Reemplazo valvular aórtico percutáneo y quirúrgico. Influencia del volumen y del tipo de centro tratante en los resultados - Dialnet
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REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111 Artículo original
https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000149
Reemplazo valvular aórtico percutáneo y quirúrgico.
Influencia del volumen y del tipo de centro tratante
en los resultados
Iván J. Núñez-Gila,*, Javier Elolab, María García-Márquezb, José L. Bernalb,c,
Cristina Fernández-Pérezb,d, Andrés Íñigueze, Luis Nombela-Francoa, Pilar Jiménez-Quevedoa,
Javier Escaneda, Carlos Macayaa y Antonio Fernández-Ortiza
a Servicio de Cardiología, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
b Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (IMAS), Madrid, España
c Servicio de Control de Gestión, Hospital Universitario 12 de Octubre, Instituto de Investigación I+12, Madrid, España
d Servicio de Medicina Preventiva y Estadística, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
VÉASE CONTENIDO RELACIONADO:
https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000195
RESUMEN
Introducción y objetivos: Analizar la asociación entre algunas variables estructurales de los centros tratantes (disponibilidad de
cirugía cardiaca y de unidad de cuidados intensivos cardiológicos [UCIC]), así como su volumen de procedimientos, con los
resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA) o transcatéter (TAVI).
Métodos: Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes dados de alta en los hospitales del Sistema Nacional de Salud
español a quienes se realizó un procedimiento RQVA o TAVI en los años 2014 y 2015. La fuente de los datos fue el Conjunto
Mínimo Básico de Datos. Las variables de resultados analizadas fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia
(ambas ajustadas por el riesgo) y la presencia de complicaciones. La disponibilidad de cirugía cardiaca y la disponibilidad de UCIC
se utilizaron como variables estructurales de los centros.
Resultados: Se analizaron 2.055 TAVI y 15.146 RQVA. Los modelos de ajuste para la mortalidad intrahospitalaria mostraron una
buena discriminación (área bajo la curva ROC para el modelo conjunto de TAVI y RQVA: 0,84; IC95%, 0,82-0,85) y calibración
(p < 0,001). La odds ratio mediana del modelo fue de 1,73, lo que señala una elevada variabilidad interhospitalaria. Los hospitales
con mayor volumen de actividad, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC muestran menor mortalidad ajustada al riesgo
en ambos procedimientos.
Conclusiones: Se observa una asociación consistente entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados
del reemplazo valvular aórtico, tanto quirúrgico como transcatéter. Además, la disponibilidad de UCIC podría ser un factor relevante
en los resultados de dichos procedimientos.
Palabras clave: TAVI. Volumen. Resultados. Estenosis aórtica. Cirugía.
Percutaneous and surgical aortic valve replacement. Impact of volume
and type of center on results
ABSTRACT
Introduction and objectives: To analyze if there is an association between certain structural variables of the treating centres
(availability of cardiac surgery and an intensive care unit [CICU] led by cardiologists) and the volume of procedures performed
that may be impacting the results of surgical (SAVR) or transcatheter (TAVI) aortic valve treatment.
Methods: Retrospective and observational study of all patients discharged from hospitals from the Spanish National Health System
who underwent a SAVR or a TAVI procedure. The source of the data was the administrative minimum basic data set. The outcome
variables analyzed were in-hospital mortality, length of stay (both of them risk-adjusted), and presence of complications. As
structural variables for the centers studied we used the availability of cardiac surgeries and CICU.
* Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Clínico San Carlos, IdISSC, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.
Correo electrónico: ibnsky@yahoo.es (I.J. Núñez-Gil).
Recibido el 5 de mayo de 2020. Aceptado el 24 de junio de 2020. Online: 09-09-2020.
Full English text available from: www.recintervcardiol.org/en.
2604-7306 / © 2020 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Permanyer Publications. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND 4.0.104 I.J. Núñez-Gil et al. REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111
Results: A total of 2055 TAVI and 15 146 SAVR episodes were identified. The adjustment models for in-hospital mortality showed
good discrimination (AUC for the SAVR and TAVI model: 0.84; 95%CI, 0.82-0.85) and calibration (P < .001). The model median
odds ratio was 1.73, indicative of a high inter-hospital variability. High-volume hospitals, with cardiac surgery services, and
CICU-capable centers had the lowest risk-adjusted mortality rate in both procedures.
