6 Nefrología Básica 2 - Capítulo - Asociación Colombiana de Nefrología
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Nefrología Básica 2
Nefrología Básica 2
Capítulo
6
SÍNDROME NEFRÍTICO
61Nefrología Básica 2
Capítulo
6
SINDROME NEFRITICO
62Nefrología Básica 2
SÍNDROME NEFRÍTICO
Dr. Jaime Torres Saltarín
C
En cuanto a los antecedentes se debe de interrogar la
Internista Nefrólogo presencia de faringoamigdalitis o infección respiratoria Capítulo
uadro clínico de comienzo agudo caracterizado
por la presencia de hematuria, edemas, e hiper-
tensión arterial. Se acompaña de oliguria e in-
alta, piodermitis, cateterismo, sordera, asma hepatitis,
sífilis. En el examen físico buscar lesiones en piel, fo-
cos sépticos dentarios y amigdalinos, escurrimiento
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SINDROME NEFRITICO
suficiencia renal, es frecuente el hallazgo de una posterior, otitis, adenopatía en cuello, soplos cardiacos,
proteinuria moderada, aunque no siempre el síndrome hipertensión, edemas y sus características, etc. El co-
se presenta en forma completa. mienzo súbito del cuadro y la resolución rápida orientan
hacia una postestreptococcica. Y el comienzo insidioso,
En el interrogatorio se deben tener en cuenta algunos el deterioro de la función renal y la oliguria orientan
aspectos importantes : La edad, ya que es más frecuen- hacia otra etiología.
te en el adulto joven varón. El paciente con síndrome
nefrítico puede consultar por edemas, cambios en la co-
loración de la orina, cefalea, convulsiones o insuficien-
cia cardiaca. En la enfermedad actual agruparemos los
DATOS CLÍNICOS
síntomas en aquellos propios de la glomerulonefritis,
Los datos clínicos de la Glomerulonefritis aguda (GNA)
síntomas de repercusión general, síntomas de uremia, y
son los característicos del síndrome nefrítico.
síntomas orientadores de la enfermedad general.
Los síntomas propios de las glomerulonefritis incluyen
los edemas, hipertensión arterial, hematuria, y la oli-
guria. El dolor lumbar es expresión de la distensión de Hematuria
la cápsula renal. Los síntomas de repercusión general Es el hallazgo más frecuente y en la mitad de los casos la
incluyen fiebre, astenia adinamia, adelgazamiento. Los hematuria es macroscópica. Los hematíes son dismórfi-
síntomas urémicos incluyen aliento urémico, hipo, nau- cos, sugestivos de origen glomerular y con frecuencia se
seas, vómitos, anemia y prurito. Se debe interrogar so- observan cilindros hemáticos en el sedimento urinario.
bre lesiones cutáneas, síntomas articulares, síntomas
pleuropulmonares, que nos orientan hacia una enfer- Habitualmente en la GNA postestreptocócica, la hema-
medad sistémica por ejemplo un LES. Petequias en turia aparece una o dos semanas después de un proceso
miembros inferiores artralgias y dolor abdominal nos infeccioso faringoamigdalar y de dos a cuatro semanas
orientan hacia una purpura de scholein henoch, asma, tras una infección cutánea. La presencia de hematuria
mialgias, artralgias dolor abdominal y síntomas neurí- coincidente al tiempo con un proceso infeccioso, ejerci-
ticos nos hacen pensar en una poliarteritits nodosa. El cio físico, vacunación, o asociada a datos de enfermedad
síndrome de dedo azul y la livedo reticularis en caso de sistémica, indica otra nefropatía glomerular no postes-
ateroembolismo.
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treptócocica, muy probablemente una mesangiopatía GN membranoproliferativa (8%), vasculitis necrosan-
tipo nefropatía por IgA. te (6%), nefropatía membranosa (5,5%), púrpura de
Schönlein- Henoch (4,8%), GNA postinfecciosa (4,8
Hipertensión arterial %), crioglobulinemia (3%) y miscelánea (20%). En
otros estudios (Registro español de glomerulonefritis)
Aparece habitualmente con la hematuria y es conse- se ha observado presencia de síndrome nefrítico en
cuencia de la retención hidrosalina originada por la el 56% de los casos de GN endocapilar en niños y en
afectación glomerular. Es un tipo de hipertensión, el 37% en adultos, en el 16% de las microangiopatías
volumen-dependiente, hiporreninémica y coincide con trombóticas, en el 14% de las vasculitis, así como en
disminución de la eliminación urinaria de sodio, y su el 10% de las GN extracapilares, enfermedades sis-
excreción fraccional es inferior al 1%. La hipertensión témicas y nefritis intersticiales inmunoalérgicas. Por
en general es moderada, pero excepcionalmente pue- todos estos motivos, en la actualidad el término de
de ser lo bastante grave como para condicionar cua- síndrome nefrítico no se puede adscribir a una etio-
dros de encefalopatía con confusión y/o cuadros con- logía concreta.
vulsivos, así como insuficiencia cardíaca, sobre todo
en adultos con enfermedad cardiovascular previa.
