REVISTA ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA
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2018 - Vol 35 - Nro 2 Supl:
REVISTA ARGENTINA
1-12
Volumen 35
Número 2 Supl
Año 2018
DE TERAPIA INTENSIVA
Ó R G A N O D E L A S O C I E D A D A R G E N T I N A D E T E R A P I A I N T E N S I VA ISSN 2591-3387
CONSENSO DE DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS DEGLUTORIOS
Y NUTRICIONALES DE LOS
PACIENTES CON ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
revista@sati.org.ar
www.sati.org.ar>
REVISTA ARGENTINA
Sociedad Argentina de Volumen 35
Terapia Intensiva Número 2 Supl
Año 2018
Personería Jurídica Nº 2481
DE TERAPIA INTENSIVA
Cnel. Niceto Vega 4615/17
C.P. 1414 Buenos Aires, Argentina
Tel./Fax: (54-11) 4778-0571/0581
Ó R G A N O D E L A S O C I E D A D A R G E N T I N A D E T E R A P I A I N T E N S I VA ISSN 2591-3387
EDITOR COMITÉ EDITORIAL
Fernando Ríos Cecilia Pereyra
María Laura Cabana
EDITORES ASOCIADOS Héctor Canales
Ladislao Diaz Ballve Mónica Capalbo
Judith Sagardia Eduardo Capparelli
Gustavo Sciolla
ASESORA EDITORIAL
Guillermo Chiappero
Analía Fernández Parolín
María José Dibo
Daniel Duarte
CONSULTORES INTERNACIONALES
Elisa Estenssoro
Andrés Esteban (España)
Rafael Fraire
Francisco Javier Ruza Tarrio (España)
Antonio Gallesio
Augusto Sola (USA)
Cayetano Galletti
CORRECCIÓN Patricia Guimaraens
Marisa López Vanina Kanoore Edul
Francisco Klein
DIAGRAMACIÓN María del Carmen La Valle
Ángel Fernández Damián Lerman
Ezequiel Monteverde
Gladys Palacio
Miriam Pereyro
Luís Perretta
Rossana Poterala
Gustavo Plotnikow
Alejandro Risso Vázquez
Sonia Beatriz Rodas
Nicolás Roux
Juan San Emeterio
Eduardo San Román
Sergio Sandes
Mariano Setten
Alejandro Siaba Serrate
Jorge Tavosnanska
Jorge Ubaldini
Daniela Vásquez
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REVISTA ARGENTINA
Sociedad Argentina de Volumen 35
Terapia Intensiva Número 2 Supl
Año 2018
Personería Jurídica Nº 2481
DE TERAPIA INTENSIVA
Cnel. Niceto Vega 4615/17
C.P. 1414 Buenos Aires, Argentina
Tel./Fax: (54-11) 4778-0571/0581
Ó R G A N O D E L A S O C I E D A D A R G E N T I N A D E T E R A P I A I N T E N S I VA ISSN 2591-3387
A U T O R I D A D E S D E C O M I T É S Y C O M I S I Ó N D I R E C T I VA D E L A S A T I
COMITÉS COMISIÓN DIRECTIVA (2017-2019)
ACLS Obstetricia Crítica Presidente
José Alberto Lozano Miriam Moseinco José Luis Golubicki
Asunto Laboral Oncología Crítica Vicepresidente
Ignacio Previgliano Sahar Tal Benzecry Rosa Reina
Bioética PALS Secretario
Alejandra Juliarena Gustavo Sciolla Juan Pablo Rossini
Certificación y Revalidación Patología Crítica Cardiovascular Prosecretario
Eduardo Capparelli Luis Alberto Flores Cecilia Inés Loudet
CODEACOM Patología Digestiva en Pacientes Tesorero
Cayetano Galletti Críticos Claudia Elisabet Kecskes
Ecografía en el Paciente Crítico Fernando Lipovestky Protesorero
Francisco Tamagnone Pediátrico de Neumonología Gustavo Adrián Plotnikow
Editorial Crítica Director de Publicaciones
Fernando Ríos Virginia Altuna Analía Fernández
Emergencias y Respuesta Rápida PFCCS Director de Departamento Docencia
Luis Camputaro Claudia Meregalli Adelina Badolatti
Enfermería en Cuidados SAD Vocales Titulares
Críticos - ECC Daniela Olmos Kutscheruer Alejandro M. Risso Vazquez
Mónica Dailoff Seguimiento y Rehabilitación Ramón Montenegro
FCCS Marina Busico Jorge Eduardo Leiva
Pascual Valdez Shock y Sepsis María Fernanda Farina
Juan Carlos Pendino Tomás Federico Diez
Gestión Control de Calidad y
Marcelo Fabio Morales
Escores Shock Pediátrico
Jorge Marcelo Prochasko
Sebastián Cosenza Gustavo González Andrés L. N. Martinuzzi
Infectología Crítica Soporte Nutricional y
Vocales Suplentes
Wanda Cornistein Metabolismo
Paolo Nahuel Rubatto Birri
Investigación Clínica Sebastián Chapela Natalia S. Fernández
Eduardo San Román Soporte Vital Extracorpóreo Daniela E. Olmos Kutscherauer
Nefrología Crítica Fernando Pálizas (h) Eliana S. Torres Andrés
Roberto Giannoni Trasplantes Juan Carlos Pendino
Francisco Klein Pablo Silvio Lazarte
Neonatología Crítica
Viviana Soledad Nicolás
Jorge Tavosnanska Trauma
Elsa Beatriz Pérez
Neumonología Crítica María Gabriela Vidal
Revisores de Cuentas Titulares
Martín Lugaro Vía Aérea
Gustavo G. Domeniconi
Neurointensivismo Gerardo Filippa
María Gabriela Vidal
Marcelo Costilla Walter Videtta
Revisores de Cuentas Suplentes
Alejandro J. Siaba Serrate
María Natalia Llanos
Hernán Fabio Cervantes
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2018 - Vol 35 - Nro 2 Supl:
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Autores
Horacio Cámpora
Licenciado en Kinesiología, Coordinador del Servicio de Kinesiología, FLENI,
Escobar, Buenos Aires
Marcelo Costilla
Médico especialista en Terapia Intensiva, Unidad de ACV, Sanatorio Güemes,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Conrado Estol
Médico Neurólogo, Coordinador de la Unidad de ACV, Sanatorio Güemes,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Claudia Kecskes
Médica especialista en Terapia Intensiva, Subjefa del Servicio de Terapia
Intensiva, Coordinadora del Equipo de Soporte Nutricional, Hospital Italiano
de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Liliana Mastroberti
Licenciada en Nutrición, Jefa del Servicio de Alimentación, FLENI, Escobar,
Buenos Aires
Liliana Santamarina
Fonoaudióloga, Jefa del Servicio de Fonoaudiología, Instituto de
Rehabilitación Psicofísica, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Miriam Weinberg
Médica especialista en Rehabilitación, Jefa del Departamento de
Rehabilitación, CEMIC, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
María Cristina Zurrú
Médica Neuróloga, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires
Correspondencia:
Dra. María Cristina Zurrú
maria.zurru@hospitalitaliano.org.ar
Conflicto de intereses: Ninguno de los autores mantiene relación
comercial con Nutricia. La compañía facilitó el lugar para las tres
reuniones presenciales y los viáticos para participar de ellas.
