PANDEMIA DE INFLUENZA - Plan de Contingencia
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CONFIDENCIAL Sistema de las Naciones Unidas PERÚ Plan de Contingencia PANDEMIA DE INFLUENZA Recomendaciones y Lineamientos DOCUMENTO DE USO EXCLUSIVO INTERNO PARA EL SISTEMA DE LAS NACIONES UNIDAS Lima, julio de 2006 Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 1
CONFIDENCIAL 1. INTRODUCCIÓN La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de origen viral que afecta a los seres humanos y a ciertos animales. Usualmente, las personas se ven infectadas por virus humanos de influenza y no por virus animales de influenza. La enfermedad clínica abarca desde síntomas y signos no específicos hasta cuadros de neumonía u otras complicaciones potencialmente mortales, según la naturaleza de la cepa de influenza implicada y la persona o la especie animal infectada. Se trata de una enfermedad estacional que aparece con mayor frecuencia en el invierno, aunque también puede hacerlo en diversas épocas del año, y en diferentes continentes. En Perú, el mayor número de enfermos por influenza se reporta durante el invierno. Desde hace muchos años se cuenta con vacunas contra la influenza, que son seguras y eficaces. La vacunación es fundamental para prevenir la influenza, disminuir los ingresos hospitalarios y las muertes. Teniendo en cuenta que los virus de la influenza humana tienen distintos tipos y subtipos, y que según la combinación de varios factores éstos van cambiando en su circulación mundial, las vacunas se tienen que producir cada año, con base en las cepas que están en circulación. Además de los brotes anuales de influenza humana, producidos por la constante mutación en las cepas, el virus de la influenza humana puede recombinarse genéticamente con virus de la influenza aviar y dar origen así a una cepa, tipo o subtipo, completamente nuevo. Cuando ese nuevo subtipo aparece, ningún ser humano tiene anticuerpos con qué defenderse de la infección y al transmitirse de persona a persona puede dar origen a una nueva pandemia. La pandemia es una epidemia que afecta al mismo tiempo a muchos países en el mundo, y al ser producida por un virus nuevo, puede ocasionar un cuadro clínico de mayor severidad y alta mortalidad. El virus puede propagarse a nivel mundial en meses (talvez semanas) y todos los grupos de edad son vulnerables. En el Siglo XX se registraron tres pandemias (1918, 1956, 1968) que ocasionaron aproximadamente 40 millones de muertes en la primera y entre 1-4 millones en las dos subsiguientes. La actual dinámica epidemiológica ha iniciado en el año 1997, cuando a una epidemia de influenza en las aves, en Hong Kong, le sucedió la infección humana por el virus de la influenza aviar de 18 personas, de las cuales 6 fallecieron. Desde entonces, este virus aviar ha producido numerosas epidemias entre las aves y ha infectado a más de 120 personas, la mitad de las cuales fallecieron. Esto ha demostrado que el virus, aún siendo propio de las aves, es capaz de infectar al ser humano, aunque a la fecha no ha mutado genéticamente y por eso no se transmite de persona a persona. Este paso biológico puede ocurrir en cualquier momento, razón por la cual la Organización Mundial de la Salud decretara alerta de pandemia a finales del 2003. En esa ocasión se informaron casos de influenza aviar producida por un nuevo virus altamente patógeno (A/H5N1) y a la fecha la enfermedad aviar se ha extendido a varios países del sudeste asiático y este europeo. A nivel gubernamental, los sectores de salud y agricultura trabajan estrechamente en la vigilancia epidemiológica y fortalecen las medidas de control. La responsabilidad de prepararse para la pandemia y enfrentar los riesgos de la misma es una responsabilidad internacional compartida. En definitiva, la amenaza de una pandemia está presente y como no se puede prever cuando ocurrirá, el Sistema de las Naciones Unidas tiene la responsabilidad de prepararse, no solamente para cooperar en la mejor medida posible con el país, sino también para garantizar la prevención y atención médica y sanitaria de su personal. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 2
CONFIDENCIAL 2. OBJETIVO El presente Plan de Contingencia tiene como finalidad proteger la salud de los funcionarios y sus dependientes, minimizando el impacto de cualquier pandemia en su salud y seguridad, con el propósito de mantener la capacidad operativa del Sistema de las Naciones Unidas en el Perú. Igualmente, pretende brindar la orientación respectiva sobre los lineamientos a seguir, las medidas de control a implementar, y la respuesta coordinada como Sistema único. El presente Plan ha sido preparado utilizando como referencia los siguientes documentos: 1. Pandemic Planning and Preparedness Guidelines for the United Nations System (15 March 2006). 2. United Nations Medical Service - Staff Contingency Plan Guidelines for an Influenza Pandemic. 1 March 2006 (1st update since 5 October 2005) 3. POBLACIÓN OBJETIVO Las Agencias, Programas y Proyectos del Sistema de las Naciones Unidas en el Perú (BM, CEPIS, CINU, FAO, FIDA, FMI, OACI, OIM, OIT, ONUDD, ONUSIDA, OPS/OMS, PMA, PNUD, UNDSS, UNESCO, UNFPA, UNICEF, UNITAR, UNLIREC, UNOPS) cuentan con 640 funcionarios entre internacionales (118) y nacionales (522) dispersos en el territorio nacional. El Plan de Contingencia propuesto también toma en consideración a los/las dependientes que viven con los funcionarios antes mencionados (bajo el mismo techo), cuyo número asciende a 171 en el caso de dependientes de funcionarios internacionales y 851 dependientes de funcionarios nacionales. Por consiguiente, estamos hablando de una población total de 1.662 personas, cifra indicativa que utilizaremos para todo el ejercicio de planificación de las acciones y recursos contenidos en el plan. 4. FASES DE ACUERDO CON LA OMS Las Fases de evolución de la pandemia, tal como lo define la OMS, son seis. A la fecha (junio de 2006) el presente plan se inscribe en la Fase 3: Presencia de infección humana con un nuevo subtipo vírico, pero sin transmisión de persona a persona, o como máximo, raros casos de propagación a contacto cercano. Para referencia de las principales orientaciones por fases remitirse al Anexo 1. A pesar que no existe relación entre las Fases de evolución de la Pandemia con las Fases de Seguridad del Sistema de las Naciones Unidas, el Oficial Designado y el SMT analizarán las implicancias que el desarrollo de la pandemia pudiese tener en la seguridad de los funcionarios y podrán determinar el cambio de Fase en el país y, consecuentemente, adoptar las medidas previstas para la protección de los Funcionarios, Dependientes e intereses de las Naciones Unidas en el país. El Anexo 15 contiene las acciones para implementarse de acuerdo al escenario de desarrollo de la pandemia. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 3