Edema Glomerulonefritis postinfecciosas
De distribución habitual en cara, párpados y extremi- Bacteriana:
dades, de predominio matutino; es infrecuente la ana-
sarca. Es producto de la retención hidrosalina. Faringoamigdalar y/o cutánea (estreptococo b-hemo-
lítico grupo A)
En algunos casos puede condicionar insuficiencia car-
díaca congestiva. Los edemas son más floridos cuando Endocarditis (estafilococo, Streptococcus viridans)
coexiste síndrome nefrótico asociado.
Cortocircuito ventrículo peritoneal o auricular (esta-
filococo, Streptococcus viridans, difteroides)
Proteinuria
Abscesos viscerales y osteomielitis (estafilococo,
Por lo general no es selectiva y los valores son reduci- Pseudomonas, Proteus)
dos, inferiores a 1-2 g al día. La presencia de proteinuria
Capítulo
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masiva o síndrome nefrótico asociado, hace necesaria la Neumonía (neumococo, Klebsiella pneumoniae,
investigación de otro tipo de afectación renal distinta de Mycoplasma)
la GNA postestreptocócica.
Meningitis (meningococo, estafilococo)
SINDROME NEFRITICO
Otras: fiebre tifoidea, lepra, brucelosis, leptospirosis,
Oliguria e insuficiencia renal sífilis, etc.
Están presentes en casi todos los pacientes y no impli- Viral: hepatitis B, hepatitis C, VIH, virus de Epstein-
can necesariamente mal pronóstico. Barr, citomegalovirus, varicela, rubéola, mononucleo-
sis, hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie
ETIOLOGÍA Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis,
filariasis, triquinosis, tripanosomiasis
Diferentes enfermedades renales parenquimatosas
(glomerulares, vasculares o intersticiales) pueden
acompañarse de un cuadro clínico compatible con
Otras:
síndrome nefrítico. Una buena historia clínica y un
examen físico bien enfocados, junto a la realización Hongos (Candida albicans, Coccidioides immitis)
de estudios específicos bioquímicos y/o inmunoló- Rickettsias (Coxiella)
gicos, permite establecer el diagnóstico diferencial
entre las diferentes entidades, siendo en ocasiones Glomerulonefritis primarias
necesario, no obstante, recurrir a la confirmación
mediante biopsia renal.
Glomerulonefritis extracapilar, tipos I, II, III
Desde el punto de vista práctico, es difícil establecer
Glomerulonefritis membranoproliferativa
a priori un diagnóstico etiológico, dada la diversidad
de enfermedades responsables del síndrome nefríti- Glomerulonefritis proliferativa mesangial no-IgA
co. En recientes estudios epidemiológicos (Registro
italiano de biopsias renales), se ha comprobado que Nefropatía mesangial IgA
en más de 600 pacientes el síndrome nefrítico fue de-
bido a GNA postestreptocócica (16%), nefropatía por
IgA (14%), glomerulonefritis (GN) extracapilar (10%),
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Enfermedades sistémicas EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL Y DEL SEDIMENTO
Lupus eritematoso sistémico
URINARIO
Púrpura de Schönlein-Henoch Se realizarán pruebas de la función renal mediante la
depuración de creatinina, además de cuantificar la pro-
Crioglobulinemia teinuria y estudiar su «selectividad».
Vasculitis necrosante: panarteritis nudosa, síndrome La presencia de una proteinuria masiva (3 gramos/día o
de Wegener, síndrome de Churg-Strauss más) es muy poco frecuente en los casos de GN postes-
treptocócica; es más característica de otras etiologías:
Síndrome de Goodpasture LES, nefritis por cortocircuito y SN asociado a abscesos
viscerales.
Síndrome hemolítico urémico
Paralelamente se debe realizar un estudio del sedimen-
Púrpura trombótica trombocitopénica to urinario en fresco con recuento de elementos formes
(eventualmente se completa con recuento de Addis), con
Ateroembolismo renal
especial atención a la identificación de hematíes dis-
Microangiopatía trombótica mórficos, altamente sugestivos de hematuria de origen
glomerular, y de cilindros hemáticos.
