como medida preventiva general para todos los gatos, y evitar así que algún día lleguen a presentar la enfermedad. El principio del tratamiento de las ETUI asociadas a la estruvita es crear y mantener una baja saturación urinaria de la estruvita, por lo que la dieta deberá ser formulada con una restricción de minerales y, además, deberá promover la acidificación de la orina. Los minerales restringidos son el magnesio (20-40 mg/l00 kcal de alimento) y el fósforo (125- 250 mg/l00kcal). Hay dietas comerciales diseñadas para conseguir los objetivos anteriores. Una alternativa es, si se prefiere, seleccionar una dieta con los nutrientes adecuados evaluando el pH urinario resultante, el cual varía en diferentes gatos y si se requiriera, ajustarla con algún acidificante de la orina como la d-l metionina. El control del pH urinario se considera actualmente como un factor más importante incluso que el contenido de magnesio en la dieta. El pH ideal es el que se encuentre entre 6 y 6.5. El promover la formación de grandes cantidades de orina ayuda también para evitar la precipitación de cristales, por lo que se deberá proporcionar siempre una fuente de agua limpia; además se puede añadir sal a la dieta para estimular el consumo de agua. Un parámetro para saber si se produce la cantidad de orina adecuada es la gravedad específica de la orina. El objetivo final sugerido es que se produzca orina con gravedad alrrededor de 1.035. También es importante observar los hábitos de micción del gato para darle oportunidad de que orine con frecuencia y evitar así la retención urinaria que modificaría el pH urinario. URETROSTOMIA PERINEAL La uretrostomía perineal es un procedimiento quirúrgico que tiene la finalidad de crear un estoma permanente a nivel de la uretra pélvica, exteriorizando su lumen y suturando la mucosa uretral a la piel. La indicación más frecuente para realizar una cirugía de este tipo es la obstrucción del tracto urinario bajo de los gatos machos, la cual generalmente se presenta por la acción mecánica de tapones compuestos de moco y estruvita, pero que también puede tener su origen en algún otro tipo de urolitiasis, traumatismos y neoplasias. Es conveniente mencionar que la uretrostomía perineal es una terapia de ayuda para la obstrucción uretral, pero no debe considerarse como la primera o la más viable opción para restablecer un flujo urinario uretral normal. Antes de pensarse en una cirugía, existen diversos procedimientos que ya han sido descritos para el tratamiento de las ETUI de los gatos. Una vez que se ha decidido realizar la uretrostomía perineal, se deben tomar en cuenta varias consideraciones para poder prevenir al máximo los riesgos previos y las complicaciones posquirúrgicas que se puedan presentar.
Consideraciones anatómicas La uretra del gato macho está dividida en cuatro secciones: preprostática, prostática, posprostática y uretra peneana. La resistencia al flujo de orina está dada por músculo liso en la uretra preprostática; por músculo estriado y músculo liso en la uretra prostática; y únicamente por músculo estriado en la uretra posprostática y peneana (a este músculo se le conoce como músculo uretral). Se considera que este músculo forma el esfínter uretral externo. Las glándulas bulbouretrales marcan el límite entre la uretra posprostática y la uretra peneana. El diámetro de la unión vesículo uretral tiene un promedio de 2.4 mm; el diámetro de la uretra preprostática tiene en promedio 2.0 mm; el diámetro de la uretra posprostática es de 2.3 mm; a nivel de las glándulas bulbouretrales el diámetro uretral es de 1.3 mm; y en la uretra peneana es de 0.7 mm en promedio. Así, entonces, el diámetro de la uretra a nivel bulbouretral es de cerca del doble que en la uretra peneana, razón por la cual esta última es el sitio más común de obstrucción en gatos machos. Se ha mencionado que la resistencia uretral al flujo urinario se puede medir en forma profiláctica, al igual que se puede medir la actividad de los músculos uretrales por medio de electromiografía. Consideraciones anestésicas. Antes de la cirugía, debe estabilizarse al paciente en cuanto a su estado metabólico e hidratación. Para que esto se pueda llevar a cabo se necesita que se haya aliviado el estado obstructivo. El tipo y la cantidad de fluidos que hay que administrar por vía endovenosa dependen del grado de