Gobernanza y economía política de las políticas de APS en América Latina
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Gobernanza y economía política
ARTIGO ARTICLE
de las políticas de APS en América Latina
Governance and political economy
of PHC policies in Latin America
Ernesto Báscolo 1
Abstract The development of implementation Resumen El desarrollo de los procesos de imple-
processes of PHC policies in Latin America, is a mentación de las políticas de APS en América La-
challenge yet to be tackled. It is necessary to ac- tina sigue siendo un desafío pendiente. Es necesa-
knowledge the political economy related to the rio reconocer la economía política de los procesos
implementation processes of PHC policies in Lat- de implementación de las políticas de APS desde
in America from a governance perspective, char- una perspectiva de gobernanza, caracterizada por
acterized by the regulatory strategies used and the las estrategias de regulación promovidas y los pro-
political processes. The promotion of social values, cesos políticos. La promoción de valores sociales,
organizational policies or the introduction of new normas organizacionales o la introducción de nue-
financial incentives are components of different vos incentivos económicos serán componentes de
forms of governance used in health system reforms. diferentes modos de gobernanza promovidos en las
The institutional factors of social protection sys- reformas de los sistemas de salud. Se consideran los
tems in Latin America are considered. Their po- factores institucionales de los sistemas de protec-
tential, redistribution limitations and the politi- ción social en AL, sus capacidades, limitaciones
cal economy disputes of the reform strategies are redistributivas y las disputas de economía política
explained by the conflict between the economic presentes en las estrategias de reforma, explicadas
and related interests and values of the actors in- por la conflictividad entre los intereses (económi-
volved. This dynamic of the political process in- cos y necesidades) y valores presentes en los actores
fluences regulatory modes inherent in the process- involucrados. La forma en cómo se dirimen este
es of implementation of PHC policies. The State’s proceso político influye sobre los modos de regula-
governing capacity and levels of health system seg- ción instalados en los procesos de implementación
mentation impinge on the effectiveness of reform de las políticas de APS. La capacidad de rectoría
1
Maestría de Gestión en
strategies for resolving the conflicts in the policies del Estado y los niveles de segmentación de los sis-
Sistemas y Servicios de
Salud, Departamento de implemented. temas de salud condicionan la efectividad de las
Gestión del Instituto de la Key words Governance, Healthcare policies, Pri- estrategias de reforma para dirimir la conflictivi-
Salud Juan Lazarte,
mary healthcare dad de las políticas implementadas.
Universidad Nacional de
Rosario. España 401, Palabras clave Gobernanza, Políticas de salud,
segundo piso, Ciudad Atención primaria de la salud
Rosario. Código 2000
Provincia de Santa Fe
Argentina.
ebascolo@gmail.com2764
Báscolo E
Introducción tema de servicios de salud. Esta visión asume cier-
tos requerimientos (o exigencias) organizativos
Aunque actualmente existe un amplio consenso e institucionales para lograr una configuración
sobre los beneficios de la promoción de un siste- adecuada del modelo de APS que debería ser de-
ma de servicios de salud integrado y basado en la sarrollado.
APS, el desarrollo y la efectividad de los procesos El problema que ha sido reconocido como
de implementación de estas iniciativas siguen sien- fundamento de las políticas de reforma de los sis-
do un desafío pendiente en los sistemas de salud temas de salud y en gran medida en las iniciativas
de la región1. Para comprender estas dificulta- de políticas de desarrollo de la APS, estuvieron
des, es necesario reconocer los procesos políticos basados sobre la necesidad de modificar tanto
responsables de la producción institucional de aspectos institucionales4, responder a las condi-
los sistemas de salud, la conformación de sus ciones sociales (exclusión en salud) de la pobla-
normas sociales, la regulación y coordinación del ción y mejorar la efectividad de los servicios de
sistema de servicios y la definición de los criterios salud (especialmente sobre los problemas de ac-
de asignación de recursos en su interior. cesibilidad, calidad y eficiencia de los servicios)5.