Conclusions: A consistent association is observed between the structural characteristics of the treating centers and the results of
aortic valve management both surgical and transcatheter. Also, the availability of a CICU could be a relevant factor in the outcomes
of these procedures.
Keywords: TAVI. Volume. Results. Aortic stenosis. Surgery.
Abreviaturas
CMBD: conjunto mínimo básico de datos. RAMER: razón de mortalidad hospitalaria estandarizada por riesgo. REAR: razón de estancia
ajustada por riesgo. RQVA: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica. TAVI: implantación de válvula aórtica transcatéter.
INTRODUCCIÓN se realizó un procedimiento RQVA o TAVI. La fuente de los datos
fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Sistema
La estenosis aórtica grave es una enfermedad frecuente en nuestro Nacional de Salud correspondiente a los años 2014 y 2015 (únicos
medio, con una alta morbimortalidad, cuyo tratamiento básico es años disponibles con código específico para TAVI en el CMBD). Los
el reemplazo valvular1. Al clásico reemplazo quirúrgico de válvula resultados clínicos en pacientes transferidos se asignaron a los
aórtica (RQVA) se ha sumado en las últimas dos décadas el implante centros desde los cuales los pacientes fueron finalmente dados de
percutáneo de válvula aórtica (TAVI)2. alta. Cuando en un mismo episodio coincidía un procedimiento
de TAVI con otro de RQVA, se consideró como TAVI y el RQVA
Existen datos claros de la asociación entre los resultados y deter- como complicación del anterior. Las variables principales de resul-
minadas características de los centros. El hecho más descrito en la tados fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia
literatura es que se obtienen mejores resultados, en cuanto a morta- y las complicaciones intrahospitalarias. Los códigos utilizados para
lidad y complicaciones, en los centros que alcanzan un umbral de las complicaciones se muestran en la tabla 1 del material adicional.
actividad (por centro y por operador) para determinados procesos
y procedimientos3-7, incluyendo la cirugía de revascularización
aortocoronaria (CABG)5,8 y la angioplastia primaria9-11. La asocia- Variables estructurales de los hospitales
ción entre el volumen y los resultados para el TAVI se ha descrito
en hospitales de los Estados Unidos12-14. En Alemania, esta asocia- Para analizar la posible asociación de las variables estructurales de
ción es menos evidente15. En España, la asociación entre volumen los centros con los resultados en el implante valvular aórtico se
y resultados también se ha descrito para la CABG16. tuvieron en cuenta tanto el volumen de intervenciones como los
recursos cardiológicos. Los hospitales se clasificaron según la dispo-
Menos frecuentes son los estudios que analizan las características nibilidad de recursos relacionados con cardiología utilizando crite-
estructurales de los centros, relacionadas a su vez con las caracte- rios RECALCAR21 (tabla 2 del material adicional). A efectos de este
rísticas propias de los sistemas sanitarios de cada país, y los resul- estudio, para los contrastes entre centros solo se incluyeron centros
tados. En España, Bertomeu et al.17 hallaron una menor mortalidad con hemodinámica sin (tipo 3) y con cirugía cardiaca (tipo 4).
en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en los Además, se averiguó la disponibilidad de UCIC a partir de la
centros de mayor volumen y complejidad. Worner et al.18 descri- encuesta previamente realizada por la Sociedad Española de Cardio-
bieron una menor mortalidad en el IAM en hospitales con unidad logía22. Las características para considerar la presencia de UCIC
de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), y Rodríguez-Padial et fueron: a) una capacidad integral de gestión de los pacientes en
al.19 hallaron mejores resultados en el IAM en hospitales con mayor estado crítico, incluida ventilación mecánica invasiva, y b) la
volumen asistencial. La asociación entre disponibilidad de UCIC y adscripción administrativa de la UCIC al propio servicio de
mejores resultados también se ha descrito, en nuestro medio, para cardiología.
el manejo del shock cardiogénico asociado a IAM con elevación del
segmento ST20.
