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Versión 6.3
1 Diciembre 2021
Vacuna frente al COVID-19
Juan J. Picazo
Catedrático Emérito de Microbiología Médica.
Facultad de Medicina.
Universidad Complutense (Madrid)
Portada: www.freepik.es/garrykillianDocumento
Juan J. Picazo
Vacuna frente al COVID-19 Versión 6.3
1 Diciembre 2021
Catedrático Emérito de Microbiología Médica. Facultad de Medicina. Universidad Complutense (Madrid)
E-mail: jpicazo@microb.net
como se señala en la introducción, cualquier publicación que-
Esta nueva versión añade algunos datos:
da obsoleta en el momento de publicarse, y optamos por una
Sobre la nueva variante Omicron y sus posibles con- publicación “on line”, con la incorporación de versiones. Estas
secuencias y sobre la aprobación por la EMA de la vacuna- nuevas versiones “on line” se ha ido publicando en los docu-
ción de niños y adolescentes, que refuerza la importancia mentos de la Sociedad Española de Quimioterapia, en https://
de una adecuada información (en el caso de niños enfoca- seq.es/vacunacion-covid-19
da principalmente a los padres). Se incluyen nuevos datos
sobre supercontagiadores y su repercusión en la aparición
de variantes preocupantes, así como el valor de la vacuna 1. INTRODUCCION
conjugada anti-neumocócica y frente a la gripe en la pre-
vención de hospitalización por infección del tracto inferior Según el estudio de las causas más frecuentes de muerte
por Covid-19, unida a la vacuna frente al virus. en Estados Unidos, en 2020 se ha comprobado un incremento
de la mortalidad del 17,7% comparado con el 2019 [1]. La CO-
La administración a las personas mayores de 60 años VID-19 se ha convertido este año en la tercera causa de muer-
y al personal sanitario y socio-sanitario de una dosis de re-
te en USA detrás de las enfermedades cardíacas y del cáncer
cuerdo de la vacuna frente a la COVID-19 reforzará la pro-
(345.323 fallecimientos). El incremento por otras causas, espe-
tección de la población.
cialmente cardíacas, Alzheimer y diabetes, puede reflejar tam-
bién según estos autores la ruptura del sistema sanitario que
RESUMEN impidió la detección precoz y el manejo terapéutico de estas
enfermedades, junto al incremento en los fallecimientos por
La pandemia por COVID-19 ha producido en nuestra so- sobredosis de drogas.
ciedad un colapso sanitario, económico y psicológico enorme. Los casos en niños han incrementado en las estadísticas
Los sanitarios han tenido que enfrentarse a uno de los ma- de USA [2, 3], y los datos a 31 de marzo de 2021, encontramos
yores retos en la historia, tratando de señalar a la población de un total de casos en todas las edades de 25.446.361, un nú-
cómo enfrentarse a esta enfermedad. Hemos aprendido que mero de casos en niños de 3.405.638, lo que supone un 13,4%
las vacunas suponen el gran instrumento para lucha contra del total de casos (4.524,8 casos por 100.000 niños). A estos
las enfermedades infecciosas y empezaron a aparecer un gran datos debemos sumar que muchas de las infecciones en niños
número de ellas, no como producto de la casualidad sino co- son silentes
mo producto del enorme avance experimentado en os últimos
años con las vacunas frente a nuevas enfermedades infeccio- Los resultados preliminares del ensayo en fase 3 [4] indi-
sas, frente a otras enfermedades como el Alzheimer y especial- can que la vacuna Pfizer-BioNTech demuestra una eficacia del
mente frente al cáncer. Todo este conocimiento se ha aplicado 100% frente al virus SARS-CoV-2 en niños de 12 a 15 años
a esta enfermedad. Los médicos se lamentaban de la escasa de edad. Estos datos suponen un avance extraordinario para
información que disponían ante las preguntas de los pacien- alcanzar la deseada y necesaria inmunidad de la población,
tes. Este documento quiso ser una respuesta ante esas inquie- y se comentan de forma más ampliada en la vacuna Pfizer-
tudes, con un afán científico, con evidencias que pusieran de BioNTech.
lado los datos sin comprobar y los bulos. Ante una avalancha Hay aspectos de la infección por COVID-19, que no co-
de información, mucha sin la adecuada revisión por expertos, nocemos en profundidad. La enorme afectación que produce
©The Author 2021. Published by Sociedad Española de Quimioterapia. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution- 2
NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
en las personas mayores se ha venido achacando al fenómeno permitan alcanzar lo más rápidamente posible una protección
de la inmunosenescencia, que indica que con la edad, la res- de grupo. Todos queremos volver a vivir la vida de antes de la
puesta inmune es menos eficaz que afecta a la producción de pandemia. Esta puede ser la forma.
células T por el timo. Se ha señalado también que la infección
por Citomegalovirus, más frecuente en el anciano, en el que 2. EL VIRUS
encontramos una seroprevalencia del 80%, podría conducir a
un incremento de la respuesta frente al CMV produciendo una Se trata de un virus con membrana que encierra un ARN
todavía menor respuesta inmune a nuevas infecciones virales,
positivo de una sola hélice, una proteína replicasa no estructu-
proporcionando una mayor susceptibilidad a lo que se ha de-
ral y proteínas estructurales, la proteína pico (S), de envoltura
nominado “tormenta de citoquinas” [5] y se ha observado un
(E), de membrana (M) y nucleocápside (N).
incremento en edades más jóvenes.