Generalmente se promueven innovaciones en En este marco, la regulación y coordinación de los
los modos de gobernanza de los sistemas de sa- procesos de producción de servicios de salud, se
lud como atributos institucionales “recomenda- han presentado como desafíos pendientes y pre-
bles” que puedan definirse exógenamente, y que sentes en la configuración de los sistemas de salud.
favorecerán mejoras en el desempeño de los ser- De esta forma, gran parte de las reformas
vicios. Sin embargo, los procesos de implemen- implementadas en los sistemas de salud en los
tación y desarrollo de las políticas de APS están países de la región de América Latina han puesto
plagados de conflictos de economía política. La énfasis en producir cambios en la forma de pro-
forma de cómo los procesos políticos dirimen estas visión de los servicios de salud a través de nuevos
disputas condiciona tales modos de gobernanza arreglos organizacionales, con innovaciones en
y su influencia sobre el sistema de servicios de la “coordinación” de la provisión de servicios de
salud. De esta forma, la configuración de los mo- salud, con una variedad de combinaciones ins-
dos de gobernanza es un resultado endógeno a trumentales que integran incentivos y normas
los procesos políticos, y no ajenos a los mismos2,3. asistenciales. Diferentes mecanismos se han im-
El objetivo de este trabajo es identificar estos plementado para producir cambios de las estruc-
conflictos de economía política que se presentan turas institucionales inherentes de los procesos
en los procesos de implementación de políticas de reforma sectorial, promoviendo nuevas for-
de APS en América Latina desde una perspectiva mas de regulación, incentivos, y responsabilidad
de gobernanza. El trabajo sistematiza los proble- a los proveedores de servicios de salud para me-
mas que fundamentan y condicionan las inno- jorar su desempeño. Estas reformas han inclui-
vaciones contenidas en las reformas de los siste- do la participación de actores de la sociedad civil
mas de salud. A continuación, se presenta una y nuevas formas de control social sobre los pro-
propuesta de marco conceptual para analizar la cesos decisorios involucrados en los procesos de
economía política de las políticas de APS. Final- implementación de políticas.
mente, se presenta una conclusión con los apor- Sin bien, los países desarrollados, y en espe-
tes y potencialidades de este abordaje analítico. cial los países Europeos han iniciado reformas
de los procesos de coordinación de los servicios,
estos cambios se han hecho en un marco de po-
Problemas y estrategias líticas universales de salud6 y con el desarrollo de
una estructura burocrática del estado con capa-
La trayectoria de las políticas e iniciativas de APS cidades que garantizan su rol de rectoría en el
en diversos países de América Latina ha tenido sistema de salud.
visiones diferentes sobre la concepción de APS En cambio, en América Latina, las reformas
durante las últimas décadas4. Estas visiones han se han producido en el marco de sistemas de sa-
asumido diferentes valores, desafíos, actividades lud segmentados, y con escasa o limitada capaci-
y servicios comprometidos en sus respectivas es- dad redistributiva del gasto público en salud7.
trategias. Sin embargo, en la última década se ha Otro rasgo estructural es la debilidad del Estado
puesto énfasis (nuevamente desde Alma Ata) so- en el ejercicio para ejercer como autoridad sani-
bre una perspectiva de una APS integral, integra- taria la función de rectoría para orientar y regu-
da y con influencia sobre la organización del sis- lar al sistema de salud8. Ambas situaciones re-2765
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presentan condicionantes sobre la forma en que Los conceptos de gobernanza democrática y
se produce y dirime el proceso político de desa- participación de los usuarios se asocian a una
rrollo de la APS, así como también la efectividad mayor responsabilidad social (accountability) por
de las innovaciones promovidas. parte de gestores, políticos y proveedores a las
Asimismo, el desarrollo de una política de APS necesidades de servicios de salud de la población.
con capacidad para dar respuesta a las necesida- También se han promovido mecanismos de anti-
des de salud de la población en condiciones de corrupción, para garantizar la transparencia y una
exclusión social en salud en América Latina, re- menor asimetría de información entre los acto-
quiere movilizar suficientes recursos fiscales para res. Complementariamente, nuevos incentivos
invertir en el desarrollo de la estructura de servi- económicos a los proveedores buscan producir
cios de salud y en un marco de sistemas públicos una actitud de mayor “responsabilidad”.
