Tuberculosis pulmonar en Pediatría - J.T. Ramos Amador, A. Berzosa Sánchez, I. Callejas Caballero, M. Illán Ramos
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Tuberculosis pulmonar en Pediatría
J.T. Ramos Amador, A. Berzosa Sánchez,
I. Callejas Caballero, M. Illán Ramos
Unidad de Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Resumen Abstract
La tuberculosis es una de las 10 primeras causas Tuberculosis is one of the top 10 causes of death
de mortalidad en el mundo y supone la primera por worldwide and the leading cause of death from a
un único microorganismo infeccioso. En los últimos single infectious agent. Although the incidence of
años, se ha observado en España una disminución tuberculosis has decreased in recent years in Spain,
de incidencia en niños; si bien, se han producido important epidemiological changes have contributed
importantes cambios epidemiológicos que han to a rise in resistant strains. Tuberculosis in
contribuido al aumento de cepas resistentes. En el childhood reflects recent transmission from an
niño, la tuberculosis se considera un evento centinela, infected contagious adult and ongoing transmission.
que indica transmisión comunitaria reciente desde un All children at risk should be evaluated and
adulto bacilífero. Todos los niños de riesgo deberían ser classified as exposed, latently infected or ill. In
estudiados y clasificados como: expuestos, infectados children there is a higher likelihood of progression
o enfermos. En la infancia hay mayor probabilidad from latency to disease, as well as an increased
de progresión de infección a enfermedad y riesgo risk of dissemination. The unspecificity of clinical
de diseminación. La inespecificidad de la clínica, symptoms, lower yield of microbiological diagnosis,
menor rentabilidad de las pruebas microbiológicas y along with the therapeutical barriers in the
barreras terapéuticas complican el manejo óptimo de pediatric age challenge the optimal management of
la tuberculosis en niños. La tuberculina y la radiografía tuberculosis in children. Tuberculin skin test and
(Rx) de tórax continúan siendo las piedras angulares chest-X-ray remain the cornerstone in diagnosis.
diagnósticas. Recientes avances incluyen técnicas de Recent advances include interferon-gamma
IGRA (ensayo de liberación de interferón-gamma), que release assay (IGRA), that increase specificity
aportan mayor especificidad, diferenciando infecciones and permit differentiation from infection due to
por micobacterias atípicas y vacunación con BCG, y atypical micobacteria and BCG vaccination, PCR
técnicas de PCR en muestras clínicas, que aumentan techniques in clinical simples increasing the yield
la rentabilidad respecto a la tinción y permiten la compared to smear and permitting a faster diagnosis
detección rápida de resistencias. Es importante turnaround time as well as detection of resistant
continuar con vigilancia activa de forma coordinada, strains. To intervene efficiently in all the different
con medicina preventiva y servicios de adultos de todos steps in the epidemiological chain, it is crucial to
los contactos domiciliarios o escolares para intervenir maintain active surveillance to all close contact in
eficazmente en los distintos eslabones de la cadena coordination with adult and preventive medicine
epidemiológica. facilities.
Palabras clave: Tuberculosis; Niños; Revisión. Key words: Tuberculosis; Childhood; Review.
Introducción
experimentados en los últimos años, la microbiológica de la enfermedad se ve
La tuberculosis (TB) continúa siendo la incidencia global en la edad pediátrica limitada por la naturaleza paucibacilar
principal causa de mortalidad infecciosa es difícil de estimar por la inespecifici- de la enfermedad en niños. En general,
en el mundo y un grave problema de salud dad de la clínica que lleva a: un escaso los cultivos y las técnicas moleculares
pública en países occidentales. reconocimiento de la enfermedad, la rápidas son positivas en una minoría
dificultad para llegar a un diagnós- de niños con TB. Además, en países
L a tuberculosis (TB) ha acom-
pañado al ser humano desde la
antigüedad y continúa siendo un
gravísimo problema de salud pública
en todo el mundo. Aun con los avances
tico etiológico y la infranotificación en
numerosos países(1).
Las manifestaciones clínicas y radio-
lógicas de TB en niños son menos espe-
cíficas que en el adulto. La confirmación
subdesarrollados, con frecuencia exis-
ten dificultades logísticas para obtener
muestras adecuadas en niños pequeños.
Sin embargo, en la era actual de aumento
de riesgo de resistencias, existe una nece-
76 PEDIATRÍA INTEGRAL Pediatr Integral 2021; XXV (2): 76 – 90
Tuberculosis pulmonar en Pediatría
sidad creciente de confirmación micro- a 35-37ºC, y su crecimiento depende cuales la cuarta parte ocurren en pobla-
biológica para la toma de decisiones del oxígeno y del pH circulante. Es ción VIH, mortalidad global superior al
terapéuticas adecuadas, que se ve faci- muy resistente a las condiciones de 14% estimado en el adulto(1). Por otro
litada por el desarrollo de técnicas de frío, congelación y desecación. Por el lado, la OMS estima que el 23% de la
diagnóstico molecular (PCRs) que per- contrario, es muy sensible al calor, luz población mundial está infectada por
miten, no solo mayor rapidez diagnós- solar y ultravioleta. Su multiplicación es MTB. Aunque el impacto es mucho
tica, sino detección de multirresistencias. muy lenta, se divide cada 15-20 horas, mayor en países pobres, todavía continúa
Por otro lado, en los niños que ini- y crece en medios selectivos entre 3 y siendo un problema de salud pública de
cian tratamiento, se añade la dificultad 8 semanas. Este lento crecimiento jus- gran importancia en los países occiden-
de dosificación por la falta de prepa- tifica su clínica inespecífica y la lenta tales. No obstante, se han experimentado
rados galénicos apropiados y coformu- instauración del cuadro clínico. Ante avances recientes muy notables, con los
laciones, fáciles de administrar, que circunstancias adversas, puede entrar que, si continúan, la OMS pretende dis-
complican la dificultad de adherencia en estado de latencia y permanecer en minuir un 80% la incidencia y un 90% la
y de monitorización. Los principios esas condiciones durante años(2). mortalidad por TB para 2030, mediante
del tratamiento son los mismos que en la estrategia End TB; si bien, la pande-
adultos; si bien, en niños la tolerancia Epidemiología mia de COVID-19 amenaza con revertir
y respuesta al tratamiento son mejores, estos progresos e impedir alcanzar este
incluido en cepas resistentes. La tuberculosis en niños supone entre el objetivo(1).