CONFIDENCIAL 5. ACCIONES A IMPLEMENTAR EN FASE III Para los fines del presente Plan de Contingencia, se presentan las acciones a seguir en la Fase III, correspondiente a la fase actual de pandemia declarada por la OMS. Las Agencias son responsables de la implementación de las medidas del presente Plan correspondientes a cada fase. 5.1. Planificación y coordinación • Se ha formado un Crisis Management Team (CMT) a nivel organizacional para una eventual Pandemia de Influenza y/o Gripe Aviar. El CMT está conformado por el Coordinador Residente de las Naciones Unidas, y los representantes de UNDSS, FAO, OPS-OMS, ONUSIDA y UNICEF. • El CMT designó a la OPS-OMS como responsable de la coordinación del Plan de Contingencia, en la persona del Sr. Manuel Peña como Coordinador General. El CMT está conformado como sigue: Nombre y apellidos AGENCIA Cargo Teléfono particular Manuel Peña OPS - OMS Coordinador del CMT 93517670 Mario Valcárcel OPS - OMS Coordinador adjunto CMT 9352-4070 Jorge Chediek CR Miembro 9792-0190 Luis Castello FAO Miembro 97500070 Andrés Franco UNICEF Miembro 97573227 Rubén Mayorga ONUSIDA Miembro 99536797 Massimo Salsi UNDSS Miembro 97571005 • En la OPS-OMS se ha conformado un Equipo Técnico para asesorar y apoyar en las tares necesarias al Coordinador General y al CMT, incluyendo eventuales visitas necesarias con fines de prevención y monitoreos ante casos sospechosos o confirmados de influenza aviar. • El CMT tendrá la responsabilidad de reunirse todas las veces que sea necesario, mantendrá actualizado el presente Plan; coordinará la implementación de todas las recomendaciones y decisiones contenidas en el mismo. Igualmente, deberá evaluar el estado de preparación, identificar vacíos y desarrollar planes para solucionar dichos vacíos. • Cada agencia ha identificado sus funciones esenciales y el personal requerido para implementar dichas funciones y evaluado las medidas eventualmente necesarias para la capacitación del mismo, tomando en cuenta las siguientes consideraciones (Ver Anexo 6): - Seguridad física para el personal. - Atención médica para el personal. - Mantenimiento operativo de las computadoras y servicio telefónico. - Capacidad para comunicarse con otras organizaciones y gobiernos. - Mantenimiento de servicios (electricidad, agua e higiene). Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 4
CONFIDENCIAL - Capacidad para tomar decisiones operativas y políticas relacionadas con la pandemia. - Capacidad para tomar decisiones operativas y políticas relacionadas con operaciones críticas y continuidad de los programas. Igualmente, cada agencia ha definido su personal esencial con alto riesgo de exposición (Ver Anexo 7). En caso se declare una pandemia por gripe aviar, cada agencia ha planificado la posibilidad de mantener oficinas cerradas a corto y largo plazo (Fase 4) para facilitar la continuidad operativa del Sistema. El trabajo desde casa (teletrabajo) es la opción más viable, tomando en cuenta el entrenamiento respectivo. Igualmente, se fomentará que los funcionarios contraten servicios de conexión a Internet de bajo costo. Se considerará la reubicación de las computadoras de la oficina en los domicilios de los funcionarios, de ser necesario. Las agencias evaluarán la necesidad de contar con medios de soporte de emergencia para la conexión Internet (tarjetas PC Card Edge/Gprs y Data Link para teléfonos satelitales). El Plan de Seguridad ha sido revisado y actualizado por UNDSS y presentado al SMT, incluyendo el componente referido a posible pandemia de influenza. Tomando como base la Guía de Análisis de Riesgo del documento “Pandemic Planning and Preparedness Guidelines for the United Nations System” se ha elaborado el Análisis de Riesgo y Amenazas para el Perú en caso de pandemia. (Ver Anexo 2) Cada agencia debe revisar sus instalaciones, medios, equipamiento disponible y necesario, así como definir proveedores con el propósito de asegurar la capacidad de mantener las funciones esenciales y de soporte al personal; asegurar el mantenimiento y la operatividad de los mismos. Eventualmente, deberá realizar adquisiciones. Cada agencia deberá acumular insumos suficientes para los equipos informáticos, con el propósito de garantizar su operatividad a nivel normal sin necesidad de volver a adquirir insumos. Cada agencia tomará las acciones pertinentes para garantizar el regular y puntual mantenimiento y servicio de los vehículos oficiales. El CMT ha preparado y difundido a las agencias una lista de acciones para implementarse en el marco de esta planificación. El Coordinador General y el CMT recibirán las informaciones requeridas de parte de las agencias y mantendrán actualizado el estado de implementación según la información recibida (Ver Anexo 4). Entre las acciones por parte de las agencias, existe el componente de comunicaciones (Ver Anexo 4, numerales de 29 a 32):, por lo cual cada agencia debería: 1. Entregar radios VHF al personal que desempeñará funciones esenciales. Igualmente, los miembros del CMT deberán contar con un radio VHF. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 5