de salud con escasa capacidad redistributiva1. Por Una segunda forma de utilización de gober-
esta razón, los desafíos de coordinación o regu- nanza está centrada en los mecanismos de regula-
lación de los servicios de salud en la provisión de ción sobre la conducta de los actores involucra-
servicios de políticas sociales se producen en el dos en los procesos de producción de servicios de
marco de las dificultades que atraviesan la cues- salud y en la definición de sus mecanismos de
tión redistributiva de las mismas. La economía coordinación12. En este abordaje, se caracterizan
política del modelo de financiamiento del siste- diferentes modos de gobernanza en función de
ma de salud comprende la conflictividad de inte- los mecanismos de regulación utilizados2,13.
reses entre los contribuyentes, beneficiarios y pro- Por último, el concepto de gobernanza que
veedores de los servicios de salud9. El contexto utiliza este trabajo corresponde a una perspectiva
particular de segmentación o integración de los orientada de “proceso” de cambio de los sistemas
sistemas de seguridad social y sector público, la de servicios de salud, que reconoce la emergencia
magnitud y la capacidad redistributiva del gasto de nuevos modos de gobernanza y los procesos
en salud, y los sistemas fiscales que determinan políticos que los sustentan14-17. Se analizan los
las relaciones entre los distintos niveles de go- problemas de economía política de los procesos
bierno (nación, provincia y municipios) son com- de formulación e implementación de las refor-
ponentes del modelo de financiamiento10. mas de salud, los principales actores involucra-
De esta forma, los problemas asociados con el dos, sus intereses, valores y su influencia en la
desarrollo de políticas de APS en América Latina producción institucional del sistema de salud.
se vinculan tanto con problemas redistributivos
(vinculado al sistema de protección social y su
modelo de financiamiento de los servicios de sa- La gobernanza de la economía política
lud), como con aspectos de coordinación (o regu- del desarrollo de sistemas integrados
lación) en la provisión de los servicios de salud. de salud basados en APS
En este trabajo se utiliza una perspectiva dialécti-
La utilización de la gobernanza ca entre actores e instituciones18, para explicar la
en el análisis y propuestas de reforma producción institucional de la configuración del
desarrollo de la atención primaria de la salud
El análisis sobre las reformas institucionales de presente en las diferentes iniciativas de los siste-
los sistemas de salud ha incorporado el concepto mas de salud de América Latina. En este caso, la
de gobernanza utilizado desde diferentes pers- producción institucional se refiere a la definición
pectivas. Se sistematizan tres alternativas: (1) de las “reglas del juego” establecidas por las nor-
basados sobre atributos institucionales, (2) fo- mas sociales y organizacionales (tanto formales
calizado en la regulación de los procesos de pro- como informales) que regulan el sistema de ser-
ducción de servicios de salud y (3) como análisis vicios de salud19.
de los procesos de cambio del sistema de servi- La diversidad de reformas de los servicios de
cios de salud. salud puede reconocerse en función de las estra-
En el primer caso, con un abordaje de gober- tegias e innovaciones producidas en términos de
nanza basado en la relevancia del marco institu- los modos de gobernanza implementados, las
cional como condicionante del desempeño de los visiones de APS asumidas, las condiciones y con-
servicios, se han promovido ciertos atributos en secuencias políticas, simbólicas y en su efectivi-
las innovaciones institucionales en el sistema de dad en cambios sustantivos alcanzados en la or-
salud11. ganización de los servicios de salud20.2766
Báscolo E
Se sistematiza este abordaje a partir de tres combinan normas sociales sobre diversas orga-
dimensiones de análisis: (1) los modos de gober- nizaciones y actores. Es posible reconocer algu-
nanza que son promovidos en las políticas de nas características de los modos de gobernanza,
reforma, (2) las “puestas en juego” de tales pro- considerando las especificidades de los servicios
cesos, y (3) la constelación del liderazgo colectivo de salud, con alta autonomía de los profesiona-
involucrado en la producción institucional. les y un marco de poder compartido en el mapa
de actores involucrados.