10-20% del total de casos en el mundo, En Europa, existe gran variabilidad
Etiología mientras que en España representa el 6%. entre países, tanto en incidencia como
Se ha producido un aumento de cepas en proporción de cepas resistentes. La
La tuberculosis es causada por Mycobac- resistentes, y en España la resistencia a prevalencia de resistencias ha aumen-
terium tuberculosis (MTB), de lento cre- isoniacida (INH) es algo superior al 4%. tado en los últimos años, sobre todo, en
cimiento, que puede quedar en estado países de la Europa del Este, donde se
de latencia o instaurar un cuadro clínico La TB continúa siendo la principal estima que la cuarta parte de los nuevos
inespecífico progresivo. causa de mortalidad infecciosa en el diagnósticos en niños se producen por
mundo. En Pediatría, ha sido igno- cepas resistentes a INH(3). En países
La TB es una de las enfermedades rada durante décadas, debido: a la desarrollados, la inmigración proce-
más antiguas de las que se tiene cons- menor cantidad de casos pediátricos en dente de zonas endémicas contribuye
tancia, habiéndose detectado signos de comparación con el adulto, a su escasa a mantener la prevalencia e incidencia
la enfermedad en el Neolítico; si bien, no capacidad infectiva, a las limitaciones de TB, con riesgo de TB-resistente y
se convirtió en un grave problema epide- para establecer un diagnóstico y a su de transmisión de MTB al niño, que es
miológico hasta la revolución industrial, vinculación con la pobreza. Aun con la más vulnerable a formas graves.
cuando las condiciones de hacinamiento dificultad en determinar la incidencia En España, la incidencia de TB es
favorecieron su propagación. El término de TB en la infancia, recientemente se variable y se estima en 9,4 casos por
tuberculosis fue acuñado por Schönlein han hecho grandes avances para cuanti- 100.000 habitantes/año, ocurriendo el
en 1839, basado en la palabra tubérculo, ficar con mayor precisión la carga de la 6% en menores de 15 años(4). En niños,
en referencia a las lesiones característi- enfermedad en los niños a escala global. aunque ha habido un ligero descenso en
cas de la enfermedad. La bacteria cau- En países desarrollados, la TB infantil los últimos años, aún se diagnostican for-
sal, MTB, descrita por Koch en 1882, supone menos del 5% del total de casos, mas diseminadas, lo que indica transmi-
pertenece al complejo M. tuberculosis mientras que en países subdesarrollados sión reciente. Puesto que en la mayoría
complex, que abarca, al menos, 9 espe- representa entre un 10-20%. Basado en de los casos pediátricos, la enfermedad
cies, que incluyen: M. bovis, M. afri- extrapolaciones de datos de adultos en ocurre en el primer año tras la primoin-
canum, M. canetti y M. microti. Estas relación a la positividad de los cultivos fección, la TB infantil se considera un
especies son también responsables de de esputo, hubo gran infraestimación de evento centinela, que refleja transmi-
la TB humana, pero con mucho menor la OMS en 2012, pues no se tuvieron en sión en la comunidad desde un adulto
relevancia desde el punto de vista clí- cuenta algunos ajustes necesarios por el bacilífero(4). Por ello, el número de niños
nico y de salud pública. El ser humano infradiagnóstico de la población pediá- enfermos o infectados es un fiel indica-
es el único reservorio de M. tuberculosis, trica. Por ello, en subsiguientes estima- dor de la situación epidemiológica en la
aunque numerosos animales son suscep- ciones con modelos matemáticos, con- comunidad. En España, la proporción
tibles a la infección(2). cluyen que se producen más de 1 millón de cepas resistentes a INH en población
MTB es un bacilo ácido-alcohol de casos de TB en niños por año en el pediátrica es algo mayor del 4%, especial-
resistente, inmóvil, no esporulado, que mundo, lo cual supone aproximadamente mente en población inmigrante(5), lo cual
mide de 0,8 a 4 micras, con alto conte- un 12% del total de 10 millones de casos tiene implicaciones terapéuticas.
nido de lípidos, responsable de varias anuales estimados en adultos en 2019(1). El riesgo de contagio depende, sobre
de sus características biológicas, como A su vez, la mortalidad pediátrica por todo, de la prevalencia de TB en la
la dificultad para ser destruido por los TB está pobremente cuantificada. La comunidad, y de la frecuencia, intensi-
macrófagos. Tiene un metabolismo OMS estima que se producen al año dad y proximidad de los contactos. Los
aeróbico estricto, con desarrollo óptimo 210.000 muertes por TB en niños, de las niños más susceptibles son: aquellos que
PEDIATRÍA INTEGRAL 77Tuberculosis pulmonar en Pediatría
Tabla I. Riesgo de progresión tras primoinfección tuberculosa en la historia natural
transmisión al niño. Todos los niños en
y de formas graves en función de la edad(6) contacto con el bacilo de la TB debe-
rán ser estudiados y clasificados como
Edad de primoinfección Sin enfermedad Enfermedad TB miliar o expuestos, infectados o enfermos. Asi-
(en años) (%) (%) meningitis (%)
mismo, todos los niños procedentes de
10 80-90 10-20 < 0,5 Fisiopatología
La inmunidad innata y adaptativa, sobre
provienen de zonas endémicas, los que y el 10% desarrollarán enfermedad a lo todo, la inmunidad celular, son esenciales
están infectados por VIH u otro tipo largo de su vida. De ellos, la mitad desa- para contener la infección, lo que ocu-
de inmunosupresión o malnutrición, y rrollarán la enfermedad en los primeros rre en la mayoría de sujetos. Los niños e
los que conviven en condiciones preca- dos años desde el contagio y el resto a inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de
rias sociosanitarias con poblaciones de lo largo de su vida, cerrándose el círculo enfermedad y de diseminación.
riesgo. Tras primoinfección reciente, los epidemiológico. En situaciones de inmu-
lactantes y niños representan una pobla- nosupresión, se altera la balanza hacia una Tras la exposición a un sujeto baci-
ción especialmente susceptible. A menor mayor progresión de la enfermedad en lífero, se estima que solo el 30% de las
edad, mayor riesgo de desarrollo de TB sujetos con infección latente, como ocurre personas expuestas resultan infectadas
extrapulmonar y formas diseminadas, en población con coinfección VIH, en la y, de estas, el 90% controlan la infec-
que incluyen TB miliar y meningi- que se estima que el riesgo de progresión ción. Se desconocen las razones por las
tis(4-6). Se estima que hasta el 50% de a enfermedad es del 10% anual, lo que cuales la mayoría de los expuestos no
los menores de un año desarrollarán provoca un incremento marcado en la se infectan. La TB es una enfermedad
enfermedad activa tras la primoinfec- incidencia en la comunidad(8). Por otro que precisa una convivencia estrecha
ción y entre un 10-20% de ellos TB lado, aunque el riesgo de recurrencia de y mantenida para su transmisión por
miliar o meningitis. Los niños en edad TB existe, el genotipado de cepas permite inhalación, habitualmente más de
escolar desarrollarán la enfermedad en distinguir reinfección y recidiva, que es 4 horas diarias en el mismo habitáculo
una proporción mucho menor (Tuberculosis pulmonar en Pediatría
Tabla II. Clasificación de situación de riesgo de infección por M. tuberculosis (MTB) (11)
y la infección progresa, dando lugar a
enfermedad pulmonar o diseminándose
Exposición a tuberculosis sin infección como enfermedad extrapulmonar, pro-
- Contacto en los últimos 3 meses, estrecho, con enfermo de TB duciendo una forma de TB conocida
- PT y/o IGRA negativos
- Ausencia de clínica compatible
como primoinfección tuberculosa, en los
- Radiografía torácica normal primeros meses tras el contagio(4,11,15).
