Desregulación emocional y trastornos del espectro autista
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TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
Desregulación emocional y trastornos del espectro autista
Amaia Hervás
Introducción. Los trastornos del espectro autista (TEA) son trastornos del neurodesarrollo que afectan la comunicación IGAIN (Instituto Global de Atención
Integral al Neurodesarrollo).
social y presentan conductas estereotipadas. Muestran una gran variabilidad fenotípica relacionada con la capacidad Psiquiatría Infantil y Juvenil; Hospital
expresiva del lenguaje, habilidades cognitivas y comorbilidades psiquiátricas, entre otras. La comorbilidad psiquiátrica Universitari Mútua de Terrassa;
resulta muy frecuente en TEA y en muchos casos es múltiple. La desregulación emocional se relaciona con TEA y con otros Terrassa, Barcelona, España.
trastornos psiquiátricos y del neurodesarrollo. La comorbilidad múltiple asociada a TEA es el grupo que presenta gran in- Correspondencia:
capacidad funcional, múltiple farmacología e ingresos hospitalarios. La desregulación emocional podría ser la base de la Dra. Amaia Hervás Zúñiga.
Psiquiatría Infantil y Juvenil.
comorbilidad múltiple existente en TEA y requerirá consideraciones propias en la valoración diagnóstica y tratamiento. Hospital Universitari Mútua de
Terrassa. Pl. Doctor Robert, 5.
Objetivo. Revisar la desregulación emocional, el concepto actual y su relación con TEA. E-08221 Terrassa (Barcelona).
Desarrollo. Se exponen las diferentes definiciones de desregulación emocional, los mecanismos cognitivos y neurobioló-
E-mail:
gicos asociados, la presentación clínica cuando se asocia a TEA, su papel en la comorbilidad psiquiátrica y consideraciones ahervas@mutuaterrassa.es
en las intervenciones psicológicas y farmacológicas.
Declaración de intereses:
Conclusiones. La desregulación emocional podría asociarse a la comorbilidad múltiple presente en personas con TEA, La autora declara la inexistencia
relacionándose con alta morbilidad, ingresos hospitalarios y uso de psicofármacos. La falta de identificación y diagnóstico de conflictos de interés en relación
con este artículo.
de la desregulación emocional podría relacionarse con poca efectividad y un elevado número de efectos secundarios
cuando se trata la comorbilidad asociada a TEA. Aceptado tras revisión externa:
22.02.17.
Palabras clave. Autismo. Comorbilidad. Desregulación emocional. Regulación emocional. Trastornos del espectro autista.
Cómo citar este artículo:
Tratamiento. Hervás A. Desregulación emocional
y trastornos del espectro autista.
Rev Neurol 2017; 64 (Supl 1): S17-25.
© 2017 Revista de Neurología
Introducción ductas estereotipadas presentes en las personas con
TEA. Aspectos relacionados con teoría de mente,
Los trastornos del espectro autista (TEA) son un dificultades de empatía y función ejecutiva han sido
grupo de trastornos del neurodesarrollo que afec- objeto de estudios empíricos para entender la rela-
tan la comunicación social con una presencia de ción entre cogniciones, comportamiento social, co-
intereses, conductas o lenguaje estereotipado y municativo, conducta y mala adaptación social [3].
anomalías sensoriales que comienzan en la primera Un aspecto mucho menos investigado ha sido cómo
infancia y continúan a lo largo de la vida [1]. La cla- el procesamiento emocional se relaciona con la psi-
sificación actual del Manual diagnóstico y estadísti- copatología existente en el autismo. Los estudios
co de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), empíricos se han concentrado principalmente en
ha optado por una terminología genérica (TEA) en las dificultades en el reconocimiento de las emocio-
base al cumplimiento de un determinado número nes presentes en otras personas y menos en aspec-
de síntomas observables del comportamiento so- tos relacionados con la propia identificación y regu-
cial, comunicativo y patrones de intereses y con- lación de las emociones [4]. Aunque no hay nada
ductas, evitando de este modo subcategorías exis- que nos haga suponer que las personas con TEA
tentes en clasificaciones diagnósticas previas. Las tengan emociones menos intensas que otras perso-
diferencias clínicas entre aquellos que reciben un nas, su reconocimiento emocional, la expresión de