Modos de gobernanza El “modo de gobernanza normativo” se basa en
mecanismos de regulación que buscan estanda-
Se toma una definición de modos de gober- rizar los procesos de producción a través de la
nanza como los arreglos por los cuales el nivel de especificación de los productos, procesos y o ha-
poder y autoridad es ejercido, involucrando en for- bilidades necesarios23. Este modelo puede exten-
ma variada sistemas formales e informales, auspi- derse a la regulación que se produce entre orga-
cios públicos y privados, mecanismos regulatorios nizaciones, con creación de nuevas entidades re-
y normativos21. A partir de la identificación y ca- guladoras en el contexto de una red, el rediseño
racterización de los mecanismos horizontales (de de los bordes inter-organizacional, y la especifi-
cooperación) y o verticales (de jerarquía) de re- cación de reglas formalizadas de interacción en-
gulación social se pueden describir las estructu- tre las organizaciones. Su aplicación en las políti-
ras de gobernanza, con su influencia sobre los cas en APS se basa en normas asistenciales y or-
actores involucrados en la organización de los ganizacionales, incluyendo guías de atención, co-
procesos de producción sociales de bienes o ser- ordinación de servicios, el diseño de estructuras
vicios. Se pueden reconocer los siguientes modos organizacionales y sistemas de evaluación. La
de gobernanza: mercado, jerarquía y clan22, para normatización de las conductas de los profesio-
resolver las puestas en juego en términos de dis- nales es basa en la utilización de evidencia cientí-
putas de intereses y valores que están presentes fica (medicina basada en evidencia) sobre deci-
en el desarrollo de una política de APS2. siones asistenciales y la gestión de servicios18. En
Rodríguez y colegas18 consideran los modos un marco de relativa autonomía de las decisio-
de gobernanza (jerarquía, clan y mercado) como nes clínicas se hace necesario condiciones de legi-
entidades no fijas, como medios y productos de timidad profesional del proceso de construcción
la dinámica de poder de los procesos sociales. Se de estos instrumentos normativos a fin de ga-
analiza la producción de nuevas normas sociales rantizar su aplicación y efectividad.
que regulan la conducta de los actores sociales y El “modo de incentivos de gobernanza” procu-
sus relaciones sociales, considerando intereses y ra orientar la conducta de los actores a través de
valores en juego, en un marco de actores en dis- incentivos explícitos24,25. Se incentivan las con-
puta de recursos, considerando a éstos ya sea ductas profesionales individuales a través de
dinero como poder o autoridad. Este proceso modelos de asignación de recursos y formas de
incluye la relación dialéctica entre estrategias de pago (tales como presupuestos por resultados,
actores como construcción instituyente y la in- contratos de gestión, pago per cápita, por servi-
fluencia del marco de regulación de las normas cio, por desempeño). Este abordaje parte del su-
sociales como restricción y orientación de la con- puesto de la relevancia de conductas potencial-
ducta de los agentes sociales22. mente “oportunistas” de los profesionales (sus
La caracterización de diferentes modos de intereses) y vulnerables al diseño de los “correc-
gobernanza requiere del análisis de los actores tos” incentivos que los contiene.
estratégicos con influencia sobre la determina- El “modo de gobernanza basado en valores”,
ción de los mecanismos de regulación utilizados, promueve la colaboración y compromiso de los
los niveles o espacios de su formulación e imple- actores involucrados con la misión de la organi-
mentación y los puestas en juego que expresan la zación a través de la construcción de una visión
disputa de intereses y valores, vinculada con el común26. En un escenario de alta autonomía pro-
proceso social bajo estudio. Los modos de go- fesional, la promoción de mecanismos de sociali-
bernanza y proceso político de cambio institu- zación y construcción de valores sociales com-
cional serán parte de un análisis integral y dialé- partidos es un proceso complejo y problemático.
ctico que está presente en los procesos de formu- Los mecanismos de coordinación utilizados son:
lación e implementación de políticas de salud2. adaptación mutua a través de comunicación face
Los arreglos institucionales comprenden una to face, la socialización en actividades comunes, la
compleja gama de mecanismos de regulación que creación de espacios participativos de trabajo, el2767
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desarrollo de comités de evaluación entre pares, o los acuerdos y objetivos son problemáticos y los
sesiones de capacitación y sensibilización de tra- actores individuales con un espacio formal de
bajo2. Desde la declaración de Alma Ata27,28 se han autoridad no tienen el poder suficiente para orien-
enfatizado premisas valorativas asociadas con la tar la dirección estratégica. Hodgson et al.31 in-
equidad, la inclusión social y la salud como dere- troducen el concepto de constelación del lideraz-
cho, asumiendo y promoviendo la legitimidad de go colectivo para reconocer la trama de relacio-
estos valores sociales. Asimismo, la promoción nes estratégicas entre aquellos actores que dan
de la participación social de la comunidad en las soporte y producen el proceso de cambio. El li-
estrategias de APS en AL se ha considerado un derazgo será más efectivo en función de la con-
atributo normativo valorado en sí mismo26. formación de esta trama, lo cual depende de su
especialización, diferenciación y complementarie-
Las puestas en juego del proceso político dad. La especialización se refiere a la adopción de
roles que se focalizan sobre áreas relativamente
El análisis de gobernanza de innovaciones or- específicas. La diferenciación concierne a la divi-
ganizacionales incorpora una perspectiva diná- sión de roles para asegurar que no se produzca
mica de la economía política presente en la puja y superposición de roles entre diferentes miembros
producción de normas sociales2,29. Los modos de del equipo de acuerdo al dominio de cada uno.