Otras enfermedades renales
Es necesario valorar el tamaño de los hematíes median-
te métodos automáticos (hemacitómetro) para precisar
Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica
el origen de la hematuria. La presencia de eosinófilos en
Nefritis posradiación orina indica un cuadro de afectación tubulointersticial
inmunoalérgica. Un sedimento telescopado es altamen-
Nefropatía asociada a síndrome de Guillain-Barré y te sugestivo de LES.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
La cuantificación del Na urinario permite valorar la ex-
Nefropatía posquimioterapia creción fraccional.
Tumores renales
Capítulo
PRUEBAS ADICIONALES DE LABORATORIO
Trombosis venosa renal
Ateroembolismo renal Recuento sanguíneo completo
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SINDROME NEFRITICO
Tromboembolismo renal. Infarto renal Permite identificar la presencia de anemia, frecuente
en la GN membranoproliferativas y marcada en el sín-
drome hemolítico-urémico (SHU) u otras citopenias que
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME NEFRÍTICO se relacionan con determinadas entidades: linfopenia
y LES, trombopenia y SHU; así como la existencia de
leucocitosis o linfocitos activados que orienten hacia un
AMENESIS Y EXPLORACION FISICA
origen infeccioso del síndrome.
Debe realizarse una adecuada historia clínica y hacer
especial énfasis en los procesos infecciosos previos y
Estudio del frotis sanguíneo
en los datos que orienten hacia el diagnóstico de una Se investigan la existencia de hallazgos propios de ane-
enfermedad sistémica; se valoran la existencia de ante- mia hemolítica microangiopática (esquistocitos) o pará-
cedentes familiares o personales de nefropatía y la ad- sitos.
ministración de fármacos. Es especialmente relevante
la identificación del período de latencia entre la infec- Bioquímica
ción y la aparición de los síntomas. Debe investigarse el
aspecto (orinas color «coca-cola o coñac») y la cantidad La determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN)
de orina emitida. o la urea y la creatinina plasmáticas son imprescindi-
bles; la determinación de enzimas, especialmente la
La exploración física debe valorar la presencia y dis- deshidrogenasa lactica (LDH), es útil, para la valoración
tribución de los edemas, las cifras de presión arterial, de posibles anemias hemolíticas o lesiones isquémicas
la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y ob- secundarias a ateroembolismo renal.
servación de posibles lesiones cutáneas; así mismo,
puede poner de manifiesto hallazgos semiológicos Pruebas enzimáticas hepáticas
que orienten hacia el diagnóstico, sobre todo en los
casos de GN postinfecciosas: debe insistirse en la va- Pueden ser un marcador de lesión visceral por virus
loración de la orofaringe, piel inclusive en areas no hepatotrópicos en fases precoces de la enfermedad en
expuesta, presencia de adenopatías, visceromegalias las que no se han desarrollado anticuerpos (período
y soplos cardíacos. «ventana»). En casos de alta sospecha clínica, está jus-
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tificado realizar técnicas más sensibles de detección de Anticuerpos antimembrana basal (Ac anti-MBG)
virus, como la prueba de la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). Poseen un alto valor diagnóstico, aunque se exige su
presencia además del patrón lineal de IgG en el estu-
Proteínas plasmáticas dio inmunohistológico de la biopsia renal como crite-
rios diagnósticos de enfermedad por anticuerpos anti-
Debe determinarse la concentración de albúmina y de membrana basal glomenular. Son útiles aisladamente
inmunoglobulinas. Los niveles plasmáticos de albúmi- cuando existen contraindicaciones clínicas para la rea-
na permiten valorar la repercusión de la proteinuria, lización de una biopsia renal y en la monitorización del
mientras que los niveles de inmunoglobulinas se eleva tratamiento.
de forma global en los casos de vasculitis y de forma
específica en determinadas circunstancias (p. ej., IgA y Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA)
GN mesangial IgA).
Son anticuerpos específicos contra determinados antí-
Es necesario determinar las crioglobulinas para emitir genos citoplasmáticos de los neutrófilos, que facilitan el
el diagnóstico de crioglobulinemia mixta. diagnóstico y la clasificación de determinadas vasculitis
sistémicas y las GN necrosantes.
Clásicamente, mediante inmunofluorescencia indirecta,
TEST SEROLOGICOS E INMUNOLOGICOS se han descrito tres tipos de patrones de los cuales sólo
dos tienen utilidad clínica: c-ANCA y p-ANCA. No obs-
Anticuerpos antiestreptocócicos tante, en la actualidad se realizan estudios de especifi-
cidad antigénica de los ANCA, que permiten identificar
Sus niveles dependen de factores como la duración y con mayor precisión estos autoanticuerpos: a) protei-
gravedad de la infección y antigenicidad, y su valor clíni- nasa 3 (PR3), presentes principalmente en la granulo-
co es limitado. Sin embargo, unos títulos altos o en au- matosis de Wegener; b) mieloperoxidasa (MPO), que se
mento son indicativos de infección reciente o en curso. asocia con frecuencia a la poliangeítis microscópica y
Aun en los casos de infección grave, sólo se elevan en el su variedad limitada al riñón (GN necrosante extraca-
70-80% de los casos; pilar paucinmune), aunque también en el síndrome de
Churg-Strauss, LES, artritis reumatoide, infecciones y
aparecen una semana después de la infección y aumen-
tumores, aunque en proporción más reducida; c) elasta-
tan rápidamente los títulos durante 3-4 semanas para,
Capítulo sa; d) catepsina G, etc.