CONFIDENCIAL 2. Revisar el sistema interno de comunicaciones, con el inventario de equipos disponibles (radios, teléfonos celulares y satelitales, etc.); 3. Determinar necesidades y adquirir equipos necesarios; 4. Determinar sistema de difusión de información y boletines al personal de la agencia y sus dependientes. El SMT está evaluando el sistema de radiocomunicaciones para la actualización correspondiente. Los Anexos 15 y 16 del Plan de Seguridad, titulado Plan de Comunicaciones, se integran al presente Plan de Contingencia (Ver Anexo 10). El CMT realizará las gestiones pertinentes para facilitar apoyo psicosocial a las funcionarios y dependientes afectados. 5.2. Intervenciones médicas El CMT ha preparado el Anexo 3 con los detalles de Intervenciones Médicas, distribuido a las agencias para su implementación. La OPS-OMS coordinará con las Agencias para preparar el cronograma de vacunación con personal especializado. Cada Agencia cubrirá los gastos correspondientes a su personal. 5.2.1. Vacuna frente a la influenza estacional • Cada año, hay una vacuna disponible de protección contra la influenza humana estacional (estación invernal de Perú). Se recomienda la vacunación a todo el personal de las NNUU y sus dependientes, principalmente para aquellos que presenten alto riesgo de sufrir complicaciones debido a la influenza estacional o quienes viajan frecuentemente fuera del país. • La OPS-OMS ha facilitado una compra corporativa de las vacunas, cuyo pedido ha sido presentado el 10 de mayo. 5.2.2. Vacuna Antineumocócica La vacuna antineumocócica se debe considerar para personas en riesgo de sufrir neumonía bacteriana al exponerse a la influenza (niños menores de 2 años, mayores de 65 años de edad o enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva, enfisema, diabetes mellitus, alcoholismo, hepatopatía crónica y otras enfermedades con deficiencias inmunológicas). Para todas las Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 6
CONFIDENCIAL personas mayores de 2 años que respondan a los criterios anteriores se puede utilizar la vacuna polivalente -23-valente-, y para los menores de 2 años, la vacuna depta -7-valente. 5.2.3 Vacuna contra la cepa aviar A/H5N1 Actualmente, las vacunas contra el virus A/H5N1 se están desarrollando y probando, pero dichas vacunas aún no se encuentran disponibles para uso general o masivo. Incluso, la actual vacuna que contiene el virus reciente H5N1 puede o no ser efectiva contra el futuro virus pandémico. 5.2.4 Vacuna contra la influenza pandémica • Si surge una nueva cepa de virus, que será la responsable de la pandemia, será fundamental identificar rápidamente los primeros casos, usando el virus para desarrollar una vacuna eficaz. Existe un destacado trabajo de coordinación internacional para este objetivo. • Cuando la vacuna específica esté disponible se vacunará al personal y sus dependientes, priorizado e identificado por cada agencia, tomando en cuenta los siguientes grupos prioritarios: - profesionales de la salud (OMS/FAO) - personal que desempeña funciones críticas con alto riesgo de exposición - personal restante que desempeña funciones críticas - personal con alto riesgo de resultar severamente afectado por una infección de influenza (funcionarios y dependientes que presenten condiciones médicas de riesgo elevado, inmunocomprometidos, de 65 y más años, niños entre 6 y 23 meses, mujeres embarazadas) - personas entre 24 meses y 18 años - adultos saludables 5.2.5 Antivirales (preventivo) • En los últimos años, se han desarrollado nuevos agentes antivirales para prevenir o tratar las infecciones producidas por los virus de influenza. Dos clases de medicamentos están disponibles (los inhibidores M2 como amantadina y rimantadina y los inhibidores de neuraminidasa como Oseltamivir y Zanimivir). • Estos medicamentos se han autorizado para la prevención y el tratamiento de la influenza estacional humana en algunos países y se piensa son eficaces contra muchas de las cepas causales de influenza. • El análisis inicial de los virus aislados de los casos humanos recientes de A/H5N1 indica que los inhibidores de neuraminidasa son en general eficaces. Este análisis se ha realizado en pruebas de laboratorio, contra el virus de la influenza A/H5N1. Entre ellos, el único Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 7
CONFIDENCIAL medicamento de fácil consumo (por vía oral en cápsulas) es Oseltamivir, conocido comercialmente como Tamiflu®). El Zanimivir también sería eficaz aunque su administración es por inhalación nasal. Ambos medicamentos, el Oseltamivir y el Zanimivir tienen problemas serios de disponibilidad en el mercado debido a su limitada producción y su alto costo. Otros antivíricos, como la amantadina, no hay evidencia de eficacia contra el virus A/H5N1 en laboratorio, pero podría tener potencialmente alguna eficacia contra otra variante viral pandémica. • La OPS-OMS dispondrá Oseltamivir para tratamiento profiláctico del personal esencial del Sistema de las Naciones Unidas en Perú. • La OPS-OMS contará en la fase prepandémica y pandémica de un equipo médico para vigilancia y control de casos sospechosos y confirmados de Influenza Aviar, para funcionarios y dependientes del Sistema de Naciones Unidas. • Se recomienda que la decisión de la administración de los medicamentos (antivirales y antibióticos) esté centralizada en la OPS-OMS. 5.2.6 Antipiréticos • El paracetamol es un antipirético recomendado para aliviar el dolor y control la fiebre. Su disponibilidad es sencilla. • Cada agencia recomendará a su personal guardar en casa antipiréticos, de preferencia paracetamol (la aspirina está contraindicada en niños menores de quince años). 5.2.7 Antibióticos • Los antibióticos elegidos se utilizarán solo por prescripción médica (Oficina del Coordinador General) para tratar neumonías bacterianas (ver Anexo 3). • Durante una situación de pandemia se considera disponer de los antibióticos recomendados para tratar neumonías en 10% o más de personal y sus dependientes 5.2.8 Custodia y adquisición de medicamentos • La OPS-OMS y el CMT coordinarán con cada agencia las medidas convenientes para la custodia de los medicamentos. • Cada agencia será responsable de definir la modalidad de su adquisición considerando eventuales instrucciones recibidas desde la sede. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 8