Análisis estadístico
Nuestro objetivo fue analizar variables estructurales de los centros
tratantes (disponibilidad de cirugía cardiaca y de UCIC), así como Se especificaron modelos de ajuste de riesgo basados en la metodo-
el volumen de procedimientos, en relación con los resultados del logía de los Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS), consi-
reemplazo valvular aórtico de cualquier tipo (TAVI o RQVA). derando como variables independientes las incluidas en el modelo
de mortalidad a 30 días en la CABG23, e incorporando algunas
variables que, contempladas en la escala de la Society of Thoracic
MÉTODOS Surgeons24 para el reemplazo valvular aórtico, pueden identificarse
en el CMBD, adaptando el modelo de los CMS a la estructura de
Población y fuentes de datos datos del CMBD, previa agrupación de los diagnósticos secundarios
según categorías clínicas25. Se ajustaron modelos de regresión logís-
Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes dados de tica multinivel26,27. Para el modelo de ajuste solo se consideró la
alta en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español a quienes comorbilidad con significación estadística y odds ratio (OR) > 1,0.I.J. Núñez-Gil et al. REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111 105
A partir de los modelos especificados se calcularon las razones de 0,83-0,84; calibración, p < 0,001), que fueron ligeramente menores
mortalidad intrahospitalaria estandarizadas por riesgo (RAMER)28. para el modelo de ajuste específico para TAVI (área bajo la curva
Para el ajuste de la duración de la estancia se utilizó un modelo de ROC, 0,79; IC95%, 0,74-0,84; calibración, p < 0,001).
regresión de Poisson y se consideraron como factores de riesgo,
además del año del alta, la edad y el sexo del paciente, así como los
niveles de gravedad de los grupos relacionados por el diagnóstico Características del centro tratante en los resultados del TAVI
refinados. La duración esperada de la estancia se obtuvo a partir de
las predicciones individuales del modelo ajustado, y se calculó la Los hospitales de tipo 4 tenían una RAMER significativamente
razón de la duración de la estancia ajustada por riesgo (REAR) como menor que los de tipo 3 (4,04 ± 0,98 frente a 4,47 ± 0,79). No se
el cociente entre la estancia observada y la estancia esperada. observaron diferencias estadísticamente significativas en relación
con la REAR (0,99 ± 0,81 frente a 1,07 ± 0,81; p = 0,278). La
Para discriminar entre hospitales de alto y bajo volumen (según el presencia de UCIC se asoció con una ligera, pero estadísticamente
número de episodios atendidos) se utilizó un algoritmo de agrupa- significativa, menor RAMER (4,03 ± 0,87 frente a 4,1 ± 1,07;
ción por conglomerados. Para ello, el modelo matemático usado se p < 0,001). La asociación entre UCIC y menor RAMER se halló
desarrolló con dos tercios del conjunto de datos y se validó con el asimismo en los hospitales de tipo 4 (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08;
tercio restante. Dicho algoritmo discriminó como centros de alto p < 0,001) y de tipo 3 (4,09 ± 0,06 frente a 4,59 ± 0,87; p < 0,001)
volumen para TAVI aquellos que realizaron 46 o más procedi- (tabla 3).
mientos, y para RQVA aquellos que realizaron 240 o más procedi-
mientos en los 2 años de estudio (2014-2015). Los hospitales de tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje
de shock posoperatorio (1,8 frente a 0,6%; p = 0,017), igual inci-
Las variables cuantitativas se expresaron como medias ± desviación dencia de sepsis (0,8 frente a 0,8%; p < 0,819) y menor RAMER
estándar, y las cualitativas, como frecuencias y porcentajes. La (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08; p < 0,001) que los que carecían
correlación entre variables cuantitativas se analizó con el coefi- de este recurso.
ciente r de Pearson y para su comparación se utilizó el test t de
Student para 2 categorías y análisis de la varianza (ANOVA), con En cuanto al volumen de intervenciones de los hospitales, la
corrección del nivel de significación con el método de Bonferroni, mediana de TAVI por año era de 11 [2-36] para los centros de bajo
para 3 o más. Las comparaciones entre variables categóricas se volumen y de 33 [9-67] para los de alto volumen. La RAMER era
realizaron mediante la prueba de ji al cuadrado o el estadístico menor en los hospitales de alto volumen (3,95 ± 1,08 frente a
exacto de Fisher. 4,26 ± 0,72; p < 0,001) (tabla 4 y figura 1). La estancia media
ajustada no mostró diferencias entre los hospitales con y sin UCIC
Todos los contrastes realizados fueron bilaterales y las diferencias (1,00 ± 0,85 frente a 0,98 ± 0,77; p = 0,581). En relación con las
se consideraron significativas cuando p < 0,05. Los análisis esta- complicaciones crudas, en general, el procedimiento TAVI no
dísticos se realizaron con STATA 13 y SPSS v21.0. mostró diferencias estadísticamente significativas entre hospitales
de alto y bajo volumen (tabla 4).
