NEUROMODULACION EN DISFUNCIÓN MICCIONAL CRONICA (DMC)

NEUROMODULACION EN DISFUNCIÓN
          MICCIONAL CRONICA (DMC)
                             Revisión Sistemática
                                            Resumen
Citación sugerida: Comité de evaluación de Tecnología Médica Hospital
PabloTobón1. Neuromodulación en disfunción miccional crónica. Revisión
sistemática. . Versión 1 .junio 2010

Correspondencia eserna@hptu.org.co

La Neuromodulación de raíces sacras (NMRS), progresivamente se va
imponiendo como técnica de elección en los pacientes con disfunción
miccional crónica (DMC) refractaria a tratamiento farmacológico
convencional2.
La Disfunción miccional crónica comprende
   - Incontinencia urinaria de urgencia con tenesmo resistente al
      tratamiento (no neurógena);
   - Síndrome de vejiga hiperactiva (VHA) (síntomas de tenesmo o
      aumento de la polaquiuria diurna, urgencia/frecuencia o ambos,
      o nicturia);

1
  Integrantes: Serna Agudelo Eduardo, Ginecólogo Epidemiólogo Clínico (Coordinador Del Comité) Restrepo
María Victoria Internista con Maestría en Epidemiología Clínica (Jefe Gestión Clínica), Zuluaga Héctor,
Médico Jefe Consulta Externa (Representante Del Comité De Ética) Zuleta Jhon Jairo Ginecólogo
Epidemiólogo (Representante Unidad De Investigaciones), Lopera Antonio José, Internista Epidemiólogo
(Director Médico) Barreneche Juan Guillermo Ingeniero Biomédico, Moreno Paula Andrea Química
Farmacéutica (Representante de Farmacia), Zapata Silvia Enfermera (Jefe Área Paramédica)
2
  Gómez García, E. Fernández Fernández, E. Sanz Mayayo, S. Conde Someso, R. García Navas, C. Quicios
Dorado, A. Linares Quevedo, L. Perales Cabanas, M. Jiménez Cidre, A. Escudero Barrilero.neuromodulación
de raíces sacras. Experiencia de nuestro centro 1998-2003. A propósito de 18 implantes definitivos de
Neuromodulación. Actas Urológicas Españolas. 28 (10): 732-742, 2004

- Retención urinaria (problema de evacuación) con esfínter uretral
        funcional

 El control del almacenamiento de la orina y el vaciamiento vesical se
logra por una interacción compleja entre las estructuras que sostienen
la vejiga y la uretra; músculo detrusor (vejiga); músculos de la uretra,
el piso pélvico y la pared abdominal; y los centros cerebrales mayores
y los nervios periféricos. Una interrupción a cualquier nivel puede
dificultar el almacenamiento y la evacuación normal de la orina. La
alteración puede ser resultado de enfermedades neurológicas o
traumatismos comprobados (por ejemplo, lesión de la médula espinal).
También se pueden producir cambios similares sin daño neurológico
evidente donde las personas pueden tener una vejiga hiperactiva o
bien no orinan adecuadamente y, por lo tanto, se llena en exceso. La
estimulación nerviosa eléctrica (Neuromodulación) se ha utilizado para
tratar de solucionar estos problemas.

La técnica ha sido descrita con lujo de detalle en una revisión
Cochrane 2009 3

Nuestras Preguntas se plantean según la metodología GRADE4:

¿Sirve el Neuromodulador de raíces sacaras en pacientes con
disfunción miccional crónica que no han respondido a las terapias
convencionales?
Se hizo la búsqueda bibliográfica y se escogieron los metanalisis,
revisiones sistemáticas, y estudios clínicos controlados que cumplieran
las palabras claves: Neuroestimuladores, neuromoduladores,
incontinencia urinaria, estimulación de nervio sacro. Se hizo la
búsqueda en las bases de datos médicas mundiales Medline, Embase,
Ovid, Ebsco, Hinari, Cochrane, Imbiomed, Ulrich y bases
3
 G Peter Herbison, Edwin P Arnold. Neuromodulación del nervio sacro con dispositivos
implantados para la disfunción de almacenamiento y evacuación urinaria en adultos (Revision
Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2
Art no. CD004202. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
4
    http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/index.htm

latinoamericanas Scielo, lilacs, Publindex y Redalyc, apoyados en
motores     de    búsqueda:       scholar.google.com,   scirus.com,
mdconsult.com, highwire.com .

Se encontraron dos revisiones sistemáticas de buena calidad
metodológica una del grupo Nice Ingles terminada en Noviembre del
2003 y otra del grupo Cochrane 2009 (mencionada previamente). Los
Estudios clínicos controlados solo se buscaron después de marzo del
2008, pues la revisión del grupo Cochrane fue realizada hasta esa
fecha, no encontrándose ningún Estudio clínico con asignación
aleatoria posterior a dicha fecha.

La calidad de los trabajos fue evaluada con la metodología que
propone el SIGN (Scottich Intercollegiate Network)5 para dichas
evaluaciones. Después de escogida la literatura se utilizo la
metodología GRADE para hacer una clasificación de las evidencias,
resumirlas y realizar las recomendaciones respectivas.

Sobre la revisión Cochrane de más reciente aparición, basamos
nuestra revisión: presentamos una copia textual de algunos apartes de
esta revisión sistemática y posteriormente sacamos nuestras propias
conclusiones, para cada una de las preguntas según si los desenlaces
son críticos o importantes. Escribimos al autor G Peter Herbison, para
solicitar algunas aclaraciones el cual muy gentilmente nos contesto y
nos permitió hacer unas agrupaciones de datos que ellos no
realizaron.
Resultados principales de la Revisión Cochrane

Se incluyeron ocho informes de estudios aleatorios que evaluaron
implantes que proporcionaron estimulación continua.