CONFIDENCIAL • La OPS-OMS facilita la compra corporativa de Tamiflu para las agencias que no recibirán medicamentos desde la sede. • Los medicamentos requeridos para tratar a los enfermos y los medios de protección en caso que se desarrolle una pandemia representarán material sensible, por efecto de su relativa escasez y elevado costo. Ante la posibilidad de que se produzcan actos de grave alteración del orden público, así como asaltos y saqueos en contra de los lugares de almacenamiento, o durante el transporte de este material, las Agencias deberán evaluar las condiciones de seguridad de los lugares de almacenamiento y de las fases de transporte, y eventualmente coordinar con la oficina de UNDSS a fines de adoptar las medidas adecuadas (ver Anexo 14). 5.3. Insumos médicos • El CMT ha considerado necesaria la disponibilidad de máscaras quirúrgicas simples para todo el personal y dependientes (2 máscaras diarias por 6 semanas). Cada agencia deberá hacer la adquisición respectiva. • La OPS-OMS tendrá disponible Equipo Personal de Protección – PPE (máscaras N95, guantes, vestimenta médica) suficiente para el equipo médico responsable de la vigilancia y control. • Otras agencias podrán adquirir equipos de protección personal para los funcionarios declarados esenciales que tengan alto nivel de exposición. • Se deberá considerar adquirir un juego de agujas y jeringas para cada funcionario y sus dependientes, así como termómetros para cada familia. 5.4. Aislamiento A partir de la Fase 4, en relación al estado de desarrollo de la influenza aviar y su localización geográfica, el personal que sea expuesto a casos de gripe aviar o presente síntomas de enfermedad deberá notificar inmediatamente a la oficina del Coordinador General para la evaluación medica correspondiente y monitoreo, y podrá recomendarse su aislamiento y cuarentena por el periodo considerado oportuno. 5.5. Intervenciones No Médicas • Todos los funcionarios y sus dependientes deberán seguir las medidas de salud pública adoptadas por las autoridades nacionales. • El CMT, a través de la OPS-OMS ha identificado los hospitales y clínicas más adecuados en el país que brindarán atención a los funcionarios y dependientes para garantizar su Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 9
CONFIDENCIAL rápida hospitalización en caso que fuera necesario (vía Memorando de Entendimiento por parte del Coordinador General). Ver Anexo 8. • El CMT preparará acuerdos contractuales con proveedores que proporcionarían cuidados a pacientes no hospitalizados, quienes colaborarían asimismo en la ejecución de planes locales. 6. ESTRATEGIA DE COMUNICACIONES • Resulta de vital importancia coordinar la información que se difundirá con el propósito de brindar a la brevedad posible información pertinente a todo el personal en Perú de las Naciones Unidas. • La difusión de información dependerá de un número de factores, la fase de desarrollo de la pandemia, perfiles psicológicos de los destinatarios, medios de difusión utilizados, urgencia. • La OPS-OMS organizará, en coordinación con el resto de agencias y programas del Sistema de las Naciones Unidas en el país, charlas informativas sobre la gripe aviar, las cuales serán impartidas en los próximos meses, y estarán dirigidas a los funcionarios y dependientes que deseen asistir. La OPS-OMS contará con el apoyo de UNICEF y ONUSIDA en el dictado de dichas charlas. • Otras actividades de información y comunicación serán organizadas según la evolución de la situación epidemiológica. Otros principios importantes serán oportunamente considerados: - Difusión de información en forma tempestiva y precisa, y actualización correspondiente; - Monitoreo de rumores y falsas noticias que circulen, para responder de forma atenta e inmediata; - Difusión de boletines con información de orientación sanitaria al personal, medidas preventivas y de control de pandemia. • Se deberá brindar el Health Travel Advisory para aquellos funcionarios y sus dependientes que viajen o residan en áreas donde se registra presencia de A(H5N1) entre aves o en humanos. • Se deberán difundir recomendaciones periódicas sobre higiene personal. • Para difundir las comunicaciones relativas a la Pandemia, el Sistema de las Naciones Unidas en el Perú puede contar con los siguientes canales, considerando la urgencia de difusión, como medios disponibles en caso de interrupción de servicios públicos, y con la privacidad necesaria (ver Anexo 10 para información adicional): a. Publicación en la pagina web de agencias (OPS-OMS, UNDSS, CINU); b. Envío de correo electrónico a los funcionarios (CMT); Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 10
CONFIDENCIAL c. Envío de mensaje SMS a celulares designados de la red Claro (software específico instalado en computadora de UNDSS); d. Radiocomunicaciones, utilizando la red de comunicaciones de emergencia (Centro de Operaciones UNDSS, red HF y VHF); e. Teléfonos satelitales; f. Árbol de llamadas de las agencias (agencias), teléfonos fijos y celulares; g. Guardianes del Sistema de las Naciones Unidas (Plan de Wardens del Plan de Seguridad Perú); h. Impresión de boletines y distribución manual (CMT); i. Reuniones de personal y familiares. • Cada agencia adquiere, implementa y mantiene los medios necesarios, y capacita al personal designado en su uso. • Cada agencia debe designar a un Punto Focal para las coordinaciones necesarias en el marco de este Plan, y un alterno. Los Puntos Focales designados en ese sentido deberán ser definidos entre el personal designado como esencial. 7. OTRAS MEDIDAS RECOMENDADAS • Las acciones específicas a seguir durante las fases 4, 5 y 6 de Pandemia seguirán las recomendaciones de preparación de contingencia de la OPS-OMS, descritas en el Anexo 1. • Oficinas El Oficial Designado, a recomendación del CMT, podrá declarar cerradas las oficinas y limitar el trabajo al personal declarado esencial. Las decisiones tomadas en ese sentido son vinculantes a todo el Sistema de las Naciones Unidas. • Reuniones En caso se declare una pandemia, todas las reuniones nacionales e internacionales serán postergadas. • Viajes internacionales Deberán restringirse los viajes nacionales e internacionales, excepto bajo autorización expresa del CMT. • Permanencia en lugar de destino en caso de pandemia En caso de Pandemia, el Coordinador Residente podrá disponer que el personal permanezca en su residencia, ubicada en el lugar de destino. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 11