El manuscrito fue escrito con la colaboración de todos los autores. Nutricia
no tuvo control editorial alguno con respecto al resultado final.
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Introducción En pacientes con ACV agudo, la prevalencia de
disfagia reportada es del 50% por interrogatorio y
Justificación pruebas no instrumentales.7 La mayoría recupera la
En la Argentina, no existen guías o recomendacio- función de la deglución en el plazo de 7 días, y sola-
nes para la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento mente el 11-13% continúa con disfagia a los 6 meses.8,9
de la disfagia y los trastornos nutricionales en los pa- Un estudio informó que el 80% de los pacientes con
cientes con accidentes cerebrovasculares (ACV). La disfagia prolongada requiere métodos alternativos de
valoración de estos aspectos dentro de las primeras alimentación por vía enteral.10
24 horas de internación es un criterio de calidad de La edad y la localización del ACV en la región insu-
atención. El diagnóstico y el tratamiento tempranos lar, la cápsula interna, la protuberancia y el bulbo se
de la disfagia y los trastornos nutricionales se asoció a asociaron a un mayor riesgo de disfagia.11 La compli-
disminución de las complicaciones clínicas, reducción cación más temida de la disfagia es la neumonía por
de la discapacidad, la tasa de mortalidad y los costos aspiración. La disfagia identificada durante el examen
de internación y rehabilitación.1,2 Este beneficio se ob- clínico en la cabecera del paciente se asoció con un
servó en todos los estadios agudo, subagudo y crónico aumento del 17% en la incidencia de infección respi-
del ACV. La presencia de disfagia en pacientes con ratoria, cuando se comparó con pacientes sin disfagia
ACV es variable y depende del método utilizado para (33% vs. 16%, respectivamente).12 Un estudio informó
su rastreo; se puede detectar hasta en el 65% de los pa- que el 49% de los pacientes con ACV que ingresan en
cientes cuando se utilizan pruebas instrumentales.3 una Unidad de Rehabilitación estaban desnutridos y
que esto se asociaba con disfagia.13 La disfagia puede
afectar adversamente la calidad de vida. Sólo el 45%
Revisión del tema
de los pacientes con disfagia se sienten cómodos con la
alimentación y el 41% experimenta ansiedad o pánico
En el 85% de los casos, el ACV es de causa isqué-
al alimentarse. Más de un tercio evita comer con otros
mica y, en el 15%, es hemorrágico. Este último ocurre
debido a la disfagia.14 La disfagia suele coexistir con la
por sangrado intracerebral en el 10% de los pacientes
desnutrición y la deshidratación después del ACV. Sin
y por hemorragia subaracnoidea o intraventricular
embargo, más de un tercio de los pacientes con ACV
en el 5% restante. En la Argentina, existe un solo es-
pueden estar desnutridos o deshidratados al ingresar
tudio de prevalencia que reporta una tasa de 868 por
en el hospital, debido a comorbilidades previas. Los
cada 100.000 habitantes y, cuando se ajusta por edad
pacientes con disfagia importante por más de 7 días
a la población mundial, es de 473 por cada 100.000
tienen un mayor riesgo de desnutrición.15 La preva-
habitantes.4 Más recientemente se llevó a cabo un es-
lencia de desnutrición en los pacientes con ACV oscila
tudio de incidencia en la ciudad de Tandil, provincia entre el 6% y el 62%, y muy pocos estudios utilizaron
de Buenos Aires, que reveló una incidencia de todo una evaluación previamente validada.16 Los pacientes
tipo de ACV de 76,5 por cada 100.000 personas.5 En con riesgo alto de desnutrición tienen un riesgo más
este estudio, la incidencia comunicada es inferior com- alto de muerte y de prolongación de la internación, y
parada con la de otros países de América Latina. En generan costos hospitalarios más altos.1
la Argentina, el ACV constituye la segunda o tercera Se define a la deglución como la actividad de trans-
causa de muerte en función de la región y el grupo portar sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la
etario considerado, según datos aportados por el Mi- boca hasta el estómago. El mecanismo de la deglu-
nisterio de Salud de la Nación, en el informe corres- ción se divide en cuatro etapas: oral preparatoria, oral
pondiente a 2016.6 propiamente dicha, faríngea y esofágica. Cuando, en
En el ACV, se establecen tres etapas de evalua- alguna de estas etapas, se pierde la coordinación, el
ción: la primera es la hiperaguda que comprende las sincronismo y la eficacia sobreviene la disfagia.17
primeras 6 horas del ACV, en la cual los objetivos La disfagia puede clasificarse según la etapa afec-
son estabilizar al paciente, establecer el subtipo de tada:
evento (isquémico o hemorrágico) y determinar, en • Disfagia oral preparatoria: dificultad para tomar
el caso de los infartos, los criterios de recanalización. alimentos y poder formar un bolo.