diagnóstico de TEA se pretende plasmar en los mo- sus emociones y la regulación afectiva para prose-
dificadores clínicos diagnósticos, siendo uno de guir con sus tareas y objetivos están frecuentemen-
ellos la comorbilidad psiquiátrica [2]. Diferencias te disminuidas en esta población. La comprensión
en los estilos cognitivos, aunque no se han incluido del origen de las dificultades de empatía e identifi-
dentro de los criterios diagnósticos, explican en cación emocional puede ser importante para el de-
parte las dificultades sociocomunicativas y las con- sarrollo de tratamientos efectivos [5]. La asociación
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del TEA con otros trastornos psiquiátricos es la pesar de tener un alto nivel emocional [14]. Las
norma más que la excepción. La comorbilidad psi- personas varían en su sensibilidad emocional, en la
quiátrica es la mayor causa de hospitalización, uso velocidad, intensidad y duración de sus emociones
de psicofármacos, morbilidad y disfunciones en la primarias, que son biológicas de naturaleza. Para
adaptación funcional [1,6]. No hay fármacos que ser efectivos en la capacidad de regular las emocio-
hayan probado ser efectivos para los síntomas de nes, primero hay que ser conscientes del mundo in-
TEA y existen pocos ensayos clínicos aleatorizados terno, de las sensaciones emocionales y físicas,
que hayan evaluado la efectividad y seguridad de identificar, procesar y expresar estas sensaciones
los tratamientos farmacológicos para las comorbili- internas, relacionarlas con el mundo externo, con
dades psiquiátricas asociadas, pero incluso en estos las situaciones que las producen, identificar los
casos, los fármacos tienen una efectividad contra- pensamientos provocados por las situaciones socia-
dictoria y un incremento de efectos secundarios les, inhibir el estado emocional excesivamente ne-
[7]. La desregulación emocional podría ser el nexo gativo o positivo mediante la búsqueda de estrate-
en común entre el TEA y la diferente psicopatolo- gias conscientes de tranquilizarse, como puede ser
gía múltiple psiquiátrica asociada, con falta de res- el aceptar y comprender el estado emocional pro-
puesta a las diferentes terapias farmacológicas y pio, o utilizar reestructuración cognitiva que haga
psicológicas utilizadas [8]. tolerar de una mejor manera las situaciones y plani-
Las personas con TEA sufren impedimento fun- ficar la realización de tareas u objetivos a pesar de
cional relacionado con la hiperestimulación resul- tener un estado hiperemocional. Todos estos pro-
tante de una excesiva sensibilidad generalizada o cesos con más frecuencia están alterados en perso-
con una hipersensibilidad selectiva a estímulos sen- nas con TEA [15]. Las personas con TEA recono-
soriales. La hiposensibilidad sensorial es la base, en- cen menos frecuentemente sus emociones, sus per-
tre otras, de conductas maladaptativas graves, co- cepciones y tienen dificultades en integrar la infor-
mo son las autolesiones o conductas autolesivas. En mación proveniente de su mundo interno y externo.
ocasiones, reacciones adversas sensoriales pueden o Utilizan también menos habitualmente reestructu-
no coexistir con la búsqueda repetitiva de estimula- raciones cognitivas positivas, entendidas como in-
ción sensorial por el mismo sujeto con TEA [9]. terpretaciones más aceptables de aquellas cognicio-
Las estereotipias motoras, como las alteraciones nes que generan emociones negativas, presentando
sensoriales, son un criterio diagnóstico de TEA en con frecuencia una tendencia rígida en sus cogni-
el DSM-5 y se ha propuesto que ambas podrían ser, ciones, con un pensamiento catastrófico, todo o
entre otras, estrategias no funcionales para mante- nada. Sus respuestas a situaciones que provocan in-
ner un estado estable de estimulación en las perso- tensas alteraciones emocionales suele ser también
nas con TEA [10]. maladaptativas, con respuestas evitativas o con una
tendencia a la ruminación [16]. Aunque existen
muy pocos estudios realizados de cambios psicopa-
Desregulación emocional tológicos con la edad, parece probable que existan
diferencias en la presentación clínica de la desregu-
Existen varias definiciones de desregulación emo- lación emocional en las personas con TEA depen-
cional en la bibliografía: un proceso dinámico y diendo de factores como la edad y el sexo, entre