En la figura 1, se refleja la posible evo-
Infección tuberculosa latente (ITBL) lución tras la exposición a MTB.
- PT y/o IGRA positivo
- Asintomático con Rx de tórax normal
Los niños eliminan escasos bacilos a
• Aunque no se documente la existencia de un contacto con TB través de secreciones respiratorias, por lo
• Antes de confirmar ITBL, es obligado descartar enfermedad y realizar una Rx cual muy excepcionalmente serán baci-
de tórax líferos y, de ahí, su escasa contagiosidad.
Enfermedad tuberculosa Los niños habitualmente se contagian
- Diagnóstico de certeza: cultivo o PCR positiva para MTB tras contacto con adultos bacilíferos y no
- Diagnóstico de sospecha: clínica compatible y hallazgos sugestivos radiográficos, por contacto con otro niño con TB(11).
analíticos y/o anatomopatológicos Sin embargo, en adolescentes y adultos
• En niños, es difícil obtener cultivos o PCR (+) y se realiza habitualmente jóvenes, que se infectaron en la primera
diagnóstico de sospecha
• La PT suele ser positiva, aunque en formas iniciales o diseminadas puede ser
infancia, puede haber reactivaciones y,
negativa. En caso de sospecha clínica, debemos tratar siempre, a pesar de PT o especialmente, si presentan formas
IGRA negativos pulmonares cavitadas, pueden ser alta-
mente bacilíferos y contagiosos(4).
PT: prueba tuberculina; IGRA: Interferon-Gamma-Release-Assay; TB: tuberculosis.
Clínica
bacteria por secreciones respiratorias, lo B y, sobre todo, T de CD4 y CD8 con
que se refleja en tener una baciloscopia producción de IFN-γ. Para controlar este Todos los niños en contacto con el bacilo
de esputo positiva(11). foco, se forman granulomas compuestos tuberculoso deberán ser clasificados en:
MTB es un patógeno intracelular y, de: macrófagos, células dendríticas, lin- expuestos, infectados o enfermos. Es nece-
por tanto, la inmunidad celular tiene un focitos y células epiteliales. En la mayo- sario siempre un alto grado de sospecha por
papel fundamental en la contención de ría de las ocasiones, estos granulomas la inespecificidad de la clínica y radiología.
la infección. Por ello, los niños con alte- son suficientes para controlar, pero no
ración de la inmunidad celular, entre los para eliminar la carga bacilar que puede En el manejo clínico de la TB es
que se incluyen niños con: VIH, inmu- persistir en este microambiente durante imprescindible definir las diferentes
nodeficiencias primarias, tratamiento décadas. Esto se considera una infec- situaciones en las que se encuentra el
esteroideo prolongado o con terapias ción de tuberculosis latente (ITBL) y se niño. Todos los niños en contacto con
biológicas, tienen un riesgo muy aumen- define como la evidencia de sensibiliza- el bacilo tuberculoso deberán ser clasifica-
tado de desarrollar la enfermedad(13,14). ción inmune a la micobacteria sin signos dos en: expuestos, infectados o enfermos
Tras la primoinfección, MTB llega al clínicos de la enfermedad. (Tabla II), ya que cada situación deter-
pulmón, donde se produce su fagocitosis Sin embargo, en algunos casos, espe- mina una actitud diagnóstico-terapéutica
por macrófagos alveolares, que constitu- cialmente en niños pequeños e inmuno- diferente. Además, es necesario conocer el
yen la primera y predominante línea de deprimidos, la inmunidad adaptativa es contexto epidemiológico de resistencias y
defensa frente al bacilo. Los macrófagos insuficiente para controlar la infección definir la situación en: TB susceptible a
infectados, al unirse con lisosomas, for- y la micobacteria continúa replicándose INH, si la prevalencia de resistencia en la
man un complejo de fagolisosoma, den-
tro del cual se produce una actividad bac- A B
tericida que incluye radicales de nitró-
geno y oxígeno que suprimen y matan a
MTB, impidiendo su crecimiento. Esta
respuesta inicial de inmunidad innata es
suficiente en la mayoría de los casos, para
aclarar la carga bacilar inicial de manera
efectiva. En otros sujetos esta respuesta
es inadecuada y el bacilo continúa multi-
plicándose dentro del macrófago, exten-
diéndose por el intersticio pulmonar
hasta los ganglios linfáticos regionales,
hiliares y mediastínicos, activando una
respuesta inmune adaptativa en el foco Figura 2. Niño de 7 años con estridor por ensanchamiento mediastínico por adenopatías
de infección, en el curso de semanas, en hiliares. A. Al diagnóstico. B. Reacción paradójica a 2 semanas de inicio de tratamiento.
la que es esencial el papel de linfocitos Afilamiento de bronquio principal izquierdo.
PEDIATRÍA INTEGRAL 79Tuberculosis pulmonar en Pediatría
A. Enfermedad de los ganglios B. Foco progresivo de Ghon C. Enfermedad de los ganglios linfáticos
linfáticos no complicada con compresión de las vías respiratorias
D. Enfermedad de los ganglios linfáticos E. Enfermedad de los ganglios linfáticos F. Enfermedad diseminada (miliar)
con bronconeumonía con neumonía lobular expansiva
G. Derrame pleural H. Derrame pericárdico I. Enfermedad pulmonar de tipo adulto
Figura 3. Síndromes clínicos de tuberculosis intratorácica en niños. A. Adenopatías mediastínicas hiliares asociadas con un nódulo perifé-
rico ipsilateral o complejo de Ghon. B. Complejo de Ghon con cavitación. Casi exclusiva de lactantes e inmunodeprimidos. C. Adenopatías
aumentadas que comprimen la vía aérea causando, o bien obstrucción completa con atelectasia global en lóbulo medio (LM) y lóbulo
inferior derecho (LID), o bien obstrucción parcial con efecto de válvula que conduce a hiperinsuflación en el pulmón izquierdo. D. Gan-
glios linfáticos necróticos, erosionando el bronquio intermedio con diseminación endobronquial y consolidación parcheada en LM y LID.