La segunda etapa incluye evaluar la alimentación y • Disfagia de fase oral: dificultad para poder contro-
nutrición del paciente, completar los estudios para de- lar el bolo alimenticio y lograr su propulsión.
terminar el mecanismo fisiopatológico e implementar • Disfagia de fase faríngea: dificultad para lograr el
el tratamiento de prevención secundaria y planificar vaciamiento faríngeo.
la rehabilitación. En la tercera etapa de subaguda a • Disfagia de fase esofágica: se caracteriza por la
crónica, los objetivos están centrados en la rehabilita- disminución del peristaltismo esofágico.
ción de los distintos tipos de discapacidad (lenguaje, Se define como aspiración al ingreso del material
deglución y motora) y, en ella, es importante mantener orofaríngeo por debajo del plano glótico. Cuando el
una nutrición adecuada para que el paciente pueda material queda por encima de las cuerdas vocales (es-
responder a la rehabilitación. pacio supraglótico), se denomina penetración. Existen
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diversos grados de disfagia, de acuerdo con la Dyspha- La evaluación de la deglución debe estar a cargo
gia Outcome and Severity Scale (DOSS):18 de un profesional entrenado en el manejo de la dis-
• Nivel 1: Alimentación por boca no segura; el pa- fagia, que observe el nivel de conciencia, el control
ciente debe recibir hidratación o nutrición por de las secreciones orales, el control postural cefálico
medios no orales. y del tronco, y la higiene oral. La evidencia científi-
• Nivel 2: Alimentación por boca no segura; sin em- ca disponible recomienda una exploración clínica al
bargo, el paciente puede recibir ciertas consisten- pie de la cama que incluya: antecedentes médicos,
cias solo con supervisión terapéutica. Se requiere con datos sobre neumonías previas, procesos de as-
un método alternativo de alimentación. piración, picos febriles, antecedentes de intubación o
• Nivel 3: El paciente requiere un método de traqueotomía; un estudio del nivel funcional motor,
alimentación alternativo debido a la ingesta de fatigabilidad y control postural; función motora oral
menos del 50% por boca o la alimentación es segu- y faríngea, exploración de la sensibilidad orofaríngea,
ra solo con supervisión, estrategias compensato- de los reflejos velopalatino y deglutorio, y de la pre-
rias y alta restricción de consistencias. sencia de tos voluntaria. Se valorará, además, si hay
• Nivel 4: Deglución segura, el paciente necesita al- disartria y parálisis facial.23,24
gunas estrategias compensatorias y restricción de Posteriormente se procede a realizar una prueba
algunas consistencias (alimentación supervisada). con texturas para detectar apraxia de la deglución,
• Nivel 5: Deglución segura, requiere mínimas es- residuos orales, tos o carraspeo al tragar, elevación
trategias compensatorias y mínimas restricciones laríngea reducida, voz húmeda o degluciones múlti-
de consistencias. Toda la nutrición y la hidratación ples para un mismo bolo. El test del agua es una de las
son por boca. pruebas más utilizadas en las unidades de hospitali-
• Nivel 6: Deglución segura, el paciente puede re- zación. Se debe preparar un aspirador de secreciones,
querir ayudas ocasionales. Es capaz de manejar para lo cual el paciente debe estar incorporado y con
sus propias dificultades cuando estas puedan ocu- un babero colocado. Se debe higienizar previamente la
rrir. Puede necesitar evitar alimentos específicos cavidad bucal. Con una jeringa de alimentación se le
(granos) o más tiempo. administran 10 ml de agua y se observa si hay babeo,
• Nivel 7: La alimentación independiente no está li- el número de degluciones, si hay tos y disfonía. Se repi-
mitada por el mecanismo deglutorio. La deglución te cuatro veces con el mismo volumen de agua (10 ml)
es segura y eficiente para todas las consistencias. y se acaba con la administración de 50 ml. La prueba
es positiva si se detecta cualquier síntoma: babeo, tos o
Exploración de la disfagia disfonía, y se considera negativa si no hay ningún sín-
toma. El test del agua se realiza con volúmenes gran-
Se debe sospechar disfagia en pacientes que re- des y viscosidad baja (agua) y sólo tiene la tos como
fieren síntomas aparentemente diversos: es muy único signo de detección de una aspiración. A veces,
probable que el paciente que tose o se atraganta al se complementa con la detección de cambios de voz,
comer esté teniendo una aspiración. La voz húmeda pero en pacientes con una alteración en el reflejo de la
es indicativa de secreciones en la glotis, con probable tos o poca sensibilidad faríngea (40% de aquellos con
penetración y aspiración. Otros pacientes refieren di- ACV), no será posible detectar aspiraciones silentes
ficultades para hacer progresar el bolo por la faringe y penetraciones. La exploración se puede completar
o sensación de residuos en la garganta, con necesidad midiendo la saturación de oxígeno, considerando que
de realizar varias degluciones. Todos son síntomas de una desaturación del 2% es un signo de aspiración, y
hipomotilidad faríngea. Las degluciones fraccionadas, si el paciente desatura hasta un 5%, esto justifica la
la pérdida de peso progresiva, la necesidad de alar- suspensión de la exploración.25
gar el tiempo de las comidas o evitar determinados El test de volumen/viscosidad es un método clínico
alimentos son síntomas de alteración en la eficacia que permite identificar precozmente a los pacientes
de la deglución y de una posible desnutrición. Las in- con disfagia orofaríngea y, por tanto, con riesgo de
fecciones respiratorias repetidas, aunque el paciente presentar alteraciones de la eficacia y seguridad de
no refiera tos al comer, hacen pensar en una disfagia la deglución. Este test se basa en el hecho de que, en
neurógena, ya que, en los enfermos neurológicos, has- los pacientes con disfagia neurógena, la disminución
ta el 40% de las aspiraciones son silentes.19,20 del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad
Los factores predictivos clínicos descritos por Da- mejoran la seguridad de la deglución. Con alimentos
niels son útiles para detectar a la población de mayor viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el
riesgo.21,22 Estos criterios incluyen la presencia de dis- tiempo de tránsito por la faringe, a la vez que aumenta
fonía, disartria, reflejos deglutorio y tusígeno anor- el tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por
males, tos al deglutir y voz húmeda. La presencia de este motivo, en pacientes con disfagia neurógena o
tres o más de estos signos predice un riesgo del 78% asociada a la edad, o con deglución retardada, la pre-
de broncoaspiración. valencia de penetraciones y aspiraciones es máxima
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con los líquidos claros, y disminuye con la textura néc- paciente presenta un signo de alteración de la eficacia,
tar y pudding.26 la prueba para ese volumen y esa viscosidad se consi-
Este método utiliza bolos de tres viscosidades y derará positiva, por lo que el paciente no será capaz de
tres volúmenes diferentes (Figura 1). alimentarse y mantener un adecuado estado nutricio-
Los signos clínicos que detecta el test de volumen/ nal y una adecuada hidratación con esa viscosidad y
viscosidad son: a) inadecuado sello labial, es decir, la ese volumen. Una vez realizadas las pruebas clínicas
incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca, iniciales durante las primeras horas de internación,
b) residuos orales en la lengua, debajo de ella y en se puede adaptar la alimentación a la consistencia que
las encías, una vez acabada la deglución, c) deglución resultó segura y llevar a cabo una exploración más
fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones detallada con pruebas instrumentales.