complejo de modificar las reacciones emocionales otros. Estudios recientes no han encontrado dife-
para cumplir las demandas situacionales [11] o el rencias en la presencia de desregulación emocional
proceso de modular la intensidad o duración de es- en personas con TEA y distinta capacidad intelec-
tados emocionales o motivacionales internos para tual o expresión verbal [17]. En el desarrollo evolu-
conseguir una adaptación social o los objetivos per- tivo, los bebés regulan sus emociones a través de la
sonales [12], o la variedad de habilidades cogniti- conducta y las estereotipias, entendiéndose como
vas, fisiológicas y conductuales que permiten a un maneras funcionales de regular emociones en eda-
individuo monitorizar y modular la ocurrencia, in- des tempranas. Según aparece la comunicación
tensidad y expresión de las emociones y activación verbal y no verbal y se desarrolla más autonomía e
de cada persona [13]. Para regular las emociones se iniciativa para ocuparse en actividades placenteras
debe reconocer el propio estado emocional de para distraerse, las estereotipias y otras maneras
acuerdo al estadio evolutivo de cada persona, reali- primarias de regularse van desapareciendo. A los 4
zar estrategias de relajación cuando se experimenta años, la restructuración cognitiva comienza a apa-
una emoción negativa o un nivel alto de excitación recer como una manera más efectiva de tranquili-
o activación, y mantenerse realizando actividades a zarse ante situaciones que generan emociones ne-
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gativas [18]. Por lo tanto, podríamos decir que en ción a episodios de victimización por compañeros
las personas con TEA y desregulación emocional o incluso por adultos es una norma más que una
permanecen mecanismos primarios de regular las excepción en este colectivo y pensamientos rumi-
emociones, que podría entenderse como otra alte- nativos referentes a estos hechos perduran a pesar
ración del neurodesarrollo, en este caso de la regu- de los años. Los pensamientos repetitivos de las si-
lación de las emociones. En el DSM-5 [2], además tuaciones traumatizantes del pasado aumentan con
de los TEA, se han incluido otras alteraciones del la edad, posiblemente incrementado por la sinto-
neurodesarrollo dentro de esta categoría, como es matología repetitiva propia de TEA que, en perso-
el caso de los trastornos de la comunicación, el nas mayores, se manifiesta de manera cognitiva
trastorno por déficit de atención/hiperactividad más frecuentemente que conductual. Pensamientos
(TDAH), trastornos del aprendizaje, discapacidad repetitivos negativos producen también un incre-
intelectual y trastornos motores, incrementados en mento de emocionalidad negativa. Las estereotipias
la población con TEA comparado con un grupo motoras en ocasiones permanecen con la edad,
control [19]. Sin embargo, existe controversia y hay pero con menor frecuencia e intensidad, y las reali-
autores que plantean si la desregulación emocional zan en familia o en situaciones poco comprometi-
en TEA es una alteración en el desarrollo de la re- das socialmente. En ocasiones, actividades que re-
gulación emocional o, por el contrario, es una alte- quieran escasa concentración, con tendencia repe-
ración real en la cualidad de la regulación de las titiva y altamente gratificante, como son actividades
emociones. Estudios en esta dirección serán impor- con ordenadores, videojuegos u otras nuevas tec-
tantes para responder a esta pregunta [8]. nologías, son utilizadas para regular sus emociones
En la primera infancia, los niños con TEA y des- y tranquilizarse, pero en ocasiones se refuerzan de
regulación emocional presentan episodios bruscos tal manera que pueden desencadenar conductas
de emocionalidad intensa, con gran excitabilidad, adictivas a estas actividades. Rituales repetitivos,
irritabilidad o miedos que pueden variar en fre- que parecen de una cualidad obsesivo-compulsiva
cuencia o intensidad, algunos presentando episo- pero que observados de manera detallada presen-
dios ocasionales de fuerte alteración emocional, tan una finalidad de estimulación sensorial, pueden
mientras que en otros los episodios son continua- ser también frecuentes maneras maladaptativas de
dos, de más o menos intensidad. Propio de su tras- regular las emociones.