E. Ganglios linfáticos necróticos que comprimen y obstruyen el bronquio izquierdo en lóbulo superior izquierdo (LSI) con infiltración del
nervio frénico, causando una parálisis hemidiafragmática. Además, la diseminación endobronquial causa consolidación completa del LSI
con desplazamiento de la tráquea y fisuras, acompañado de formación de cavidad. F. Micronódulos difusos en ambos campos pulmonares
consecuencia, o bien de una diseminación hematógena tras una primoinfección reciente, o bien tras de una infiltración de vaso adyacente
a una lesión pulmonar o a un ganglio necrótico. G. Derrame pleural: habitualmente indica una primoinfección reciente con reacción de
hipersensibilidad a tuberculoproteínas con vaciado del contenido desde un complejo subpleural de Ghon (habitualmente no visible) en la
cavidad pleural. H. Derrame pericárdico: ocurre habitualmente como consecuencia del vaciado del contenido de adenopatías subcarinales
necróticas al espacio en pericárdico. I. Formación de una cavidad en ambos lóbulos superiores con diseminación endobronquial en LM. Los
nódulos y cavidades en los segmentos apicales son típicos de la enfermedad tipo adulto. Adaptado de4.
comunidad es inferior al 4%; y resistente, con adulto enfermo de TB bacilífera, assay: IGRA) negativas. Se considera
si es igual o superior a esta proporción, así estando el niño clínicamente asintomá- ITBL: cuando existe evidencia inmu-
como de multirresistencia(7). tico, con Rx de tórax normal y prueba nológica de infección por MTB (PT
Se considera exposición a TB: cuando de la tuberculina (PT) y/o de inmuno- y/o IGRA positivo), en un paciente
existe un contacto reciente y estrecho diagnóstico (interferón-gamma release clínicamente asintomático y con Rx de
80 PEDIATRÍA INTEGRALTuberculosis pulmonar en Pediatría
más común la presentación con fiebre y
síntomas constitucionales. En ocasiones,
la TB puede debutar de manera similar
a una neumonía bacteriana, presentando
consolidación lobar y/o derrame pleural.
Las adenopatías de gran tamaño tam-
bién pueden erosionar hacia el interior,
produciéndose una TB endobronquial
y cursar con dificultad respiratoria. La
figura 3 muestra diferentes formas de
presentación de TB pulmonar en la
Figura 4. Niña de 2 meses con tuberculosis infancia y adolescencia(4).
miliar. Las formas extrapulmonares son
más frecuentes en niños. La enferme-
tórax normal o no compatible con TB. dad puede afectar a cualquier órgano
Por el contrario, se considera enferme- o sistema, y presentarse con: síntomas Figura 6. Hidrocefalia y realce meníngeo en
dad tuberculosa (ETB): si existe clínica neurológicos, digestivos, osteoarticula- meningitis tuberculosa.
compatible y hallazgos radiológicos, ana- res o cutáneos, entre los que se incluye
líticos o anatomo-patológicos sugestivos el eritema nodoso, como forma de dencia entre los 6 meses y los 4 años.
y/o microbiología positiva para MTB. El debut(12,17). La presentación más común La presentación es subaguda, con: cefa-
diagnóstico de certeza lo proporciona un de TB extrapulmonar es la adenopatía lea, irritabilidad o vómitos, seguido de
cultivo o una PCR positiva para MTB, cervical o escrófula(16). Aunque en nues- afectación de pares craneales, alteración
aunque con frecuencia en niños, no se tro medio es excepcional, no debemos de conciencia, signos meníngeos y con-
alcanza la confirmación microbiológica olvidar la TB congénita, que es de difícil vulsiones. La hidrocefalia es precoz y
(formas paucibacilares), realizándose diagnóstico, cursa con formas disemi- frecuente (Fig. 6). En el fondo de ojo se
habitualmente un diagnóstico de sos- nadas y presenta elevada mortalidad(18). pueden encontrar tubérculos coroideos,
pecha, apoyado en una historia epide- En lactantes o inmunodeprimidos que es una importante pista diagnóstica,
miológica, con o sin confirmación en la existe un mayor riesgo de disemina- porque en más de la mitad de los casos
fuente, que suele ser un adulto(11). ción tras la primoinfección, incluyendo de infección diseminada o meningitis,
La presentación clínica de la ETB es meningitis y TB miliar (Fig. 4). El cua- la PT o IGRA pueden ser basalmente
muy variable, desde formas oligosinto- dro clínico de TB miliar se manifiesta negativos. El líquido cefalorraquídeo
máticas (síntomas constitucionales ines- generalmente de forma insidiosa con: (LCR) clásicamente es de aspecto claro,
pecíficos o respiratorios) hasta síntomas febrícula, malestar, anorexia y pérdida con: pleocitosis y linfocitosis, hipogluco-
de afectación grave. La localización más de peso, a menudo con adenopatías rraquia e hiperproteinorraquia(11).
frecuente es la pulmonar, que supone generalizadas, hepatoesplenomegalia y En lactantes suele existir retraso en el
un 80-92% en nuestro medio(16,17). La síntomas respiratorios, habitualmente diagnóstico de TB por presentar clínica
TB en el niño se caracteriza por mayor con hipoxemia. En la Rx de tórax, se evi- inespecífica y atípica, y frecuentes falsos
componente adenopático mediastí- dencian infiltrados diseminados como en negativos en la PT e IGRA. Sin embargo,
nico que de consolidación pulmonar, “granos de mijo”, que pueden evolucio- en ausencia de tratamiento, su mortalidad
a diferencia del adulto(4). Predominan nar a la formación de neumatoceles(19) es muy elevada. Por ello, debemos consi-
los síntomas respiratorios (tos crónica, (Fig. 5). Con frecuencia, va acompañada derar la ETB en el diagnóstico diferen-
dificultad respiratoria, dolor torácico) de meningitis, que tiene la máxima inci- cial de lactantes pequeños con sepsis y/o
y constitucionales (fiebre, sudoración, neumonía con mala evolución clínica, en
pérdida de peso), si bien, su presenta- especial, ante la presencia de factores de
ción es muy variable y depende de la riesgo epidemiológicos(11,19).
edad. En lactantes, son frecuentes: fie-
bre, tos y disnea, así como auscultación Diagnóstico
alterada con estertores, hipoventilación
e incluso sibilancias. Las sibilancias En el niño, la rentabilidad de las pruebas
que no responden a broncodilatadores, microbiológicas es menor por la naturaleza
pueden representar compresión de vía paucibacilar. La prueba de tuberculina (PT)
aérea por adenopatías mediastínicas y la Rx de tórax continúan siendo básicas.
aumentadas de tamaño, lo que puede Las pruebas de IGRA (Interferon-Gamma-
ocurrir también en casos de estridor, Release-Assay) aportan especificidad. La
que se puede poner de manifiesto o PCR (reacción en cadena de la polime-
empeorar al inicio del tratamiento rasa) en secreciones respiratorias o jugos
como reacción paradójica (Fig. 2). En gástricos incrementa la sensibilidad de la
Figura 5. Neumatoceles múltiples en el curso
edad escolar, es infrecuente que haya baciloscopia y aporta rapidez, permitiendo
evolutivo de tuberculosis miliar en lactante
sintomatología(6). En el adolescente, es de 2 meses(18). la detección de resistencias.
