Prevención de infecciones del torrente sanguíneo (ITS) asociadas a CVC - Dr. Alberto Fica Jefe Servicio de Infectología Departamento de Medicina ...
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Prevención de infecciones del torrente sanguíneo
(ITS) asociadas a CVC
Dr. Alberto Fica
Jefe Servicio de Infectología
Departamento de Medicina
Unidad de IIH
Hospital Militar de SantiagoObjetivos
Indicar las medidas fundamentales para prevenir ITS asociadas a
CVC
Señalar estrategias especiales para pacientes inmunosuprimidos
Comentar algunas nuevas tecnologías o estrategias en la
prevención de estas infeccionesBacteriemia
Bacteriemia asociada
asociada aa
CVC:
CVC: Patogenia
Patogenia
Fórmula
Fórmula Parenteral
Parenteral
Vía
Vía Endoluminal
Endoluminal
Vía
Vía Extraluminal
Extraluminal
Conexión
Conexión
Piel
Piel
Vía
Vía Hematógena
Hematógena
Gentileza Dra. Loriana CastilloPrevención ITS CVC
Consenso nacional infecciones asociadas a CVC
Rev Chilena Infect 2003; 20(1):39-75;
www.sochinf.cl/documentos/conscateter.pdf
Medidas básicas o fundamentales
Medidas optativas
Medidas no recomendadasMedidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a
CVC
1. Vigilancia activa de bacteriemias asociadas a CVC
2. Capacitación del personal involucrado en instalación y
mantención de CVC
3. Contar con estrategia de diagnóstico microbiológico de
infecciones asociadas a CVC
4. Elegir sitios seguros y ¨esconder o sumergir ¨ el CVC en usos
prolongados
5. Instalar el CVC bajo técnica aséptica con barreras máximas,
con preparación adecuada de la piel, antiséptico adecuado y
tiempo de aplicación adecuado
6. Preferir clorhexidina como antiséptico (cambio respecto a
consenso)Impacto de los programas de prevención
Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a
diferentes accesos vasculares. Hosp. Clínico 1999-2001
50
40
CVC-neo
organización
30 capacitación
tasa por 1000 días
supervisión
20
ITS-Cat. umb.
10
ITS-NPT neo
ITS-Cat. HD
0
ITS_CVCA
-10
1999 2000 2001 ITS_NPTA
añoMedidas fundamentales de prevención de infecciones
asociadas a CVC.
Decisión sobre el sitio de inserción y control sobre la migración exoluminal
Instalación CVC bajo
técnica aséptica
CVC CVC CVC
convencional hemodiálisis tunelizado o
implante
acceso yugular o acceso yugular acceso permanente
subclavio (QT)
En pediatría, el acceso
tunelizar si uso
femoral
no se asocia a > riesgo
> 3 semanasCatéteres tunelizados para pacientes con necesidad de
acceso prolongado
Hickman
Estos catéteres permiten
disminuir la colonización por vía
exoluminal y se asocian a una
menor tasa de bacteriemias en
usos prolongados
El tipo Hickman tiene válvulas Groshong
expuestas que no impiden el
reflujo, la embolia aérea u otras
complicaciones
El tipo Groshong contiene un
sistema valvular que minimiza
la manipulación, el reflujo o la
embolia aéreaInstalación con técnica aséptica de CVC y
barreras máximas
Uso por parte del operador de
gorro
mascarilla quirúrgica
lavado con jabón antiséptico
guantes estériles
delantal estéril
Campo estéril amplio
Preparación de la piel del paciente con antiséptico, con limpieza
previa con agua y jabónBarreras máximas Gorro mascarilla quirúrgica lavado con jabón antiséptico guantes estériles delantal estéril Barreras mínimas Lavado con jabón antiséptico Guantes estériles Campo estéril mínimo
Medidas fundamentales de prevención de infecciones
asociadas a CVC.
Efectuar lavado previo
con agua y jabón
Preparar la piel con antiséptico y
respetar los tiempos mínimos de
espera
Preferir Clorhexidina: 3 minutos
Povidona: 90 segundos
Soluciones con OH: segundosResultado de un meta-análisis sobre diferencias entre povidona yodada y
clorhexidina en la preparación de la piel para prevenir bacteriemias asociadas a
CVC (Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med 2002; 136:792-801)Medidas fundamentales de prevención de infecciones
asociadas a CVC.
•Cubrir el sitio de inserción con apósito estéril,
removiendo previamente la materia orgánica.
•Se puede utilizar apósito de gasa o
de tipo transparente pero semipermeable
Evidencia progresiva a favor de apósitos
Impregnados con clorhexidinaMedidas fundamentales de prevención de infecciones
asociadas a CVC.
•Cambiar el apósito cada vez que se observe
sucio, húmedo o contaminado
•Evidencia para cambios cada 7 días
y no cada 3 días si no se cumple lo anteriorMedidas fundamentales de prevención de infecciones
asociadas a CVC.