torno, las emociones no suelen ser objetivamente
visibles en los niños con TEA relacionado con sus
dificultades de expresión verbal y no verbal o con Desregulación emocional,
las dificultades de compartir su afectos con otras estilos cognitivos presentes en TEA
personas. La desregulación emocional en niños con y funciones cerebrales implicadas
TEA frecuentemente se manifiesta con alteración
conductual, presentando marcada hiperactividad, Existe evidencia de que las personas con TEA pre-
impaciencia, irritabilidad, rabietas, agresión, difi- sentan dificultades de teoría de la mente, entendida
cultad en concentrarse en el juego o en cualquier como la capacidad de comprender pensamientos,
tarea funcional y desafío al adulto. Estas manifesta- creencias e intenciones de las otras personas [21];
ciones conductuales se asocian a síntomas de TEA dificultades en la empatía, entendida como el reco-
como son las estereotipias motoras, del lenguaje o nocimiento y comprensión de los estados emociona-
acciones repetitivas y estimulaciones sensoriales les de otras personas [22], en especial de emociones
repetitivas o rituales autistas, cuyo objetivo final más sutiles, y dificultades de comprensión de situa-
podría ser regular su estado emocional [20]. Según ciones sociales complejas, basadas en las dificultades
van creciendo y intentan adaptar su conducta a las de integración de la información sensorial, emocio-
situaciones sociales, la hiperactividad se convierte nal y cognitiva múltiple [23]. Alexitimia, o la difi-
en una fuerte tensión interna, estado de ansiedad e cultad de identificar, describir las emociones propias,
intranquilidad, impaciencia, labilidad de afecto con la dificultad de percibir que determinadas sensacio-
irritabilidad, excitabilidad, tristeza y miedo. Algu- nes físicas se relacionan con estados emocionales y
nas conductas repetitivas de infancia pueden susti- una tendencia a un pensamiento externo con limi-
tuirse en edades adolescentes o adultas por pensa- tada introspección e imaginación, se ha descrito en
mientos ruminativos, repetitivos, siempre del mis- personas con TEA. Ocurre en un 50% de personas
mo contenido, algunos basados en experiencias ne- con TEA, comparado con un 13% en la población
gativas previas, de alto contenido emocional, que se general [24]. Por otra parte, se ha encontrado que la
repiten con el recuerdo de los hechos. La exposi- identificación y reconocimiento de las propias emo-
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ciones es esencial para la desregulación emocional. lectivo de una manera empírica. Generalmente se
Diversos estudios han hallado que, a diferencia de acepta que alteraciones en la función ejecutiva se
personas con rasgos psicopáticos, que tienen pre- relacionan con conductas estereotipadas y repetiti-
servada la empatía cognitiva, en los TEA existen vas y también con las alteraciones sociocomunica-
dificultades en la empatía cognitiva, es decir, en la tivas de las personas con TEA [28], pero el conoci-
comprensión del estado emocional, de los pensa- miento de los mecanismos operantes en la regula-
mientos y situaciones que hacen sentirse a la otra ción de las emociones y función ejecutiva proviene
persona de una determinada manera, pero una vez sobre todo de estudios realizados en otros trastor-
reconocen estas emociones y cogniciones, sintoni- nos del neurodesarrollo. Se han descrito tres tipos
zan emocionalmente con otras personas [25]. La de circuitos en la función ejecutiva:
alexitimia podría estar en la raíz de los problemas – Circuito frontoestriado: asociado a déficits en la
de empatía y un estudio sugiere que si se controla supresión de respuestas, organización y planifi-
por alexitimia, la empatía está preservada en el au- cación, entendido como el circuito ‘frío’ o ‘el qué’
tismo [26]. de la función ejecutiva.
La regulación emocional se considera parte de – Circuito frontocerebelar: asociado a déficits en la
un concepto más amplio de regulación de uno mis- coordinación y problemas con el tiempo o dura-
mo. Otros aspectos son la regulación cognitiva, ción de la conducta o el circuito ‘cuando’ de la
como es la función ejecutiva y el razonamiento diri- función ejecutiva.
gido a un objetivo, y la regulación de la conducta, – Circuito frontolímbico: asociado a síntomas de
que consiste en monitorizar el nivel de movimiento descontrol emocional, déficits en la motivación,
físico e inhibir impulsos y gratificaciones [27]. Por hiperactividad-impulsividad y tendencia a la agre-
tanto, las dificultades de identificación y expresión sión, conocido como circuito ‘caliente’ o el ‘por
emocional podrían ser sólo una parte de un aspecto qué’ de la función ejecutiva.
global de desregulación cognitiva y conductual con
dificultades de inhibir conducta y pensamientos. Los circuitos ‘calientes’ de la función ejecutiva se
Dificultades en la percepción se han aceptado como asocian a estrategias más primitivas de regular las
un síntoma de TEA que incluye la hiposensibilidad emociones, y los circuitos ‘fríos’, a estrategias más
no sólo a estímulos auditivos, sino también a per- cognitivas o más elaboradas de regularlas [29]. Los
cepciones internas, como son las sensaciones de estudios cognitivos realizados en TEA no han dife-
hambre-saciedad, calor-frío, dolor-placer, etc. En la renciado estos circuitos y no está claro si las altera-
misma dirección que las personas con TEA presen- ciones de la función ejecutiva existentes en otros
tan dificultades en la identificación de emociones y trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH, son
percepciones, es esperable que muestren dificulta- distintas de las presentadas en TEA o sólo se dife-
des de identificación de sus propios pensamientos rencian en la intensidad en que algunas áreas de la
como tal, atribuyéndolos a factores externos o ex- función ejecutiva están afectadas en cada trastorno.