Es bien conocido el valor de las vacunas en la protección Los anticuerpos neutralizantes y la respuesta inmune ce-
frente a las enfermedades. Las vacunas se caracterizan por lular tiene como objetivo principal la proteína pico (S), porque
administrarse a millones de personas, en su mayoría sanas, y se ha demostrado que esta proteína es responsable del reco-
habitualmente en población infantil, por lo que el grado de nocimiento del receptor celular, y de la unión y de la entrada
seguridad que debemos exigir debe ser extremo, y se some- del virus a la célula receptora. La proteína pico (S) se compone
ten a unos ensayos clínicos previos a su comercialización, con de dos subunidades S1, que reconoce y se une a los receptores
un número importante de pacientes incluidos, donde se eva- celulares (fundamentalmente al enzima convertidor de angio-
lúa detenidamente su inmunogenicidad, eficacia y seguridad tensina, aunque en menor medida por la vía del CD4147 des-
incluido su valor económico [6-11]. En el caso del COVID-19, crita por Wang [14] y la subunidad S2 que permite la fusión de
la esperanza puesta en las vacunas ha conducido al desa- la envoltura del virus con la membrana celular del huésped. Se
rrollo mundial de más de 200 vacunas en diferentes estados sabe que específicamente una parte de la proteína S1, concre-
de investigación y al avance en novedosas formas de nuevas tamente el Dominio de Unión al Receptor (RBD) es el respon-
vacunas muy prometedoras que implican nuevas selecciones sable de la unión a los receptores de la célula infectada y por
de antígenos y nuevas plataformas. La enorme morbilidad y lo tanto se trata de uno de los más importantes objetivos del
mortalidad por esta pandemia en todo el mundo ha forzado desarrollo de vacunas (He et al., 2005). En efecto, la unión del
la investigación en vacunas de una manera nunca antes ex- RBD de la S1 al receptor ACE2 pone en marcha un cambio de
perimentada, acortando los procesos de investigación y obli- la conformación de la proteína S2 que da lugar a la inserción
gando a las entidades aprobadoras nacionales y supranacio- de un péptido en la membrana de la célula huésped [15]. Por
nales a realizar un seguimiento de los ensayos en directo para otra parte, se ha demostrado que la inmunización de ratones
acelerar su disponibilidad. En cualquier caso, los científicos, los con RBD da lugar a respuesta de anticuerpos y de células in-
reguladores y los sanitarios deben permanecer firmes en su munes frente al virus [16].
compromiso para mantener los estándares científicos, éticos y
regulatorios necesarios para garantizar la seguridad y eficacia Se ha publicado una excelente revisión sobre este tema
de las vacunas [12]. por Lanying Du et al. [17].
No hace falta subrayar que este campo está en constante
movimiento y actualización. Por ello, publicarlo en una revista 3. LAS VACUNAS
de la forma habitual hace que los datos incluidos puedan que-
dar obsoletos cuando el artículo sale publicado. Aprovechando Sabemos que hay en investigación un gran número de
las propiedades y el alcance de las plataformas informáticas en vacunas en todo el mundo, hasta el punto de que realizar un
internet, hemos decidido publicarlo en formato “on line” y en seguimiento exacto de todas ellas sea complicado. La OMS
la parte superior del documento aparecerá la versión actuali- dispone de una página web en la que se resumen las vacunas
zada correspondiente que anula a la anterior. Confiamos que conocidas y su estado de investigación [18]. Aquí revisaremos
con esta fórmula este documento se encuentre periódicamen- aquellas vacunas que previsiblemente y de forma más inme-
te actualizado y cumpla su objetivo de informar fielmente a diata estén disponibles en nuestro país.
las profesiones sanitarias. La inclusión de datos y evidencias se La dificultad de elaborar una vacuna depende de varios
realizará exclusivamente de publicaciones científicas o de pre- factores, incluyendo identificación de antígenos que generen
sentaciones en órganos reguladores con el debido rigor, con
respuestas protectoras, la variabilidad de los microorganismos,
una revisión por pares adecuada (“peer review”) evitando siem-
la duración de la memoria inmunológica, además de la dife-
pre que podamos la inclusión de “noticias” que pudieran con-
rente respuesta que puede aparecer debido a factores genéti-
ducirnos a error. Como señalamos al final de este trabajo, el
cos, de edad o ambientales [19].
papel que los sanitarios han tenido y tienen [13] en el manejo
de esta pandemia es crucial y la información que proporcionen La aprobación de una vacuna en España depende de la
será decisiva para que la población que desea la vacuna cuan- EMA (Agencia Europea de Medicinas), que dispone de unos
to antes, elimine las dudas, los miedos y los titubeos naturales mecanismos de aprobación específicos para la vacuna frente
y podamos conseguir niveles de vacunación óptimos que nos al COVID-19 [20].
3Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
3.1. ASPECTOS GENERALES mas del virus se ha observado una baja capacidad de mutación
del RBD que indica que le diferencia del virus de la gripe o del
La eficacia de una vacuna y la cobertura vacunal son dos VIH. El SARS-CoV-2 con esta muy baja capacidad de mutación
conceptos fundamentales en general y en cualquiera que se favorece la elaboración de una vacuna efectiva [32]. Esta baja
trate. Una vacuna no protegerá a la población si no produce capacidad de mutación (inusual en los virus ARN), parece de-
una respuesta inmune suficiente frente a los antígenos protec- bida a la presencia de una proteína no estructural, nsp14 que
tores, es decir, aquellos antígenos que son fundamentales para elimina los nucleótidos incorporados erróneamente, evitando
que el virus penetre en la célula y la infecte. Por otra parte, que los errores sean permanentes, y contribuyendo a que la
para que la población quede protegida debe vacunarse en un capacidad de error de estos virus sea inferior a la de otros vi-
número suficiente para que se produzca la protección de gru- rus ARN [33-35]. No hace falta subrayar aquí la enorme tras-
po, que dependerá de la población vacunada y de la población cendencia que para el empleo de vacunas frente a estos virus
que haya padecido la infección (sintomática o asintomática), tienen estos datos. Sin embargo, cabe subrayar que las muta-
de la eficacia y duración de su inmunidad, así como de la ca- ciones son siempre posibles dando lugar a eventuales variantes
pacidad del virus para reproducirse (R0). El trabajo de Bartsch de escape (especialmente en virus ARN) [36], por lo que la vigi-
et al. estudia este tema en profundidad [21]. Al final de es- lancia epidemiológica en los posibles cambios en la estructura
te documento se revisa brevemente el interesante tema de la de estos virus tras la incorporación de las vacunas es esencial.
protección de grupo.