para un mismo bolo y d) sospecha de partículas del Las pruebas disponibles son: evaluación de la
bolo en la faringe, que dejan una sensación de tener deglución a través de fibroscopia óptica (Fiberoptic
residuos en la garganta. Si, durante la exploración, el Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES) y la vi-
Inicio
Bolo nº/volumen
5 mL
1
Viscosidad
néctar
Deglución Alteración
10 mL
segura seguridad
2
20 mL
3
5 mL
4
Viscosidad
líquida
Deglución Alteración
10 mL
segura seguridad
5
20 mL
6
5 mL
7
Viscosidad
pudding
Deglución Alteración
10 mL
segura seguridad
8
20 mL Fin de la exploración
9
Figura 1. Test de volumen/viscosidad.
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deodeglución. El término FEES se introdujo en 1988, la ausencia de radiación y se puede repetir las veces
en trabajos que proponían la utilización del fibros- que se precise; por tanto, es un método válido para
copio flexible para explorar la deglución orofaríngea. evaluar la disfagia orofaríngea. El estudio se realizó
La primera descripción de la técnica fue ampliada y con un escaso número de pacientes y muchas guías
modificada posteriormente por varios autores, y se ad- no consideran la evaluación endoscópica.29 La FEES
miten algunas variaciones según el tipo de paciente está especialmente indicada en pacientes con hemi-
por evaluar. En la actualidad, se usa un fibroscopio paresia y hemihipoestesia faringolaríngea de origen
flexible conectado a una fuente de luz y un aparato quirúrgico o neurológico. En la exploración anatómi-
de video para grabar la secuencia de imágenes de la co-funcional, lo más probable es encontrar un cierre
deglución. Se debe disponer de alimentos sólidos y tex- glótico incompetente en la fonación y en la tos, con
turas pudding, néctar y líquida, teñidos con colorante probable parálisis cordal del lado comprometido, se-
alimentario, para explorar las diferentes texturas y creciones abundantes en el seno piriforme afectado y
volúmenes.27 El procedimiento descrito por Langmore quizá incluso en la glotis, hipoestesia faringolaríngea
surge como alternativa a la exploración clásica con de ese lado y, según la etiología, hemiparesia del velo
bario, y consiste en introducir un fibroscopio flexible palatino con reflejo nauseoso enlentecido ipsilateral y
por la fosa nasal hasta el cavum, con lo que se obtiene posible afectación de la base lingual con dificultad en
una visión directa de la faringolaringe. El protocolo el retroceso lingual o incluso hipomovilidad de esa he-
de la exploración debe incluir una valoración de la milengua. Es un método útil para detectar aspiración
competencia del sello velofaríngeo, de la simetría del silente de la saliva y mal manejo de las secreciones
movimiento velar y de un posible reflujo nasal. Des- en pacientes con deterioro del estado de conciencia o
pués, el explorador debe situar el fibroscopio a la al- escaso nivel de colaboración.30
tura de la úvula, lo que permite evaluar visualmente La videofluoroscopia se desarrolló inicialmente a
la configuración de la hipofaringe, la simetría de la partir de la prueba de bario para el estudio esofági-
base lingual, la forma de la epiglotis, la morfología co, y fue modificada para evaluar la deglución, por
de los senos piriformes, y el aspecto y la simetría de Logemann, en 1983. A partir de entonces, se la ha
la laringe, tanto en inspiración como en fonación, así considerado la prueba de referencia para diagnosti-
como las anomalías morfológicas y funcionales. Una car disfagia orofaríngea y, con ella, se ha estudiado
parte fundamental de la FEES es la exploración de las la fisiología de la deglución en los últimos 20 años.
degluciones “secas”, sin alimento, que permite valorar La videofluoroscopia es una técnica radiológica diná-
la localización de las secreciones y la capacidad del pa- mica que consiste en la obtención de una secuencia
ciente para liberarlas. La exploración de la deglución en perfiles lateral y anteroposterior de la ingesta de
con alimento se realiza con volúmenes crecientes (3, diferentes volúmenes y viscosidades (líquido, néctar
5, 10, 15 y 20 cc) y en texturas pudding, néctar, líquida y pudding). Actualmente se la considera el patrón
y sólida (galleta), valorando el paso del alimento a de referencia para el estudio de la disfagia orofarín-
la hipofaringe, la penetración y la aspiración, tanto gea. Los objetivos de la videodeglución son evaluar
sintomática como silente, así como la capacidad para la seguridad y la eficacia de la deglución, caracteri-
liberar los residuos de la vía respiratoria.28 Además, zar las alteraciones de la deglución en términos de
durante el estudio, se pueden introducir cambios en signos videofluoroscópicos, evaluar la eficacia de los
la postura cervical o realizar maniobras de compen- tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio. Los
sación, con el fin de valorar su eficacia para disminuir principales signos videofluoroscópicos de la eficacia
los signos de disfagia y ver la aducción de los replie- de la fase faríngea son el residuo hipofaríngeo y las
gues vocales. alteraciones de la apertura del esfínter esofágico su-
Los trabajos que evalúan su eficacia como método perior. Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos
diagnóstico lo hacen comparándola con la videodeglu- senos piriformes, muy frecuente en los pacientes con
ción, valorando el riesgo de aspiración y neumonía enfermedades neurodegenerativas, predispone a la
como datos principales, aunque se sabe que el riesgo aspiración posdeglutoria.31 Los pacientes con ACV
de neumonía depende de múltiples factores, como la pueden tener un residuo unilateral como consecuen-
cantidad de material aspirado, la carga bacteriana, la cia de una parálisis faríngea unilateral. Los signos
pluripatología, la plurifarmacología, etc. videofluoroscópicos de la seguridad de la fase faríngea
El primer estudio sobre la validez y la utilidad de son la lentitud o la incoordinación del patrón motor
la FEES para evaluar la disfagia orofaríngea se publi- deglutorio faríngeo, y las penetraciones y aspiracio-
có en 1991. Evaluó la sensibilidad y la especificidad de nes. La digitalización y el análisis cuantitativo de las
la exploración, comparándola con la videodeglución, imágenes de la videofluoroscopia hoy permiten medir,
y concluyó en que la FEES es un procedimiento de con precisión, el patrón motor orofaríngeo en los pa-
alta especificidad y sensibilidad. Detectó la mayoría cientes con disfagia. Los pacientes con enfermedades
de los síntomas de disfagia en la fase faríngea, y tie- neurológicas, neurodegenerativas y los ancianos frá-
ne ventajas con respecto a la videodeglución, como giles comparten un deterioro de la respuesta motora
realizarla en la cabecera del enfermo, su bajo costo, orofaríngea (reflejo deglutorio) muy similar, carac-
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terizado por una respuesta motora muy lenta (>806 en pacientes ambulatorios. Se sugiere aplicarla en
ms) con un severo retardo en el tiempo de cierre del la evaluación inicial y en forma regular. Puede
vestíbulo laríngeo (>245 ms) y una gran debilidad en ser administrada por todo el personal de la sa-
las fuerzas de propulsión del bolo (65 años. No pue- final, porque si, en este período, el peso se estabili-
de ser autoadministrada, debe ser administrada za o hay recuperación de alguna magnitud, el estado
por profesionales de la salud (médico, enfermero, nutricional debe considerarse como más cercano a lo
nutricionista) y está redactada en varios idiomas. normal que si la pérdida ha sido continua.
