PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN ("PREP"): ESTADO ACTUAL E IMPLICACIONES

Profilaxis pre-exposición (“PrEP”):
            Estado actual e implicaciones

Alvaro Carrascal, MD, MPH
Director, División de Atención de Salud
Instituto del SIDA, Departamento de Salud del Estado de Nueva York
Profesor Asistente, Escuela de Salud Pública, Universidad del Estado de Nueva York, Albany, NY

Contenido
•   Contexto
•   Definición
•   Estado actual de la investigación
•   Implementación
    – Retos
• Conclusiones

Oportunidades para la Prevención

         Antes de la                               Después de
                              Exposición
         Exposición                                la Infección

                          Condones hombre/
      Educación                 mujer
  Cambios conducta         ARV (madre-hijo)
                                                  Tratamiento ARVs
Circuncisión masculina         Profilaxis
                                                      Educación
                         post-exposición (PEP)
                                                 Cambios de conducta
        PrEP
                             Microbicidas
      Vacunas              (vaginal y rectal)

Prevención: Intervenciones Biomédicas
                        Vacunas

   Profilaxis Pre-                  Microbicidas
    Exposición
      (PrEP)
                     Prevención
         Tratamiento
             ARV                  Circuncisión
         (infectados)              masculina

PrEP
• Estrategia de prevención que utiliza ARVs en
  personas no-infectadas, antes de la exposición
  al VIH, para reducir la probabilidad de
  adquisición del virus
  – 1 o 2 drogas
     • Tenofovir, tenofovir + emtricitabina
  – Diaria o intermitentemente
  – Administración oral, tópicamente

La Promesa de PrEP
• Precedente (ej., malaria)
• ARV: Eficacia en la prevención de transmisión vertical
  y en profilaxis post-exposición
• Resultados positivos en primates
• Tenofovir y emtricitabina:
   – larga vida media, buen perfil de seguridad, alta barrera
     genética a la resistencia (tenofovir)
• Promete tener buena aceptabilidad
   – PrEP inhibiría el virus sin requerir cambios en hábitos
     sexuales

El ARV Ideal para PrEP
• Buena tolerancia y seguridad
• Fácil uso: Dosis única diaria
• Larga vida media
• Alta potencia
• Buen perfil de resistencia
• Mecanismo de acción pre-integración vs post-
  integración
• Fármaco-cinética: Penetración rápida, altos
  niveles en tejidos genitales o rectales

Tenofovir en Tracto Genital Masculino
TFV concentration (ng/ml)

         Vourhavis, M. et al. The Pharmacokinetics and Viral Activity of Tenofovir in the Male Genital Tract. J Acquir
         Immune Defic Syndr. 2008 March 1; 47(3):329–333

Emtricitabina y Tenofovir en Tracto
                 Genital Femenino

    Vida media intracelular de FTC y TDF reportada entre 40-100 hrs.

Dumond, JB et al. Antiretroviral drug exposure in the female genital tract: implications for oral pre- and
post-exposure prophylaxis. AIDS 2007; 21:1899–1907

Vulnerabilidad del Virus
                        Penetración – Estableci-     Expansión local              Diseminación sistémica
                        miento de infección          -Expansión por               -Alta replicación del virus
                        -Acceso limitado del virus   acumulación                  -Eliminación de células
                        -Atrapamiento/inactivación   -Infección acelerada por     CD4 en el intestino
                        -Barreras físicas            ingreso de células CD4
                        -Inmuno-defensas             -Siembra continua a sitios
                        -Particulas virales          distantes
                        defectuosas

García-Lerma JG, et al. Oral pre-exposure prophylaxis for HIV prevention. Trends Pharmacol Sci. 2010
Feb;31(2):74-81. Epub 2009 Dec 4.

García-Lerma JG, et al. Oral pre-exposure prophylaxis for HIV prevention. Trends Pharmacol Sci. 2010
Feb;31(2):74-81. Epub 2009 Dec 4.

Resultados
  en Julio..?

HSH

TDF tópico, mujeres

• Gana, Camerún, Nigeria – 936 mujeres
         VIH-, alto riesgo
       • Uso oral diario de TDF no estuvo asociado
         con eventos adversos clínicos o de lab.
       • Eficacia no pudo determinarse
             – Pequeño número de infecciones durante el
               estudio
Peterson, L. et al. Tenofovir Disoproxil Fumarate for prevention of HIV infection in women: A phase 2,
double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLOS ClinTrials. 2007 May 25;2(5):e27.