2. Las mutaciones
La seguridad de las vacunas es un aspecto fundamental,
que no sólo puede afectar a esta vacuna sino a todas ellas. No es el objeto de este documento analizar el impacto que
Existen como sabemos grupos de personas que a pesar de la las mutaciones y las diferentes variantes del virus puedan te-
evidencia disponible no son proclives a la vacunación. Cual- ner en la epidemiología de la enfermedad. Hay buena evidencia
quier problema que surja con esta vacuna produciría una que indica que algunas de estas variantes presentan mucha
mayor inquietud y hay que recordar que no existe un susti- mayor transmisibilidad. El objeto de este apartado es revisar
tuto mejor para certificar la seguridad de una vacuna que los el impacto que estas mutaciones (especialmente aquellas que
ensayos clínicos bien planteados, doble ciego, prospectivos y afectan a los antígenos que conforman las vacunas) pudieran
aleatorizados [22]. Dada la gravedad de la pandemia, la au- tener en la eficacia de las vacunas que se están administran-
torización apresurada de alguna vacuna es contemplada con do en estos momentos [37]. La forma de analizar este impacto
preocupación por las autoridades sanitarias de todo el mundo es evaluando la capacidad de neutralización de los sueros de
[23-26]. pacientes convalecientes, o mejor, analizando la capacidad de
neutralización de individuos plenamente inmunizados con las
El trabajo de Edwards y Orenstein [27] resume de forma vacunas. En Medicina solemos decir que el paciente siempre
clara y breve los procesos a seguir en las distintas fases del tiene la razón. El estudio del problema en el laboratorio será de
ensayo clínico, así como aquellas preguntas que se deben con- enorme utilidad, pero como se señala al final de este capítulo,
testar para el empleo apropiado de estas vacunas y que deben la vigilancia epidemiológica de los individuos vacunados nos
de contestarse a través de un sistema de vigilancia estricto: dará la clave del impacto real de este problema.
-Duración de la protección y necesidad de dosis de re- Es importante resaltar que los virus están en constante
cuerdo (boosters) mutación y que lo hacen de forma aleatoria. A pesar de que
-Efectividad en grupos de población no estudiados duran- algunos tienen mecanismos para evitar estos errores (muta-
te los ensayos clínicos ciones), los errores se producen. Algunos de ellos son incompa-
-Los eventuales efectos adversos ¿están relacionados de tibles con la vida del virus y esta variante desaparece. La gran
forma causal con la vacuna? mayoría son errores menores que no conducen a una gran al-
teración del virus (variantes) y otras veces sufren cambios im-
-Cuál es el impacto de la vacunación en la comunidad
portantes (nueva cepa).
(protección de grupo) Jeyanathan et al. [28] indican muy cer-
teramente aquellas estrategias a considerar para la vacunación A pesar de la baja capacidad de mutación señalada ante-
del COVID-19: riormente, se han detectado muchas mutaciones [38] que han
dado lugar a variantes del virus, algunas de estas mutaciones
1. La selección del o de los antígenos afectan a la proteína pico (S), concretamente al RBD, que es el
En este punto hay un acuerdo general en las vacunas en lugar clave para la entrada del virus a la célula y por los tanto
marcha: La proteína S del virus proporciona anticuerpos pro- el objetivo de todas las vacunas.
tectores que neutralizan al virus y evitan la infección, dando En la actualidad, el número de variantes se ha ido incre-
lugar a una respuesta celular que parece muy necesaria [17, mentado y parecía imprescindible disponer de una denomina-
29, 30]. La inclusión además de algunos enzimas virales muy ción común que evite confusiones. Por ello, el CDC de los Es-
conservados en las diferentes cepas puede también proporcio- tados Unidos a través de un grupo de expertos inter-agencias
nar una mayor protección frente a este y otros posibles virus ha elaborado una clasificación en tres grupos [39], recogiendo
[31]. Por otra parte, en un importante estudio realizado en 76 los datos publicados por varios autores [40-51] y otros. A con-
países de seis continentes analizando un total de 30.983 geno- tinuación, se incluye un resumen de esta clasificación, con el
4Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
nombre de la OMS, el nombre original y la fecha de inclusión - Variante de interés (VOI, por sus siglas en inglés)
en la clasificación. Variante con marcadores genéticos específicos a los que
se ha asociado a cambios en la unión al receptor, una menor
Variantes bajo monitoreo (VBM, por sus siglas en in-
neutralización por los anticuerpos generados contra una infec-
glés)
ción anterior o la vacunación, una menor eficacia de los trata-
Los CDC monitorean todas las variantes que circulan en mientos, el posible impacto del diagnóstico, o el aumento pro-
los Estados Unidos. Las variantes designadas como variantes nosticado en la transmisibilidad o gravedad de la enfermedad.
bajo monitoreo incluyen a las variantes sobre las que existen
datos que indican un posible o claro impacto sobre las contra- Posibles atributos de una variante de interés:
medidas médicas aprobadas o autorizadas o que han sido aso- • Marcadores genéticos específicos que se puede predecir
ciadas a enfermedades más graves o mayor transmisión, pero que afectarán la transmisión, el diagnóstico, los trata-
que ya no se detectan o están circulando a niveles muy bajos mientos o el escape inmunitario.
en los Estados Unidos, y por lo tanto, no representan un riesgo • Evidencia de que esta sea la causa de un aumento en la
significativo e inminente para la salud pública en los Estados proporción de casos o de clústeres de brotes particulares.