RESULTADOS
Características del centro tratante y resultados del RQVA
Se analizaron 2.055 TAVI y 15.146 RQVA. En 2014 se realizaron
812 TAVI en 47 centros, y en 2015 fueron 1.243 en 53 centros. La presencia de UCIC se mostró como un factor protector para la
mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes (OR = 0,79; IC95%,
Las diferencias en el perfil de los pacientes intervenidos mediante 0,67-0,93; p = 0,005). Sin embargo, el contraste de la RAMER entre
TAVI y RQVA se muestran en la tabla 1 y la tabla 2, respectiva- centros con y sin UCIC no mostró diferencias estadísticamente
mente, en función del tipo de hospital donde se llevaron a cabo significativas (5,91 ± 1,49 con UCIC frente a 5,94 ± 1,72 sin UCIC;
las intervenciones. Para los pacientes sometidos a TAVI no se p = 0,335) (figura 1), y tampoco para la REAR. Los hospitales de
hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad y el tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje de shock posopera-
sexo entre los 4 grupos de centros, pero la comorbilidad fue signi- torio (2,2 frente a 1,3%; p = 0,024) y una menor incidencia de
ficativamente mayor (índice de Charlson más alto, mayor porcen- sepsis (1,1 frente a 2,3%; p < 0,001) (tabla 5).
taje de insuficiencia cardiaca) en los atendidos en hospitales de
tipo 3 sin UCIC. La RAMER en relación con el volumen de procedimientos fue
menor en los hospitales de alto volumen (5,89 ± 1,54 frente a
Para los pacientes sometidos a RQVA, por definición en hospitales 6,27 ± 2,02; p < 0,001) (tabla 6), sin diferencias estadísticamente
de tipo 4, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas significativas respecto a la REAR (0,99 ± 0,73 frente a 1,06 ± 0,75;
en la edad, el sexo ni la presencia de comorbilidad entre los p = 0,463). No se encontraron diferencias estadísticamente signifi-
pacientes tratados con y sin UCIC, excepto una mayor presencia cativas entre hospitales de alto y bajo volumen en cuanto al porcen-
de shock cardiogénico y de antecedentes de intervencionismo percu- taje de complicaciones crudas (tabla 6).
táneo en los hospitales sin UCIC (2,0 frente a 1,3%, p < 0,001; y
4,9 frente a 3,9%, p = 0,004, respectivamente) (tabla 2).
Asociación entre los resultados de TAVI y RQVA
El modelo de ajuste para la mortalidad intrahospitalaria del reem-
plazo de válvula aórtica mostró unas buenas discriminación (área En los hospitales de tipo 4 no se halló correlación lineal estadísti-
bajo la curva ROC: 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC95%], camente significativa entre las RAMER de la TAVI y de la RQVA
0,82-0,85) y calibración (p < 0,001). La odds ratio mediana del (r = 0,21; p = 0,14). Asimismo, la variable alto volumen en RQVA
modelo fue de 1,73, lo que indica una elevada variabilidad tenía un efecto protector, pero no estadísticamente significativo,
interhospitalaria. cuando era introducida en el modelo de ajuste de riesgo de la
mortalidad intrahospitalaria de TAVI (OR = 0,73; IC95%, 0,33-
El modelo de ajuste de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria 1,62). Los 17 centros (1.134 episodios identificados) que compartían
específico para RQVA también mostró una discriminación y una la característica de alto volumen de TAVI y de RQVA tenían una
calibración excelentes (área bajo la curva ROC, 0,84; IC95%, RAMER para TAVI significativamente menor que los centros que106 I.J. Núñez-Gil et al. REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111
Tabla 1. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características estructurales de los
centros (2014-2015)
Hospitales tipo 3 Hospitales tipo 4
No UCIC UCIC No UCIC UCIC p
N.º episodios 85 25 865 1.064
Edad 81,3 ± 5,9 82,4 ± 2,5 80,6 ± 6,9 80,8 ± 6,8 0,408
Sexo 54,1 44 52,1 50,4 0,705
Índice de Charlson 7,6 ± 1,5 7,2 ± 1,8 7,1 ± 1,6 7,3 ± 1,7 0,022
Shock cardiogénico 1,2 0,0 0,8 1,1 0,854
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea 12,9 24,0 20,6 15,7 0,02
Endocarditis infecciosa 0,0 0,0 0,1 0,2 0,952
CABG en el episodio 0,0 0,0 0,5 0,3 0,836
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio 2,4 0,0 3,7 5,4 0,155
Antecedentes de CABG en el episodio 3,5 8,0 9,1 7,9 0,311
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14) 3,5 4,0 3,2 5,0 0,293
Desnutrición proteico-calórica (CC21) 0,0 0,0 0,5 0,3 0,836
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/
50,6 64,0 55,1 48,1 0,011
nutricionales (CC22_25_26)