Curación del sitio de inserción
con guantes( estériles o de procedimientos),
lavado de manos con
jabón antiséptico antes del procedimientoMedidas fundamentales de prevención de infecciones
asociadas a CVC.
Desinfectar los sitios de conexión con
alcohol 70% antes de su utilización
conexionesMedidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a CVC 7. Retirar el CVC cuando se termine la indicación para su uso
Medidas fundamentales de prevención de infecciones
asociadas a CVC
8. Recambio de líneas (infusion set)
Recambio de
bajadas de suero
hemoderivados medicamentos,
o lipidos soluciones generales,
soluciones sin lipidos
cada 24 horas cada 72 horasImpacto de la educación y de la integración de medidas (bundle)
Intervención Estudio Impacto en Referencia
bacteriemia
Educación del Estudio randomizado Reducción > 50% Moller, J Hosp Infect 2005;
paciente en pacientes con en la tasa 61:330-41
catéter tipo Hickman
Integración medidas Estudio antes-después Media 0,27 a 0,0 Pronovost, N Engl J Med
1.Lavado manos en UCIs multicéntrico (-66%) 2006; 355:2725-32
2.Instalación con
técnica aséptica
usando barreras
máximas
3.Uso clorhexidina
4.Evitar sitio femoral
5.Retiro CVC
innecesariosEfecto transversal
Medidas optativas que pueden ser consideradas para
la prevención de infecciones asociadas a CVC
Previamente: preferir clorhexidina como antiséptico en lugar de
povidona yodada
mayor costo de adquisición impide salto ante limitación de
recursos
No olvidar que existen otras medidas fundamentales
Utilizar CVC impregnados con clorhexidina-sulfadiazina o con
minociclina-rifampicina para disminuir la tasa de infecciones
asociadas a CVC (si tasa ≥ 3.3 por 1000 días)
Utilizar heparina para prevenir infecciones y prolongar la vida útil
del CVC
Optar por CVC insertados por vía periférica para simplificar la
instalaciónCVC impregnados en UCI
Meta-análisis indica
beneficio en pacientes
en UCI
Mayor impacto con
catéteres impregnados
con minociclina-
rifampicina que con
clorhexidina-sulfadiazina
Ramritu et al, Am J Infect Control
2008; 36:104-17Intervenciones no recomendadas para la instalación
de CVC
Limpieza con éter o acetona de la piel del paciente antes de la
inserción
CVC instalado en posición femoral en adultos como primera elección
CVCs cubiertos o impregnados con antimicrobianos como estrategia
básica de prevención
Instalación del CVC en pabellón quirúrgico en forma rutinaria
Utilizar ultrasonido para orientar la instalación del CVC con el objetivo
de disminuir las complicaciones infecciosas
Cambio rutinario del CVC a plazos preestablecidos
Profilaxis sistémica o tópica con antimicrobianos en forma rutinaria en
pacientes generales
Excepción como aplicación local (lock prophylaxis) en pacientes
oncohematológicos y pacientes en hemodiálisi s¿Barreras máximas en líneas arteriales?
El uso de barreras
máximas (SBP) no ha
demostrado mayor
beneficio respecto a
barreras mínimas (SOC)
en la instalación de líneas
arteriales
Rijnders et al, CID 2003;
36: 743-8Profilaxis local o sistémica con antimicrobianos para prevenir infecciones asociadas a CVC Profilaxis sistémica con antimicrobianos para CVC convencionales •Vancomicina o teicoplanina sin impacto en pacientes adultos •Vancomicina reduce bacteriemias en neonatos prematuros con NPT Profilaxis tópica con antimicrobianos (mupirocina) en CVC convencionales •Reducción sobre tasas de colonización pero no se ha evaluado su efecto sobre bacteriemias Instilación profiláctica de antimicrobianos en el CVC (lock prophylaxis) •Estudios desarrollados especialmente con catéteres tunelizados en pacientes oncohematológicos inicialmente demostraron resultados discordantes •Meta-análisis reciente demuestra impacto favorable •Efecto favorable en catéteres de hemodiálisis •Meta-análisis reciente demuestra impacto favorable
Resumen sobre profilaxis antimicrobiana en
pacientes con CVC
Existe consenso para no respaldar el uso de antimicrobianos
sistémicos en la prevención de las complicaciones infecciosas
asociadas al cateterismo venoso central
No obstante, la profilaxis por instilación (flush o lock prophylaxis) puede
ser considerada en 2 escenarios con evidencia reciente sobre su
beneficio
Pacientes oncohematológicos con catéteres tunelizados
Pacientes con catéteres de hemodiálisisTopical ointment prophylaxis or lock prophylaxis in hemodialysis catheters
Prevención en pacientes inmunosuprimidos
Los conceptos y estrategias básicas sobre CVC no se modifican en
esta población
Acceso
Prefiera un implante subcutáneo o accesos tunelizados para