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posteriormente, disminuir con rapidez.
Complemento Test de serología luética
Títulos bajos en ausencia de positividad FTA, es decir
SINDROME NEFRITICO
Habitualmente se determinan los niveles de C3 y C4. Se
serología luética falsamente, se asocia a determinadas
observan niveles bajos de C3 en más del 90% de los ca-
enfermedades autoinmunes: síndrome antifosfolípido,
sos de GN postestreptocócica, GN membranoproliferati-
primario o asociado a LES, síndrome de Sjögren, PTT.
va tipo II, nefropatía lúpica, endocarditis, nefropatía por
Debe completarse el estudio mediante la realización de
cortocircuito. La crioglobulinemia esencial suele pre-
pruebas de anticuerpos anticardiolipina y el anticoagu-
sentar niveles bajos de C4. La presencia de unos niveles
lante lúpico.
de complemento bajos descarta una GN mesangial IgA
y una enfermedad anti-membrana basal glomerular. Es
importante recordar que la utilización del complemen-
Serología vírica
to indica actividad del proceso que puede variar episó- Es aconsejable la determinación de anticuerpos contra
dicamente o persistir bajo durante tiempo prolongado. los virus responsablesde la hepatitis B y C. El resto de
La determinación seriada tiene interés en los casos de la serología vírica se realiza en caso de sospecha clínica
etiología infecciosa, pues la persistencia de niveles bajos de síndrome nefrítico asociado a infección y cuadro clí-
indica mal control de la enfermedad subyacente o un nico compatible con enfermedad viral.
trastorno distinto.
Anticuerpos antinucleares
ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS
Los ANA se utilizan sobre todo para revelar la presencia
de un LES debido a su alta sensibilidad; son detectables Se realizan los correspondientes estudios microbiológi-
hasta en el 95% de los casos. Aunque su patrón es poco cos para el aislamiento del germen responsable del cua-
específico para distinguir el LES de otras enfermedades dro (estreptococo b-hemolítico grupo A, estafilococo,
autoinmunes, es útil la realización de test de autoan- Streptococcus viridans, Pseudomonas, Proteus, etc.)
ticuerpos más específicos: anti-ADN, Ro, SS-A, SS-B, en mucosa faríngea, sangre, abscesos, etc.
Sm, etc.
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ESTUDIOS DE IMAGEN TRATAMIENTO
La realización de una ecografía abdominal, aunque El síndrome nefrítico es la manifestación caracterís-
aporta pocos datos desde el punto de vista del diagnós- tica de las glomerulonefritis agudas postinfecciosas y
tico etiológico específico, es útil en la valoración morfo- de bastantes casos de membranoproliferativa. El trata-
lógica renal para determinar la cronicidad, así como la miento es basicamente sintomatico, y dirigido a tratar
exploración previa a la práctica de la biopsia renal. las complicaciones relacionadas con la disminución en
la tasa de fitracion glomerular. Lo anterior incluye ade-
cuado control de la presión arterial y edemas, preferen-
temente, con IECA y ARA II y diuréticos de asa. En los
BIOPSIA RENAL casos más graves se añadirán otros antihipertensivos
en función de las características del enfermo. El ries-
Cuando el antecedente infeccioso está bien documenta- go de desarrollar insuficiencia cardiaca, sobre todo en
do y la afectación renal aparece tras un intervalo libre adultos es alto y debe ser vigilado. En los casos pos-
de síntomas en un paciente joven y con un curso benig- tinfecciosos, se debe de valorar la indicación de tra-
no, la biopsia renal es innecesaria. Este procedimien- tamiento antibiótico o antiviral. Puesto que el cuadro
to diagnóstico se reserva para los casos en los que los clinico se presenta días a semanas posterior al proceso
datos clínico-biológicos no indiquen una enfermedad infeccioso, raramente es necesario la utilización de te-
específica o en presencia de una insuficiencia renal rá- rapia antimicrobiana.
pidamente progresiva (figura 1) .
Capítulo
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figura 1. Glomerulonefritis rapidamente progresiva en SINDROME NEFRITICO
un paciente con endocarditis bacteriana
67Nefrología Básica 2
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Capítulo
6
SINDROME NEFRITICO
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