acidosis, hiperpotasemia y deshidratación. Normalmente, al principio se administra cloruro de sodio al 0.9% para corregir la hipercalemia y azotemia, pero si el paciente permanece acidótico se pueden emplear también soluciones con bicarbonato a razón de 10 a 15 mEq por cada 250 ml de solución. Si se sospecha de hipercalemia porque el paciente presente grados variables de letargia que progresen a depresión extrema y coma, se deberá tomar un electrocardiograma o un análisis de electrolitos en sangre para confirmar el diagnóstico y una vez hecho, aplicar por vía endovenosa de 10 a 25 mEq de bicarbonato de sodio. Del mismo modo se ha recomendado la aplicación de 0.70 unidades de insulina por kg de peso corporal por vía endovenosa, a la vez que se aplique una solución de dextrosa al 5% para prevenir la hipoglicemia. La insulina tendrá un efecto benéfico sobre los niveles séricos de potasio. Ocasionalmente, el paciente puede requerir la terapia con manitol para restablecer la diuresis. Tan pronto corno se estabilice al paciente, se puede inducir la anestesia general. Un preanestésico que puede proporcionar al gato analgesia posquirúrgica es el butorfenol. Para la inducción de la anestesia se utilizará un barbitúrico de ultracorta acción, precedido de atropina. Si el gato está hiperpotasémico o muestra cambios en el electrocardiograma, puede administrarse un anestésico inhalado combinado con óxido nitroso. La ketamina por vía endovenosa es menos arritmogénica que los barbitúricos, pero debe usarse con precaución y a dosis muy bajas (2 a 3 mg/kg o máximo de 5 a 10 mg/kg) puesto que se elimina por vía renal. La anestesia se debe mantener por acción de agentes inhalados. La terapia de líquidos debe continuar durante y después de la cirugía. Cuando el gato se encuentre
elevado en posición perineal, se debe tener el cuidado de observar que esté
ventilando adecuadamente, ya que la presión de las vísceras abdominales sobre el
diafragma puede impedir la correcta expansión de los pulmones.
Consideraciones quirúrgicas. Se han desarrollado modificaciones a la técnica
original descrita por Wilson y Harrison para intentar preservar al máximo el
músculo uretral. En estas modificaciones se incluye una mínima disección de la
uretra intrapélvica para preservar la uretra dorsal, y seccionar a los músculos
isquiocavernosos e isquiouretrales con la subsecuente visualización y preservación
de las ramas del nervio pudendo durante la disección ventral.
Es importante mencionar que la disección de la uretra debe continuarse
aproximadamente hasta 1 cm de las glándulas bulbouretrales para proveer a la uretra
un diámetro adecuado.
En ocasiones, al término de la cirugía, puede ser conveniente retirar dos porciones
de piel elípticas (a cada lado de la herida de uretrostomía) y suturar estas heridas
laterales para ampliar un poco más la abertura uretral.
Al realizar la cirugía se debe colocar una sonda uretral en el gato para localizar con
facilidad a la uretra.
La secuencia de la técnica quirúrgica consta a grandes rasgos de lo siguiente:
a) Incisión elíptica en la piel que rodee al escroto y prepucio.
b) Si el gato no está castrado, realizar la castración.
c) Disecar el tejido conectivo circundante.
d) Reflejar al pene en forma dorsal y cortar el ligamento peneano, lo que permite tener una
mejor exposición del pene y uretra.
e) Incidir a los músculos isquiocavernosos en su inserción con el isquión, con lo que se
expone todavía más al pene y a la uretra.
f) Reflejar al pene ventralmente para exponer las glándulas bulbouretrales y los músculos
isquiocavernoso, bulboesponjos y retractor del pene.
g) Identificar, disecar e incidir el músculo retractor del pene. La uretra se encuentra justo
debajo de este músculo.
h) Se realiza con una hoja de bisturí del número 11 una pequeña incisión en la uretra
i) Se continúa la incisión de la uretra hasta el nivel de las glándulas bulbouretrales, con
tijeras pequeñas (son adecuadas las tijeras para iris de oftalmología).
j) Se sutura la uretra hacia la piel con material de sutura no absorbible de 4-0 con puntos
separados. Se comienza en la parte dorsal de la uretra con los puntos colocados en un
ángulo de 45°.
k) Se termina de suturar en la parte ventral y se amputa el pene.
1) Si es necesario, se retiran dos porciones elípticas de piel a cada lado de la herida para
ampliar el diámetro uretral.