CONFIDENCIAL Deberá contar con provisiones suficientes, agua, medicamentos prescritos, kits médicos y otros insumos fundamentales para 6 semanas (ver Anexo 12). • Equipamiento de Protección Personal El personal técnico o logística que realice desplazamientos al terreno para tareas de investigación o asesoramiento, relativos a la Pandemia, dispondrá del equipo personal de protección necesario para desempeñar las tareas de campo (ver Anexo 13). • Máscaras quirúrgicas simples Las Agencias del Sistema de las Naciones Unidas han determinado la cantidad de máscaras quirúrgicas necesarias para proteger a los funcionarios y familiares convivientes, y se encuentran procesando las adquisiciones correspondientes. Cada agencia es responsable de la preparación de planes de distribución. 8. PLAN NACIONAL DE PREPARACION El Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a la Pandemia de Influenza en el Perú formulado por el Ministerio de Salud, que forma parte e integra el plan nacional coordinado por el Instituto de Defensa Civil (INDECI), contempla la organización e implementación de una respuesta multisectorial a nivel nacional a la potencial pandemia de influenza que ha permitido planificar medidas de contención para limitar su eventual diseminación caso de que ocurriese y ha fortalecido la capacidad de respuesta de los servicios de salud para el tratamiento de pacientes. Existe a nivel nacional un Comité Ejecutivo y otro de Apoyo Técnico, este último cuenta con seis Subcomisiones Técnicas: - Vigilancia epidemiológica y virológica - Vigilancia epizoótica y control zoosanitario - Información, comunicación, promoción de la salud y educación sanitaria - Organización de atención de las personas en establecimientos de salud - Contención epidémica - Soporte logístico La OPS/OMS como agencia rectora de las acciones de salud en el sistema de Naciones Unidas está integrado como miembro activo y permanente en los dos comités y en cada una de las subcomisiones de trabajo técnico. Este plan ha sido elaborado en base a pautas de la OMS y se mantiene abierto a modificaciones según las nuevas orientaciones de esta Organización, a la luz de nuevos conocimientos en la epidemiología del virus A H5N1 y al desarrollo de medidas de control de demostrada efectividad. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 12
CONFIDENCIAL 8. ANEXOS Anexo 1: Cuadro de fases pandémicas establecidas por la OMS. Anexo 2: Análisis de riesgos y amenazas Anexo 3: Intervenciones médicas Anexo 4: Acciones por parte de las agencias Anexo 5: Personal de las Naciones Unidas y dependientes (lista y tabla) Anexo 6: Funcionarios esenciales definidos por las agencias Anexo 7: Funcionarios esenciales con elevado nivel de exposición definidos por las Agencias Anexo 8: Lista de clínicas Anexo 9: Contactos de emergencia de las agencias del sistema de Naciones Unidas Anexo 10: Plan de Comunicaciones (Anexos 15-16 del Plan de Seguridad) Anexo 11: Budget Plan Anexo 12: Lista de provisiones de emergencia Anexo 13: Uso del Equipo Personal de Protección Anexo 14: Seguridad de insumos médicos y equipos de protección Anexo 15: Escenarios de desarrollo potencial de pandemia Anexo 16: Información sobre Higiene Alimentaria (Nota de Información No. 7/2005 - Gripe aviar) Anexo 17: Acciones del Perú Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 13
CONFIDENCIAL Material de referencia y sitios 1. World Health Organization Home Page http://www.who.org 2. World Health Organization (WHO) influenza page: http://www.WHO.int/csr/disease/influenza/ (in particular, please note the Fact sheet on Avian Flu and the Frequently Asked Questions booklet); any updated evaluation and treatment guidelines will be reported on the PAHO website. 3. National Foundation for Infectious Diseases Home Page http://www.nfid.org 4. Centers for Disease Control (CDC) Influenza Branch Home Page: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluvirus.htm 5. Centers for Disease Control (CDC) Influenza Branch Weekly Influenza Update http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/weekly.htm 6. Centers for Disease Control (CDC) and Prevention Home Page: http://www.cdc.gov 7. CDC Avian Flu Home Page [this contains excellent information in the sections on Flu Pandemics and Key Facts (Avian flu) http://www.cdc.gov/flu/avian/index.htm 8. Morbidity and Mortality Weekly Report Home Page http://www.cdc.gov/mmwr 9. National Flu Surveillance Network (NSFN™). An industry (ZymeTx, Inc.) sponsored national influenza surveillance network of practicing physicians using proprietary ZstatFlu® diagnostics. http://www.fluwatch.com 10. Pandemic Planning and Preparedness Guidelines for the United Nations System (15 March 2006). 11. United Nations Medical Service - Staff Contingency Plan Guidelines for an Influenza Pandemic. 1 March 2006 (1st update since 5 October 2005) Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 14
CONFIDENCIAL ANEXO 1 CUADRO DE FASES PANDEMICAS Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 15
CONFIDENCIAL Fases Pandémicas Situación Fase de Fases Pandémicas de la OMS epidemiológica Seguridad Acción específica ( Revisión 2005) en el Perú de NN.UU. Periodo Ínter pandémico Fase 1: No se han detectado nuevos subtipos de virus de la influenza en humanos. Un subtipo de virus de la influenza puede estar 0 Ninguna presente en animales pero el riesgo de infección humana se considera bajo. Fase 2: No se han detectado nuevos subtipos de virus de la influenza en humanos; sin embargo, un subtipo circulante de virus de la 0 Ninguna influenza animal representa un riesgo de producir la enfermedad en humanos. Alerta Periodo Pandémico • Elaboración e No hay casos 0 implementación de un Plan de Contingencia. • Formación e identificación de miembros de un Crisis Management Team (CMT). • Identificar funciones esenciales. • Designar funcionarios que desempeñarán funciones esenciales. • Actualizar Plan de Fase 3: Infección (es) en humanos con un Seguridad. subtipo nuevo, pero ningún caso debido a • Realizar Análisis de propagación interhumana, o propagación a un Amenazas y Riesgos. contacto cercano en la mayoría de los casos. • Prever la adquisición de Nota: Fase 3 activada en abril de 2005 reservas de vacunas, antivirales, antipiréticos, antibióticos e insumos médicos. • Identificar hospitales que brindarán atención en caso de pandemia a funcionarios enfermos. • Brindar información y comunicación al personal. Iniciar medidas de monitoreo, SI hay casos 0 tratamiento y control de los casos. Fase 4: Pequeños grupos con transmisión en humanos, pero la propagación es sumamente NO 0 Ninguna localizada, sugiriendo que el virus aún no está Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 16