periencias pseudoalucinatorias, o aquellos con una En general, los estudios muestran que los niños con
imaginación más preservada podrían presentar TDAH tienen más afectación en la inhibición de
tendencia a confundir los límites de la realidad y respuestas, vigilancia y memoria de trabajo, más re-
fantasía, sobre todo en los temas repetitivos de sus lacionado con circuitos ‘calientes’, mientras que los
intereses. La relación entre desregulación emocio- niños con TEA tienen más afectación en la flexibili-
nal, activación cognitiva asociada a dificultades de dad cognitiva y planificación, relacionado con cir-
regulación cognitiva y falta de inhibición de sus cuitos ‘fríos’ de la función ejecutiva. Ambos tras-
pensamientos y experiencias sobrevaluadas o psi- tornos del neurodesarrollo coexisten con frecuen-
cóticas en personas con TEA en edad adolescente o cia, presentando un cuadro clínico con mayor afec-
adulta, es algo que necesita investigarse. Se entien- tación e intensidad de las funciones ejecutivas [3].
de la razón por la cual la desregulación emocional Los circuitos cerebrales que se han implicado en
debe estudiarse de una manera sistemática en la co- la desregulación emocional son, por una parte, un
morbilidad psiquiátrica múltiple de TEA [1]. circuito botton-up que incluye el núcleo accumbens,
Dificultades en la función ejecutiva son altamen- la amígdala y el tálamo, y un circuito top-down que
te relevantes para la adaptación funcional en las incluye la parte dorsal de la corteza cingulada ante-
personas con TEA. Varios autores han estudiado rior, la corteza orbitofrontal y la ínsula. Diferencias
las funciones ejecutivas y los síntomas de TEA, evolutivas ocurren respecto a las áreas del cerebro
pero no existen estudios que relacionen la desregu- implicadas en la regulación emocional. En la infan-
lación emocional y la función ejecutiva en este co- cia operan áreas ventrales de la corteza cingulada
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anterior, áreas ‘calientes’ de la función ejecutiva, que con frecuencia aparecen efectos adversos que
mientras que en edades mayores es, por el contra- desaconsejan su uso. Sin embargo, en algunos ca-
rio, el área dorsal de la corteza cingulada anterior, sos, los fármacos son efectivos en la comorbilidad
implicada en funciones ‘frías’ de la función ejecuti- psiquiátrica del autismo, siempre entendido dentro
va o funciones más cognitivas que emocionales. En de un programa de intervención multidisciplinaria
aquellos adolescentes o adultos con TEA y con alte- con tratamiento psicosocial asociado. Los síntomas
raciones emocionales, seguían activándose las áreas de TEA varían en presencia de otras comorbilida-
ventrales de la corteza cingulada anterior [30] como des psiquiátricas que, a su vez, tienen diferentes
mecanismo primario de regular sus emociones. La presentaciones clínicas cuando están asociados a
amígdala es clave en el procesamiento emocional y TEA por las dificultades que presentan los afecta-
varios estudios han demostrado alteraciones en su dos en su introspección, identificación, expresivi-
activación cuando las personas con TEA procesan dad emocional y por la modificación que inducen
emociones. En casos de TDAH y desregulación sus picos de habilidades e intereses en la presenta-
emocional se ha encontrado una amígdala hiperac- ción clínica de otros trastornos mentales [33].
tiva [31], mientras que en casos de TEA y desregu- Entre los 12-16 años, un 70% de las personas con
lación emocional se han hallado resultados contra- TEA tienen un trastorno psiquiátrico asociado,
dictorios, con estudios mostrando una menor acti- siendo el más frecuente el trastorno de ansiedad [34];
vación de la amígdala y el giro fusiforme, mientras un 40-50% tienen más de un trastorno asociado, y
que otros autores han encontrado un incremento hasta un 24%, dos o más trastornos psiquiátricos
de la activación. Estas diferencias podrían ser situa- asociados con gran morbilidad y necesidad de re-
cionales, con una respuesta exagerada de la amíg- cursos terapéuticos [35]. Entre los 5-16 años, la co-
dala ante situaciones que provocan emociones ne- morbilidad con síntomas psiquiátricos se incremen-
gativas, presente en personas con TEA y alto nivel taba con la edad; en este caso, el 85% presentaba hi-
de ansiedad, y una hiporrespuesta de la amígdala peractividad, el 74% problemas de conducta y el 64%
cuando se estudian las personas con TEA empati- problemas emocionales [36,37]. Otros trastornos
zando con otras personas [32]. De la misma manera asociados a TEA en la infancia son trastornos de-
que coexisten en las mismas personas con TEA di- presivos (10%) y trastornos por tics (11%) [38].
ferencias perceptivas presentando hipersensibilidad En la edad adulta, a lo largo de la vida, un 70%
o hiposensibilidad sensorial, podría también existir padecen un trastorno depresivo, un 56% trastorno de
una hiperemocionalidad o hipoemocionalidad de- ansiedad, un 2% trastornos psicóticos, un 4% tras-
pendiendo de las situaciones. tornos alimentarios, un 7% trastorno por dependen-
cia de sustancias (alcohol especialmente), un 2%
trastorno de Tourette y un 30% TDAH [39].