Se sugiere su uso al ingreso del paciente y en for- Cambios en la ingesta de alimentos. Es preci-
ma regular. Puede formar parte de un proceso de so evaluar si hubo alguna modificación en la ingesta
selección de dos fases en el cual las personas iden- respecto de la habitual. Si la evolución de este ítem
tificadas como “en riesgo” con esta herramienta, resulta anormal, se deben distinguir el grado y la du-
tendrán una evaluación adicional para confirmar ración de esta anormalidad.
el diagnóstico y las intervenciones del plan. Síntomas gastrointestinales. Se debe investi-
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST):42 gar la presencia de síntomas significativos. Se con-
es útil y aplicable a la población adulta hospitali- sideran significativos, si persisten, como mínimo 2
zada y ambulatoria. Recomendada por la ESPEN semanas.
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Capacidad funcional. Se debe evaluar en rela- nutricional del paciente con disfagia, sin comprometer
ción con el nivel de actividad habitual y lo normal para su seguridad. Los principales compuestos empleados
ese paciente específico. en la fabricación de estos productos son el almidón y
Patología y su relación con los requerimien- las gomas.
tos nutricionales. Se debe obtener de la historia clí- Los espesantes disponibles comercialmente se
nica y evaluar sobre la base de esa información. Tener añaden a los líquidos para lograr la consistencia reco-
en cuenta también las situaciones de estrés agudo, mendada en función de las necesidades del paciente.
como infección, fiebre, etc. La viscosidad medida y la textura percibida dependen
Examen físico. La pérdida de grasa subcutánea del tipo de espesante y del líquido base.
se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar Los pacientes que no logran mantener un estado
media a nivel de las costillas inferiores mediante ob- adecuado de hidratación mediante la modificación de
servación y palpación. La atrofia muscular se busca la dieta pueden requerir hidratación por algún méto-
en la región temporal, deltoidea y en el muslo (cuádri- do alternativo.
ceps) evaluando la pérdida de masa y tono muscular Los líquidos espesados pueden ser necesarios en
mediante palpación. cualquier etapa o nivel de la dieta, ya que, con fre-
Las estructuras óseas predominantes y las áreas cuencia, el problema más serio en los pacientes con
chatas son signos sugestivos de atrofia muscular. disfagia lo plantean los líquidos libres (como el agua)
La presencia de edemas o ascitis se evalúa me- que al fluir rápidamente no proporcionan suficiente
diante la observación y debe ser considerada solo si se tiempo para el cierre y la protección de la vía aérea.
relaciona a un déficit nutricional (teniendo en cuenta La evidencia científica muestra un beneficio aso-
que, si el paciente padece una enfermedad renal o car- ciado con el empleo de líquidos espesados, en términos
díaca, puede tener estos signos). de reducción de la penetración y la aspiración, pero
Cada uno de estos ítems se clasifica en: Normal (0), este beneficio trae consigo un riesgo de aspiración con
Leve (+1), Moderado (+2), Severo (+3). consistencias más espesas, al quedar residuos en la
faringe posdeglución.50,51
La dependencia de otras personas para alimentar-
Determinación del estado nutricional se es una situación frecuente en los pacientes que pa-
decen disfagia luego de un ACV. En la práctica clínica,
Con los datos obtenidos de la EGS, se categoriza
a veces, las indicaciones del equipo tratante sobre las
al paciente en:
pautas de alimentación no son adecuadamente inter-
A = Bien nutrido
pretadas por cuidadores o familiares.
B = Sospecha de desnutrición, desnutrición mo-
A menudo, se identifican dificultades en la planifi-
derada
cación y la preparación de las comidas en relación con
C = Desnutrición severa
su variedad, textura y consistencia.52
Los parámetros de laboratorio, como albúmina y
Además de garantizar la adecuada cobertura de
prealbúmina, en la etapa aguda, no se deberían con-
los requerimientos nutricionales, es importante con-
siderar para la valoración nutricional. Los niveles sé-
siderar que los pacientes con disfagia pueden tener
ricos de estas proteínas no se modifican en respuesta
una ingesta reducida de líquidos. Factores que con-
a la ingesta de nutrientes. Estas proteínas son reflejo
tribuyen a las dificultades en la hidratación son la
de la severidad de la respuesta inflamatoria más que
edad avanzada, la discapacidad física, el deterioro
del estado nutricional.36-46
cognitivo, la dependencia de otras personas y la baja
La hidratación y la nutrición adecuadas son una
aceptación de los líquidos espesados.53
preocupación importante después del ACV y deben
La administración sistemática de suplementos
ser monitoreadas en todos los pacientes con ACV que
orales no ha demostrado aportar beneficios (estudio
tienen malnutrición, desnutrición y problemas de de-
FOOD 1), por lo que estos deben reservarse para los
glución.33 La evidencia actual sugiere que la super-
pacientes desnutridos al ingresar o para aquellos cuyo
vivencia del paciente con ACV mejora con el inicio
estado nutricional se deteriora durante la evolución.
precoz de la alimentación, al margen de que sea con
sonda nasogástrica (SNG) o gastrostomía endoscópi-
ca percutánea (GEP). La SNG precoz, con frecuencia, Objetivos del Consenso
es considerada el primer paso más apropiado, menos
invasivo, y rápidamente reversible cuando se compara • Mejorar la evaluación inicial de los trastornos de-
con la GEP.47-49 glutorios en pacientes con ACV.