• Lima, Iquitos, PerúGuayaquil, Ecuador
• Sao Paulo y Rio de Janeiro, Brasil
• San Francisco, Boston, USA
• Ciudad del Cabo, Suráfrica      Chiang Mai, Tailandia

Inicio: 2007        Cierre: Diciembre 2010

Estudio aleatorizado, doble ciego
FTC 200 mg/TDF 300 mg.            Eficacia en reducir
adquisición de VIH-1 y seguridad en HSH que reciben
intervenciones de prevención

3.000 HSH VIH-1    1.500 recibe FTC/TDF diario
                   1,550 placebo + prevención
(consejería, condones y trat. ITS)

Factores por Considerar
  • Toxicidad
         – Exposición prolongada a tenofovir asociada con
           enf. renal crónica
Kirk, O. et al. Chronic kidney disease and exposure to antiretroviral drugs in a large cohort with long-term
follow-up: The EuroSIDA Study. Session 27/Abst. # 107LB. 17th CROI, Feb. 2010

  • Costos
  • Resistencia

Costos
  • USA: Precio de tenofovir + emtricitabina:
    $5.700/año ($475/mes)
  • Mundo en desarrollo: $26/mes
  • Costo de transporte y distribución de ARVs,
    entrenamiento del personal de salud

Paxton, LA et al. Pre-exposure prophylaxis for HIV infection: what if it works? Lancet 2007,(370) 9581:89-93

Costos, EE.UU
• TDF+emtricitabina (Truvada): Precio anual/
  persona para instituciones de salud pública:
  US $6.570
  – Se necesitaría tratar a 50 personas para prevenir 1
    caso de infección incidente
  – Meta: prevenir 10% de las 55.000 nuevas
    infecciones anuales
  – 275.000 personas x $6,570/año]=
  US $1.800 millones !

                                Fuente: Estimados preliminares, CDC

Costos, EE.UU
Costos adicionales
  – Reclutamiento, consejería, laboratorio, recursos
    humanos/salarios, etc.
Costos actuales de tratamiento de VIH+
 US $12.000 millones

                                Fuente: Estimados preliminares, CDC

Resistencia
• Reduciendo probabilidad de desarrollo de resistencia
   – Antes de empezar PrEP, asegurarse que persona no está
     infectada
   – Pruebas de VIH periódicas
   – En caso de prueba positiva, PrEP debe ser interrumpido
     inmediatamente
• En general, el desarrollo de resistencia a ARVs, incluso
  en países pobres, no ha alcanzado los niveles que
  algunos presagiaban
   – ¿Pasará lo mismo con PrEP??

Aceptabilidad de Dosis Diaria de
        Tenofovir en Mujeres en Riesgo
  • 400 mujeres, Gana, recibieron tenofovir disoproxil fumarate
    (TDF), vía oral
  • Cuestionarios estructurados: inicio y c/ uno de los 12 meses
    de seguimiento
  • Resultados: Buena aceptación . Adherencia por encima del
    82%
  • Conclusiones: Si PrEP resulta eficaz y tiene tan pocos efectos
    colaterales como TDF, la aceptación de este método entre las
    mujeres del estudio no será problemática

Guest G. et al. Acceptability of PrEP for HIV Prevention Among Women at High Risk for HIV. J Womens
Health 2010 Mar 8. [Epub ahead of print].

Estudios Clínicos,
Investigación y                               Implementación
Preparación                                   masiva
                                  Estudios de introducción y
                                  vigilancia post-mercadeo

                               Estudios “Puente”
                   Estudios de efectividad
                   Gran escala                                 PrEP
            Estudios de
            seguridad en
            humanos
     Estudios en
      animales

Preguntas que Necesitan Respuestas..
• ¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la
  administración de ARVs a personas no-infectadas?
• ¿Aumentarán las conductas de riesgo con PrEP?
• ¿A largo plazo, es posible mantener la adherencia
  a un régimen diario, en personas no-infectadas?
• ¿Sería igualmente efectivo un régimen
  intermitente?

Más Preguntas…
– ¿Cómo pasar del ambiente controlado de los
  ensayos clínicos a la práctica?
– ¿Cómo comunicar efectivamente lo que PrEP hace
  y no hace?
– ¿Cómo ofrecer PrEP como parte de un paquete
  integral de prevención?
– ¿Cómo lograr financiamiento adecuado y
  sostenible?
– ¿Cómo integrar el uso de ARVs para VIH- en
  programas de salud (seguimiento clínico,
  monitoreo de efectos colaterales, referidos, etc.)?

Preparativos en EE.UU.
• Centros de Control de Enfermedades, CDC
  – Grupos multidisciplinarios envueltos en
    planeación
  – Coordinación con otras agencias federales
  – Colaboraciones y consultas con
    protagonistas/partes interesadas
  – Desarrollo de presupuestos para planeación e
    implementación

Preparativos en Nueva York
• Instituto del SIDA
  – Grupo interdisciplinario de trabajo
  – Consultas con otros estados
  – Desarrollo de presupuestos para planeación e
    implementación
• Organizaciones comunitarias, ONGs, etc.
  – Educación
  – Planeación
  – Movilización

PrEP Podría Causar una Revolución:
           A Prepararse!

Conclusiones
• Los resultados iniciales de eficacia de PrEP
  podrían estar disponibles en unos meses
   – Eficaz: Un gran adelanto en el enfoque biomédico a la
     prevención
• Aún si PrEP demuestra ser eficaz, muchos
  interrogantes quedan por resolver
   – ¿Efectividad?
• Estudios de implementación, impacto, vigilancia,
  costo-efectividad, etc. deben ser prioritarios

Conclusiones
• A juzgar por los precios actuales, PrEP implica
  enormes costos
  – Indicaciones precisas, uso racional y deliberado
    son necesarios

Y, una última recomendación……

¡PrEPárense!.. Si en algún momento se
 ven envueltos en una relación sexual
  de alto riesgo, ¡no se sorprendan…!