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32) 5,9 0,0 3,1 5,1 0,103
Otros trastornos gastrointestinales (CC38) 16,5 8,0 10,6 11,3 0,404
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53) 1,2 0,0 1,4 2,4 0,307
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional
0,0 0,0 1,2 2,0 0,27
(CC70_74_103_104_189_190)
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85) 43,5 44,0 28,8 32,0 0,014
Infarto agudo de miocardio (CC86) 1,2 0,0 0,7 0,9 0,878
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87) 0,0 0,0 0,9 0,6 0,634
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88) 3,5 12,0 2,4 2,7 0,036
Hipertensión (CC95) 43,5 56,0 58,6 51,9 0,005
Ictus (CC99_100) 2,4 0,0 1,3 0,8 0,492
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109) 17,6 28,0 18,6 21,6 0,267
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111) 9,4 24,0 13,4 12,7 0,277
Neumonía (CC114_116) 1,2 0,0 1,2 2,3 0,259
Diálisis renal (CC134) 2,4 0,0 0,3 0,8 0,139
Insuficiencia renal (CC135_140) 36,5 24,0 23,9 27,8 0,04
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160) 1,2 4,0 0,5 0,3 0,031
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161) 0,0 0,0 0,6 0,0 0,078
Diabetes mellitus o complicaciones de la diabetes, excepto retinopatía
34,1 32,0 34,7 32,9 0,868
proliferativa (CC17_19_123)
CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories 25; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
Nota: 16 episodios no pudieron clasificarse en los 4 grupos de hospitales.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
compartían la característica de bajo volumen para TAVI y RQVA DISCUSIÓN
(4 ± 1,1 frente a 4,5 ± 0,7; p < 0,001). Un solo centro (80 episodios)
con alto volumen de TAVI y bajo de RQVA era el que menor Los hallazgos de este estudio, con datos de la vida real en nuestro
RAMER para TAVI mostraba (2,8 ± 0,3; p < 0,001 respecto a alto país, muestran una asociación consistente entre las características
volumen para TAVI y RQVA). estructurales de los centros tratantes y los resultados en elI.J. Núñez-Gil et al. REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111 107
Tabla 2. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según las características estructurales de los
centros (2014-2015)
Hospitales tipo 4
No UCIC UCIC p
N.º episodios 6.456 7.523
Edad 69,3 ± 11,2 69,6 ± 11,3 0,053
Sexo 41,7 41,8 0,823
Índice de Charlson 6,5 ± 1,8 6,5 ± 1,9 0,885
Shock cardiogénico 2,0 1,3 0,001
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea 4,9 3,9 0,004
Endocarditis infecciosa 1,5 1,4 0,507
CABG en el episodio 18,9 18,9 0,894
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio 0,5 0,8 0,116
Antecedentes de CABG en el episodio 2,4 3,5 < 0,001
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14) 2,0 2,6 0,023
Desnutrición proteico-calórica (CC21) 0,6 0,2 < 0,001
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/nutricionales (CC22_25_26) 49,7 49,5 0,789
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32) 4,1 3,7 0,209
Otros trastornos gastrointestinales (CC38) 7,0 8,2 0,006
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53) 0,8 0,8 0,666
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional (CC70_74_103_104_189_190) 1,7 1,7 0,737
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85) 19,2 24,1 < 0,001
Infarto agudo de miocardio (CC86) 1,4 1,4 0,670
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87) 1,7 1,6 0,528
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88) 1,2 1,4 0,242
Hipertensión (CC95) 55,6 53,5 0,015
Ictus (CC99_100) 1,7 2,0 0,140
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109) 19,7 21,1 0,034
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111) 7,7 7,7 0,893
Neumonía (CC114_116) 1,9 2,1 0,309
Diálisis renal (CC134) 0,3 0,4 0,857
Insuficiencia renal (CC135_140) 18,9 18,5 0,576
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160) 0,8 0,5 0,058
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161) 0,2 0,2 0,707
Diabetes mellitus o complicaciones de diabetes, excepto retinopatía proliferativa (CC17_19_123) 25,3 23,3 0,007
CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories 25; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
Nota: 1.167 episodios no pudieron clasificarse en los dos grupos de hospitales.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. Se muestran únicamente los factores con significación estadística y OR > 1.