Unidos.
• Prevalencia o expansión limitadas en los Estados Unidos o
Una variante de interés o una variante de preocupación en otros países.
puede ser degradada de esta lista cuando se ha producido una
Una variante de interés podría requerir una o más medi-
reducción significativa y sostenida en sus proporciones nacio-
das de salud pública adecuadas, incluida una mejor vigilancia
nales y regionales en el tiempo, o cuando otra evidencia indica
secuencial, una mejor caracterización de laboratorio o inves-
que una variante no representa un riesgo significativo para la
tigaciones epidemiológicas para evaluar con qué facilidad se
salud pública en los Estados Unidos.
propaga el virus a otras personas, la gravedad de la enferme-
Estas variantes se siguen monitoreando de cerca para dad, la eficacia de los tratamientos y si las vacunas aprobadas
identificar cambios en sus proporciones y los nuevos datos ob- o autorizadas actualmente ofrecen protección.
tenidos se analizan de forma continua. Si los datos indican que
una VBM justifica un mayor nivel de preocupación, se modifi- Actualmente, no hay variantes de interés del
cará la clasificación con base en la evaluación que haga el SIG SARS-CoV-2.
de los atributos de la variante y el riesgo para la salud pública
en los Estados Unidos. - Variante de preocupación (VOC, por sus siglas en
inglés)
Variante para la cual existe evidencia de una mayor trans-
misibilidad, casos más graves de enfermedad (p. ej., mayor can-
tidad de hospitalizaciones o muertes), reducción significativa
en la neutralización por los anticuerpos generados durante
Tabla 1 Variantes preocupantes y de interés
una infección anterior o la vacunación, menor efectividad de
los tratamientos o las vacunas, o fallas de detección de diag-
nóstico.
Nomenclatura de Linaje Pango Fecha de designación Posibles atributos de una variante de preocupación:
la OMS
Además de los posibles atributos de las variantes de in-
Alfa Linajes B.1.1.7 y Q VOC: 29/12/2020 terés:
Beta Linajes B.1.35 y VOC: 29/12/2020 • Evidencia del impacto sobre el diagnóstico, los tratamien-
descendientes tos o las vacunas
Gamma Linajes P.1 y des- VOC: 29/12/2020 ·
Interferencia generalizada con los objetivos de las
cendientes pruebas de diagnóstico
Epsilon B.1.43 VOC: 19/03/2021 VOI: 26/02/2021 · Evidencia de susceptibilidad sustancialmente menor a
B.1.43 VOI: 29/06/2021 una o más clases de tratamientos
Eta B.1.52 VOI: 26/02/2021
· Evidencia de reducción significativa en la neutraliza-
Iota B.1.53 VOI: 26/02/2021 ción por anticuerpos generados durante una infección
Kappa B.1.617.1 VOI: 7/05/2021 anterior o la vacunación
N/A B.1.617.3 VOI: 7/05/2021 · Evidencia de una menor protección inducida por la
Zeta P.2 VOI: 26/02/2021
vacuna ante enfermedades graves
Mu B.1.62, B.1.621.1
• Evidencia de mayor transmisibilidad
VOC: Variants of Concern (Variantes Preocupantes) • Evidencia de mayor gravedad de la enfermedad
VOI: Variants of Interest (Variantes de Interés) Con base en las características de la variante, las conside-
5Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
raciones adicionales pueden incluir la elaboración de nuevos La variante Lambda, aparecida en primer lugar en Perú,
diagnósticos o la modificación de las vacunas o tratamientos. actualmente en varios países de Sudamérica y en España pare-
Las variantes de preocupación actuales en los Estados ce preocupar porque disminuye la eficacia de algunas vacunas
Unidos que están siendo monitoreadas estrechamente y carac- que refuerza la postura de una tercera dosis de la vacuna [60,
terizadas figuran en la lista de abajo. Esta lista se actualizará 61].
cuando se identifique alguna otra variante de preocupación
La variante Omicron (B.1.1.529) se ha encontrado en pri-
Características de ciertas variantes del SARS-CoV-2 mer lugar en Sudáfrica el 24 de noviembre de 2021 y presenta
un número elevado de mutaciones, incluyendo más de 30 en
Nomenclatura de la OMS: Delta
la región que codifica a la proteína S, que sugieren un incre-
Linaje Pango: Linajes B.1.617.2 y AY (Linaje Pango icono mento en el riesgo de reinfección, transmisibilidad y evasión
de sitio externo) inmune encontradas en las variantes Alfa y Delta, además de
Sustituciones de la proteína S: T19R, (V70F*), T95I, G142D, otras mutaciones que cuyo impacto deberá ser evaluado. Co-
E156-, F157-, R158G, (A222V*), (W258L*), (K417N*), L452R, mo es habitual, se recomiendan medidas para reducir el riego
T478K, D614G, P681R, D950N de infección, como mascarillas apropiadas, higiene de manos,
Clado Nextstrain (Nextstrainícono de sitio externo): mantenimiento de la distancia social, mejorar la ventilación de
21A/S:478K loe espacios cerrados evitando los espacios muy concurridos
y procediendo a la vacunación [62, 63]. Muy probablemente,
Identificada por primera vez en: India debido a sus características, se extenderá y sustituirá a otras
Características: variantes, y deberemos tener una vigilancia extrema en su in-
• Mayor transmisibilidad [52, 53] cidencia.