gobernanza son producto de la conflictividad de Complementariedad refiere a la forma de coor-
esta producción política y social, y por lo tanto dinación entre los diferentes miembros. Peter
serán medios (formas de regulación) de las estra- Evans32 tiene un abordaje similar, reconociendo
tegias de los actores relevantes. La economía polí- al liderazgo colectivo como “agente de cambio”.
tica tiene un lugar relevante pare explicar esta re- De esta forma, se reconoce como atributos in-
lación dinámica. Las formas de regulación social dispensables su coherencia interna y su capaci-
son resultado de la conflictividad de los valores e dad de enraizamiento con el resto de actores in-
intereses de los actores y tendrán implicancias (a volucrados en el mapa político, tanto interno
través de mecanismos jerárquicos, de incentivos como externo a la organización.
o de clan) sobre la distribución de recursos (fi- El proceso político de desarrollo de la APS
nancieros y poder) asignados entre los mismos está condicionado por la configuración del lide-
actores involucrados y los valores en disputa. razgo colectivo que logran conformar las autori-
El análisis del proceso político de esta produc- dades sanitarias en los países de AL y sus capaci-
ción institucional puede sistematizarse en función dades técnicas (con especialización, diversifica-
de las “puestas en juego”19 que incluye la disputa ción y complementariedad) y políticas (con alian-
de intereses y valores en conflicto. Los actores que zas sustentables con otros actores de la sociedad
integran la gestión de agencias del estado, los pro- civil). Los escenarios de descentralización, debili-
fesionales, sus corporaciones y las organizaciones dad de las capacidades de las agencias públicas y
en donde trabajan, los gestores y la comunidad se fallas en la articulación entre diferentes jurisdic-
expresan como actores con intereses, valores y ciones y agencias debilitan el rol estratégico de las
poder divergente. Por esta razón, el análisis de la autoridades sanitarias para conformar una con-
construcción institucional se basa en reconocer la figuración de liderazgo colectivo conforme a los
relación entre modos de gobernanza y procesos desafíos de las políticas de cambio.
políticos. El proceso político está representado por
el proceso decisorio de determinación de reglas
del juego, que se define en un marco de puestas en Discusión
juego que dirimen los intereses y valores de los
actores involucrados. Si bien es posible reconocer que los modos de
gobernanza pueden considerarse como mecanis-
Configuración de liderazgo colectivo mos de regulación utilizados para resolver los
problemas de economía política entre actores con
En un contexto fragmentación y debilidad de diferentes intereses y valores, representan tam-
rectoría de las autoridades sanitarias, los proce- bién el resultado del proceso político presente en
sos de implementación de APS se presentan como el proceso de formulación e implementación de
situaciones de “ambigüedad” y “anarquía orga- políticas de APS. Por esta razón, es el proceso
nizada”30, en donde el poder tradicional de la je- político y los actores estratégicos que lo susten-
rarquía es limitado y donde los objetivos y las tan las dimensiones centrales para entender los
tecnologías son no claros. En estos escenarios, avances y limitaciones de las innovaciones insti-2768
Báscolo E
tucionales de los sistemas de salud en AL para liderazgo colectivo articulado e integrado al de-
promover sistemas integrados de APS y con in- sarrollo del Estado en su función de rectoría y
clusión social. regulación, y con el apoyo y participación de gru-
En esta sección se presenta una discusión so- pos de profesionales y la sociedad civil.
bre las principales puestas en juego que atravie-
san los procesos políticos de APS en AL. Se consi- Autonomía profesional y regulación
deran cuáles son las principales disputas en tér- de la provisión de los servicios
minos de recursos y valores, sus principales con-
dicionantes y su expresión y relación con los mo- Una tensión latente de los procesos de refor-
dos de gobernanza empleados en tales iniciativas. ma de los sistemas de salud ha sido la disputa
entre autonomía versus regulación de la provi-
Valores en disputa sión de los servicios de atención médica a través
de mecanismos de regulación organizacionales.