Desregulación emocional Ideación, actos y consumación del suicidio están
y comorbilidad psiquiátrica incrementados en adultos con TEA. Si se les pre-
gunta a ellos, el 66% de los adultos con síndrome de
La comorbilidad psiquiátrica es la principal causa Asperger (según el DSM-IV-TR) tenían ideación
de tratamiento farmacológico, utilización de recur- suicida y el 35% habían tenido planes suicidas, pero
sos dentro del área de la salud mental como son si se les pregunta a los padres, un 14% habían teni-
hospitalizaciones parciales o totales, y una de las do ideación suicida comparado con un 0,5% en la
principales causas de sufrimiento para la persona población general [40]. Ello refleja la importancia de
con TEA y su entorno. Muchas veces, las comorbili- la valoración individual de este aspecto en las per-
dades asociadas a estas personas son múltiples, aña- sonas con TEA.
diendo gran complejidad al aspecto diagnóstico, con La desregulación emocional se ha asociado in-
lo que resulta una tarea compleja la identificación dependientemente a TDAH, trastornos de conduc-
de los síntomas de TEA y de las diferentes comorbi- ta, trastornos por uso de sustancias, trastornos del
lidades. Un problema adicional es la pobre respues- estado de ánimo, trastornos de la conducta alimen-
ta a fármacos que, por lo general, ocurre tanto en los taria y conductas autolesivas, aunque no se asocien
síntomas como en las comorbilidades asociadas. En a TEA. El 20-36% de personas con TDAH tienen
general se utilizan los mismos compuestos farmaco- desregulación emocional asociada. Sin embargo, es
lógicos que en los trastornos psiquiátricos no aso- posible que muchas de las comorbilidades múlti-
ciados a TEA, pero hay que tener mucha precaución ples descritas en TEA podrían explicarse correcta-
con el uso de fármacos en esta población por su ha- mente por la desregulación emocional asociada a
bitualmente baja efectividad y baja tolerabilidad, ya alteraciones graves en la función ejecutiva.
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En este sentido sería importante diferenciar co- ño, frecuentes en la población con TEA, o no de-
morbilidades psiquiátricas que podríamos denomi- tectar sensaciones de hambre con episodios de des-
nar típicas asociadas a TEA de aquellas explicadas control alimentario. En la adolescencia y la edad
por la desregulación emocional. La asociación de adulta, los problemas de desregulación emocional
desregulación emocional con TEA será más grave e se manifiestan menos frecuentemente con hiperac-
incapacitante y tendrá peor respuesta a tratamien- tividad motora, pero sí con una tensión interna,
tos farmacológicos e incluso a tratamientos psicoló- una aceleración de sus pensamientos, muchas veces
gicos conductuales tradicionalmente aplicados. Po- de contenido negativo emocional, el estado que las
dremos sospechar la asociación de desregulación personas con TEA y buenas habilidades verbales
emocional y TEA en aquellos con comorbilidades describen como ‘nunca estar tranquilos’, excepto
múltiples, con afectación grave desde la infancia, cuando están concentrados en sus intereses. Se ob-
con intensa hiperactividad, problemas conductuales serva labilidad emocional con cambios bruscos
o problemas emocionales, que incluyen miedos fre- desde la excitabilidad a la irritabilidad y, en general,
cuentes, cuando estos síntomas asociados oscilan presentando más frecuentemente un estado de áni-
en situaciones que cambien su estado emocional, mo negativo e irritable, con períodos intermitentes
por ejemplo, situaciones que les provoque excitación de excitabilidad. Las demandas en la edad adoles-
o enfado, y que las reacciones emocionales conse- cente y adulta se incrementan, relacionadas con los
cuentes sean extremas en intensidad y en duración. estudios, el área social, los conflictos con los padres
En situaciones nuevas, como una consulta, la hipe- y, en general, más aislamiento social que aumenta
ractividad, impulsividad y negativismo pueden ser la desregulación emocional, las conductas mal-
mucho más manifiestos que en situaciones cotidia- adaptativas y la vulnerabilidad a comorbilidades tí-
nas, conocidas y controladas por los niños, donde picas con depresión y ansiedad. La comorbilidad
pueden estar jugando tranquilos a actividades que con trastornos del estado de ánimo ocurre de ma-
les motiven y les agraden. Las estereotipias suelen nera brusca, al menos reconocible en el tiempo, con
acompañar las emociones, tanto negativas como cogniciones negativas relacionadas con el contexto
positivas, como mecanismos primitivos de regula- adecuado para el estrés que están viviendo, y me-
ción de emociones. En este grupo altamente excita- nos de una naturaleza de pensamientos repetitivos.