Consideraciones posquirúrgicas. Después de realizar la uretrostomía perineal, se
pueden presentar varias complicaciones, tales como disuria, hematuria y
hemorragias en el sitio quirúrgico, las que casi siempre desaparecen al tiempo de
remover las suturas.
Sin embargo, otras complicaciones se podrían prevenir con una adecuada técnica
quirúrgica, como serían las constricciones resultantes de una incompletamovilización y disección del pene, o de una incisión poco extensa a nivel de la
uretra pélvica.
Otras complicaciones son la extravasación de orina en el tejido perineal (que
ocasiona necrosis en la zona) por ruptura uretral o dehiscencia de suturas, y las
infecciones del tracto urinario. Estas infecciones son comunes debido a la pérdida
de la función uretral y la baja de defensas locales que ocurre al retirar una porción
de uretra y de sus músculos. Por lo tanto se requiere de evaluación constante en los
animales a los que se les realizó este tipo de procedimientos.
Si bien es cierto que la uretrostomía perineal es un procedimiento que requiere de
un conocimiento anatómico y técnico preciso, también es verdad que cualquier
médico veterinario al que le guste la cirugía lo puede realizar, siempre y cuando
tenga el conocimiento, sea cuidadoso en su realización y esté consciente de los
riesgos que el uso de dicha técnica implica.
LITERATURA COMPLEMENTARIA
1. August JR, editor. Consultations in feline internal medicine. St. Louis: Elsevier
Saunders, 2006.
2. Chandler EA, Gaskell CJ, Gaskell RM. Feline medicine and therapeutics. 3rd ed. Iowa:
Blackwell Publishing, 2007.
3. Dmochowski, RR. Bladder Outlet Obstructions: Etiology and Evaluation. Reviews in
urology 2005; 7:S3-S13.
4. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th ed., St. Louis:
Elsevier Saunders, 2005.
5. Forrester SD. FLUTD Are You Choosing the Right Therapy? Part 2: Feline Idiopathic
Cystitis. NAVC Proceedings, Hill’s FLUTD Symposium; 2007 Jan 13-17; Orlando
(Florida), USA. USA: North American Veterinary Conference, 2007: 37-43.
6. Forrester SD. FLUTD: How Important is It?. NAVC Proceedings, Hill’s FLUTD
Symposium; 2007 Jan 13-17; Orlando (Florida), USA. USA: North American Veterinary
Conference, 2007: 5-11.
7. Gavzer K. FLUTD What Support Do Your Clients Need? NAVC Proceedings, Hill’s
FLUTD Symposium; 2007 Jan 13-17; Orlando (Florida), USA. USA: North American
Veterinary Conference, 2007: 44-47.
8. Hosgood G. Cómo tratar... El gato con LUTD, desde el punto de vista de un cirujano.
Veterinary focus. 2007; 17: 28-30.
9. Hostutler RA, Chew DJ, DiBartola SP. Recent Concepts in Feline Lower Urinary Tract
Disease. Vet Clin Small Anim 2005; 35: 147-170.10. Houston DM. Epidemiología de la urolitiasis felina. Veterinary focus. 2007; 17: 4-9. 11. Houston DM, Moore AE, Favrin MG, Hoff B. Feline urethral plugs and bladder uroliths: A review of 5484 submissions 1998-2003. Can Vet J 2003; 44: 974-977. 12. Lulich. FLUTD Are You Missing the Correct Diagnosis?. NAVC Proceedings, Hill’s FLUTD Symposium; 2007 Jan 13-17; Orlando (Florida), USA. USA: North American Veterinary Conference, 2007: 12-19. 13. Nolasco L. Aguilar J. H. l. Marín H. Esquivel L R. Páramo RM. Sistema urinario y sistema genital. Módulo 6 Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos. 7a. Ed. 2009. 14. Senior DF. Feline Lower Urinary tract disease. Proceedings of The Latin American Veterinary Conference 2006; 2006 Sep 29-30 Oct 1-2. Lima, Perú. 15. Westropp JL. Canine and Feline Calcium Oxalate Urolithiasis in Dogs and Cats. NAVC Proceedings; 2007 Jan 13-17; Orlando (Florida), USA. USA: North American Veterinary Conference, 2007. 16. Westropp JL. Cómo abordar... Gatos con signos de enfermedad del tracto urinario inferior. Veterinary focus. 2007; 17: 10-17.
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