reemplazamiento valvular aórtico, tanto quirúrgico como transca- a las observadas en otros países en el periodo analizado (2014-2015)
téter (figura 1). Los hospitales con mayor volumen, con servicio de y superiores a las publicadas para 2015-201714. Las diferencias en
cirugía cardiaca y dotados de UCIC muestran una menor morta- mortalidad ajustada entre centros de alto y bajo volumen en España
lidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos. son inferiores a las descritas, lo que puede explicarse porque, en
realidad, en esos años en España se están comparando centros con
En relación con la asociación entre el volumen y los resultados, bajo volumen frente a los de muy bajo volumen. Así, 52 de los 53
nuestro estudio muestra, para TAVI, resultados concordantes con centros que realizaron TAVI en los años 2014 y 2015 en España se
los descritos en la literatura10-14, con tasas de mortalidad similares situaban en el rango de los dos cuartiles inferiores (5-54108 I.J. Núñez-Gil et al. REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111
Tabla 3. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características de los centros (2014-2015)
Hospitales tipo 3 Hospitales tipo 4
p
No UCIC UCIC No UCIC UCIC
Infarto agudo de miocardio 1,2 0,0 0,7 0,9 0,878
Inserción de marcapasos permanente 17,6 16,0 13,2 15,0 0,536
Ictus posintervención 1,2 0,0 1,0 0,6 0,624
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 3,53 0,00 1,85 4,32 0,002
Shock posintervención 0,00 0,00 0,58 1,79 0,017
Insuficiencia renal posintervención 1,2 0,0 2,5 2,4 0,743
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 16,5 32,0 10,5 13,7 0,003
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 3,5 0,0 3,2 4,0 0,600
Infección posoperatoria 1,2 0,0 0,6 1,7 0,145
Sepsis 0,0 0,0 0,8 0,8 0,819
Cirugía vascular durante el ingreso 2,4 4,0 5,0 5,7 0,542
REAR 1,10 ± 0,87 0,97 ± 0,47 0,98± 0,77 1,00 ± 0,85 0,581
RAMER 4,59 ± 0,87 4,09 ± 0,06 4,05 ± 1,08 4,03 ± 0,88 < 0,001
RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Tabla 4. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula Estos datos deben ponerse en el contexto de la curva de aprendizaje
aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015) de esta técnica en nuestro país29.
Bajo Alto p
La asociación entre mayor volumen y menor RAMER también se
volumen volumen
encontró para el RQVA. En este caso también se están comparando
Infarto agudo de miocardio 0,63 0,95 0,311 centros de bajo volumen, pues únicamente 12 y 10 de los 42
centros, en 2014 y 2015 respectivamente, superaban las 200 inter-
Inserción de marcapasos venciones de RQVA, y más del 70% de los centros se encontraban
14,21 14,36 0,489
permanente
en los dos cuartiles inferiores de volumen de RQVA del trabajo de
Ictus posintervención 0,91 0,71 0,402 Hirji et al.30.