ble, irritable aunque se presente como hiperactivo, Conductas maladaptativas alimentarias o abuso de
inatento e impulsivo, es cuando los tratamientos tóxicos, como es el alcohol, pueden aparecer en la
con estimulantes o derivados anfetamínicos pueden edad adulta para manejar inapropiadamente sus
provocar graves efectos secundarios con un incre- emociones. Las autolesiones se han descrito en per-
mento de las alteraciones emocionales negativas. En sonas con TEA que presentan alteraciones de la
la comorbilidad típica del TEA con TDAH, la hipe- percepción e hiposensibilidad. En la edad adoles-
ractividad, inatención e impulsividad es más marca- cente y adulta se incrementan también las autole-
da en situaciones poco estructuradas y monótonas siones en personas con capacidad intelectual den-
donde se aburren y se controlan más cuando están tro de la normalidad que presentan desregulación
expuestos por primera vez a una situación descono- emocional, además de asociarse, en ocasiones, a
cida como es una consulta. Las dificultades de inhi- trastornos psiquiátricos del estado de ánimo.
bición de conducta, distractibilidad e impulsos son Existe una gran necesidad de desarrollar medidas
características más relevantes que la desregulación validadas de comorbilidad psiquiátrica y desregula-
emocional en estos casos. A veces, la comorbilidad ción emocional adaptadas a la población con TEA
de TEA con desregulación emocional coexiste con de diferentes edades, y de realizar estudios longitu-
TDAH, sobre todo en aquellos que en ninguna cir- dinales que clarifiquen la presentación psicopatoló-
cunstancia puedan concentrarse ni en actividades gica de las diferentes comorbilidades, la evolución a
de juego ni en situaciones calmadas, y que presen- través del tiempo y los tratamientos efectivos [34].
tan retrasos en el aprendizaje no explicados por el
cociente intelectual o por problemas de aprendizaje
asociados. Pueden presentar conductas o intereses Tratamiento de la desregulación emocional
repetitivos, pero generalmente de baja cualidad fun-
cional. En estos casos, la función ejecutiva estará Se precisan estudios controlados que evalúen la efec-
muy afectada, con presencia de comorbilidad múlti- tividad de intervenciones en TEA y desregulación
ple y también con índices elevados de agresividad. emocional. En general, se siguen recomendando in-
No detectar sensaciones de cansancio puede re- tervenciones tradicionales basadas en una evalua-
lacionarse con dificultades en la iniciación del sue- ción funcional conductual y aplicando soportes con-
S22 www.neurologia.com Rev Neurol 2017; 64 (Supl 1): S17-S25Trastornos del espectro autista ductuales positivos [41]. Se han propuesto técnicas precaución y cuidado por el incremento de efectos para desarrollar la habilidad de atender y discrimi- secundarios. Siempre que se utilice metilfenidato en nar emociones, estrategias dirigidas a responder de personas con TEA es necesario comenzar con dosis manera flexible a las propias emociones e interven- muy bajas y, muy lentamente, ir descartando efectos ciones dirigidas a reestructuraciones cognitivas neu- secundarios de irritabilidad, agitación, disforia, la- tras o positivas para emociones que resulten de cog- bilidad emocional, conductas compulsivas y em- niciones negativas [42]. Existen referencias sobre es- peoramiento de conductas estereotipadas que, en trategias dirigidas a personas con TEA para el con- muchas ocasiones, exigen la retirada del fármaco trol del enfado y agresividad [43], de manejar el [34]. Agonistas α-adrenérgicos tipo clonidina o guan- estrés [44] y la regulación de emociones [45], y es- facina pueden también ser efectivos en la comorbi- trategias cognitivo-lingüísticas para mejorar la au- lidad de TEA y desregulación emocional. Ambos torregulación [46]. En niños pequeños con proble- son fármacos no estimulantes utilizados en el trata- mas graves de desregulación emocional no existe miento del TDAH y que actúan como agonista de evidencia de cuál es el tratamiento que resulta más los receptores α2-adrenérgicos [49]. Casi un 50% de efectivo, siendo de elección intervenciones basadas las personas con TEA tratadas con inhibidores se- en evaluaciones funcionales y técnicas basadas en lectivos de la receptación de serotonina (ISRS) pre- modificación de conducta. Sin embargo, actividades sentan fenómenos de activación que exigen la reti- que provoquen alta excitabilidad o cambios bruscos rada del fármaco, por lo que deben utilizarse con sin preparación ni anticipación, o terapias conduc- mucha precaución siempre que el TEA se asocie a tuales muy construidas en consecuencias y poco desregulación emocional y trastornos del estado de flexibles en su aplicación, pueden producir escala- ánimo, pero contraindicado cuando las alteraciones das de alteraciones emocionales y conductuales. Te- emocionales se deban a la