Una de las puestas en juego de los procesos Esta conflictividad tiene implicancias sobre los
políticos actuales es la tensión entre una concep- procesos de trabajo profesional de los servicios
ción de la salud como derecho versus una pers- de salud y sobre las relaciones establecidas entre
pectiva ligada a la salud como necesidades de las diferentes organizaciones de salud25,33.
consumidores con acceso a servicios de salud en Sin embargo, esta disputa tiene diferentes fa-
función de su capacidad de pago3,5. Esta disputa cetas entre los actores involucrados. En primer
se refiere a la naturaleza de las políticas de salud lugar, la autonomía profesional que tradicional-
como política social del Estado, y por lo tanto, se mente mantenían los médicos se enfrenta a la
relaciona con su capacidad redistributiva. amenaza de los nuevos marcos de regulación de
La segmentación de los sistemas de salud en la práctica profesional y del funcionamiento de
América Latina (con diferentes modos de asegu- los servicios de salud.
ramiento y cobertura) representa una restricción Un primer mapa político se dibuja en la posi-
inicial que se sustenta por actores (beneficiarios, ción relativa entre agencias de regulación y pro-
con sus agrupaciones y las corporaciones de pro- fesionales. Por un lado, las capacidades técnicas y
fesionales) que perciben que la construcción de políticas de las agencias de rectoría, regulación y
un sistema público y universal como amenaza gestión del sistema de servicios asumen un rol
sus propios intereses económicos. Asimismo, los clave. Los escenarios de fragmentación del Esta-
sistemas segmentados se conforman con dife- do y sus procesos de descentralización han teni-
rentes organizaciones con un poder político rele- do consecuencias desfavorables sobre la conste-
vante en el sistema de salud. Cualquier intento de lación de liderazgo alcanzada para ejercer aque-
integración o incluso de concentración de recur- llas funciones. Por otro lado, los intereses de au-
sos, supone cambios relevantes en la distribu- tonomía de los profesionales dependen de la ca-
ción del poder, lo que representa otro impedi- pacidad de organización de sus corporaciones, la
mento para favorecer sistemas universales y po- resistencia y su influencia política para limitar
líticas de APS a toda la población. estas innovaciones.
El modelo de clan ha sido el modo de gober- En segundo lugar, la disputa de regulación
nanza que ha promovido la resolución de esta también se dirime en las relaciones de influencia
puesta en juego a favor de una concepción de la entre profesionales y organizaciones de salud al
salud como ciudadanía. Sin embargo, su influen- interior del sistema de servicios de salud. El desa-
cia para sostener un proceso político es limitada rrollo de un sistema de servicios basados en APS
en un escenario en donde actores con intereses y requiere de una mayor influencia del primer ni-
poder en juego perciben amenaza de sus posicio- vel sobre el funcionamiento del resto del sistema.
nes. Aquellos países con procesos políticos que Esto implica un cambio en las relaciones de po-
lograron una fuerte legitimidad para reformar el der entre profesionales de centros de salud y hos-
modelo de financiamiento y consolidar un siste- pitales de segundo y tercer nivel de complejidad,
ma de protección social universal se han basado con implicancias en el cumplimiento de los siste-
sobre procesos políticos o oportunidades fun- mas de referencia y contra-referencia, asignación
dacionales en la definición de la estructura insti- de turnos y recursos.
