La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia

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anales de psicología                                                © Copyright 2003: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia
2003, vol. 19, nº 2 (diciembre), 193-204                                                                Murcia (España). ISSN: 0212-9728

         La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad
      generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia
       Mireia Orgilés Amorós, Xavier Méndez Carrillo*, Ana Isabel Rosa Alcázar y Cándido J. Inglés Saura

                                                    Universidad de Murcia (España)

Resumen: El objetivo de este artículo es revisar la eficacia          Title: Cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety
de los tratamientos para los trastornos de ansiedad genera-           and separation anxiety disorders: An analysis of the effec-
lizada y ansiedad por separación en niños y adolescentes.             tiveness.
Se analizaron ocho informes científicos correspondientes al           Abstract: The purpose of this article is to review the effec-
periodo 1980 a 2002, que derivaron en 21 estudios inde-               tiveness of the treatment of generalized anxiety and separa-
pendientes. Los participantes fueron 662 sujetos de 7 a 14            tion anxiety disorders in children and adolescents. Eight
años, con una edad media de 10,5 años. Los resultados in-             scientific reports from 1980 to 2002 were found and led to
formaron de que la terapia cognitivo-conductual y la tera-            21 independent studies. Six hundred and sixty two sub-
pia cognitivo-conductual con intervención familiar son tra-           jects, between the ages of 7 and 14, with an average age of
tamientos probablemente eficaces, en base a los criterios             10,5 years, took part. The results revealed that cognitive-
de la Comisión de Expertos, de la División 12 “Psicología             behavioral therapy and cognitive behavioral therapy plus
Clínica”, de la Asociación Americana de Psicología (Task              family anxiety management are probably efficacious treat-
Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,     ments, in base to the criteria of the American Psychologi-
1995). Se describe con mayor detenimiento uno de los                  cal Association´s Division 12, Clinical Psychology (Task
programas considerados más eficaces para estos proble-                Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,
mas. Finalmente, se indican posibles variables predictoras            1995). One of the most effective programs for the treat-
de la eficacia de los tratamientos junto a algunas conclu-            ment of these problems is described. Finally, some vari-
siones y perspectivas cara a futuras investigaciones en este          ables which could influence in the effectiveness of the
campo.                                                                treatments, some conclusions and future directions for re-
Palabras clave: Ansiedad generalizada; ansiedad por sepa-             search in this area are included.
ración; terapia cognitivo-conductual; niños; adolescentes.            Key words: Generalized anxiety; cognitive-behavioral ther-
                                                                      apy; separation anxiety; children; adolescents.

 Introducción                                                        (DSM-IV, p. 118). Parece existir un cierto pre-
                                                                     dominio del sexo femenino y de los niveles so-
 Durante la infancia temprana, la ansiedad suele                     cioeconómicos bajos siendo la edad media de
 manifestarse como miedo a la separación de los                      los niños que padecen este trastorno aproxima-
 familiares cercanos o de las figuras de apego. El                   damente de 9 años (Echeburúa, 1993).
 temor ante la ausencia de las personas ligadas                          El TAS es el único trastorno clasificado en
 afectivamente al niño supone un mecanismo de                        la última versión del manual de la American Psy-
 protección ante los peligros del entorno si su                      chiatric Association (DSM-IV-TR, 2000) como
 intensidad es moderada (Campbell, 1986). Sin                        propio de la infancia, siendo necesario para su
 embargo, si la ansiedad es desproporcionada                         diagnóstico que el niño presente ansiedad exce-
 y/o supera a lo esperado para el desarrollo evo-                    siva ante la separación de las figuras de apego o
 lutivo del niño, puede constituir una alteración                    del hogar, o ante la anticipación de éstas. Ade-
 psicopatológica, el trastorno de ansiedad por separa-               más, la ansiedad debe ir acompañada por una
 ción (TAS). Su prevalencia es mayor en edades                       serie de síntomas como malestar excesivo, que-
 tempranas (Ollendick, y King, 1994) y se estima                     jas somáticas, preocupación persistente, negati-
 en torno al 4% en niños y adolescentes jóvenes                      va a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se
                                                                     está acompañado, etc., que deben persistir al
                                                                     menos durante 4 semanas, iniciarse antes de los
   * Dirección para correspondencia: Xavier Méndez
   Carrillo. Departamento de Personalidad, Evaluación y              18 años y repercutir de forma negativa en la vi-
   Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología.                 da y desarrollo del niño.
   Universidad de Murcia. 30100 Espinardo (Murcia,
   España). E-mail: xmendezc@um.es

                                                                - 193 -
194                                                     Mireia Orgilés Amorós et al.