PEDIATRÍA INTEGRAL 81Tuberculosis pulmonar en Pediatría
En la infancia, la TB plantea dificul- identificación de MTB. Entre las indi- ción de sangre y estimular los linfocitos
tades diagnósticas por la inespecificidad rectas, hay dos tipos de pruebas diag- T con antígenos específicos de MTB.
de la clínica, lo que requiere siempre un nósticas para detección de la infección Si el paciente está infectado, sus linfo-
alto grado de sospecha, y por la menor basadas en la respuesta inmunológica del citos reconocen los antígenos y se acti-
rentabilidad de la microbiología. Es esen- niño tras contacto con MTB: la PT y van produciendo IFN-γ. En nuestro
cial hacer un diagnóstico precoz, tanto en pruebas de cuantificación de IFN-γ por país, se emplea la técnica de Interferon
niños expuestos como afectos de ITBL, linfocitos T tras estímulo con antígenos Gamma Release Assay (IGRA), que no
como en las fases precoces de la ETB. de MTB. Ninguno de los dos permite está validada aún en menores de 5 años;
diferenciar entre ITLB y ETB(10). si bien, cada vez se acumula más expe-
Historia clínica La PT consiste en administrar intra- riencia que avala su utilidad en niños
Es fundamental y debe ser minu- dérmicamente componentes antigéni- pequeños, y así lo recomienda la AAP
ciosa y sistemática. Se debe investigar: cos del bacilo (PPD o derivado proteico a partir de los 2 años en vacunados con
contacto con inmigrantes, viaje a áreas purificado), mediante la inyección de BCG o en quienes haya dudas o dificul-
endémicas y convivencia en situaciones 0,1 ml del PPD, que contiene 2U de tad para volver a una segunda visita(15).
o poblaciones de riesgo. Es obligado PPD-RT23 (5UI del estándar de PPD- Estas técnicas son más específicas que
investigar siempre la posible fuente S), utilizando una aguja de calibre 26, la PT, no presentando falsos positivos
de contagio en el entorno habitual del con bisel corto girado hacia arriba. La por vacunación con BCG o por infec-
niño, y si existe, es importante detallar inyección se debe realizar en la cara ción por la mayor parte de micobacterias
el tiempo de exposición y comunicarse anterior del antebrazo, produciéndose atípicas, con la excepción de M. kan-
con los profesionales que controlan el una pápula detectable de 6-10 mm. sasii, M. szulgai y M. marinum, muy
caso índice, incluyendo medicina pre- Debe leerse en el momento de máxima infrecuentes en nuestro medio en niños.
ventiva, averiguando la situación del induración que se alcanza a las 72 h, con Además, solo se precisa una única visita,
paciente bacilífero, el tratamiento que rotulador de punta gruesa, midiendo coincidente con la extracción de sangre.
recibe, el cumplimiento y la sensibilidad solo la induración del diámetro máximo Requiere experiencia por parte del labo-
de la cepa. Es importante documentar transversal al eje mayor del brazo, ano- ratorio. Sin embargo, no sustituyen a la
la historia de vacunación BCG (fecha, tándola en milímetros con la fecha de PT en la práctica diaria, utilizándose,
número de dosis, cicatriz postvacunal) lectura. Si el niño ha tenido contacto sobre todo, en niños vacunados con
y la existencia de PT previa (fecha de previamente con el bacilo, se producirá BCG o problemas diagnósticos (casos
realización y resultado), así como la una reacción de induración (intrader- de PT positiva en niños bajo riesgo de
existencia previa de clínica compatible, morreacción de Mantoux). TB, sospecha de infección por micobac-
como: fiebre, adenopatías, síntomas La PT presenta reactividad a las 8-12 teria atípica y en casos de PT negativa,
constitucionales o respiratorios. Con semanas desde la infección. Puede tener pero sospecha de ETB y/o inmunode-
frecuencia, no se realiza la PT a niños falsos negativos, por problemas de: lec- primidos). Aunque la sensibilidad global
procedentes de países de alta prevalencia tura, técnica de administración o alma- no parece mayor que la PT, puede ser
que llevan varios años en España, lo que cenamiento, así como en recién nacidos de utilidad en inmunodeprimidos, pues
debería constituir el primer paso en el y lactantes, tras vacunación reciente proporciona una información que podría
diagnóstico precoz, como recomienda con vacunas de virus vivos, en niños ser complementaria, y así aumentar la
la Sociedad Española de Infectología con ETB diseminada, malnutrición o rentabilidad diagnóstica. La interpre-
Pediátrica (SEIP)(9); valorando repetir inmunosupresión; y falsos positivos por tación de la PT y las indicaciones de
periódicamente la prueba según historia infecciones por micobacterias atípicas y IGRA se describen en el algoritmo 1.
clínica y epidemiológica(9,10). La Aca- tras vacunación con BCG. La induración
demia Americana de Pediatría (AAP) en infecciones por micobacterias y por Pruebas directas de identificación de
recomienda evaluar factores de riesgo BCG es, en general, inferior a 10 mm. Mycobacterium tuberculosis (MTB)
de TB en la primera visita a Atención Aunque la induración ocasionada por Siempre deben realizarse estudios
Primaria, semestralmente en el primer la BCG es transitoria (habitualmente microbiológicos en la mayor medida
año y anualmente a continuación, inves- en los primeros 3 años tras la vacuna), en posible, pues permitirían la confir-
tigando factores de riesgo que incluyan: ocasiones, produce una induración inter- mación microbiológica y determinar
lugar de nacimiento, viajes y exposi- media entre 5 y 10 mm, cuya interpreta- la susceptibilidad de la cepa. Podemos
ción a personas con historia de TB, o ción vendrá clarificada por la realización clasificarlos en estudios microbiológicos
antecedentes de estancias en zonas de de IGRA. Aunque existe variabilidad de tradicionales y moleculares de amplifi-
riesgo, cárcel o indigencia(15). En caso lectura interobservador, puntualmente ha cación de ADN de MTB.