Complicaciones por prótesis En este estudio, los centros de alto volumen de ambos procedi-
2,92 4,86 0,366
de válvula cardiaca mientos mostraban una menor mortalidad ajustada para TAVI que
Shock posintervención 1,46 1,33 0,172 los centros de bajo volumen para ambos procedimientos, lo que
coincide con los hallazgos de Mao et al.31. No obstante, el único
Insuficiencia renal posintervención 2,54 2,29 0,412 centro identificado como de alto volumen para TAVI y bajo para
RQVA mostraba excelentes resultados en TAVI; al tratarse de un
Hemorragia o hematoma que
13,60 12,15 0,188 solo centro con un número de casos limitado (un 4% del total de
complica un procedimiento
TAVI), este hallazgo, que sugiere una mayor relevancia de la expe-
Punción o laceración accidental riencia específica que de la global en el reemplazo valvular aórtico,
2,72 4,18 0,054
durante un procedimiento deberá ser analizado en el futuro. Sin embargo, esto es razonable,
pues apunta a que la experiencia se acumula por procesos o equipos
Infección posoperatoria 1,30 1,10 0,424
dedicados concretos, más que por los centros en su globalidad.
Sepsis 1,17 0,55 0,105
El hallazgo más novedoso de este estudio, al no haber encontrado refe-
Cirugía vascular durante el ingreso 4,15 5,92 0,049
rencias en la literatura, es la asociación entre la presencia de UCIC y
REAR 0,992 ± 0,655 1,008 ± 0,787 0,237 la menor mortalidad para ambas técnicas. Esta asociación es más
robusta y de mayor significado clínico en el TAVI que en el RQVA, lo
RAMER 4,26 ± 0,72 3,95 ± 1,08 < 0,001 que parece lógico, puesto que los pacientes sometidos a RQVA general-
mente son remitidos a unidades de cuidados intensivos generales.
RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón
estandarizada de estancia ajustada por riesgo.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. En el Sistema Nacional de Salud se ha descrito la asociación entre la
disponibilidad de UCIC y los mejores resultados para el shock cardio-
génico en el IAM20, pero hasta ahora no se ha referido esta asociación
procedimientos al año), por volumen de procedimientos, del trabajo para procedimientos quirúrgicos. En la literatura se ha señalado una
de Vemulapalli et al.14, y solo 7 de esos centros se situaban por relación virtuosa entre el volumen de RQVA y los resultados en el
encima del rango del tercil inferior del trabajo de Kaier et al.15. TAVI, lo que probablemente esté relacionado con una mayorI.J. Núñez-Gil et al. REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111 109
TAVI RQVA
4,33 5,88
Bajo volumen sin UCIC
4,17 8,55
Bajo volumen con UCIC
3,92 5,95
Alto volumen sin UCIC
3,97 5,84
Alto volumen con UCIC
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
RAMER (%) RAMER (%)
Alto volumen Bajo volumen Alto volumen Bajo volumen
No UCIC UCIC No UCIC UCIC No UCIC UCIC No UCIC UCIC
Centro = 7 11 12 12 13 22 6 1
n= 525 742 340 322 5.255 7.319 1.200 204
Figura 1. Comparación de la mortalidad intrahospitalaria ajustada en porcentaje para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) y el reemplazo quirúrgico
de válvula aórtica (RQVA). Considérese que, en cuanto a RQVA, en hospitales de bajo volumen con UCIC solo se incluye un centro. RAMER: razón ajustada de
mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
Tabla 5. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula Tabla 6. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula
aórtica según las características de los centros (2014-2015) aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015)
Hospitales tipo 4 Bajo Alto p
p volumen volumen
No UCIC UCIC
Infarto agudo de miocardio 1,81 1,37 0,066
Infarto agudo de miocardio 1,4 1,4 0,67
Inserción de marcapasos
Inserción de marcapasos permanente 4,0 4,5 0,138 3,75 4,32 0,117
permanente
Ictus posintervención 1,1 1,3 0,305 Ictus posintervención 0,93 1,22 0,177
Complicaciones por prótesis de válvula Complicaciones por prótesis
2,5 1,1 0,729 1,54 1,14 0,072
cardiaca de válvula cardiaca
Shock posintervención 1,3 2,2 0,024 Shock posintervención 2,26 2,44 0,320
Insuficiencia renal posintervención 6,9 6,1 0,038 Insuficiencia renal posintervención 6,63 6,67 0,462
Hemorragia o hematoma que complica Hemorragia o hematoma que
6,2 6,3 0,767 5,95 6,35 0,279