Las industrias alimentaria y farmacéutica han de- • Elaborar un algoritmo para el diagnóstico inicial
sarrollado una amplia gama de productos diseñados (interrogatorio y pruebas al lado de la cama) y téc-
para garantizar una textura homogénea y una visco- nica avanzadas (videofluoroscopia de la deglución
sidad que permitan lograr una correcta hidratación y y FEEST) de los trastornos deglutorios en pacien-
contribuir al mantenimiento de un adecuado estado tes con ACV.
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• Establecer criterios de rehabilitación en todas las nada a recolectar información pertinente. Luego, de
etapas de evolución del ACV. manera ciega e independiente, emiten sus juicios, jus-
• Mejorar la evaluación inicial del estado nutricio- tificaciones y aportes bibliográficos correspondientes.
nal. Este material es remitido al equipo metodológico, que
• Brindar herramientas para la valoración inicial lo sintetiza en forma de recomendaciones y justifica-
(pruebas de cribado) del estado nutricional en pa- ciones preliminares.
cientes con ACV. Dichos enunciados preliminares son ofrecidos a
• Establecer un algoritmo diagnóstico avanzado los expertos (manteniéndose el ciego en cuanto a la
para el seguimiento de los trastornos nutriciona- procedencia de los aportes) para su análisis antes de
les en pacientes con ACV, en todas las etapas de la reunión presencial de Consenso.
seguimiento. En la instancia presencial, se planifica el proceso
• Establecer estrategias de soporte nutricional. de elaboración de las recomendaciones definitivas de
la siguiente manera:
Usuarios
A todos los expertos temáticos se les entregan pla-
• Médicos Clínicos
nillas con los enunciados de las recomendaciones pre-
• Médicos Intensivistas
liminares, y se les pide que emitan su evaluación de
• Médicos Neurólogos
manera independiente y ciega sobre cada una de ellas.
• Médicos Fisiatras
• Fonoaudiólogos Se les solicita para esto utilizar una escala dicotómica
• Kinesiólogos Sí/No y completar el apartado de observaciones para
• Enfermeros la justificación de los desacuerdos o propuestas de in-
• Nutricionistas troducción de modificaciones.
En esta primera instancia, se consideran consen-
Población diana suadas las recomendaciones que alcancen un 100%
• Pacientes >18 años de acuerdo (es decir aquellas en que todos los pane-
• ACV isquémico o hemorrágico listas estén de acuerdo con el total del contenido de
• Durante el período agudo, rehabilitación interna- la recomendación y no consideren necesario efectuar
do en centro ambulatorio y seguimiento crónico ningún cambio).
El equipo metodológico realiza el procesamiento
Metodología estadístico de la información recogida. Las recomen-
Los consensos formales son técnicas de obtención daciones que tengan, al menos, 1 voto negativo, pasan
de información, basadas en la consulta a expertos de a una segunda instancia de consenso. Las recomenda-
un área, con el fin de reunir la opinión más confiable ciones sin ningún voto positivo son eliminadas.
del grupo consultado. Se consideran un método es- En la segunda instancia, los coordinadores leen a
tructurado para facilitar la comunicación en un grupo viva voz el texto de las recomendaciones no consen-
de individuos. suadas y las objeciones o modificaciones propuestas
Entre estos, el método Delphi se caracteriza por por los panelistas, de manera anónima. El panel las
ser un proceso iterativo, en donde los participantes debate considerando los juicios y los aportes biblio-
emiten su opinión en varias oportunidades y tienen gráficos con la coordinación del equipo metodológico.
la ocasión de reflexionar, entre una y otra vez, acer- Luego de este intercambio, se plantean cinco es-
ca de sus opiniones y las de los otros expertos. Para
cenarios posibles:
estas consultas se utiliza un cuestionario estructu-
a. Aprobación del texto original con acuerdo del 100%
rado. Otra característica es que las respuestas son
de los miembros mediante votación a mano alzada.
anónimas, lo que facilita evitar sesgos por prestigio o
b. Incorporación de modificaciones con posterior vo-
liderazgo de algunos miembros del grupo. Las devo-
tación a mano alzada y acuerdo del 100% de los
luciones que se reciben del panel son analizadas de
manera controlada, asegurándose de que se incluyan miembros.
todas las opiniones. c. Reelaboración de la recomendación y redacción del
Es una técnica especialmente útil en situaciones enunciado de manera conjunta por parte del panel,
de incertidumbre y en las que resulta apropiado ba- posterior votación y acuerdo del 100%.
sarse en el juicio experto, con la ventaja de superar d. Eliminación de la recomendación por votación y
el riesgo de sesgo individual o subjetivo en gran me- acuerdo del 100% de los miembros.
dida.54 e. Falta de acuerdo del 100% de los participantes.
En caso de no alcanzarse un acuerdo del 100%,
Estrategia de Consenso y Planificación se procede a una nueva votación anónima e indepen-
Una vez definidas las preguntas clínicas por res- diente de todos los miembros del panel, se consideran
ponder, se solicita a los expertos temáticos que reali- consensuadas las recomendaciones que alcanzan un
cen una búsqueda bibliográfica no sistemática desti- 75% de votos positivos.
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Cuando se requirie una tercera vuelta de votación llas, permiten detectar gran cantidad de pacientes
por no haber alcanzado el 75% de los votos, se define en riesgo de aspiración, con un número aceptable
el consenso con un 51% de los votos a favor (Figura 2). de resultados falsos positivos. (a)
5. Se sugiere realizar un cribado para disfagia a to-
dos los pacientes con ACV en período agudo, a fin
Recomendaciones emitidas por el Panel de de identificar el cuadro antes de ofrecerles alimen-
Expertos tos, bebidas o medicamentos por vía oral.