     Al referirnos a la ansiedad por separación,                        visión 12 “Psicología Clínica”, de la Asociación
delimitamos el malestar del niño o adolescente                          Americana de Psicología (Task Force on Promo-
a la situación que conlleva la separación del                           tion and Dissemination of Psychological Procedures,
hogar o de las personas cercanas, o a la antici-                        1995), los tratamientos pueden clasificarse en
pación de éstas. Sin embargo, cuando la ansie-                          categorías en función de su eficacia probada
dad no se encuentra vinculada a situaciones,                            experimentalmente. Para considerar un trata-
eventos u objetos específicos, nos encontramos                          miento “probablemente eficaz", éste debe estar
ante un trastorno de ansiedad generalizada (TAG).                       protocolizado en forma de manual o descrito
La ansiedad excesiva (o generalizada) se puede                          con precisión para permitir su réplica, y las ca-
considerar como una forma crónica de ansie-                             racterísticas de la muestra deben estar clara-
dad, de tipo predominantemente cognitivo y de                           mente definidas. Además, son necesarios dos
naturaleza incontrolable, cuyo diagnóstico en la                        estudios que prueben que es superior a una lis-
infancia requiere que el niño manifieste esa an-                        ta de espera o al no tratamiento, o un estudio
siedad y preocupación excesiva al menos du-                             que pruebe que es superior al placebo o a otro
rante 6 meses con referencia a una gran diver-                          tratamiento psicológico. Un tratamiento “bien
sidad de situaciones o momentos. La impacien-                           establecido” debe cumplir los criterios anterio-
cia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabi-                    res, pero son necesarios dos, y no un único es-
lidad, alteraciones del sueño o la tensión mus-                         tudio, que prueben su superioridad frente al
cular son algunos de los síntomas que suelen                            grupo placebo o a otro tratamiento psicológico,
acompañar al trastorno (DSM-IV-TR, 2000).                               y además ser replicado por un equipo de inves-
     El TAG es el trastorno más frecuente en la                         tigación diferente. El tratamiento será “experi-
infancia tras el de ansiedad por separación,                            mental” si sólo existe un estudio que prueba
afectando al 2,9% de la población infantil (An-                         que es superior a un grupo en lista de espera o
derson, Williams, McGee y Silva, 1987), y es el                         al no tratamiento.
de mayor prevalencia en los niños más mayores                               Junto a la revisión cualitativa de los trata-
y en adolescentes (Ollendick y King, 1994). La                          mientos utilizados en los problemas de ansie-
edad media de los niños que lo padecen es de                            dad por separación y ansiedad generalizada en
13 años y se da en la misma proporción en am-                           la infancia, se presentan aquellas variables que
bos sexos (Echeburúa, 1993).                                            han resultado ser eficaces tras un estudio de re-
     Puesto que los trastornos de ansiedad son                          visión cuantitativo, utilizando la metodología
alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo                       meta-analítica.
y repercuten de forma considerable en la vida
del niño y en su entorno, surge la necesidad de                         La terapia cognitivo-conductual:
intervenir a edades tempranas. En la actualidad,                        descripción de los estudios empíri-
la terapia cognitivo-conductual podría conside-
rarse como una alternativa importante a otras
                                                                        cos
técnicas utilizadas tradicionalmente ya que en
las revisiones más recientes ha demostrado su                           Los estudios revisados sobre el tratamiento de
eficacia en el tratamiento de múltiples trastor-                        la ansiedad por separación y ansiedad generali-
nos de ansiedad, incluidos el TAS y el TAG                              zada en niños y adolescentes utilizan mayorita-
(Barrett, 2000; Ollendick y King, 1998).                                riamente programas de terapia cognitivo-
     En este artículo se pretende examinar el es-                       conductual, solos o en combinación con inter-
tatus de la terapia cognitivo-conductual aplica-                        vención familiar. A continuación se describen
da a los problemas de ansiedad generalizada en                          cada uno de esos trabajos. La Tabla 1 presenta
la infancia y ansiedad por separación. Según los                        los distintos estudios junto a algunas variables
criterios de la Comisión de Expertos, de la Di-                         descriptivas de los mismos.

anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia        195

Tabla 1: Estudios revisados sobre tratamiento del trastorno de ansiedad por separación y trastorno de ansiedad generaliza-
da en la infancia y adolescencia
 Autor/es Año            Edad       N       Muestra        Problema/trastorno Grupos de                                   Técnica/s
                                                                                  intervención                           más eficaces
 Kendall       1994      9-13       47      Clínica        Ansiedad general, evi- 1. TCC                                    TCC
                                                            tación y separación   2. Lista de espera

 Barret        1996      7-14       79      Clínica          Ansiedad general y          1. TCC                              TCC
 et al.                                                     separación, fobia so-        2. TCC + IF                       TCC + IF
                                                                    cial.                3. Lista de espera

 Kendall       1997      9-13       94      Clínica        Ansiedad general, evi- 1. TCC                                       TCC
 et al.                                                     tación y separación   2. Lista de espera

 Barret        1998      7-14       60      Clínica          Ansiedad general y          1. TCC                              TCC
                                                              separación, fobia          2. TCC + IF                       TCC + IF
                                                                   social.               3. Lista de espera

 Mend-         1999      5-12       102     Clínica           Ansiedad general,          1. TCC                              TCC
 lowitz                                                         fobia social             2. IF                             TCC + IF
 et al.                                                                                  3. TCC + IF
                                                                                         4. Lista de espera

 Kendall       2001      7-14       173     Clínica          Ansiedad general,    1. TCC                                       TCC
 et al.                                                    evitación y separación (sin comorbilidad)
                                                                                  2. TCC
                                                                                  (con comorbilidad)
                                                                                  3. Lista de espera

 Muris         2001      7-14       36      Clínica        Ansiedad general y se- 1. TCC individual                            TCC
 et al.                                                       paración, fobia     2. TCC grupal
                                                                  social.

 Shortt        2001      6-10       71      Clínica        Ansiedad general y se- 1. TCC + IF                              TCC + IF
 et al.                                                       paración, fobia     2. Lista de espera
                                                                  social.
TCC: Terapia Cognitivo-conductual; IF: Intervención Familiar.