CONFIDENCIAL bien adaptado. • Además de lo anterior, el SI 1 trabajo de oficina se limita únicamente al personal esencial de cada agencia. Se restringen los viajes nacionales e internacionales, las reuniones de trabajo y otras actividades grupales. • Implementación del Plan de Seguridad. • Distribución de vacunas, antivirales, antipiréticos, antibióticos e insumos médicos. • De acuerdo con el Plan de NO 2 Seguridad, se restringirán los desplazamientos y evitarán Fase 5: Grupos más grandes pero la viajes de los funcionarios a propagación de humano a humano todavía es los países o zonas localizada, sugiriendo que el virus está cada vez afectados. más mejor adaptado a los seres humanos, pero • De acuerdo con el Plan de no es todavía plenamente transmisible (riesgo SI 3 Seguridad, se aplicarán pandémico sustancial) medidas de seguridad más estrictas y se mantendrá tratamiento y control de los casos en el país. Periodo Pandémico • Mismo que Fase 5. SI 4 • De acuerdo con el Plan de Seguridad, el DO recomendará que los Fase 6 pandémico: Transmisión aumentada y funcionarios permanezcan en sostenida en la población en general. su residencia ubicada en el duty station. • Implementación de trabajo desde casa. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 17
CONFIDENCIAL ANEXO 2 ANÁLISIS DE RIESGOS Y AMENAZAS Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 18
CONFIDENCIAL Guía de análisis de riesgo (Referencia: Traducción de cuadro 4 del documento “Pandemic Planning and Preparedness Guidelines for the United Nations System”) OBJETIVOS DEL RIESGOS y AMENAZAS ESTRATEGIA DE SISTEMA DE LA ONU MITIGACION DEL RIESGO Minimizar el impacto en la 1. Naturaleza imprevisible de Flexibilidad y solidez del plan salud y protección del la pandemia y del virus. Al de contingencia. personal. momento se desconoce si el virus mutará en una cepa capaz de propagarse entre humanos, su capacidad de difusión, y donde podría manifestarse. 2. Plan de Contingencia no Formular planes en línea con adecuado o no completo en los recursos y las capacidades los lugares donde se disponibles. produzca pandemia. 3. Carencia de capacidad Identificar vacíos críticos en el para la respuesta nacional estado de preparación incluyendo el mantenimiento nacional en área de la salud. de la seguridad y la entrega Facilitar o aumentar esfuerzos de servicios esenciales. nacionales. Mantener y sostener la 1. Pérdida significativa de Tranquilizar al personal a capacidad operacional. recursos humanos por través de educación; enfermedad y/o ausentismo. comunicación eficaz y provisiones adecuadas para su bienestar. Asignar y entrenar a los suplentes en casos críticos. Prever medios de protección y tratamiento sanitario. Recomendar al personal para su protección personal y familiar. 2. Recursos Inadecuados Dar prioridad a la asignación (médicos, logísticos, de recursos para mantener comunicaciones, programas y funciones infraestructuras, financieros) esenciales. para sostener la capacidad Constituir reservas i l Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 19
CONFIDENCIAL operacional. estratégicas para la agencia o a nivel del país. Preparar sistemas de comunicación local y de toma de decisiones. Evaluar y mejorar el acceso a las instalaciones médicas disponibles para el personal ONU y sus dependientes donde se requiera. 3. Deterioro de la Revisar las medidas de gobernabilidad y de la seguridad existentes con el seguridad propósito de identificar limitaciones referentes a la pandemia. 4. Acceso limitado a los Pre-posicionamiento de beneficiarios y a la población. bienes. - Limitaciones de viaje Coordinar esfuerzos con autoridades nacionales. - Restricciones nacionales Desarrollo de estrategias basadas en las comunidades. Preparar nuevo programa 1. Falta de un mandato Involucrar instituciones de requerimientos y preciso. nacionales y operadores servicios para soportar la claves para la etapa de respuesta nacional. planeamiento 2.Recursos distribuidos en Asumir nuevas comisiones forma extensa y demasiado solamente si es esencial para rarificada. mantener la capacidad operacional o la seguridad del personal. Construir capacidad nacional y comunitaria para planificar, preparar y responder ante una pandemia. 3. Vacíos en servicios Trabajar con autoridades esenciales proporcionados a nacionales y otros socios para sectores específicos. identificar vacíos y coordinar estrategias para proporcionar servicios y minimizar impacto. La extensión y localización de este análisis debería ser realizado por los miembros del Country Team de las Naciones Unidas y otros socios, con el propósito de que haya un amplio consenso Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 20
CONFIDENCIAL en las amenazas y riesgos asociados, y complementar entre los planes de contingencia de los diferentes grupos. Un ejercicio similar se debería emprender para alinear contingencias del sistema de la ONU con planes nacionales. La tabla de análisis de riesgo puede ser ampliada por el UNCT y las agencias para enfrentar amenazas sectoriales y de programas, así como a las operaciones. ANÁLISIS DE AMENAZA Y RIESGO – PERU AMENAZA Y RIESGO DEBILIDADES ACCIONES DE FORTALECIMIENTO PERU Plan Nacional Perú no Infraestructura, equipamientos Evaluación recursos adecuado para reacción e insumos no adecuados. nacionales disponibles, por ante pandemia de parte de OPS/OMS, FAO, influenza. etc.. Formulación e implementación de programas de desarrollo y fortalecimiento. Personal no capacitado. Evaluación del personal y desarrollo de plan de formación. Plan de contingencia de Subestimación de amenaza y Coordinación CMT y Jefes Naciones Unidas no riesgo por las agencias y los de Agencia. adecuado para reacción funcionarios de las Naciones Adecuada información. ante pandemia de Unidas. influenza. Planificación inadecuada. Participación y compromiso en desarrollo de Plan de Contingencia de parte de todas las agencias, y su implementación. Plan de contingencia detallado y flexible. Adecuación a las líneas de acción recibidas de las sedes centrales y respeto de los plazos establecidos. Enlace con autoridades nacionales e internacionales. Equipamiento e insumos Evaluación de proveedores y limitados o no adecuados su capacidad de sostener Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 21