• Posible reducción en la neutralización con algunos trata- Estas variantes preocupantes presentan especialmente un
mientos de anticuerpos monoclonales con EUA [52, 54] incremento notable de la transmisibilidad (probablemente por
la producción de un gran número de partículas virales) que se
• Posible reducción en la neutralización por sueros post-
calcula en un 29% para B.1.17 (Alfa), 25% para B.1.351 (Be-
vacunación [55]
ta) 38% para P1 (Gamma) y 97% para B.1.617.2 (Delta) [64].
La Variante Delta se he clasificado de forma indepen- Muestran un mayor riesgo de hospitalizaciones e ingreso en
diente con las siguientes consideraciones: UCI asociado con las variantes B.1.1.7 / SGTF, B.1.351 y P.1 del
SARS-CoV-2, también en individuos de mediana edad, lo que
Etiqueta de la OMS: Delta
subraya la necesidad de alcanzar rápidamente altas niveles
Linaje Pango: B.1.617.2 y todos los sublinajes AY de cobertura de la vacuna y adherirse a las medidas de salud
Primera identificación: India pública para reducir la incidencia del SARS-CoV-2 y prevenir
Atributos: casos graves. Las pruebas mejoradas y el rastreo de contac-
tos implementados con un enfoque especial en casos con VOC
Mayor transmisibilidad [53] también son medidas para reducir la propagación [65].
Reducción potencial de la neutralización por algunos tra- La situación epidémica en la India ha sido y es muy in-
tamientos con anticuerpos monoclonales EUA [52, 54] quietante. Cabe señalar que el día 25 de abril pasado se pro-
Reducción potencial de la neutralización por sueros post- dujeron un total de 352.991 nuevas infecciones [66], la mayor
vacunación [55] cifra diaria en el mundo, superando la de USA del 2 de enero
La variante aparecida en Vietnam, según los investigadores, que fue de 300.000. Se estima que la quinta parte de los ciu-
se trata de un híbrido (recombinación) de las variantes alfa (UK) dadanos indios han sido infectados (270 millones de un to-
y de las variantes kappa y delta (India) y se le atribuye una mayor tal de 1.400 millones). Se han detectado varios factores que
transmisibilidad [56]. No obstante, la OMS ha declarado que no pueden haber intervenido; la emergencia de nuevas variantes
se trata de un híbrido según las definiciones de la Organización, (se comentará a continuación), el incremento de las relaciones
señalando que está dentro de la variante delta originada en la sociales sin restricciones (motivos políticos, religiosos, celebra-
India. Indudablemente estos casos serán objeto de seguimiento. ciones, etc.) y las bajas coberturas vacunales. En cuanto a las
nuevas variantes, la aparición de la variante B.1.617 (Kappa) se
La variante Delta (B1.617.2) es en estos momentos la ha convertido en dominante en algunas regiones (similar a lo
responsable de la gran mayoría de los casos declarados en Es- ocurrido con la variante P1, Gamma, en Brasil) se ha detectado
tados Unidos y en otros países. Se multiplica ampliamente en en otros países y contiene varias mutaciones, dos de ellas re-
las vías respiratorias (más que la cepa original) y un estudio lacionadas con una mayor transmisibilidad y con una eventual
chino ha reportado una carga viral en la infección Delta 1.000 resistencia a la respuesta inmune (L452R y E484Q). Sin embar-
veces superior que con las otras variantes [57]. Además, se ha go, una reciente publicación [67] indica que el suero de conva-
publicado en el Reino Unido [58] y en Dinamarca [59] un au- lecientes y el suero de vacunados con la vacuna Covaxin son
mento del riesgo de hospitalización por esta variante en perso- capaces de neutralizarla, aunque con un ligero descenso en la
nas no vacunadas. eficacia [68].
6Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
Esta variante detectada en la India (B.1.617) se ha ex- (mRNA-1273.211), que incluye una mezcla (1:1) de la vacuna
tendido rápidamente a docenas de países y ha dado lugar a 3 mRNA-1273 (25 µg) y de la variante (mRNA-1273.351), con
subtipos diferentes denominados B.1.617.1 (la original, kappa), excelentes resultados de neutralización frente a la cepa original
B.1.617.2 y B.1.617.3 [69]. Las incógnitas a desvelar son la dis- y frente a las variantes Beta, Delta y P1 [75].