     Kendall (1994) comparó un programa de                              El grupo de tratamiento activo recibió una
terapia cognitivo-conductual, que el mismo                          media de 17 sesiones semanales de entrena-
elaboró y al que denominó “El gato que se las                       miento individual de entre 50 y 60 minutos de
arregla” (Coping Cat), con un grupo control en                      duración. La 1ª parte de la intervención se cen-
lista de espera, siendo los sujetos asignados de                    traba en la adquisición de habilidades de afron-
forma aleatoria a las dos condiciones experi-                       tamiento y pretendía 4 objetivos: reconocer los
mentales. La muestra estaba formada por 47                          síntomas de ansiedad y las reacciones somáti-
niños, de edades comprendidas entre 9 y 13                          cas, modificar los pensamientos ansiosos, des-
años, que cumplían los criterios del DSM-III-R                      arrollar un plan de afrontamiento de la ansie-
para el diagnóstico de un trastorno de ansiedad                     dad, y evaluar el cumplimiento y administra-
generalizada (n = 30), trastorno de ansiedad                        ción de autorrefuerzo. La 2ª parte del programa
por separación (n = 8) o trastorno de evitación                     consistía en la exposición en vivo a las situa-
(n = 9).                                                            ciones que provocaban ansiedad en el niño.

                                                                                      anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
196                                                     Mireia Orgilés Amorós et al.

    Para la aplicación del programa se utilizó un                       en el estudio fueron 79 niños de edades com-
manual de tratamiento de 85 páginas que reco-                           prendidas entre 7 y 14 años que cumplían los
ge los objetivos y el procedimiento de la inter-                        criterios diagnósticos del DSM-III-R para un
vención, un libro de trabajo para el niño con                           trastorno de ansiedad generalizada (n = 30),
los contenidos de cada sesión, The Coping Cat                           trastorno de ansiedad por separación (n = 30) o
Workbook (Kendall, 1990), y un libro de tareas                          fobia social (n = 19). La muestra fue asignada
para casa, The Coping Cat Notebook. El grupo                            al azar a las tres condiciones experimentales
control en lista de espera fue evaluado con los                         propuestas: 1) terapia cognitivo-conductual, 2)
mismos instrumentos que el grupo de trata-                              terapia cognitivo-conductual con intervención
miento. Comparando ambos grupos en el post-                             familiar, y 3) grupo control en lista de espera.
est se observó una mejora en los niños que                                  En ambos grupos de tratamiento, de 12
habían recibido intervención terapéutica. Pos-                          semanas de duración, se utilizó el manual “El
teriormente, el grupo de control fue tratado                            koala que se las arregla” (Coping Koala Group
con el mismo programa que el grupo experi-                              Workbook), adaptación australiana de Barrett
mental.                                                                 (1995a) del manual de Kendall. El programa
    El estudio de Kendall fue replicado por el                          incluía procedimientos de reconocimiento de
mismo autor y su equipo de investigación unos                           los sentimientos de ansiedad y las reacciones
años más tarde, utilizando para ello una nueva                          somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en
muestra de sujetos (Kendall, Flannery-                                  las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de
Schroeder, Panichelli-Mindel, Southam-Gerow,                            afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y
Henin y Warman, 1997). Los participantes fue-                           administración de autorrefuerzo. Las primeras
ron 94 niños de 9 a 13 años de edad que fueron                          4 sesiones eran de entrenamiento y en ellas se
diagnosticados, con los criterios del DSM-III-                          introducían procedimientos de manejo de la
R, de los mismos problemas que en el estudio                            ansiedad, mientras que en las 8 sesiones restan-
anterior: trastorno de ansiedad generalizada (n                         tes cada niño practicaba las habilidades de
= 55), trastorno de ansiedad por separación (n                          afrontamiento aprendidas durante la exposición
= 22) y trastorno de evitación (n = 17). La                             gradual en vivo a las situaciones temidas.
muestra fue asignada aleatoriamente a las dos                               En el grupo de terapia cognitivo conductual
condiciones que contemplaba el diseño, un                               con intervención familiar se utilizó de forma
grupo de tratamiento y un grupo control en lis-                         paralela junto al libro anterior el manual
ta de espera.                                                           “Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia”
    Kendall aplicó su programa de intervención                          (Group Family Anxiety Management), elaborado
cognitivo-conductual a los 60 niños de la con-                          por Barrett (1995b). De este modo, después de
dición activa de forma individual, a lo largo de                        que el niño completara cada sesión de terapia
aproximadamente 18 sesiones semanales de 60                             cognitivo-conductual individual recibía con sus
minutos de duración. El grupo control perma-                            padres intervención familiar. Ésta fue diseñada
neció en lista de espera durante 8 semanas,                             para ser completada en 12 sesiones, dedicándo-
momento en que fueron evaluados nuevamente                              se aproximadamente 30 minutos al tratamiento
y recibieron tratamiento los que lo desearon. La                        cognitivo-conductual y 40 minutos a la inter-
comparación del grupo de tratamiento y grupo                            vención familiar. El manual utilizado pretendía
control en el postest indicó una mejoría signifi-                       enseñar a los padres a recompensar el compor-
cativa en los niños que habían recibido trata-                          tamiento valiente de sus hijos y a extinguir la
miento. El programa de este investigador apa-                           ansiedad excesiva de éstos, por lo que se les en-
rece resumido en la Tabla 2.                                            trenó en la aplicación de refuerzo contingente
    El programa cognitivo-conductual de Ken-                            al afrontamiento de las situaciones fóbicas.
dall fue de nuevo examinado por un grupo de                             Además, se instruyó a las familias en el manejo
investigación independiente de Australia (Ba-                           de sus propias preocupaciones emocionales y
rrett, Dadds y Rapee, 1996). Los participantes                          se les ofreció un breve entrenamiento en habi-

anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia        197

lidades de comunicación y de resolución de                          ducción de la ansiedad de los niños frente al
problemas, con el objetivo de conseguir el                          grupo control, pero el tratamiento que incluía
mantenimiento de los logros terapéuticos una                        intervención familiar alcanzó resultados signifi-
vez el tratamiento hubiera finalizado. Ambos                        cativamente superiores al que sólo utilizaba te-
tratamientos se mostraron efectivos en la re-                       rapia cognitivo-conductual.