tucional del sistema de salud. Para los países que Alterar la concepción tradicional de autono-
provienen de una trayectoria pasada con fuertes mía profesional representa un desafío que com-
segmentación y desigualdad, es necesario un pro- promete valores profesionales instalados y legi-
ceso político sostenido por una constelación de timados socialmente durante décadas. Más aún,2769
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ponderar el prestigio de los profesionales del pri- mente de introducir medicina basada en la evi-
mer nivel con poder para influir sobre decisiones dencia como instrumento de gestión. El desarro-
relevantes de los profesionales y organizaciones llo del liderazgo colectivo que debería estar invo-
del resto del sistema requiere una legitimación lucrado en esta estrategia y con el propósito de
que sostenga un proceso de conflictividad entre desarrollar la APS, abarca a profesionales de la
los actores involucrados2. salud con capacidades técnicas para asumir estas
El modo de regulación que ha sido utilizado funciones en espacios estratégicos de la gestión
para influir sobre esta puesta en juego está aso- de las organizaciones de salud como en las agen-
ciado con el modo de gobernanza jerárquico, cias de regulación del sistema de servicios. En re-
también llamado gobernanza clínica. Se valora la sumen, esta condición solamente podría ser fac-
construcción de guías de atención reconociendo tible en el marco de una constelación amplia de
la participación de profesionales y las especifici- liderazgo colectivo, con referentes de APS con
dades de cada escenario. Se busca mejorar la legi- capacidades para interpretar la articulación de la
timidad técnica de la autoridad jerárquica a par- producción científica y la gestión de los servicios
tir de tomar en cuenta las especificidades del pro- y al mismo tiempo, ubicados en los procesos
ceso de producción profesional de los servicios decisorios de espacios estratégicos del sistema de
de salud. Si bien, este abordaje se sustenta en he- servicios de salud.
rramientas de gestión con fortaleza técnica, sus
resultados no son neutrales o lineales (sin com- Puja distributiva de recursos
plejidad en su implementación). Su factibilidad al interior del sistema
dependerá de profesionales con disposición a
explicitar criterios y fundamentos de las decisio- La puja distributiva del sistema de salud abar-
nes clínicas. ca una disputa por los recursos económicos en-
La economía política de este modelo depende tre una gama amplia de actores integrada por
del mapa de actores con hegemonía (o influen- profesionales, organizaciones de provisión de
cia) en la producción e intermediación entre la servicios y proveedores de insumos. Este marco
evidencia científica y la aplicación y control de está integrado por diferentes mercados con pre-
gestión de las normas asistenciales. El mapa de cios y remuneraciones determinados por dife-
actores incluye tanto en las relaciones de poder rentes mecanismos de regulación. En el contexto
(autoridad formal) que se establecen entre aque- de restricción de recursos fiscales, la determina-
llos con funciones de regulación (directores o je- ción de los recursos en un mercado tendrá inci-
fes) y aquellos regulados en su práctica (profe- dencias sobre el resto del sistema34.
sionales involucrados directamente en la presta- El desarrollo de APS requiere de una inver-
ción de los servicios), como así también la legiti- sión importante de nuevos recursos económicos
midad de las normas definidas y su correspon- al sistema de salud hacia el primer nivel de aten-
diente aplicación. ción de la salud para garantizar capacidad reso-
La producción del conocimiento científico no lutiva suficiente y equipos de salud, cobertura
es neutral, ya que se financian investigaciones y horaria y una extensión geográfica suficiente para
publicaciones de innovaciones tecnológica con fi- garantizar condiciones de accesibilidad. Sin em-
nanciamiento de las empresas interesadas en tales bargo, producir estas inversiones requiere mo-
resultados. Asimismo, los profesionales con acti- dificar el patrón de asignación de recursos entre
va participación en la definición de normas cientí- las diferentes organizaciones y servicios de salud.
ficas refuerzan su propia reputación profesional, Los actores que forman parte del sistema presio-
factor clave de los valores y recursos (poder y nan para resolver sus propias demandas de re-
dinero) que sustenta su ejercicio profesional. cursos (económicos o de autoridad), lo cual aten-
Por esta razón, una estrategia de gobernanza ta con la posibilidad de priorizar la asignación
clínica tendrá influencia favorable en el desarro- sobre las mejoras relativas de las inversiones en
llo de sistemas integrados de APS en la medida el primer nivel de atención.
