Qué hemos de saber sobre la enfermedad por acúmulo de grasa en el hígado? - Tercera sesión Curso Paciente Experto 2020 - ASSCAT
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¿Qué hemos de saber sobre la
enfermedad por acúmulo de
grasa en el hígado?
Dra. Teresa Casanovas Taltavull, hepatóloga
y presidenta de ASSCAT (Associació Catalana
de Pacients Hepàtics)
Tercera sesión Curso Paciente Experto 2020
Barcelona, mayo 2020
Índice - Introducción. Algunas definiciones - Cambio de nombre de la enfermedad por hígado graso - Historia Natural. Progresión de la enfermedad - Prevención. Medidas de Salud Pública - Mecanismos de la enfermedad. Fármacos en estudio - Diagnóstico por métodos no invasivos - Calidad de vida de los pacientes con hígado graso - Control por equipo multidisciplinar. Enfermedades extrahepáticas - Progresión de hígado graso a cirrosis y a hepatocarcinoma (HCC) - Tratamiento: dieta, ejercicio, cirugía bariátrica, trasplante hepático
Introducción El diagnóstico Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés) se acuñó por vez primera hace 35 años, para describir: “Una enfermedad hepática que hasta entonces era desconocida y que en la biopsia hepática se parecía a una hepatitis aguda alcohólica pero aquellos pacientes no bebían alcohol. Se vio que podía progresar a cirrosis”. El hecho de que este pequeño grupo inicial de pacientes estudiados inicialmente no consumieran alcohol hizo que a esta enfermedad la llamaran NASH.
ESPECTRO DE NAFLD/NASH-CIRROSIS El diagnóstico de NASH no cubre las necesidades y expectativas actuales. Hace falta una nueva definición para la enfermedad del hígado graso asociada a alteraciones metabólicas (como diabetes, dislipemia, etc.) y a inflamación hepática crónica. Se ha publicado la adopción de una nueva terminología diagnóstica con un consenso internacional de expertos. 2020 Journal of Hepatol/Gastroeneterology.
Progresión de la enfermedad hepática en relación con alcohol
(esteatosis, hepatitis alcohólica, cirrosis)
90%
3-10 %
20%
Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5:485-593
CAMBIO DE NOMBRE DE NAFLD/NASH: AHORA MAFLD (disfunción metabólica)
Propuesta de diagnóstico en caso de esteatosis hepática M Eslam et al. J.Hepatol 2020
La heterogeneidad de la enfermedad MAFLD en la presentación clínica y en el curso de la enfermedad del hígado graso está influenciada por factores como la edad, el sexo, el origen étnico, la ingesta de alcohol, los hábitos alimentación, el estado hormonal, la genética y epigenética, la microbiota y el estado metabólico. Incluso es probable una distinta contribución de factores en un individuo a lo largo el tiempo y que diferencias entre individuos configuren cómo se manifiesta la enfermedad y su evolución. M Eslam et al. Gastroenterol 2020
Variación interindividual en los factores
predominantes de MAFLD
La interacción dinámica entre predisposición genética, factores
ambientales y síndrome metabólico pueden tener una gran variación
individual. La identificación de las características predominantes puede
ayudar en la personalización de los medicamentos.
M Eslam. Gastroenterology 2020; 158(7):1999-2014
Historia Natural de la Enfermedad por Grasa Hepática
Biopsia hepática con esteatosis en relación con obesidad, NAFLD Gluchowski NL et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Jun;14(6):343-355 Biopsia Hepática, áreas de macro-esteatosis y de micro-esteatosis
Estadios progresivos de la fibrosis en
NASH, F1 hasta F4-cirrosis
F1: Perisinusoidal F2: Perisinusoidal + Portal
F3: Puentes fibrosis F4: Cirrosis
Slide credit: clinicaloptions.comaños NAFLD
¿Cómo hacer el diagnóstico? Métodos no invasivos
¿Cómo hacer el diagnóstico? - Diagnóstico mediante ecografía y analítica. El problema diagnóstico en pacientes con NAFLD es la diferenciación con NASH y conocer el estadio de fibrosis hepática. - Si NASH / fibrosis avanzada, mayor riesgo de desarrollar complicaciones de la enfermedad hepática crónica. - El FibroScan® con sonda XL y CAP (parámetro de atenuación controlada) es la técnica no invasiva más prometedora para detectar y cuantificar la esteatosis hepática y puede compararse con una ecografía abdominal que, a pesar de sus limitaciones, sigue siendo el método más utilizado. - La puntuación FIB-4 y la puntuación NAFLD son métodos para el diagnóstico no invasivo de fibrosis/cirrosis mediante análisis. Dada la alta prevalencia de NAFLD en la población general, los métodos no invasivos podrían usarse en la práctica clínica como herramientas de primera línea.