Tabla 2: Elementos básicos del programa cognitivo-conductual (Kendall, 1990, 1994).

                     Reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas
                     Detectar los pensamientos del niño en las situaciones que le provocan ansiedad
OBJETIVOS
                     Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad
                     Evaluar su propia actuación y autorreforzarse cuando sea adecuado.
                     Modelado.
                     Exposición en vivo.
                     Role-playing.
ESTRATEGIAS
                     Relajación.
                     Autoinstrucciones.
                     Refuerzo contingente.
APLICACIÓN      Individual
                Bloque 1º : sesiones de entrenamiento
                    Sesión 1: Toma de contacto entre el terapeuta y el niño, y obtención de información
                     sobre las situaciones que le provocan ansiedad.
                    Sesión 2: Identificación de los distintos tipos de sentimientos.
                    Sesión 3: Construcción de una jerarquía de las situaciones que generan ansiedad en
                     el niño para diferenciar su reacción de ansiedad de otro tipo de reacciones e identi-
                     ficar sus propias reacciones somáticas.
                    Sesión 4: Entrenamiento en relajación mediante una grabación auditiva que se utiliza
                     fuera de las sesiones, y colaboración de uno de los padres para revisar los objetivos
                     del tratamiento e intercambiar información sobre la ansiedad del niño.
                    Sesión 5: Reconocimiento por parte del niño de las autoverbalizaciones en situacio-
                     nes elicitadoras de ansiedad.
                         Sesión 6: Desarrollo de estrategias de afrontamiento a la ansiedad.
                    Sesión 7: Ejercicios de autoevaluación y autorrefuerzo.
CONTENIDO           Sesión 8: Revisión de los conceptos y habilidades aprendidas en las sesiones anterio-
DE LAS SESIONES      res.
                Bloque 2º: sesiones de práctica de las habilidades aprendidas
                    Sesión 9: Práctica de las habilidades aprendidas en situaciones que no le provocan
                     ansiedad y posteriormente exposición a situaciones que le elicitan ansiedad leve,
                     primero de forma imaginal y después en vivo. Para ello, se utilizan técnicas de
                     modelado y de role playing.
                    Sesiones 10 a 13: Exposición del niño a situaciones reales e imaginativas que le pro-
                     vocan ansiedad elevada, apoyándose en el role-playing y en la administración de re-
                     fuerzo.
                    Sesiones 14 y 15: Práctica de las habilidades de afrontamiento en situaciones que
                     provocan mucha ansiedad. Elaboración de un trabajo en el que se explique a otros
                     niños como afrontar la ansiedad.
                    Sesión 16: Revisión de las estrategias aprendidas e invitación para practicar las
                     habilidades de afrontamiento en la vida diaria.

    Posteriormente, Barrett (1998) realizó un                       trar que la intervención familiar mejora los re-
estudio en el que de nuevo trataba de demos-                        sultados obtenidos con los tratamientos cogni-

                                                                                      anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
198                                                     Mireia Orgilés Amorós et al.