tinta capacidad de estos subtipos para transmitir la enferme- Necesitamos más evidencias clínicas sobre la eficacia de las
dad, la capacidad para producir una enfermedad más grave y el vacunas frente a procesos leves o moderados e incluso graves
potencial para evadir la respuesta inmune tras padecer la en- de Covid-19, incluyendo las nuevas variantes. Como acabamos
fermedad o recibir la vacunación. La variante B.1.617.2 (Delta) de ver, la industria productora de las vacunas está ya reali-
parece que incrementa la transmisibilidad y puede remplazar a zando los estudios pertinentes para actualizarlas a la situación
la B.1.1.7. (Alfa) en el Reino Unido. Esta mayor transmisibilidad epidemiológica actual, teniendo presente la posible pérdida de
podría variar entre un 20% o un 50%, una diferencia que pue- efectividad con el tiempo y por ello la necesidad en el futuro de
de ser muy notable de cara a los próximos meses. En segundo eventuales revacunaciones. Investigadores de la Universidad de
lugar, parece que al menos el subtipo B.1.617.2 (variante del- Oxford han demostrado que alargando el intervalo entre la pri-
ta) está implicado en una mayor gravedad, con incremento de mera y la segunda dosis a 45 semanas, obtenían un incremento
hospitalización en los no vacunados. Sin embargo, la B.1.617.1 del título de anticuerpos [76], y los anticuerpos IgG específicos
(Kappa) contiene la mutación 484Q que está asociada con el frente a las cuatro variantes estudiadas (D614G, alfa, beta y
escape a la vacuna [70], por lo que las vacunas podrían ser me- delta) fueron significativamente mayores tras la segunda dosis
nos efectivas frente a este subtipo. En cualquier caso, el im- de la vacuna. Una tercera dosis (booster) de la vacuna con un
pacto de estas variantes en países con escasos recursos y bajo
intervalo de 8 a 16 semanas, obtuvo títulos significativamente
nivel de vacunación puede ser grave y refuerza una vez más
mayores que a los 28 días de la segunda dosis [77]. En el Reino
la urgencia en obtener elevados niveles de vacunación cuanto
Unido se plantean administrar esta tercera dosis a los indivi-
antes. La variante Delta (B.1.617.2) es una variante preocupan-
duos más vulnerables antes del invierno [78].
te, con un incremento del riesgo de hospitalización [71, 72]. En
el Reino Unido, el incremento de esta variante que representa El reciente trabajo de Funk et al., publicado en Eurosur-
más del 85% de los nuevos casos, ha supuesto un aumento veillance [65] compara 19.207 casos de variantes con casos no
notable de visitas a los Servicios de Urgencia, duplicando los variantes en países europeos. Los casos producidos en indivi-
ingresos en el hospital, observándose especialmente en las es- duos de edad media por cepas variantes B.1.1.7, B.1.351 y P1
cuelas de primaria y secundaria del Reino Unido. Los datos de presentaban un mayor riesgo de hospitalización y de ingreso en
casos confirmados en el Reino Unido [73] indican que de 806 UCI, lo que subraya una vez más según los autores la necesidad
hospitalizados con la variante Delta, 527 no estaban vacuna- de alcanzar cuanto antes elevadas coberturas de vacunación
dos y 84 (aproximadamente el 10%) habían recibido dos dosis y cumplir con las medidas sanitarias necesarias para reducir
de la vacuna. El impacto de estos datos está haciendo reflexio- la incidencia y prevenir casos graves. Otra medida importante
nar sobre la relajación de las medidas frente al COVID-19, es- es el incremento de pruebas y el seguimiento de los contac-
pecialmente la necesidad de llevar mascarillas. tos, con enfoque especial hacia estas variantes de interés. En
el caso de la variante B.1.1.7, la introducción de la mutación
Los resultados sobre la eficacia de la vacuna ChAdOx1
E484K, proporciona una pérdida más importante de la activi-
(Astra/Zeneca) ante la variante B.1.351, sudafricana (Beta) han
dad neutralizante de los anticuerpos producidos por la vacuna
sido muy reveladores sobre esta variante de escape [48], fren-
si lo comparamos con la actividad neutralizante de la variante
te a la que se observa una eficacia del 10,4%. Estos resulta-
dos serán comentados con mayor detenimiento en la vacuna B.1.1.7 sin esta mutación, representando una amenaza para la
ChAdOx1. Se ha demostrado igualmente una disminución de eficacia de la vacuna [70]. Es preocupante el hecho de que la
la eficacia de las vacunas mRNA (Pfizer y Moderna) frente a mutación E484K aparezca de forma independiente y recurrente
esta variante, utilizando suero de vacunados en cuya resisten- sobre la variante B.1.1.7, dada la extensión rápida y global de
cia interviene muy probablemente la mutación E484K, que se esta variante.
encuentra en la variante sudafricana (B.1.351, Beta) así como Por otra parte, aparecen datos muy alentadores de vacu-
en la brasileña (P1, Gamma), que afectarían igualmente a las nas de segunda generación [79] que demuestran en ratones
vacunas de Novavax y de Janssen (Johnson & Johnson). que tras la administración de dos dosis de vacuna modificada
Las vacunas mRNA pueden modificarse con mayor faci- con la proteína S de la variante B.1.351, se producen respuestas
lidad para adaptarse a las nuevas variantes, y se han publica- inmunes capaces de neutralizar todas las variantes conocidas,
do resultados preliminares del ensayo clínico en fase 2 de una incluyendo la cepa original. Una tercera dosis con esta vacuna
vacuna m-RNA-1273.351 de Moderna, adaptada a la variante incrementa el título de anticuerpos neutralizantes similares a
B.1.351, Beta [74]. Los resultados indican buena tolerancia y un los obtenidos frente a la cepa original.
incremento en la neutralización frente a esta variante y frente Un aspecto preocupante en cuanto a su transmisibilidad es
a la variante P1, Gamma. El ensayo se ha publicado evaluando la comprobación de que las variantes beta (B.1.351) y gamma
la seguridad y la inmunogenicidad de una dosis tercera (boos- (P1), han mostrado su habilidad para emplear los receptores de
ter) con una vacuna modificada (mRNA-1273.351) que incluye entrada ACE2 del ratón y del visón, ampliando el espectro de
la proteína S de la variante Beta, y con una vacuna multivalente los posibles huéspedes [80].
7Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
Conviene recordar que la respuesta inmune celular (células d. Vacunas recombinantes incluidas en virus vectores
T CD8+) puede mantener el reconocimiento de la mayoría de Estas vacunas administran los genes de la proteína viral
las variantes como se ha demostrado estudiando la respues- (proteína pico o proteína S). Se elige como vector a una cepa
ta inmune de individuos convalecientes [81], y [82] se ha de- de Adenovirus no patógena para el hombre, y se utiliza en algu-
mostrado que las variantes de SARS-CoV-2 analizadas (B.1.1.7, nos casos una cepa específica para el chimpancé, con la que la
B.1.351, P.1, y CAL.20C) no alteran principalmente la reactivi- humanidad no ha tenido contacto. Por ello, no habrá inmuni-
dad total de las células T de SARS-CoV-2; aunque, las disminu- dad frente a este Adenovirus (que destruiría la vacuna) y podría
ciones observadas resaltan la importancia de la monitorización eventualmente repetirse la dosis.
activa de la reactividad de las células T en el contexto de la
evolución del SARS-CoV-2. En cualquier caso, conviene recor- e. Vacunas basadas en ácidos nucleicos (ADN o ARN)
dar que, si la transmisión del virus se mantiene, la probabilidad Estas novedosas plataformas consisten en moléculas de
de que nuevas variantes emerjan es mayor, algunas de ellas ARN no replicativo, recubierta de una capa de nanopartículas
potencialmente menos sensibles a la protección por las vacu- lipídicas que protege al ARN (este ácido nucleico es muy sus-
nas [83]. En el trabajo de Chen y colaboradores, del Instituto ceptible a la degradación) que codifica la proteína del virus (en
Nacional de Salud de USA indican que las variantes de SARS- este caso, la proteína pico o proteína S). Dado que el ARN en sí
CoV-2 Alfa, Beta, Gamma, Delta, Epsilon, Theta, Kappa, Lambda mismo no es inmunogénico, la repetición de dosis es perfecta-
y Mu se espera que sean vitales para las variantes emergentes mente posible. Las vacunas COVID-19 ARNm dan instrucciones
en el futuro y predicen la unión de varios sets de co-mutación para que nuestras células hagan una pieza inofensiva de lo que
que tendrán una alta probabilidad de convertirse en variantes se llama la “proteína de pico”, que se encuentra en la superficie
dominantes debido a su alta infectividad y / o gran capacidad del virus que causa COVID-19. Las vacunas COVID-19 ARNm se
para evitar las vacunas actuales, lo que exige el desarrollo de administran en la parte superior del músculo del brazo. Una vez
nuevas vacunas y terapias con anticuerpos [84]. Una vez más, que las instrucciones (ARNm) están dentro de las células mus-
urge obtener elevadas coberturas de vacunación y desarrollar culares, las células las utilizan para hacer la pieza de proteína.
nuevas vacunas que puedan enfrentarse a estos retos. Después de que se hace la pieza de proteína, la célula descom-
Los individuos supercontagiadores, aquellos que son res- pone las instrucciones y se deshace de ellas. A continuación, la
ponsables de un desproporcionado número de transmisiones célula muestra la pieza de proteína en su superficie. Nuestros
relativo al número reproductivo básico (R0), juegan un papel sistemas inmunitarios reconocen que la proteína no nos perte-
importante en la predominancia de las Variantes de Preocupa- nece y comienzan a construir una respuesta inmune y a pro-
ción [85], lo que refuerza la importancia de la vacunación y de ducir anticuerpos, como lo que sucede en la infección natural
las medidas generales para la contención de la transmisión de contra COVID-19. Al final del proceso, nuestro organismo ha
este virus y de otros virus respiratorios [86], lo que conduce por aprendido cómo protegerse frente a una futura infección [87]
otra parte a una disminución de la circulación de estos virus
4. Las vías y el régimen de vacunación
respiratorios (gripe, Respiratorio Sincitial) con la necesidad de
incrementar la producción de vacunas frente a ellos al dismi- La vía aceptada prácticamente por todas las vacunas es
nuir la protección de grupo frente a ellos. la inyección intramuscular. Algunas vacunas necesitan una se-
gunda dosis para proporcionar una respuesta booster adecua-
da. Se ha planteado también la inoculación de la vacuna con
Ahora, las variantes que nos preocupan son las Alfa, un aparato directamente en la dermis y epidermis, en el drenaje
Beta, Gamma, Épsilon, la variante Delta y muy espe- del nódulo linfático, obteniendo con una dosis 10 veces menor
cialmente la variante Omicron. En estos momentos no una respuesta de anticuerpos, de células T CD8 muy superior
se han encontrado Variantes con graves consecuencias. [88]. No obstante, se ha planteado también la vacunación in-
Las mutaciones del virus son un hecho. La vigilancia tranasal como vía eficiente para controlar la presencia del virus
epidemiológica de los individuos vacunados nos dará en las vías altas respiratorias y por lo tanto su capacidad de
la clave del impacto real de este problema infección a otras personas [89]. En estos momentos, todas las
vacunas registradas son intramusculares, pero el coste y la fa-
cilidad de administración de la vía intranasal es indudable y se
3. Las plataformas de vacunación han demostrado altos niveles de anticuerpos IgA en las fosas
Deben considerar que la respuesta inmune adecuada de- nasales y en los pulmones, protegiendo a hámsteres de la infec-
be incluir anticuerpos neutralizantes así como una respuesta ción [90], mientras que la vía intramuscular produce una res-
celular. puesta de IgG en el suero del vacunado. Como comentaremos
posteriormente, el CSIC español está trabando en una vacuna
La clasificación realizada es:
intranasal de gran interés.
a. Virus vivo atenuado.