pacientes que recibirán QT en forma intermitente y prolongada
Lock prophylaxis
La profilaxis con instilación de una solución de vancomicina con
heparina (lock prophylaxis) ha demostrado un efecto favorable en
pacientes con neoplasias hematológicas
Evidencia inicial sobre un efecto favorable para OH
CVC impregnados
Los CVC impregnados con antisépticos parecen tener impacto sólo
en condiciones con altas tasas basales de bacteriemia por catéter
Existe un solo estudio que avala el uso de CVC impregnado con
antibióticosIncidencia de ITS-CVC en la Unidad Hemato-oncológica de adultos
según tipo de acceso, HCUCH
Año Tasa ITS CVC Tasa ITS CVC puerto
convencional subcutáneo
por 1000 días por 1000 días
2003 6,6 0,0
2004 8,9 3,4
2005 4,1 2,5
2006 13,0 4,1
2007 6,7 0,0
Se debe preferir el implante central subcutáneo para pacientes
que recibirán QT en forma prolongada o en su defecto catéteres tunelizadosProfilaxis con solución heparina-vancomicina en catéteres tunelizados en pacientes
oncohematológicos
Wetering, et al. Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive infections in oncology patients
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Intervención Estudio Impacto en IC95
bacteriemia
Flush heparina + Meta-análisis OR 0,43 0,21 - 0,87
vancomicina en 5 trabajos
catéteres tunelizados randomizadosCatéteres impregnados con antimicrobianos en pacientes
inmunosuprimidos
6 trabajos randomizados han evaluado si el uso de CVC
impregnados con antimicrobianos (antibióticos o antisépticos) es
útil para reducir la tasa de bacteriemias asociadas a CVC en
pacientes oncológicos (la mayor parte oncohematológicos)
Niel-Weise BS, et al. J Hosp Infect 2008; 69:114-23 Efecto significativo para CVC impregnado con minociclina-rifampicina
Sin efecto significativo para 5 trabajos con antisépticos en pacientes
oncológicos
Efecto significativo cuando se analizó subgrupo con las mayores tasas basales
de incidencia (6,8-8,7 por 1000 días)Alcohol en la mira Efecto favorable Aplicación de OH 70% por 2 horas al día desde el inicio de la QT en cada lumen y luego reemplazado por solución con heparina CVC tunelizados
Resumen intervenciones en pacientes inmunosuprimidos Intervención Efecto favorable Acceso tunelizado o subcutáneo Si Lock prophylaxis con alcohol o antimicrobianos Si CVC impregnados con antibióticos Si CVC impregnados con antisépticos No
Nuevas estrategias Intervención Efecto favorable Flush urokinasa Si Apósitos impregnados con clorhexidina No Conexiones sin agujas (needleless access system)* No Alcohol Si *: Niel Weise et al, J Hosp Infect 2006; 62:406-13
Prevención con urokinasa
Intervención Estudio Impacto en Referencia
bacteriemia
Flush urokinasa + Meta-análisis RR 0,77 Kethiredy, J Vasc Access
heparina 5 trabajos (IC95 0,60-0,98) 2008; 9:51-7
randomizados en
pacientes con cáncerApósito impregnado con clorhexidina
Octubre 2008
Apósito impregnado con clorhexidina En un estudio comparativo
con efecto antibacteriano por 7 días randomizado en niños sometidos a
Alto costo CVC en cardiocirugía se analizó la
tasa de colonización de la punta del
Reducción de tasa de ITS-CVC en CVC y la tasa de bacteriemias
adultos (Maki, ICAAC 40th, 2000)
Se redujo la tasa de colonización
Sin mayor eficacia para reducir ITS-
CVC en todas las otras experiencias No se redujo la tasa de bacteriemias
hasta ahora publicadas, incluyendo asociadas a CVC
neonatos y pacientes pediátricos La ausencia de un efecto favorable
también fue demostrada en un meta-
análisis de 6 trabajos randomizados
en diferentes escenarios
Asociado a un > riesgo reacciones
locales en neonatos
Levy, et al. Ped Infect Dis J 2005;
Ho, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87Ausencia efecto sobre tasa bacteriemias asociadas a CVC cuando se utiliza un apósito impregnado con clorhexidina Ho, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87
La polémica de los apósitos impregnados sigue
Beneficio en uso apósito con CHX vs sin AS
Sin desventajas en cambios cada 7 vs 3 díasAlcohol
Amplio espectro
Activo sobre biofilm
Concentraciones de trabajo 30 a 90%
Combinable
Económico, no patentes
Soluciones pueden prepararse en casa
Útil en prevención
Útil en tratamiento
Efecto favorable en modelos animales
Resultados iniciales favorables en área clínicaConclusiones
Las medidas básicas no han cambiado
Evidencia respalda el uso de algunas nuevas tecnologías
CVC impregnados
OH
Apósitos impregnados con CHX
Evidencia respalda la integración de medidasTambién puede leer