CONFIDENCIAL limitados o no adecuados. su capacidad de sostener demanda; acumulación de Escasez de disponibilidad de reservas. medios de protección y medicamentos. Adquisiciones necesarias. Preparación limitada del Subestimación de amenaza y Acciones informativas personal de NN.UU. ante riesgo. dirigidas al personal. una pandemia. Falta de implementación del Implementación Plan de Plan de Contingencia. Contingencia en prevención. Personal no informado sobre medidas de prevención. Previsión de medios alternativo Adquisición de equipos e de trabajo. insumos necesarios. Entrenamiento del personal. Sistema de comunicaciones no Potenciar sistema de radio adecuado. comunicaciones; adquirir equipos adicionales de radio personales. Epizootia (influenza aviar). Industria avícola como Fortalecimiento del sistema componente fundamental de la veterinario nacional. Economía nacional economía nacional. debilitada. Desarrollo e implementación Los pollos constituyen el de sistemas de alerta y Escasez de medios de alimento básico de la dieta del detección de enfermedades alimentación para población peruano promedio, y aún más en animales. nacional. en los niveles Desarrollo e implementación Necesidades humanitarias. socioeconómicos medio-bajo. de métodos de prevención Deterioro en la calidad de Numerosas familias del país de enfermedades en vida personal y familiar. conviven con pollos, libres de animales. moverse en el domicilio, para Acumulación de equipos de sustentar la economía familiar. protección para el personal Sistema veterinario nacional destinado a tareas de no adecuado. monitoreo. Inicio de pandemia, con Planificación no adecuada. Instituciones y compromiso expansión lenta en desarrollo de Plan de Limitaciones para llegar a un contingencia. nivel adecuado de preparación. Revisión inmediata estado de planificación y Escasez de disponibilidad de preparación de las agencias medios de protección y y del personal. medicamentos. Reacción no adecuada. Entrenamiento del personal. Ejercicios. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 22
CONFIDENCIAL Personal no capacitado para Entrenamiento del personal. trabajo a distancia. Ejercicios. Viajes internacionales Numero y frecuencia de viajes Limitaciones de viajes y podrían acelerar difusión internacionales. reuniones internacionales. pandemia Personal enfermo Vacuna no disponible. Evaluación estructura (pandemia de influenza). medica nacional; Tiempos necesarios para formulación de planes de Ausencia de personal en los desarrollar vacuna; tiempos fortalecimiento. lugares de trabajo. necesarios y limitaciones para armar cadena productiva y Desarrollo de métodos de Necesidades humanitarias. distributiva en escala masiva detección y tratamiento de Deterioro en la calidad de de vacunas e medicamentos. enfermedades e vida personal y familiar. implementación. Escasez de establecimientos Aumento niveles de stress. para tratamiento medico y de Información del personal en medicamentos. medidas de prevención. Áreas del país con ausencia Implementación de sistemas total de personal medico y de de distribución de infraestructuras. informaciones. Acumulación de medios de prevención. Acumulación de reservas de medicamentos. Acumulación de equipos de protección para el personal destinado a tareas de asistencia medica. Enfermedades especificas de Acumular reservas de algunos funcionarios y medicamentos necesarios dependientes; posibilidad de para patologías personales. interrupción de flujo de ingreso de medicamentos. Personal Naciones Unidas Falta de planes de Formulación de planes de con síntomas de contingencia medica en contingencia medica en enfermedad en oficinas. oficina. oficina; entrenamiento e información del personal. Posible contagio del Falta de equipos de protección personal. para el personal. Adquisición de equipos de protección y de insumos Pánico entre el personal; desinfectantes. respuesta no adecuada. Personal esencial Falta de designación y Designación de funcionarios enfermo. entrenamiento del personal. alternos. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 23
CONFIDENCIAL Entrenamiento del personal. Grave alteración del Empresas de seguridad e Instalación de medidas de orden publico; saqueos; instituciones nacionales protección física de oficinas violencia en las calles. (policía, ejercito) con y domicilios particulares. capacidad de respuesta Gobernabilidad limitada. Restricción de movimientos. limitada. Posibilidad de asalto a las Agencias no preparadas para Agencias que mantengan guardar depósitos de custodia de medicamentos. medicamentos. Interrupción de servicios Edificios con limitada Mantenimiento de esenciales (agua, gas, capacidad de mantener generadores, teléfonos teléfono, energía capacidad operacional sin satelitales, etc.. eléctrica) por ausencia / suministro central de energía. Adquisición de equipos y enfermedad del personal. reservas. Designación del personal esencial y capacitación en su empleo. Inicio de pandemia, con Planificación no adecuada. Participación y compromiso expansión rápida. en desarrollo de Plan de Imposibilidad de llegar a un contingencia. nivel adecuado de preparación. Revisión inmediata estado de planificación y Escasez de disponibilidad de preparación de las agencias medios de protección y y del personal. medicamentos. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 24
CONFIDENCIAL ANEXO 3 INTERVENCIONES MEDICAS Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 25
CONFIDENCIAL Introducción La influenza, también conocida como gripe, es una enfermedad respiratoria aguda viral causada por el virus de la influenza que puede ser del tipo A o del B y cuya frecuencia, con excepción de las regiones de los trópicos, es mayor durante la época invernal, de ahí la razón para que la vacunación se realice durante el otoño como prevención anual contra este tipo de influenza que, por afectar cada año en la estación invernal se conoce como influenza estacional. Desde el momento en que una persona se infecta con el virus de la influenza, la aparición de los síntomas puede demorar de 1 a 4 días, este periodo se conoce como periodo de incubación y es importante porque al no aparecer aún los síntomas no es posible establecer el diagnóstico clínico de la enfermedad. Una persona enferma puede ser fuente de contagio generalmente desde un día antes de iniciar los síntomas hasta tres días posteriores a su inicio. La enfermedad se caracteriza por el inicio precipitado de fiebre y de síntomas respiratorios, tales como tos generalmente no productiva (sin expectoración), dolor de garganta, corisa, dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga. La severidad clínica de la infección puede variar desde cursar sin síntomas hasta la neumonía y la muerte. Los síntomas generalmente tienen una duración de 2 a 4 días y el malestar general y la tos pueden continuar por 2 semanas o más. Las complicaciones de la infección de la gripe incluyen neumonía y aparición de infecciones bacterianas favorecidas por la infección