Puntuaciones no invasivas de fibrosis por NASH
NAFLD Fibrosis Score (NFS) * FIB-4 **
Edad + +
AST + +
ALT + +
Plaquetas + +
IMC (Índice Masa Corporal) +
Albúmina +
Alteración de la glucosa en ayunas +
o *diabetes
NFS:
www.mdcalc.com/nafld-non-alcoholic-fatty-liver-disease-fibrosis-score or gihep.com/calculators/hepatology/
nafld-fibrosis-score
** FIB-4:
www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis or
gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score
NAFLDPrevención Medidas de Salud Pública
Declaración de la EASL sobre alimentos y obesidad en relación con la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) • Promover cambios en la infraestructura para fomentar la actividad física (carril bicicleta, circuitos gimnasia, juegos…). • Promover consumo de agua en vez de bebidas azucaradas, agua potable accesible para niños y adultos en instalaciones públicas, parques, escuelas y lugares de trabajo. • Promover políticas para restringir publicidad y comercialización de bebidas azucaradas y alimentos con exceso de azúcar y sal para los niños. • Implementar medidas fiscales para las bebidas azucaradas y, por otro lado, subsidios para frutas y verduras. • Etiquetado nutricional obligatorio en los alimentos e información de las calorías en los menús de restaurantes. • Etc.
Actualización Obesidad
Carga relacionada con la
obesidad en los países de
la OCDE. Economía en su
prevención:
- La epidemia ha aumentado
en los últimos cinco años.
- Las disparidades sociales en
la obesidad persisten y han
aumentado en algunos países.
Organización para la Cooperación y el
Desarrollo EconómicosPara mejorar el entorno que favorece la
obesidad…
- No hay un remedio sencillo y rápido.
- No es sólo el impuesto sobre el azúcar o mejorar el etiquetado de
los alimentos o la promoción de alimentos saludables.
- Se tendrían que modificar actitudes sociales y cómo se percibe la
comida.
- Más educación en temas de dieta y salud de una manera
científica y seria desde niños.Entornos que pueden favorecer la obesidad:
Calidad de vida (CVRS) percibida en los pacientes con hígado graso
Impacto de la obesidad en la salud percibida
(CVRS)
- Difícil de evaluar y cuantificar.
- Se utilizan cuestionarios Vida
validados. social y
familiar
Ansiedad
Cansancio
Depresión
Calidad de
Vida
Dolores Disminución
articulares MovilidadDisminución de la salud percibida por el paciente con
NASH, F3 y F4. Los resultados se asocian con el nivel de
fibrosis
F4 F3
SF-36: Es un cuestionario genérico de calidad de vida percibida.
Comparando los resultados entre los pacientes con NASH (F3,
fibrosis en puentes y F4, cirrosis) y la población general.Disminución de la salud percibida por el paciente con
NASH F3 y F4. Los resultados se asocian con el nivel
de fibrosis
CLDQ: Es un cuestionario específico de calidad de vida en
pacientes con enfermedad hepática crónica.Conclusiones - Los hallazgos muestran que los pacientes con NASH experimentan una disminución en su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). - Actualmente no existe un tratamiento farmacológico aprobado para NASH. - NASH se considera una enfermedad “silenciosa”, ya que muchos pacientes pueden no tener síntomas específicos hasta fases avanzadas. - En muchos casos, los síntomas son inespecíficos o se producen por las posibles complicaciones asociadas con la NASH.
Mecanismos de la enfermedad
Fármacos en estudioProgresión de NAFLD a NASH con fibrosis
y factores de riesgoTratamientos frente a las complicaciones de la
NASH: oportunidades y retos actuales
Jean-François Dufour et al. Gut 2020Tratamientos de NASH en estudio.
Retos actuales
Justificación de la terapia combinada para tratar la
esteatohepatitis no alcohólica (NASH):
- Se podrían combinar fármacos con diferentes
mecanismos de acción dirigidos a la esteatosis hepática,
a la inflamación y/o a la fibrosis.
- Idealmente, las combinaciones deberían ser seguras y
tener efectos positivos más allá del hígado, como sería
pérdida de peso, prevención y protección cardiovascular,
reducción de lípidos y mejora de la sensibilidad a la
insulina.Efecto de las bacterias intestinales en la fibrosis hepática y la génesis tumoral (eje microbiota-hígado). Takakura K et al.