desregulación emocional. rapias basadas en estructura, con anticipación de No existen todavía estudios aleatorizados y doble rutinas y actividades, actividades placenteras pero ciego que analicen la efectividad de los ISRS en per- no excesivamente excitatorias que mejoren la ex- sonas con TEA asociado a trastornos del estado de presión verbal sobre sus deseos, emociones y con ánimo. Los ISRS más recomendados son aquellos un entorno flexible que entienda que las manifesta- que tiene una vida media más corta, como es el caso ciones de conducta ante los cambios o situaciones de la sertralina y el citalopram, pero existen estu- estresantes son manifestaciones de desregulación dios realizados con la fluoxetina con buena toleran- emocional, pueden producir cambios positivos a cia y efectividad [34,50]. corto plazo. Existe también la necesidad de desarro- llar estudios dirigidos a si terapias basadas en discri- minaciones perceptivas pueden mejorar la discrimi- Conclusiones nación emocional y una mejor percepción de su mundo interno. Respecto a los fármacos utilizados, – Los TEA representan un grupo de trastornos del no hay estudios dirigidos específicamente a TEA neurodesarrollo que afectan a la comunicación con desregulación emocional. Actualmente, los úni- social y patrón de conductas estereotipadas y re- cos fármacos que tienen indicación por la Food and petitivas. Drug Administration (FDA) estadounidense en per- – Los TEA presentan comorbilidades múltiples con sonas con TEA son la risperidona (2006) y el aripi- otros trastornos del neurodesarrollo y con tras- prazol (2009), ambos utilizados para las comorbili- tornos psiquiátricos. dades conductuales frecuentemente asociadas al – La desregulación emocional podría ser el nexo autismo, sin que exista evidencia de mejora en los en común de la asociación del TEA con comor- síntomas específicos del TEA. Ambos fármacos me- bilidades múltiples psiquiátricas y de otros tras- joran la irritabilidad, agitación, labilidad emocional, tornos del neurodesarrollo. hiperactividad y conducta estereotipada [47,48]. – La identificación de la desregulación emocional Ambos son antipsicóticos atípicos que actúan pre- en TEA será esencial para diseñar tratamientos ferentemente en receptores dopaminérgicos y sero- efectivos. La falta de respuesta o un alto número toninérgicos, pero que también tienen efectos en de efectos secundarios a las comorbilidades pre- receptores histamínicos, adrenérgicos y colinérgi- sentes en TEA podría deberse a la desregulación cos. Existe moderada evidencia de eficacia para el emocional. tratamiento con metilfenidato en la comorbilidad – Existe la necesidad de realizar estudios en TEA del TEA con TDAH, pero cuando existe una asocia- sobre la desregulación emocional, métodos de ción con desregulación emocional requiere mucha evaluación y tratamientos efectivos. www.neurologia.com Rev Neurol 2017; 64 (Supl 1): S17-S25 S23
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Emotional dysregulation and autism spectrum disorders
Introduction. Autism spectrum disorders (ASD) are neurodevelopmental disorders that affect social communication and
present stereotyped behaviours. They exhibit a wide range of phenotypic variability related with the capacity to use language
for expression, cognitive skills and psychiatric comorbidities, among others. Psychiatric comorbidity is very frequent in ASD and
in many cases it is multiple. Emotional dysregulation is related with ASD and with other psychiatric and neurodevelopmental
disorders. Multiple comorbidity associated with ASD is the group that presents a high degree of functional inability,
multiple pharmacology and hospital admissions. Emotional dysregulation could be the basis of the multiple comorbidity
that exists in ASD and will require its own particular considerations in the diagnostic evaluation and treatment.
Aims. To review emotional dysregulation, the currently held concept of it and its relationship with ASD.
Development. This work offers a review of the different definitions of emotional dysregulation, the associated cognitive
and neurobiological mechanisms, the clinical presentation when associated to ASD, its role in psychiatric comorbidity and
further considerations regarding psychological and pharmacological interventions.
Conclusions. Emotional dysregulation could be associated to the multiple comorbidity present in persons with ASD, as well
as being related with high rates of morbidity, hospital admissions and use of psychopharmaceuticals. Failure to identify
and diagnose emotional dysregulation could be linked with low effectiveness and a large number of side effects in the
case of comorbidity associated to ASD.
Key words. Autism spectrum disorders. Autism. Comorbidity. Emotional dysregulation. Emotional regulation. Treatment.
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