viral. En niños no se debe utilizar aspirina ni medicamentos que contengan salicilatos para controlar la fiebre pues su uso durante una infección de influenza puede ocasionar complicaciones graves. Los ancianos y las personas con ciertos problemas de salud, particularmente crónicos, están en riesgo de sufrir complicaciones que pueden requerir hospitalización. El virus de la influenza es un virus que sufre mutaciones leves con facilidad, esto hace necesario evaluar anualmente el tipo de virus que circula en cada región para recomendar la composición de la vacuna que pueda ser más efectiva. Una mutación considerable en la composición del viral puede originar un tipo de virus prácticamente nuevo, contra el cual no serían efectivas las vacunas utilizadas contra los virus de influenza estacional. Solo cuando ocurren mutaciones como ésta es cuando se pueden ocasionar pandemias de influenza y es solamente en estos casos cuando hablamos de influenza pandémica, y a la cepa del virus responsable de esta situación se le conoce como cepa pandémica. Fases de riesgo de una pandemia La Organización Mundial de la Salud ha publicado un Plan Mundial de Preparación para una Pandemia de Influenza. Este plan define las fases de progresión de la enfermedad que pueden esperarse tras la infección humana por un nuevo subtipo de virus de la influenza humana, es decir, por una cepa pandémica, y describe las medidas de salud pública para prevención y control que deben adoptarse en cada una de ellas. Las fases se encuentran descritas en el anexo 1 de este Plan. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 26
CONFIDENCIAL Evaluación de riesgo Aunque el momento y el lugar de inicio de la próxima pandemia de influenza no se pueden predecir, actualmente existe la circulación de un virus de influenza de riesgo pandémico, la cepa H5N1. Este virus circula en poblaciones avícolas en Asia desde 2003 y aún cuando ha ocasionado casos en seres humanos, que se han infectado de animales enfermos, con una letalidad de alta, no hay evidencia de que haya adquirido la capacidad de transmitirse de un ser humano a otro. De acuerdo con la situación anterior nos encontramos en un periodo de Alerta pandémica que requiere mantener una revisión periódica tanto de la situación mundial como de la planificación de los preparativos para enfrentar una eventual pandemia. Atención médica Los establecimientos de salud identificados para la atención del personal de Naciones Unidas (NNUU) y de sus dependientes están indicados en el Anexo 8 de este Plan. La composición de la vacuna contra la influenza se revisa y modifica cada año, esta vacuna está disponible y confiere protección contra la influenza humana estacional (estación invernal de Perú). Se recomienda que anualmente todo el personal de las NNUU y sus dependientes reciban una dosis, principalmente aquellos con alto riesgo de sufrir complicaciones debido a la influenza estacional o quienes viajan frecuentemente fuera del país. La adquisición de la vacuna se hará de acuerdo con lo especificado en el punto 5.2.1 del Plan. Además, en Lima existen diversos establecimientos donde pueden ser vacunados contra la influenza estacional, como los dos siguientes: Establecimiento Ubicación Costo de la dosis Cl. Atahualpa 308, Miraflores S/. 45 Tel. 444-3388 Centro de vacunación del Laboratorio Suiza Lab Av. El Polo 695, Surco Tel. 312-6070 Jr. Miguel Aljovín 208-222, Lima 1 S/. 40 Av. Chorrillos 171-173, Chorrillos Clínicas Maison de Santé Av. Benavides 5326, Surco Tel 619-6000 Además de esta vacuna, se recomienda vacunar contra neumococo, con la vacuna 23-valente a las personas consideradas de alto riesgo que se indican en los párrafos siguientes que describen las recomendaciones de vacunación antes de la pandemia. Estos centros de vacunación también pueden realizar esta vacunación. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 27
CONFIDENCIAL Las máscaras N95 deberán ser calculadas de acuerdo con la información proporcionada por cada agencia de Naciones Unidas. En el caso de que la fase de riesgo avance a una etapa siguiente y se requiera vacuna contra la cepa pandémica el manejo de la vacuna y su administración será responsabilidad del CMT de NNUU. Consideraciones para la preparación de la vacunación y tratamiento Aun cuando no es posible predecir con exactitud el tiempo ni el lugar de inicio de la próxima pandemia de influenza si se puede asegurar que creará condiciones de escasez de vacunas y antivirales, el impacto de esta escasez solo podrá ser disminuido en la medida en que se estructuren planes de respuesta que consideren los recursos reales y potenciales locales y que sirvan como guía para organizar con anticipación estos recursos. Una parte importante en de esta planificación la constituyen la organización de las acciones de vacunación y de previsión de recursos para tratamiento de la influenza y de sus complicaciones. En ambos casos es necesario decidir previamente los grupos de población que tendrán prioridad en caso de que las reservas no sean suficientes para atender a toda la población. El objetivo principal del Sistema de Naciones Unidas dentro del Plan de Preparación Contra la Pandemia de Influenza es disminuir el impacto de la pandemia en sus funcionarios y dependientes. Las acciones de preparación se deberán organizar de acuerdo con la fase de la pandemia en que se encuentre. En la fase III las intervenciones en salud incluyen actividades de planificación y coordinación; intervenciones médicas; intervenciones no médicas; y actividades de comunicación. Las intervenciones médicas incluyen la vacunación, la administración de antivirales, antipiréticos, antibióticos y equipo y material de protección. En cuanto a vacunación la primera recomendación es garantizar que todos los niños hayan recibido las dosis recomendadas de todas las vacunas del esquema completo de vacunación particularmente la vacuna contra la bacteria Haemophilus influenzae b con la finalidad de prevenir las complicaciones que esta bacteria pudiera ocasionar en los enfermos de influenza. Vacunación contra influenza Se dispone de una vacuna en dos presentaciones, infantil y para adultos, y su administración se realiza anualmente y se recomienda durante los meses de marzo a mayo en el hemisferio sur. Plan de Contingencia en caso de Pandemia de Influenza - PERU - p. 28
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