Recomendaciones sobre el proceso de diagnóstico 6. En pacientes con ACV en período agudo, se sugiere
de la disfagia evaluar la disfagia mediante la escala de Daniels
1. Se sugiere adaptar la evaluación al grado de seve- (factores predictivos de riesgo de aspiración).
ridad del estado clínico y al período evolutivo de la 7. En pacientes con ACV en período agudo, y con en-
enfermedad. tre 2 y 4 factores predictivos de riesgo, se sugiere
2. Se sugiere que la evaluación deglutoria se realice efectuar la FEES. Si esta evaluación instrumen-
en forma interdisciplinaria y esté a cargo de pro- tal no estuviera disponible, se sugiere realizar la
fesionales entrenados. prueba de volumen/viscosidad.
3. Se sugiere que la evaluación deglutoria se realice 8. En pacientes con ACV en período agudo y con 2 o
inicialmente, en forma clínica, para luego comple- más factores predictivos de riesgo, se sugiere ini-
mentarla con pruebas diagnósticas instrumenta- ciar la alimentación enteral.
les, si es necesario. 9. En pacientes con ACV en período agudo y afasia,
4. En pacientes con ACV en períodos subagudo y se sugiere utilizar la auscultación laríngea para
crónico, se sugiere considerar como factores pre- corroborar la retención de saliva a nivel de los se-
dictivos clínicos de disfagia a la disfonía, la disar- nos piriformes.
tria, el reflejo de arcada anormal, la tos voluntaria 10. En pacientes con ACV en período subagudo y cró-
anormal y la tos después de deglutir. nico, y con factores predictivos de riesgo en las
Las pruebas clínicas para evaluar la presencia de pruebas clínicas y sin alteración del estado de
disfagia, si bien tienen un valor predictivo y no de conciencia, se sugiere la evaluación instrumen-
diagnóstico definitivo, al ser económicas y senci- tal inicial mediante la FEES y videofluoroscopia
Primera vuelta:
E Consenso con el 100% de acuerdo:
64 recomendaciones y justificaciones preliminares
N 19/64 recomendaciones
C
U
E Discusión de los puntos de disenso de las
N 45 restantes
T
R
O
P Consensuadas
R Elaboradas de
con el 100%
E Consensuadas novo y Sin acuerdo
S de acuerdo
con el 100% consensuadas del 100%:
E Eliminadas mediante
de acuerdo con el 100% 0
N con el 100% votación a
mediante de acuerdo Consenso
C de acuerdo: mano alzada,
votación a mediante por vía
I 10 luego de
mano alzada: votación a virtual:
A introducir
L 19 mano alzada: 2
modificaciones:
3
11
Figura 2. Flujograma del resultado del proceso de consenso.
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de la deglución. Esta recomendación se aplica a Recomendaciones sobre la evaluación y el
pacientes sin diagnóstico previo de disfagia o con seguimiento del estado nutricional
seguimiento inadecuado. 19. Se sugiere realizar la evaluación nutricional den-
11. En pacientes con alteración del estado de concien- tro de las 24-48 horas de producido el ACV.
cia, se sugiere no realizar una evaluación instru- 20. Se sugiere que se realicen pruebas de detección de
mental. riesgo de desnutrición en el momento de la admi-
Es importante considerar que, para la FEES, la sión y, al menos, semanalmente.
cabecera de la cama debe estar elevada y, según La pérdida de peso y el deterioro del estado nutri-
la presencia y severidad de compromiso del esta- cional tienen una frecuencia elevada en los pacien-
do de conciencia, la presencia o no de apraxia, el tes que han sufrido un ACV. En un estudio, el 57%
nivel de compresión y expresión, tal vez sólo pueda de las personas perdieron peso entre la primera
efectuarse la evaluación de la deglución espontá- semana y los 6 meses posteriores al ACV, en tanto,
el 22% estaban desnutridos a los 6 meses.
nea, y de la presencia y el manejo de secreciones.
Los resultados de la evaluación nutricional permi-
La deglución voluntaria sólo puede valorarse si el
ten tomar cursos de acción definidos, tales como la
paciente es capaz de responder a consignas simples,
interconsulta con el especialista en nutrición, la
por ejemplo, “trague”.
profundización de la evaluación con estudios com-
plementarios, si es necesario, y efectuar registros de
Recomendaciones sobre la elección de la vía de
ingesta e hidratación, etc.
alimentación Las intervenciones nutricionales precoces pueden
12. La vía de alimentación más segura y efectiva de- reducir el impacto negativo que la desnutrición tie-
penderá de la evaluación clínica e instrumental, ne sobre la aparición de complicaciones, la hospi-
del grado de disfagia y del momento evolutivo de talización prolongada, los resultados funcionales
la enfermedad de cada paciente. y la mortalidad.
13. En pacientes con ACV en período agudo y contra- 21. Se sugiere considerar como factores de riesgo de
indicación para la ingesta oral o que reciban insu- desnutrición, en la primera semana, a los siguien-
ficiente aporte nutricional por dicha vía, se sugiere tes ítems: desnutrición previa, disfagia, aumento
la alimentación enteral. de cortisol libre en orina, severidad del ACV, de-
14. En pacientes con ACV en período agudo con trac- pendencia de terceros, niveles bajos de prealbú-
to gastrointestinal funcionante y accesible, se su- mina, alteración del metabolismo de la glucosa,
giere el inicio precoz (24-48 h) de la alimentación pérdida de peso no intencional.
enteral a estómago. 22. Se sugiere el uso de las herramientas MUST o
La evidencia sugiere que la supervivencia del pa- NRS-2002 para el cribado nutricional en pacientes
ciente con ACV seguramente mejora con el inicio hospitalizados.
precoz de la alimentación. La SNG, con frecuencia, 23. Se sugiere la identificación de dos o más de las
es considerada el primer paso, porque su coloca- siguientes seis características para el diagnóstico
ción es sencilla desde el punto de vista técnico, es de desnutrición en el paciente en período agudo:
una técnica poco invasiva y rápidamente reversible • ingesta calórica insuficiente
cuando se compara con la GEP o la sonda nasoye- • pérdida de peso
yunal. • pérdida de masa muscular
15. En pacientes con ACV en período agudo y alto ries- • pérdida de grasa subcutánea
• retención de fluidos localizada o generalizada
go de aspiración, se recomienda la alimentación
• disminución del estado funcional medido por
pospilórica (duodenal o yeyunal), mediante infu-
fuerza de agarre (dinamometría).
sión continua.