de procedencia o viaje a zona de riesgo, habido problemas de desabastecimiento
es recomendable realizar la PT en torno y, tiene el inconveniente, de requerir una Estudios microbiológicos tradicionales
a las 10 semanas del regreso(9). segunda visita; la PT sigue siendo una En el niño que no tenga capacidad
herramienta diagnóstica fundamental. para expectorar, la muestra respiratoria
Pruebas inmunológicas La duración del vial, una vez abierto, es se obtiene mediante el aspirado de jugo
Para el diagnóstico, hay pruebas indi- de 4 semanas, conservado en nevera. gástrico, recogiendo 3 muestras en ayu-
rectas para evaluación de la respuesta Las técnicas de cuantificación de nas por sonda nasogástrica en días con-
inmune tras el contacto y directas para IFN-γ consisten en realizar una extrac- secutivos. Una técnica alternativa es la
82 PEDIATRÍA INTEGRALTuberculosis pulmonar en Pediatría
obtención de esputo inducido, tras admi- deben complementarse con las muestras La alteración radiológica más frecuente
nistrar suero salino hipertónico nebuli- de esputo o jugos gástricos(20,22). es el ensanchamiento mediastínico por
zado que, por su efecto osmótico, atrae adenopatías, habitualmente como único
líquido intersticial a la luz de las vías Técnicas moleculares hallazgo; aunque, en ocasiones, se acom-
respiratorias, aumentando las secreciones de amplificación de ADN de paña de lesión parenquimatosa y/o ate-
y provocando la expectoración espontá- Mycobacterium tuberculosis (MTB) lectasia. Se ha demostrado que hasta el
nea. Presenta las ventajas frente al aspi- Las técnicas de reacción en cadena 60% de los niños asintomáticos con TB
rado gástrico de: no requerir ingreso de la polimerasa (PCR) suponen un con Rx de tórax interpretada como nor-
y de ser menos invasiva y de más fácil avance enorme en TB, sobre todo, en mal, presentan adenopatías mediastíni-
realización, siendo especialmente útil en países subdesarrollados; pues, bajo el cas, sobre todo, subcarinales, en la tomo-
pacientes que no expectoran, incluidos auspicio de la OMS y por un coste grafía computarizada (TC) de tórax. No
niños pequeños. La recogida de esputos inferior a 1 euro, permiten un diag- obstante, este aumento leve-moderado
inducidos junto con aspirados gástricos, nóstico rápido y poder detectar el gen de ganglios torácicos puede formar parte
puede favorecer mayores tasas de aisla- rpoB de resistencia a rifampicina (RIF) natural de la primoinfección y no signi-
miento microbiológico(21). (geneXpert MTB/RIF assay), que es fica, necesariamente, enfermedad activa,
Las muestras se deben procesar para un marcador de multirresistencia. Estas lo que unido a la naturaleza paucibacilar
baciloscopia con visualización directa técnicas de amplificación de ADN de de la infección en Pediatría, no implica
de bacilos ácido-alcohol resistentes MTB presentan alta especificidad y cambiar el manejo clínico y, por ello, no
(BAAR), mediante fluorescencia con sensibilidad algo mayor que la bacilos- se recomienda realizar TC de rutina en
tinción de auramina o tinción de Ziehl- copia, aunque menor que el cultivo, con el niño asintomático con Rx de tórax
Neelsen; así como para cultivo de respecto al cual la sensibilidad está en normal. La SEIP solo considera reali-
MTB. Este se realiza en medio líquido torno al 70%. La sensibilidad parece zación de TC torácico a niños sintomá-
(BACTEC), que es más rápido (puede aumentar con técnicas mejoradas de ticos con dudas diagnósticas, a menores
positivizar en 2-3 semanas) y algo más amplificación, que detectan un menor de 2 años y cuando haya contacto con
sensible que el cultivo en medio sólido número de bacilos (Xpert MTB/RIF TB‑resistente(9).
(Lowenstein), que muestra resultados a Ultra [Ultra]), aún en desarrollo e Otra manifestación común, sobre
las 4-6 semanas. implementación por la OMS. Permiten todo en adolescentes, es el derrame
La rentabilidad diagnóstica de las resultados en pocas horas y se puede rea- pleural, habitualmente unilateral. Con
pruebas microbiológicas es menor en el lizar en líquidos orgánicos y muestras frecuencia, es la única alteración en la
niño que en el adulto, por su natura- de tejidos. En la actualidad, se realiza Rx de tórax, pues puede no acompa-
leza paucibacilar. La baciloscopia tiene de rutina en la mayoría de los centros, ñarse de condensación parenquimatosa
escasa sensibilidad no sobrepasando el siendo de particular utilidad en casos con o adenopatías. La ecografía torácica es
30%. El cultivo de jugos gástricos clási- alta sospecha y baciloscopia negativa. Su de gran ayuda, permitiendo visualizar, a
camente muestra sensibilidades entre el mayor problema deriva del hecho de no menudo, tabicación y guía para realiza-
30-40%(17) ; si bien, combinándolo con detectar resistencia a INH. Por ello, ción de toracocentesis, cuya indicación
esputo inducido puede estar próximo actualmente también está disponible diagnóstica es obligada. Las lesiones
al 50%(21). en algunos centros, una PCR que per- cavitadas son formas post-primarias o
La recogida de otras muestras debe mite la detección simultánea de genes del adulto, mucho menos frecuentes en
realizarse en función de la clínica del de resistencia a INH y RIF, a un mayor niños, predominan en segmentos apica-
paciente. El lavado broncoalveolar solo coste, así como otras PCRs que detectan les y son muy contagiosas(4).
se realiza si está indicada una broncos- resistencia a fármacos de segunda línea. La evolución radiológica es mucho
copia por otro motivo (excepcional en más lenta que la clínica, pudiendo que-
Pediatría), y su rentabilidad no supera Pruebas radiológicas dar lesiones residuales después de un
a la de los jugos gástricos(15). El espectro de alteraciones radiológi- tratamiento correcto. Las adenopatías
Se debería obtener una muestra cas en la TB en el niño es muy amplio, mediastínicas pueden persistir varios
directa de la lesión, si es posible, y pro- con signos radiológicos inespecíficos. años después de la curación clínica.
cesarla para microbiología y anatomía Con frecuencia, hay gran diferencia En ocasiones, al iniciar el tratamiento
patológica. Es lo habitual en las ade- entre un cuadro clínico relativamente se observa un empeoramiento radioló-
nitis cervicales, donde la rentabilidad leve u oligosintomático y las extensas gico, que puede acompañarse de clínica
de los estudios microbiológicos es más lesiones radiológicas existentes. Esta respiratoria, lo que se conoce como reac-
elevada (en torno al 80%). En cambio en discrepancia es un hallazgo que puede ción paradójica (Fig. 3), que no requiere
derrames pleurales, la rentabilidad de la sugerir el diagnóstico de TB(15). modificación del tratamiento y sí consi-
tinción es escasa y la del cultivo se sitúa La Rx de tórax, con proyección late- deración de añadir esteroides(4).