tivo-conductuales en los problemas de ansiedad                          relajarse, 2) modificar sus pensamientos ansio-
infantil. Participaron 60 niños diagnosticados                          sos mediante autoinstrucciones de afronta-
con el DSM-III-R de trastorno de ansiedad ge-                           miento, y 3) enseñar al niño a evaluar y reforzar
neralizada (n = 30), trastorno de ansiedad por                          sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le
separación (n = 26) o fobia social (n = 4).                             generan ansiedad.
     El tratamiento tuvo una duración de 12                                 Por otro lado, se proporcionó a los grupos
semanas y se establecieron de nuevo las mis-                            en los que participaban los padres un libro ela-
mas condiciones experimentales que en el es-                            borado para aprender a entender la ansiedad,
tudio anterior, a las que los sujetos fueron asig-                      cómo reaccionar ante la ansiedad de su hijo y el
nados al azar: 1) terapia cognitivo-conductual,                         modo de ayudarle a afrontar las situaciones te-
2) terapia cognitivo-conductual con interven-                           midas. El manual, denominado “Claves para
ción familiar, y 3) grupo control en lista de es-                       educar a tu hijo ansioso” (Keys to Parenting Your
pera. Se trazaron los mismos objetivos y se uti-                        Anxious Child; Manassis, 1996), constaba de 12
lizaron los mismos manuales. Las dos condi-                             capítulos estructurados de acuerdo al manual
ciones de tratamiento mejoraron de forma sig-                           de los niños e incluía estrategias conductuales
nificativa y la mejoría se mantuvo en el segui-                         para los padres. En las condiciones de trata-
miento, que se llevó a cabo a los 12 meses des-                         miento que contemplaban sesiones con los pa-
pués del tratamiento. A pesar de que el grupo                           dres se realizaban sesiones en grupo, activida-
que recibió intervención familiar manifestó una                         des de resolución de problemas y se asignaban
mejoría mayor en algunas variables, las diferen-                        tareas para casa con el propósito de que los pa-
cias entre ambos tratamientos no fueron signi-                          dres aprendieran a reforzar el afrontamiento de
ficativas.                                                              sus hijos de la ansiedad.
     Mendlowitz, Manassis, Bradley, Scapillato,                             La evaluación posterior a la aplicación del
Miezitis y Shaw (1999) examinaron la contribu-                          programa mostró su eficacia en el tratamiento
ción de la colaboración de los padres en la efi-                        de la ansiedad infantil, puesto que se produjo
cacia terapéutica de un programa de interven-                           un descenso en los síntomas de ansiedad y de-
ción cognitivo conductual para el tratamiento                           presión en todos los grupos tratados. El grupo
de la ansiedad infantil. Para ello, seleccionaron                       control en lista de espera no manifestó cambios
102 niños de 9,8 años de edad media que cum-                            significativos. Las familias del grupo de inter-
plían los criterios diagnósticos del DSM-IV pa-                         vención con padres e hijos informaron del uso
ra al menos un trastorno de ansiedad. Los par-                          de estrategias de afrontamiento con mayor fre-
ticipantes en el estudio fueron asignados a las                         cuencia que el resto de grupos, por lo que los
cuatro condiciones propuestas en el diseño: 1)                          autores sugieren la importancia de implicar a
terapia cognitivo-conductual con los niños e in-                        los padres en el tratamiento de los problemas
tervención familiar (n = 18), 2) terapia cogniti-                       de ansiedad de sus hijos.
vo-conductual con los niños (n = 23), 3) inter-                             Muris y su equipo de investigación (Muris,
vención familiar con los padres (padres de 21                           Mayer, Bartelds, Tierney y Bogie, 2001) pre-
niños), y 4) lista de espera (n = 40).                                  tendieron analizar los efectos del tratamiento
     El tratamiento consistió en 12 sesiones se-                        cognitivo-conductual en niños con problemas
manales de una hora y media de duración. Se                             de ansiedad, atendiendo a si su aplicación era
utilizó un manual no publicado elaborado para                           individual o en grupo. Otro de sus objetivos
el estudio y basado en el manual de Kendall                             fue examinar la sensibilidad al tratamiento de
(1990), al que los autores denominaron “Libro                           un autoinforme que medía los síntomas dia-
de trabajo del oso que se las arregla” (The Co-                         gnósticos de los trastornos de ansiedad defini-
ping Bear Workbook; Scapillato y Mendlowitz,                            dos en el DSM-IV en la población infantil,
1993). En él se recogen las 12 sesiones del pro-                        “Cuestionario de evaluación de los trastornos
grama, cuyos objetivos son: 1) que el niño                              emocionales relacionados con la ansiedad in-
aprenda a identificar los signos de ansiedad y a                        fantil” (The Screen for Child Anxiety Related Emo-

anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia        199

tional Disorders, SCARED-R; Birmaher, Khetar-                       grama de tratamiento se mostró igualmente
pal, Brent, Cully, Balach, Kaufman y McKen-                         efectivo en la reducción de la ansiedad en los
zie, 1997; Muris, Merckelbach, Schmidt y Ma-                        niños con y sin trastornos secundarios. Ade-
yer, 1999).                                                         más, la terapia cognitivo-conductual resultó su-
    Los participantes fueron 36 niños de 10                         perior al grupo control en lista de espera.
años de edad media, diagnosticados de trastor-                           Shortt, Barrett y Fox (2001), basándose en
no de ansiedad generalizada (n = 14), trastorno                     la eficacia de la intervención familiar demostra-
de ansiedad por separación (n = 14), fobia so-                      da en anteriores trabajos, diseñaron un pro-
cial (n = 7) o trastorno obsesivo-compulsivo (n                     grama de tratamiento cognitivo-conductual pa-
= 1). Los niños fueron asignados de forma                           ra los problemas de ansiedad infantil basado en
aleatoria a la condición de tratamiento indivi-                     la familia, al que denominaron FRIENDS.
dual, en la que trabajaban cara a cara con el te-                        El programa se elaboró a partir de los ma-
rapeuta, o tratamiento grupal, que enfatizaba                       teriales y estrategias incluidos en “El libro de
los procesos de apoyo y refuerzo de los miem-                       trabajo del koala que se las apaña” (Coping Koala
bros del grupo, el feedback, role-playing, etc.                     Group Workbook) de Barrett (1995). Se dispone
Ambos grupos fueron tratados mediante tera-                         de dos versiones del mismo elaboradas en fun-
pia cognitivo-conductual, en concreto con el                        ción de la edad de aplicación: una para niños de
“Tratamiento cognitivo conductual del koala                         6 a 11 años de edad, y otra para niños y adoles-
que se las apaña” (Coping Koala Cognitive-                          centes de 12 a 16 años. El nombre del progra-
Behavioral Treatment), diseñado por Barret                          ma responde a un acrónimo formado en base a
(1995). No se encontraron diferencias significa-                    las estrategias utilizadas: 1) ¿Te sientes preocu-
tivas entre las dos condiciones de tratamiento,                     pado? (F - Feeling worried?), 2) Relájate y siéntete
ya que la terapia cognitivo-conductual en am-                       bien (R - Relax and feel good), 3) Pensamientos
bos formatos, grupal e individual, se mostró                        internos (I - Inner thoughts), 4) Hacer planes (E -
igualmente efectiva para reducir los síntomas                       Explore plans), 5) ¡Buen trabajo, recompénsate a
de ansiedad en los niños. Los resultados del es-                    ti mismo! (N - Nice work, so reward yourself!), 6)
tudio parecen validar el SCARED-R como un                           No olvides practicar (D - Don´t forget to practice!),
instrumento útil para la evaluación de la ansie-                    y 7) Mantén la calma (S - Stay calm).
dad infantil.                                                            El programa, que incluye técnicas de expo-
    El mismo año, Kendall y sus colaboradores                       sición, relajación, estrategias cognitivas y mane-
(Kendall, Brady y Verduin, 2001) aplicaron te-                      jo de contingencias, incorpora un componente
rapia cognitivo-conductual a un grupo de niños                      de intervención familiar que incluye reestructu-
con trastornos de ansiedad con el objetivo de                       ración cognitiva para padres, entrenamiento en
examinar la comorbilidad y su efecto en el tra-                     apoyo a la pareja y anima a las familias a cons-
tamiento. Los 173 participantes, de edad media                      truir una red de apoyo social. Enfatiza el apoyo
11 años, presentaban como diagnóstico princi-                       y el aprendizaje entre iguales, se anima al niño a
pal un trastorno de ansiedad por separación (n                      hacer amigos, a construir una red social y a
= 39), trastorno de ansiedad generalizada (n =                      aprender de las experiencias de los demás. A
101) o fobia social (n = 33), y como trastorno                      los padres se les enseña a reconocer su propia
secundario otro trastorno de ansiedad (n = 86),                     ansiedad y se les entrena en estrategias de re-
un trastorno externalizante (n = 44) o no mani-                     fuerzo de las conductas de afrontamiento de
festaban comorbilidad (n = 35). Los niños se                        sus hijos, en técnicas cognitivas para modificar
asignaron aleatoriamente a la condición de tra-                     los pensamientos negativos, y en estrategias de
tamiento o a una lista de espera.                                   comunicación, apoyo a la pareja y resolución de
    El tratamiento consistió en de 16 a 20 se-                      problemas. Para la aplicación del programa los
siones semanales de más de una hora de dura-                        terapeutas disponen de un manual en el que se
ción de intervención cognitivo-conductual ba-                       recogen las actividades que deben realizarse en
sada en el manual de Kendall (1990). El pro-                        cada sesión. Además, se proporciona a los ni-