un procedimiento complica un procedimiento
Punción o laceración accidental durante Punción o laceración accidental
1,0 0,8 0,095 0,82 0,88 0,445
un procedimiento durante un procedimiento
Infección posoperatoria 1,8 2,2 0,132 Infección posoperatoria 1,57 2,04 0,112
Sepsis 2,3 1,1 < 0,001 Sepsis 1,46 1,69 0,269
Cirugía vascular durante el ingreso 2,7 3,1 0,166 Cirugía vascular durante el ingreso 2,22 2,93 0,055
REAR 1,00 ± 0,68 0,99 ± 0,67 0,770 REAR 1,06 ± 0,75 0,99 ± 0,73 0,463
RAMER 5,91 ± 1,49 5,94 ± 1,72 0,335 RAMER 6,27 ± 2,02 5,89 ± 1,54 < 0,001
RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón
de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos. estandarizada de estancia ajustada por riesgo.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.110 I.J. Núñez-Gil et al. REC Interv Cardiol. 2021;3(2):103-111
experiencia del equipo29,31. La presencia de UCIC puede ser una
variable que recoja tanto una mayor experiencia y más participación ¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
de los cardiólogos en el manejo de pacientes con condiciones
cardiacas críticas, como la global del centro y de las unidades de – La estenosis aórtica grave sintomática es una frecuente
cardiología y cirugía cardiaca, contribuyendo en ambos casos a un causa de morbilidad y mortalidad en nuestro país, y su
mejor manejo del paciente sometido a procedimientos intervencio- tratamiento recomendado es el reemplazo valvular.
nistas (TAVI y RQVA) a lo largo de su proceso asistencial.
– En numerosos procedimientos médicos y quirúrgicos, el
Por tanto, los resultados descritos podrían tener importancia para volumen de intervenciones del centro ha demostrado
planificar tanto la asistencia y el reparto de recursos como la tener una influencia importante en los resultados.
docencia y la formación en los procedimientos mencionados.
– Esta relación entre volumen y resultados se ha descrito
concretamente para el TAVI, y en España para el IAM, el
Limitaciones shock cardiogénico y la cirugía de revascularización
coronaria, entre otros.
El presente trabajo es un análisis retrospectivo de datos adminis-
trativos. No obstante, la validez del diseño, aun con sus inherentes ¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
limitaciones, se ha contrastado con registros clínicos26,32. Dicha
fiabilidad permite la comparación de los resultados de múltiples – El presente artículo analiza datos del mundo real en
hospitales33 y se ha utilizado específicamente en el análisis de nuestro país en más de 17.000 pacientes que recibieron
resultados en el TAVI11-13,29,30. Sin embargo, es necesario mencionar una prótesis valvular aórtica mediante RQVA o TAVI.
que los datos del CMBD deben considerarse con precaución porque
no están auditados. Por último, se trata de un estudio que recoge – Los hallazgos muestran una importante heterogeneidad y
la experiencia inicial del procedimiento TAVI, probablemente una asociación consistente entre las características
todavía dentro de la curva de aprendizaje de esta técnica en los estructurales de los centros tratantes y los resultados en
centros analizados, por lo que los hallazgos deberán ser contras- el reemplazo de válvula aórtica, tanto RQVA como TAVI.
tados con series más recientes y amplias.
– Los centros con mayor volumen de actividad, con servicio
de cirugía cardiaca y dotados de UCIC regentada por
CONCLUSIONES cardiólogos presentan una menor mortalidad ajustada a
riesgo en ambos procedimientos.
Se observa una asociación entre las características estructurales de
los centros tratantes y los resultados en el reemplazo valvular
aórtico, tanto quirúrgico como endovascular, con una gran hetero-
geneidad entre centros. Los hospitales con mayor volumen, con
servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC presentan una
menor mortalidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos. MATERIAL ADICIONAL
Se puede consultar material adicional a este artículo en su
FINANCIACIÓN versión electrónica disponible en https://doi.org/10.24875/
RECIC.M20000149.
Este estudio se ha financiado mediante una subvención no condi-
cionada de la Fundación Interhospitalaria de Investigación
Cardiovascular.
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