en torno al 50% en algunas series(22). ral, es la primera y, con frecuencia, única
Por ello, el diagnóstico precoz en estas técnica de imagen requerida. Es útil para Otras pruebas diagnósticas
localizaciones extrapulmonares se debe detectar adenopatías hiliares o medias- Anatomía patológica
basar en otras pruebas indirectas como: tínicas, que pueden no ser evidentes Cualquier material accesible debe ser
radiología, análisis del líquido pleural, por la sombra tímica y otras estructuras enviado para análisis histopatológico que
LCR y anatomía patológica. Siempre solo con la proyección ántero-posterior. permita confirmar o descartar TB, así
PEDIATRÍA INTEGRAL 83Tuberculosis pulmonar en Pediatría
como para cultivo y PCR. La existencia Bartonella haenselae, toxoplasmosis, miliar o meningitis tuberculosas, para
de granulomas múltiples en diferentes así como otros procesos autoinmu- lo cual los antecedentes epidemiológicos
estadios evolutivos, con necrosis casei- nes o idiopáticos, siendo el enfoque son fundamentales(11,12).
ficante central, sugiere el diagnóstico de diagnóstico-terapéutico distinto. Las
TB, si bien, múltiples entidades pueden adenitis por micobacterias atípicas son Tratamiento
producir granulomas. La PAAF/biop- más frecuentes en nuestro medio que la
Aunque el tratamiento varía según la locali-
sia de adenopatías engrosadas accesibles, escrófula, suelen presentarse en niños
zación de la enfermedad tuberculosa (ETB)
habitualmente cervicales, tiene alta ren- de menor edad, habitualmente meno-
y de la sensibilidad de la cepa, habitual-
tabilidad diagnóstica. res de 5 años, sin clínica de síntomas
mente, consiste en la combinación de varios
constitucionales, y suelen ser más fre- fármacos con una fase de inducción de 2
Determinación de adenosindeaminasa cuentemente: unilaterales, submaxilares, meses (con 4 fármacos empíricamente)
(ADA) preauriculares o cervicales anteriores. En y una de mantenimiento durante 4-10
Enzima secretada por linfocitos T. estas formas, la Rx de tórax nunca debe meses (con 2 fármacos). En la infección
Existe más experiencia en su deter- presentar alteraciones. La presencia tuberculosa latente (ITBL), es de elección
minación en líquido pleural (normal: de adenopatías en niños mayores de 5 la isoniacida (INH) durante 6-9 meses. EsTuberculosis pulmonar en Pediatría
Tabla IV. Tipo y duración del tratamiento de la tuberculosis (TB) según localización (7,11)
Forma Tratamiento Corticoides Cirugía
Pulmonar/Adenitis - 2 m INH + RIF + PIZ + (EMB)* - Atelectasia
- + 4 m INH+RIF - TB endobronquial
Pleuritis - 2 m INH + RIF + PIZ + (EMB)* - Recomendado si dificultad - Toracocentesis
- + 4 m INH + RIF respiratoria o hipoxemia - Fístula/empiema
Diseminada/miliar - 2 m INH + RIF + PIZ + - Indicado en meningitis
Meningitis (EMB o Estrepto/Amikacina) - Recomendado en TB miliar si
- + 4-10 m HR atelectasia o hipoxemia
Osteoarticular - 2 m INH + RIF + PIZ + (EMB)* - Compresión medular - Inestabilidad de columna
- + 10 m INH + RIF
Pericarditis - 2 m INH + RIF + PIZ + 4 m INH - Recomendado - Pericardiocentesis
+ RIF - Pericardiectomía
Abdominal - 2 m INH + RIF + PIZ + (EMB)* - Estenosis
- + 4 m INH + RIF - Perforación
INH: isoniacida; RIF: rifampicina; PIZ: pirazinamida; EMB: etambutol.
*El tratamiento de inicio debe incluir etambutol (EMB) hasta obtener la sensibilidad de la cepa del paciente o de la fuente de contagio.
9 meses en inmunodeprimidos o enfer- rápida, lo cual se acompaña de: mejoría de la fuente de contagio. Se requiere un
mos crónicos. En caso de resistencia a de la sintomatología, previene la trans- mínimo de 3 fármacos durante la fase
INH o intolerancia o toxicidad, está misión respiratoria y evita la selección de inducción. En casos de resistencias a
indicado RIF durante 4 meses. Si se de cepas resistentes. Dada la capacidad INH en la comunidad superiores al 4%,
prefiere una pauta corta, una alterna- del bacilo de mantenerse en un ambiente el tratamiento empírico debe incluir 4
tiva es la combinación de INH y RIF metabólico de bajo grado, la fase de con- fármacos. Puesto que en el momento
durante 3 meses (11). En mayores de tinuación pretende completar la esterili- actual, la tasa de resistencia a INH en
12 años, otra alternativa es la utiliza- zación de los tejidos, actuando frente a España supera este umbral, la reco-
ción de rifapentina (aún no disponible la población bacilar de replicación lenta mendación de SEIP es el inicio con
en España) e INH una vez a la semana y en estado de latencia, lo cual evita 4 fármacos, siendo de elección: INH,
durante 3 meses. Esta pauta corta ha recidivas, para lo cual debe mantenerse RIF, PIZ y EMB(7). El 4º fármaco en
demostrado que mejora el cumplimiento de forma prolongada. niños es preferiblemente EMB, que
respecto a la pauta de 9 meses en países El objetivo fundamental individual debe mantenerse toda la fase de inicio
subdesarrollados; si bien, debe hacerse del tratamiento de TB en el niño va a o, al menos, hasta disponer de la sus-
bajo terapia directamente observada ser la curación de la enfermedad y, desde ceptibilidad de la cepa en el paciente
(TDO) por el riesgo de resistencia(4,20). un punto de vista de salud pública, tam- o en la fuente. Si existen lesiones pul-
En población VIH, deben tenerse en bién limitar la transmisión de la enfer- monares extensas o cavitadas con alta
cuenta las interacciones con antirretro- medad y prevenir la emergencia de cepas carga bacilar, es recomendable mantener
virales con RIF y rifapentina. El trata- resistentes. Se recomienda una fase de los 4 fármacos durante toda la fase de
miento y duración de la ITBL en caso inducción de tres o cuatro fármacos inducción(4,20). En la fase de mante-
de multirresistencia son desconocidos, durante 2 meses, seguidos de una fase de nimiento, en cepas sensibles, se reco-
y deben ser individualizados sopesando mantenimiento de dos fármacos durante mienda la combinación de INH y RIF.