                                                                                      anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
200                                                     Mireia Orgilés Amorós et al.

ños un libro de trabajo y a los padres un cua-                          problemas de ansiedad infantil. Kendall (1994),
derno en el que se detallan las estrategias traba-                      Kendall et al. (1997), Barrett et al. (1996), Bar-
jadas en cada sesión.                                                   rett (1998), Mendlowitz et al. (1999) y Kendall et
     Con el objetivo de conocer la eficacia del                         al. (2001) comprobaron cómo la terapia cogni-
programa, los autores seleccionaron 71 niños                            tivo-conductual era superior en eficacia frente a
con diagnóstico de trastorno de ansiedad gene-                          grupos control en lista de espera, lo que nos
ralizada (n = 42), trastorno de ansiedad por se-                        permite considerar la técnica como tratamiento
paración (n = 19) o fobia social (n = 10), que                          “probablemente eficaz”, según los criterios de
fueron asignados al azar a un grupo de trata-                           la Task Force on Promotion and Dissemination of Psy-
miento o a una condición de lista de espera. La                         chological Procedures (1995) de la División 12
aplicación del programa en el grupo de trata-                           “Psicología Clínica”, de la Asociación Ameri-
miento tuvo una duración de 10 sesiones se-                             cana de Psicología. Aunque el programa de
manales, a las que se añadieron 2 sesiones de                           Kendall ha sido replicado por otros equipos de
repaso una vez finalizada la intervención, que                          investigación independientes de Estados Uni-
ofrecían al niño la oportunidad de practicar las                        dos y Australia, no alcanza el estatus de “bien
habilidades aprendidas y generalizarlas a las si-                       establecido” porque ha mostrado su superiori-
tuaciones cotidianas.                                                   dad sobre grupos de lista de espera, pero no
     Al principio de cada sesión del programa                           sobre otros tratamientos alternativos. Aunque,
FRIENDS se reunía a los niños y a sus padres                            Mendlowitz et al. (1999) probaron la eficacia de
durante aproximadamente diez minutos para                               la terapia cognitivo-conductual frente a otra
informarles del contenido de la sesión, revisar                         modalidad terapéutica, la intervención familiar,
las tareas para casa y controlar los avances de                         sería necesario un nuevo estudio procedente de
cada familia. Seguidamente, el terapeuta co-                            un equipo de investigación diferente para con-
menzaba la intervención con los niños durante                           siderar el programa de tratamiento como bien
50 o 60 minutos y, al finalizar ésta, las familias                      establecido.
de nuevo se reunían con sus hijos para propo-                                La intervención familiar parece que aumen-
ner ideas sobre la práctica en casa de las estra-                       ta la eficacia de la terapia cognitivo-conductual,
tegias aprendidas. La sesión finalizaba con la                          puesto que ha conseguido mejoras terapéuticas
aplicación de las actividades del programa diri-                        mayores que la sola terapia cognitivo-
gidas a los padres durante un tiempo aproxi-                            conductual (Barrett et al., 1996; Barrett, 1998;
mado de 50 a 60 minutos. Los resultados mos-                            Mendlowitz et al., 1999; Shortt et al., 2001). La
traron que los niños con trastorno de ansiedad                          intervención familiar junto al tratamiento cog-
que completaron el programa mostraron una                               nitivo-conductual adquiere del mismo modo el
mejoría significativamente mayor que los niños                          estatus de terapia “probablemente eficaz”.
del grupo control en lista de espera, mante-                            Como en el caso anterior, se requiere también
niéndose los logros en el tiempo. La terapia                            nuevos informes en los que esta modalidad te-
cognitivo conductual con intervención familiar                          rapéutica demuestre su eficacia frente a otro ti-
se mostró nuevamente superior a la condición                            po de intervención para poder otorgarle un
de no tratamiento.                                                      nuevo estatus en base a su eficacia probada. La
     Resumiendo, podemos decir que el trata-                            Tabla 3 presenta las investigaciones analizadas
miento cognitivo-conductual, solo o en combi-                           junto con el cumplimiento o no de los criterios
nación con la intervención familiar, ha conse-                          de la Task Force.
guido mejorías terapéuticas significativas en los

anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia        201

Tabla 3: Investigaciones analizadas sobre ansiedad de separación y otras ansiedades y cumplimiento de los criterios de la
Task Force.
Autor/es                  Año        Criterio         Criterio        Criterio        Criterio                 Tratamiento
                                      I/II              III             IV               V
Kendall                   1994          Sí               Sí              Sí              Sí              Probablemente eficaz
Barret et al.             1996          Sí               Sí              Sí              Sí              Probablemente eficaz
Kendall et al.            1997          Sí               Sí              Sí              Sí              Probablemente eficaz
Barret                    1998          Sí               Sí              Sí              Sí              Probablemente eficaz
Mendlowitz et al.         1999          Sí               Sí              Sí             No               Probablemente eficaz
Kendall et al.            2001          Sí               Sí              Sí              Sí              Probablemente eficaz
Muris et al.              2001          Sí               Sí              Sí             No               Probablemente eficaz
Shortt et al.             2001          Sí               Sí              Sí             No               Probablemente eficaz
Criterio I: Existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior a lista de espera u otro
tratamiento. Criterio II: Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que demuestran su eficacia. Criterio
III: El tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir su réplica o utilizar manual de tratamiento. Criterio IV:
Las características de las muestra están bien descritas. Criterio V: Los efectos deben haber sido mostrados por dos investi-
gadores o equipos de investigación independientes.

Variables predictoras de la eficacia                                semanas, con una distribución aproximada de
desde el meta-análisis                                              una hora y media a la semana, y un total de 16
                                                                    horas de intervención.
Junto a la revisión cualitativa de los estudios, y                      El tratamiento psicológico aplicado a los
con la finalidad de analizar las posibles varia-                    niños y adolescentes resultó eficaz en los tras-
bles predictoras de la eficacia de los tratamien-                   tornos examinados, siendo en todos los casos
tos, realizamos un estudio meta-analítico sobre                     superior a la condición de grupo control en lis-
las investigaciones que aportaban datos sufi-                       ta de espera. La terapia cognitivo-conductual,
cientes para calcular el tamaño del efecto, la di-                  sola o junto a la intervención familiar, se mos-
ferencia media tipificada d (Hedges y Olkin,                        tró significativamente más eficaz que la inter-
1985). Dichas medidas fueron calculadas en 21                       vención familiar, no existiendo diferencias sig-
estudios referentes a trastornos de ansiedad por                    nificativas entre las primeras, aunque se obser-
separación, trastorno de ansiedad generalizada                      vó una tendencia hacia una eficacia mayor de la
y evitación. Los informes fueron seleccionados                      intervención cognitivo-conductual con inter-
a partir de una búsqueda de ensayos controla-                       vención familiar frente a la terapia cognitivo-
dos que abarcaban del año 1980 al 2002 y que                        conductual sola.
disponían de suficientes datos estadísticos para                        Respecto a las variables moderadoras que
realizar los cálculos.                                              puedan afectar a los resultados, destacamos las
    Formaron parte de los estudios un total de                      siguientes. La adaptación del tratamiento a cada
662 sujetos, con un tamaño muestral medio de                        sujeto influye en la eficacia de la intervención,
82,75 (rango: 36-173), y una media de 32 niños                      de modo que cuando la terapia no es homogé-
por grupo. Los participantes, de edades com-                        nea, es decir, cuando la duración, distribución y
prendidas entre 7 y 14 años, se distribuían por                     cantidad de la misma están adaptadas a cada
igual en ambos géneros (50%).                                       niño y/o adolescente, el tamaño del efecto es
    En todos los artículos revisados se aplicó                      mayor. En consonancia con el resultado ante-
terapia cognitivo-conductual, sola o en combi-                      rior, la modalidad de entrenamiento individual
nación con intervención familiar, comparando                        alcanza mayores resultados frente a la grupal, lo
su eficacia con grupos control en lista de espera                   que resalta la importancia de adaptar la inter-
o con otras modalidades terapéuticas. Los tra-                      vención a las características y particularidades
tamientos tuvieron una duración media de 11                         de cada niño. Atendiendo a la duración del tra-
                                                                    tamiento (número de semanas) se observó que

                                                                                      anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
202                                                     Mireia Orgilés Amorós et al.