Conclusiones de los autores

A pesar de los problemas metodológicos, parece que algunas
personas se benefician de los implantes que proporcionan
5
    http://www.sign.ac.uk/

estimulación nerviosa continua. Se necesita más investigación
respecto a la manera más apropiada de mejorar la selección de
pacientes, realizar el implante y encontrar el por qué de tantos
fracasos. La efectividad de los implantes debe probarse contra otras
intervenciones, en particular en personas con vejiga hiperactiva
Los neuroestimuladores implantables tienen beneficios para algunos
pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva, retención sin obstrucción
orgánica, y en aquellos pacientes que hubieran sido refractarios con
otros métodos de tratamiento. Quizá se consideren una solución
alentadora, potencial a las disfunciones vesicales que tienen una
grave repercusión sobre el estado de salud y calidad de vida de los
pacientes, en pacientes seleccionados cuidadosamente. La capacidad
de revertir el procedimiento (mediante extracción de los cables y el
generador de pulso) puede convertirla en una opción más atractiva
que otras intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, los pacientes
necesitan vigilarse cuidadosamente, ya que no todos los implantes
tienen éxito y una proporción alta necesitará revisión de algún tipo, o
tratamiento para las complicaciones. Los implantes son muy costosos.
Todavía sigue estando poco claro cuál es el mejor método para elegir
a los pacientes para este procedimiento.

Nuestras conclusiones (Metodología Grade)

Algunas claridades

La calificación metodológica de los Estudios Clínicos controlados el
grupo Cochrane la hacen con su propia metodología. Nosotros lo
hacemos con la metodología Grade: es la recomendada por el
Ministerio de Protección Social Colombiano para realizar Guías, con la
cual se han comprometidos algunas oficina de evaluación de
tecnologías médicas, el NICE y el propio Cochrane para usarles
después del 2010; teniendo algunas ventajas al tener su propio
software gratis, evaluar no solo los estudios clínicos controlados sino
también los estudios observacionales, evalúa la evidencia clínica para
cada desenlace y da la posibilidad de hacer una calificación cualitativa
cuando un estudio clínico aleatorizado tiene algunas deficiencias

metodológicas pero a criterio de los evaluadores esto puede influir
poco sobre los resultados.

Desenlaces críticos

Medidas subjetivas (síntomas de los pacientes)

En incontinencia de urgencia y polaquiuria

   Percepción de mejoría o curación por parte del paciente a 6
    meses
    Sin incontinencia: Implante el 38% no tenían incontinencia vs 0%
    del manejo estándar RR 40 (2.5-652) con evidencia de
    moderada calidad
   Reducción en un 50% de la incontinencia de urgencia en 24 hrs:
    con el implante un 53% habían logrado esa reducción vs un 4%
    del manejo estándar RR 14 (2-100) con evidencia de moderada
    calidad
   Episodios de incontinencia/día bajo de un promedio de 11.3
    episodios en el tratamiento convencional vs 2.2 con el implante
    (Bajo -9.19 episodios IC -11 a -7.34 episodios con el implante).
    Evidencia de moderada calidad

Para pacientes con retención urinaria seguimiento a 6 meses

   Éxito en la evacuación urinaria sin necesidad de sondas: el 66%
    de los que tenían el implante lograron el objetivo vs solo el 9%
    de las pacientes con el manejo tradicional RR: 7.21 (1.8-27.7)
    con evidencia de moderada calidad
   Número         de       cateterizacion       urinarias/24      hrs
    El promedio de cataterizaciones en el grupo estándar fue de 3.9
    vs 1.4 en el implante (diferencia de -2.5 con IC – 1.2 a -3.8)

Eventos adversos para todas las indicaciones

   Fue difícil agrupar estos desenlaces pues se usaron definiciones
      a veces diferentes
     En 219 personas, los efectos secundarios con más del 5% de
      prevalencia a 12 meses fueron
     Dolor en el sitio del implante (15,3%)
     Nuevo dolor (9,0%),
     Presunta migración 8.4%
     Infección (6,1%)
     Sensación transitoria de descarga eléctrica (5,5%)
     Dolor en el sitio de la carga (5,4%).

Desenlaces importantes

Medidas subjetivas (síntomas de los pacientes)

     Número de episodios de evacuaciones Urgencia/ frecuencia/día
      Seguimiento: 6 meses El promedio de episodios de
      urgencia/frecuencia en el grupo control fue 15.7 episodios y en la
      intervención fue de 9.3 episodios con evidencia de moderada
      calidad

Medidas objetivas

   Numero de pañales usados en el día en el grupo control fue de
    6.5 pañales vs 1 pañal en el grupo de intervención con evidencia
    de moderada calidad

Medidas del estado de salud para todas las indicaciones

     Estado de salud general (p.ej., SF-36) no hubo diferencias
      importantes

Economía sanitaria

     Análisis económico formal (p.ej., efectividad en función de los
      costos, utilidad en función de los costos).: no se encontraron
      trabajos

Desenlaces no importante

Medidas objetivas medidas con urodinamia: hubo mejoría en todas las
medidas urodinamica pero no hicimos un análisis a profundidad, son
desenlaces subrogados que interesan al clínico para el diagnóstico y
el seguimiento, pero no son percibidos por los pacientes para evaluar
su mejora de la enfermedad.

     Capacidad cistométrica máxima, el volumen al principio del
      deseo de orinar y el volumen residual
     Velocidad y patrón del flujo
     Volumen residual de orina post miccional

CONCLUSIONES

Después de analizar nos permite concluir que la Neuroestimulación de
las raíces sacras para disfunción miccional crónica es una alternativa
razonable para pacientes que no han respondido a los tratamientos
tradicionales.