riesgos y beneficios(20). Son opciones 4 meses adicionales, hasta completar 6 Debe tenerse en cuenta, la localización
válidas la observación o terapia de com- meses de tratamiento. anatómica y la penetración en la misma
binación, que podrían consistir en pira- Puesto que la confirmación de labo- de los fármacos empleados, en cuanto
zinamida (PIZ) y etambutol (EMB)(15). ratorio es infrecuente, debido a la natu- al tipo y a la duración del tratamiento.
raleza paucibacilar de la enfermedad y El tratamiento de la TB extrapulmonar,
Enfermedad tuberculosa (ETB) dado que, en ocasiones, puede existir excepto en casos de meningitis o afec-
La infección producida por MTB un curso evolutivo rápido, es necesario tación ósea, es generalmente similar al
está ocasionada por poblaciones baci- un tratamiento empírico lo antes posi- tratamiento de la enfermedad pulmonar
lares en distinto grado de actividad. Por ble, que habitualmente estará basado con una duración total de 6 meses. Aun-
ello, el tratamiento de TB se divide en en criterios: epidemiológicos, clínicos que en localización ósea o meníngea,
una fase intensiva de inducción y una y radiológicos. El tratamiento debe la OMS recomienda 12 meses, existe
fase de continuación. El tratamiento incluir una combinación de fármacos, amplia experiencia en Suráfrica de tra-
combinado en la fase de inducción, para los cuales, MTB sea susceptible tamiento con éxito durante solo 6 meses
pretende reducir de forma precoz el o haya una alta probabilidad de que lo en meningitis (9 en niños VIH)(20). En
número de bacterias de replicación sea, basado en datos epidemiológicos o algunas formas de TB extrapulmonar o
PEDIATRÍA INTEGRAL 85Tuberculosis pulmonar en Pediatría
intratorácica están indicados los corti- Tabla VI. Dosificación de fármacos antituberculosos. Fármacos de segunda línea(7,20)
coides, como en la meningitis, donde
es preferible dexametasona, durante un Grupo OMS Fármaco Siglas Dosis
mínimo de 4 semanas con retirada gra- Grupo A Levofloxacino Lfx 15-20 mg/kg/día
dual(11,20). En la tabla IV, se expone la (máx. 750 mg)
recomendación del tipo y duración del
Moxifloxacino Mfx 10-15 mg/kg/día
tratamiento en función de la localiza- (máx. 400 mg)
ción y, en la tabla V, la dosificación de 15 kg: 10-12 mg/kg/día
En ausencia de resistencias, la causa (máx. 600 mg/d)
más frecuente de falta de respuesta es
la mala adherencia al tratamiento, por Bedaquilina Bdq >6 años y 15-30 kg: 200 mg/día
lo cual se recomienda una TDO con 2 semanas, seguido de 100 mg/día
3 veces/semana
vigilancia estrecha y revisiones periódi- >30 kg (dosis adulto: 400 mg/día
cas frecuentes. En niños, se recomienda 2 semanas, seguido de 200
tratamiento diario durante la fase inten- mg/día 3 veces/semana
siva y, preferiblemente, durante todo el
Grupo B Cicloserina / Cs/Trd 15-20 mg/kg/día
periodo de tratamiento (20). En niños terizodona (máx. 1.000 g)
VIH negativos, en los que se asegura
una adherencia permanente, la OMS Clofazimina Cfz 2-5 mg/kg/día
considera la alternativa de tratamiento (máx. 300 g)
intermitente 3 veces por semana, Grupo C Delamanid Dlm >6 años (25-34 kg) 50 mg / 12 h
durante la fase de mantenimiento(20). > 35 kg: 100 mg cada 12 h
Uno de los problemas que dificultan Meropenem Mpm 20-40 mg/kg cada 8 h i.v.
la adherencia es la escasez de prepara- Amoxi- (máx. 2 g cada 8 h)
dos pediátricos combinados. Reciente- clavulánico Amx/Clv 40 mg/kg de amoxi cada 12 h
mente, la Alianza por la Tuberculosis ha (máx. 1 g cada 12 h)
fomentado el desarrollo de comprimidos Etionamida/ Eto/Pto 15-20 mg/kg/d (máx. 1.000 mg)
coformulados con dosis reducidas de: Protionamida
INH, RIF y PIZ, de sabor agradable Ácido para- PAS 150-200 mg/kg/d qd o bid
y que se ajusta a las recomendaciones aminosalicílico (máx. 8 g)
de la OMS(20). Amikacina Am 15-25 mg/kg/día o 3 veces/semana
(i.v. o i.m.)
Tuberculosis resistente
Se considera TB resistente la exis-
tencia de resistencia, al menos, a una sis extensamente resistente, si además, de zonas de alta prevalencia de TB-
droga de primera línea: INH, RIF, PIZ existe a f luorquinolonas o fármacos resistente, o con alguien que no ha sido
o EMB. Se considera multirresistencia inyectables antituberculosos. adherente o ha reiniciado tratamiento(4).
(TB-MDR) cuando hay, al menos, Se debe sospechar resistencia, en niños En general, los principios del trata-
resistencia a: INH y RIF, y tuberculo- procedentes o contacto con pacientes miento de la TB-resistente son los mis-
mos que en adultos. Sería ideal disponer
de pruebas de susceptibilidad que permi-
Tabla V. Dosificación de fármacos antituberculosos. Fármacos de primera línea(7,20)
tan dirigir la terapia. El tratamiento de la
Siglas Dosis y rango dosis Dosis máxima diaria TB-resistente y multirresistente requiere,
(mg/kg/día) (mg) al menos, 4 fármacos activos a los cuales
la cepa sea sensible. Deben utilizarse los
Isoniacida INH 10 (7-15)a,b 300 de primera línea disponibles. El trata-
Rifampicina RIF 15 (10-20)a 600 miento debe administrarse con TDO
con monitorización muy frecuente de
Pirazinamida PIZ 35 (30-40) 2.000 la adherencia, respuesta al tratamiento y
Etambutol EMB 20 (15-25)c 2.500 efectos secundarios con una periodicidad
mínima de una visita mensual.
Estreptomicina Sm 15-20 1.000 Recientemente, la OMS ha actuali-
aLas dosis más altas de isoniacida y rifampicina se utilizan en meningitis zado su recomendación de tratar solo 6
tuberculosa. / bAsociar piridoxina 15-50 mg/día (máx. 50 mg/día) si: lactancia meses los casos de resistencia aislada a
materna exclusiva, dieta vegetariana, alteraciones en la nutrición, VIH y INH, con una pauta que incluya: RIF,
adolescentes gestantes. / cSe recomienda que durante el periodo de inducción PIZ, EMB y levof loxacina(15,20). En
de la enfermedad, se utilice etambutol a dosis más bactericidas 20-25 mg/kg/día, y la ETB producida por una cepa resis-
si precisa durante el periodo de mantenimiento, disminuir a 15-20 mg/kg/día.
tente a RIF, la OMS indica que se debe
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