Se sugiere no utilizar la determinación de proteí-
16. Se sugiere iniciar la transición hacia la alimen-
nas séricas, como albúmina y prealbúmina, para
tación oral en pacientes clínicamente estables,
definir el estado nutricional.
alertas y que hayan recuperado la capacidad de- 24. En pacientes con ACV en período subagudo y cró-
glutoria segura. nico, se sugiere la evaluación formal del estado
17. Se sugiere la colocación de set de gastrostomía pa- nutricional mediante herramientas, tales como
ra la alimentación de pacientes con ACV y disfagia MUST, SNAQ 65, u otra herramienta formal de
severa o que sean incapaces de recibir aporte nu- uso habitual en el contexto local.
tricional e hídrico adecuado luego de 4 semanas. 25. En pacientes con ACV en período subagudo y cró-
18. En pacientes con ACV en período subagudo o cró- nico, se sugiere utilizar la herramienta MUST,
nico que concurren a la consulta con SNG o gas- acompañada de la determinación de parámetros
trostomía, se sugiere continuar con la misma vía bioquímicos que permitan adecuar el aporte de
de alimentación hasta completar la revaluación macronutrientes y micronutrientes a sus necesi-
deglutoria y nutricional. dades nutricionales y condición clínica particular.
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26. En pacientes con ACV en período subagudo o cró- ramelos masticables), fibrosos (apio, ananá, ver-
nico y sin deterioro cognitivo, se sugiere valorar la duras de hoja cruda), con semillas o espinas (uvas,
ingesta oral mediante: recordatorio de 24 horas, kiwi, tomate, pescado), secos y duros (frutos secos,
cuestionarios de frecuencia o diarios dietéticos de pan tostado, galletas secas), esféricos (arvejas, len-
7 días. Asimismo, el estado de hidratación debe ser tejas, arroz). Estos alimentos sólo se introducirán
monitoreado regularmente. en la dieta cuando se haya confirmado la normali-
27. En pacientes institucionalizados o con deterioro zación de la función deglutoria.
cognitivo importante, se sugiere valorar la inges- 33. Se sugiere que, en cualquiera de las etapas de pro-
ta oral con protocolos para registrar la ingesta de gresión de la dieta, se verifique que el paciente
alimentos y de líquidos que debe documentarse esté alerta, con capacidad de responder a órdenes
un mínimo de 3 días, aunque lo ideal es el registro sencillas y que sea supervisado durante la alimen-
semanal. tación.
28. Se sugiere la educación de familiares y personas Para el proceso de alimentación se sugiere:
que asisten al paciente en cuanto a la detección de • Mantener al paciente sentado con la espalda
cambios del estado de alerta o en la conducta o la en contacto con el respaldo de la silla y los pies
actitud alimentaria. apoyados en el suelo, con el tronco lo más cerca-
no posible a 90º. Si está en cama, se debe elevar
Recomendaciones sobre la adecuación de la la cabecera a 60º, con la cabeza ligeramente
alimentación según el grado de disfagia flexionada durante la deglución, evitando la
29. Se sugiere que, al indicar una alimentación con hiperextensión del cuello.
modificación de la consistencia en el paciente con • Evitar distracciones al paciente durante la co-
ACV, esto se comunique claramente al personal de mida.
enfermería, al paciente, a la familia y al cuidador. • Asegurar la fijación de la prótesis dental antes
30. Según el estado funcional del paciente, se sugiere de la ingesta, anticipar con palabras lo que va
utilizar escalas validadas para indicar el grado de a comer y mostrar el contenido.
severidad de la disfagia, tales como: DOSS, FILS, • Ofrecer información sobre el alimento, incluso
FOIS y Daniels. acercándole el plato para favorecer el olfato.
31. Se sugiere adecuar la alimentación a la gravedad Asegurarse de que la boca esté vacía antes de
de la disfagia, según la siguiente escala: introducir otra cucharada, al volumen admiti-
• Nivel 1: en pacientes con disfagia moderada, do en cada caso en particular.
alteración de la fase oral y disminución de la • Seguir rutinas fijas en cuanto a horario, lugar
capacidad para proteger la vía respiratoria: y utensilios.
alimentación de consistencia semisólida o de • Luego de la ingesta, mantener al paciente er-
puré homogéneo, cohesivo y sin grumos, que guido o sentado durante, al menos, 30 minu-
no requiere masticación. Si el paciente necesita tos, a fin de minimizar el riesgo de aspiración
medicamentos líquidos o triturados, se los pue- o reflujo.
de mezclar con puré de frutas. Por lo general, 34. Se recomienda mantener una correcta higiene bu-
en estos pacientes, todos los líquidos deben ser cal para reducir al mínimo el riesgo de infecciones
espesados. respiratorias en caso de aspiración, ya sea que el
• Nivel 2: en pacientes con disfagia orofaríngea paciente esté recibiendo o no alimentos por vía
de leve a moderada: alimentos blandos y hú- oral.
medos. Requiere un mínimo de masticación. 35. Se sugiere que las dietas modificadas contengan
En general, estos pacientes no pueden ingerir suficientes nutrientes, que sean atractivas a la vis-
líquidos libres sin riesgo. ta y permitan al paciente tener distintas opciones.
• Nivel 3: en pacientes con disfagia orofaríngea Las modificaciones en la dieta se realizarán sobre
leve: los alimentos todavía deben estar hú- la base de los resultados de las evaluaciones clíni-
medos y en pequeños trozos para facilitar su cas e instrumentales y los hábitos alimentarios de
masticación y deglución. Líquidos y medicación cada paciente.
acorde a la tolerancia. Al modificarse la textura y consistencia, los ali-
• Nivel 4: en pacientes que han recuperado la mentos pierden atractivo para el paciente y provo-
capacidad de alimentarse, con seguridad, con la can una disminución de la ingesta oral.
mayoría de las consistencias: se omitirán sólo
los alimentos de alto riesgo. Líquidos y medi- Recomendaciones sobre el cambio de la vía de
cación acorde a la tolerancia. alimentación
32. Se sugiere considerar de alto riesgo para los pa- 36. Se sugiere considerar iniciar la transición hacia la
cientes con cualquier grado de disfagia a los ali- alimentación por vía oral cuando la FEES (duran-
mentos que presentan diferentes consistencias te el período agudo) o la videofluoroscopia (durante
(sopas, leche con cereales), los pegajosos (miel, ca- los períodos subagudo y crónico) informen que el
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