Dianas terapéuticas y medicamentos en estudio Oseini AM, Sanyal A. Therapies in non-alcoholic steatohepatitis (NASH). Liver Int. 2017;37 Suppl 1:97-103
NASH se asocia a enfermedades extrahepáticas: - Los pacientes precisan información y control por parte de un equipo multidisciplinar.
Metabolic Liver Inflammation and Comorbidities in NAFLD Gastroenterology 2020, Vol. 158, No. 7
Se precisa control por un equipo multidisciplinar coordinado. Complicaciones extrahepáticas - Las tres complicaciones principales de los pacientes con NAFLD son: enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedad hepática crónica. - Estas complicaciones se correlacionan con la gravedad del daño hepático, lo que sugiere que la NAFLD, pero en especial la NASH, contribuye a un estado inflamatorio general del organismo. - La implicación clínica es que los pacientes con NAFLD requieren una evaluación multidisciplinaria, con especialistas para control de su diabetes mellitus y las posibles complicaciones cardiovasculares. - Podrían beneficiarse de un protocolo compartido y coordinado de intervenciones terapéuticas y de prevención para disminuir el riesgo cardiovascular y frenar la progresión.
Enfermedades asociadas a NAFLD/NASH
Cáncer asociado
a obesidadEvolución de cirrosis-NASH a HCC. Conceptos actuales y futuros retos.
Historia natural de NAFLD/NASH: Evolución a cirrosis-NASH y carcinoma hepatocelular (CHC) Clinical Liver Disease, Volume: 8, Issue: 4, Pages: 100-104,
De NASH a cirrosis y HCC: conceptos actuales
Modifican la progresión
de la enfermedad
Q M. Anstee et al. Nat Rev Gastroenterol & Hepatol 2019; 16: 411Tratamientos actuales: - Cambios en el estilo de vida. - Dieta saludable y ejercicio físico. - Cirugía bariátrica. - Trasplante hepático.
Resumen del tratamiento nutricional para el hígado graso M Romero-Gómez , S Zelber-Sagi, M Trenell. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 829–846
Tratamiento y cambios en el estilo de vida en las personas con cirrosis por NASH P. Tandon, A. Berzigotti. Seminars in Liver Diseases 2020
Interacción obesidad-alcohol en el desarrollo de una enfermedad hepática más grave
Mejor perfusión
vascular
Mejor perfusión
M Romero-Gómez , S Zelber-Sagi, M Trenell.
Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise
Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 829–846Tratamiento de la obesidad relacionada con
NAFLDCirugía bariátrica (CB) y NAFLD - Definición de Cirugía Bariátrica: Es una intervención que produce pérdida de peso y beneficios metabólicos. - La Cirugía Bariátrica tiene unas indicaciones específicas: reduce la mortalidad, las comorbilidades y las visitas médicas en pacientes obesos con IMC >40. Se ha de tener en cuenta que la CB es invasiva, tiene un coste y unos riesgos, si ya ha progresado a cirrosis, lo cual limita su potencial como un tratamiento generalizado para NASH. Management BS criteria: • Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Society Recommendations. Thorell A. et al. World J Surg (2016) 40:2065–2083. • Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Busetto L. Obes Facts 2017;10:597–632. Information to patients: • Psychological aspects of BS as a treatment of obesity. Curr Obes Rep 2017; 6(1):71-78.
Cirugía de pérdida de peso
Trasplante Hepático en CIRROSIS-NASH±HCC - Actualmente se observa un aumento en la necesidad de trasplante de hígado en pacientes con NASH, algunos con HCC, que además afrontan una serie de dificultades. - En pacientes con NASH y HCC se precisan tratamientos para frenar la progresión del HCC mientras espera el trasplante. - La obesidad presenta problemas específicos tanto médicos como quirúrgicos durante y después del trasplante: - ¿Reducción de peso antes del trasplante de hígado? ¿Cuál es la mejor manera de lograrlo? Tal vez sea beneficioso pero es importante evitar la desnutrición proteica y la sarcopenia. - ¿El IMC debería limitar la aceptación a trasplante? - ¿Mayor riesgo de obesidad después del trasplante de hígado?
Introducción / Antecedentes - La obesidad es una enfermedad crónica grave y está asociada con múltiples comorbilidades. - La pérdida de peso, incluso la moderada, mejora la salud y reduce el riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad. - Pero la pérdida de peso es difícil; y prevenir la recuperación de peso después de la pérdida de peso puede ser aún más difícil.
Conclusiones
La pérdida de peso mejora las complicaciones relacionadas con la obesidad
¡Gracias!
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