que en el proceso de producción de las normas Los modos de gobernanza orientados a di-
asistenciales, participen activamente actores con rimir esta puesta en juego no son claros. En tér-
valores o intereses compatibles con el desarrollo minos ideales, una agencia de compra de servi-
del primer nivel y su mayor influencia sobre el cios de salud podría tener capacidad para definir
resto del sistema de servicios de salud. Esta con- productos y precios relativos, con incentivos
dición dependerá de su modalidad efectiva de orientados a una inversión de recursos en fun-
aplicación de la gobernanza clínica y no simple- ción de un modelo de desarrollo de APS. Sin2770
Báscolo E
embargo, muchas de las agencias de asignación Conclusión
de recursos en AL no tienen una estructura insti-
tucional necesaria y las decisiones de asignación El desarrollo de sistemas de salud basados en APS
futuras están influenciadas por la trayectoria pre- se analiza a partir de la trama de “puestas en jue-
via de las inversiones de una estructura de servi- go” a partir de la disputa por recursos económi-
cios existente. cos, valores sociales y la tensión entre regulación y
Modificar criterios de asignación y priorida- autonomía profesional. Los arreglos institucio-
des en inversiones requiere alterar las relaciones nales (y modos de gobernanza) no deben ser re-
de poder entre los actores involucrados. Una pri- conocidos como modelos ideales y racionales, sino
mera condición es fortalecer la capacidad políti- como resultado del proceso social y político que
ca y técnica de autoridades sanitarias involucra- responde a las principales puestas en juego.
das en las decisiones de asignación de recursos, La dinámica de cambio que supone el desa-
buscando garantizar coherencia entre los pro- rrollo de una política de APS integral e integra-
pósitos de las políticas de desarrollo de la APS y dora del sistema de servicios de salud depende
las prioridades presupuestarias y de inversiones. del proceso que dirime la puja de intereses y va-
En segundo lugar, los actores del primer nivel, lores entre los actores involucrados y en especial
con intereses compatibles con las políticas de de- del poder y capacidades de los actores estratégi-
sarrollo de APS deberían ofrecer soporte de tales cos que sostienen este proceso político.
cambios, construyendo legitimación y estrategias Aunque generalmente las reformas promue-
políticas que convaliden estas nuevas trayecto- ven atributos institucionales como soluciones a
rias de asignación de recursos. La constelación los problemas presentes en los sistemas de salud,
de liderazgo colectivo que ofrece soporte, pro- en este trabajo hemos enfatizado que las innova-
ducción y aplicación de un modelo de asignación ciones institucionales (consideradas como atri-
de recursos orientado al desarrollo de la APS de- butos positivos) están condicionadas sobre cómo
bería incluir la participación de gestores en las operan efectivamente estos modos de gobernan-
decisiones presupuestarias y financieras para za, y el proceso político que explican su desarro-
poder incidir tanto en los planes de inversión llo. En consecuencia, los modos de gobernanza
como en los precios y remuneraciones relativas no son soluciones exógenas que orientarán por sí
que favorezcan el primer nivel de atención. solas la trayectoria de los sistemas de salud. Para
Por esta razón, los modos de gobernanza facilitar los cambios de los sistemas de salud se
basadas en incentivos no explican la forma en requiere entender las puestas en juego que diri-
cómo se dirime la puja distributiva. En cambio, men cómo emergen y toman forma estas innova-
deberían ser considerados como un reflejo de las ciones institucionales. Asimismo, es el proceso
decisiones y criterios utilizados. Cambios en las político y la conformación de actores estratégicos
formas de pago, en los precios relativos o en la y en especial aquellos ubicados en espacios y agen-
formulación de los productos podrían ser consi- cias del Estado los factores con influencia sobre
derados como expresión de los cambios en el las implicancias de tales modos de gobernanza.
mapa político. Los incentivos económicos son En América Latina, la segmentación de los
vulnerables a la capacidad de influencia de los sistemas de salud y con limitada capacidad re-
actores, más que instrumentos utilizados para distributiva del gasto público en salud son facto-
dirimir la disputa distributiva. Es el proceso po- res claves, que sumandos a la debilidad de ejerci-
lítico de la puja distributiva que construye el cio de la función de rectoría explica las dificulta-
modelo de gobernanza de incentivos resultante. des de desarrollo de las políticas de APS en la
región y en especial la forma en que se produce y
dirime el proceso político de implementación de
tales políticas de salud.
Una constelación de actores estratégicos que
integren los espacios de gestión, regulación del Es-
tado y profesionales y organizaciones insertas en la
provisión de los servicios de salud son condiciones
necesarias para dar sustento de configuraciones
institucionales que efectivamente puedan dar cuenta
de un desarrollo de APS integral e integrada.2771
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Artigo apresentado em 05/07/2010
Aprovado em 09/02/2011
Versão final apresentada em 14/03/2011También puede leer