a mayor duración, mejores resultados se alcan-                          de otros países o edades diferentes a las que iba
zan.                                                                    dirigido en su origen el programa. Su eficacia
    En cuanto a la selección de la muestra,                             ha quedado demostrada en diversos estudios
cuando ésta se recluta a instancias del experi-                         controlados (Kendall, 1994, 1997), en los que
mentador, el tamaño del efecto alcanzado es                             ha alcanzado resultados superiores a grupos
superior al obtenido con muestras remitidas                             control en lista de espera. El programa de
por terceros (médicos, familiares, profesores                           Kendall es un programa multicomponente que
del niño, etc.). Además, la eficacia del trata-                         incorpora procedimientos terapéuticos proce-
miento es mayor si la muestra se obtiene en co-                         dentes de diversos enfoques, por ejemplo el
legios que si procede de centros de salud u                             modelado, procedimiento derivado de la teoría
hospitales. Una explicación de este resultado es                        del aprendizaje social, la exposición en vivo del
que quizás los sujetos reclutados en centros de                         enfoque neoconductista mediacional, el manejo
enseñanza pertenecen a población subclínica.                            de contingencias del análisis aplicado de la
    Por otro lado, los estudios que incorporan                          conducta o las autoinstrucciones de la terapia
sesiones de mantenimiento de los logros con                             de conducta cognitiva. Sin embargo, se desco-
prevención de recaídas, alcanzan mejores resul-                         noce cuál es la contribución de cada compo-
tados frente a los que no efectúan ningún se-                           nente a la eficacia del programa, por lo que se
guimiento de la mejora de la muestra.                                   sugiere la necesidad de realizar nuevos estudios
    Respecto de las variables metodológicas, la                         que proporcionen datos sobre la influencia de
mortalidad experimental es una variable modu-                           cada técnica en el resultado de la intervención,
ladora de los resultados de la intervención, de                         mediante estrategias como el desmantelamiento
modo que los estudios con tasas más elevadas                            del tratamiento.
de abandono alcanzan mayores tamaños del                                    La intervención familiar empleada en los
efecto.                                                                 estudios revisados incluía diversos componen-
    Por último, mencionar que la calidad afecta                         tes (reestructuración cognitiva, entrenamiento
en sentido negativo a los resultados, es decir,                         en relajación, modelado, manejo de contingen-
que a menor calidad del diseño, mayores tama-                           cias, etc.), cuyo efecto diferencial en los resul-
ños del efecto se observan ya que los estudios                          tados de la intervención debería ser objetivo de
de baja calidad no suelen controlar las variables                       futuras investigaciones. Además, es preciso co-
extrañas inflando, por tanto, los resultados de                         nocer si su eficacia difiere en función de las ca-
eficacia.                                                               racterísticas de las familias o de los propios ni-
                                                                        ños, por lo que serían necesarios nuevos in-
Conclusiones                                                            formes que proporcionasen datos más precisos.
                                                                            Respecto a las variables influyentes en la
En base a los resultados de nuestro estudio,                            eficacia de los tratamientos, han sido pocas las
podemos concluir que la terapia cognitivo-                              que se han revelado como predictoras de los
conductual debería considerarse como el tra-                            resultados. Los estudios de intervención en an-
tamiento de elección para el trastorno de ansie-                        siedad por separación y ansiedad generalizada
dad por separación y ansiedad generalizada en                           en la infancia son recientes y no muy numero-
niños y adolescentes. Este tipo de intervención,                        sos, por lo que en muchos casos no se dispone
sola o en combinación con intervención fami-                            de datos suficientes para hallar un mayor nú-
liar, se ha mostrado eficaz frente a condiciones                        mero de variables moduladoras de los logros
de control y otros tratamientos, manteniéndose                          terapéuticos. Son destacables el mayor tamaño
los logros terapéuticos en el tiempo.                                   del efecto alcanzado por el entrenamiento indi-
     Los programas de tratamiento cognitivo-                            vidual frente al grupal, por los tratamientos in-
conductual aplicados en todas las investigacio-                         dividualizados frente a los homogéneos, y por
nes revisadas son adaptaciones del original de                          las muestras reclutadas por el propio investiga-
Kendall (1990), para su utilización en muestras                         dor en el ámbito escolar frente a las proceden-

anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia        203

tes de los centros de salud u hospitales. Ade-                      miento bien establecido a ambos procedimien-
más, obtienen mejores resultados las interven-                      tos. Por otro lado, puesto que se desconocen
ciones que incluyen evaluaciones de seguimien-                      los mecanismos por medio de los cuales se
to de los resultados en el tiempo y los de una                      produce el éxito terapéutico de estos progra-
duración mayor. En cuanto a la calidad de los                       mas multicomponente, sería conveniente seguir
estudios se considera medio-alta, puesto que al                     investigando en este campo.
tratarse de estudios muy actuales, son de un al-                        Del mismo modo, recomendamos que se
to rigor metodológico.                                              incorpore un componente explícito de mante-
    Como conclusiones finales, resaltar el esta-                    nimiento y/o continuación de los tratamientos
tus de tratamiento probablemente eficaz de las                      de los trastornos de ansiedad revisados, com-
técnicas cognitivo-conductuales y técnicas cog-                     ponente especialmente importante al tratarse
nitivo-conductuales en combinación con inter-                       de niños y/o adolescentes con factores de ries-
vención familiar en el tratamiento de la ansie-                     go para la recaída o recurrencia.
dad de separación y ansiedad generalizada en la                         Finalmente, destacar que un área relevante
infancia. Se destaca además la importancia de                       a desarrollar en la infancia es la elaboración y
realizar nuevos estudios de otros grupos de in-                     aplicación de programas preventivos que fo-
vestigación independientes que repliquen los                        menten las habilidades de afrontamiento y mo-
resultados obtenidos hasta el momento y per-                        difiquen los factores ambientales de riesgo para
mitan otorgar en su caso el estatus de trata-                       el desarrollo de estos problemas.

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anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre)
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