En cuanto al régimen de vacunación, ha producido con-
b. Virus inactivado. Proporcionaría una respuesta inmu- troversia en el Reino Unido la orden del 30 de diciembre de
ne frente a todo el virus 2020 de retrasar la segunda dosis de la vacuna (Oxford/Astra
c. Proteínas virales (esenciales para la infección viral) Zeneca o Pfizer/BioNTech) con objeto de conseguir en UK el
8Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
mayor número de vacunados con una sola dosis. El argumen- nozco ningún ensayo clínico o estudio en humanos que pueda
to empleado es que “priorizar las primeras dosis de vacuna confirmar o negar esta posibilidad.
para tantas personas como sea posible persigue proteger al
mayor número de personas en riesgo en general en el menor 5. Acceso prioritario a las vacunas
tiempo posible y tendrá mayor impacto en la reducción de la En cuanto al acceso prioritario a las vacunas, la Unión Eu-
mortalidad, enfermedades graves y hospitalizaciones y en la ropea [101], ha señalado los siguientes grupos:
protección del Servicio Nacional de Salud y servicios de salud • profesionales sanitarios
equivalentes”. La Asociación Británica de Médicos indica que la
decisión es irracional y completamente injusta y causará enor- • personas mayores de 60 años
mes problemas logísticos en todos los Centros de Vacunación • personas que por su estado de salud se encuentran en
[91]. . Datos actuales de efectividad “en el mundo real”, po- situación de especial riesgo
nen en evidencia que una sola dosis de la vacuna BNT162B2 • trabajadores esenciales fuera del sector sanitario
- BioNTech / Pfizer puede proteger hasta un 90% de las in-
fecciones a los 21 días de la primera administración y mucho • trabajadores que no pueden distanciarse socialmente
más (hasta un 100 %) de los casos graves (hospitalizaciones, • grupos socioeconómicos vulnerables y otros grupos de
ingresos en UVI, fallecimientos), permitiendo retrasar la segun- mayor riesgo
da dosis. En el apartado de esta vacuna se indicará con mayor
extensión este importante hallazgo [92, 93].
La experiencia de Israel, que con una estructura totalmen-
Se ha puesto en evidencia [94] que la inoculación de una te centralizada con una consolidada capacidad de respuesta
sola dosis de las vacunas mRNA en un individuo que haya pa- ante emergencias ha conseguido vacunar a gran parte de la
decido la infección da lugar a un incremento exponencial de población en poco tiempo, ha sido estudiada por varios auto-
la respuesta inmune. En otra publicación más extensa [95], res [102-104]. Además de la disposición de abundantes dosis
encuentran que una sola dosis de una vacuna mRNA (Pfizer de vacunas para toda la población, han evitado la utilización
o Moderna), da lugar a una respuesta inmune inmediata en de parámetros muy complicados para la implementación de
esas personas seropositivas, con títulos de anticuerpos post- las vacunas, recurriendo al simple criterio basado en la edad,
vacunación similares o superiores a los de los participantes se- con un único punto de corte de los 60 años. En Holanda, por
ronegativos que han recibido dos dosis de la vacuna. Además ejemplo, los tres grupos más representados en las UCI se en-
del interés que este dato puede tener en los individuos que la cuentran entre los 60 y los 75 años de edad, y por lo tanto
hayan padecido (sintomáticamente o asintomáticamente), tie- toda estrategia que ignore a estos grupos no conseguirá aliviar
ne el valor del ahorro que supone en este colectivo (cada vez la presión del sistema sanitario. Es obvio que esta pandemia ha
mayor) de una dosis de refuerzo. Los detractores del retraso en enseñado a todas las autoridades internacionalmente a proce-
la segunda dosis indican que la administración de una segunda der en casos de emergencia nacional y prepararnos para una
dosis probablemente alargue el tiempo de defensa inmunitaria posible pandemia futura.
frente al virus y proporciona un título de anticuerpos y en ge-
neral de respuesta inmune mayor [96]. El retraso en la segunda 6. Vacunación de embarazadas
dosis pudiera por tanto producir un descenso en la inmunidad Las mujeres embarazadas tienen riesgos mayores en el ca-
que propicie el desarrollo de variantes de escape como se ha so de contraer la infección, especialmente si se infectan duran-
probado en individuos inmunodeprimidos [97]. Indudablemen- te el tercer trimestre del embarazo [105]. Un riesgo ajustado de
te, el impacto del régimen de vacunación en este escape de- 3.0 de ser ingresadas en la UCI, un riesgo ajustado de necesi-
penderá de la eficacia inmunitaria conferida por una sola dosis tar ventilación invasiva de 2.9, un riesgo ajustado de necesitar
[98], y como acabamos de señalar hay importantes datos de la
oxigenación de 2.4 y un riesgo ajustado de fallecer de 1.7 si
respuesta con las vacunas mRNA. En cualquier caso, todo esto
lo comparamos con el resto de la población [106]. Las emba-
necesita más evidencias.
razadas han sido excluidas de los ensayos clínicos previos, por
La posibilidad de añadir un adyuvante para mejorar la lo que no hay datos sobre la eficacia de las vacunas en esta po-
respuesta inmune, que se ha ensayado por ejemplo en la vacu- blación ni de la protección eventual de los recién nacidos. Sin
na de Novavax. embargo, en USA han ocurrido a fecha de 1 de marzo pasado
La necesidad de aspirar con la jeringa antes de introdu- más de 73.600 infecciones y 80 fallecimientos en embarazadas.
cir la vacuna persigue el objetivo de garantizar que no estamos En dos Centros de USA se ha realizado un estudio prospectivo
introduciéndola directamente en torrente sanguíneo. Hay di- de cohortes [107] en 131 mujeres de 18-45 años (84 embara-
ferentes criterios, desde los que afirman que no es necesario zadas, 31 en lactación y 16 no embarazadas) tras el consenti-
(USA, Reino Unido) hasta los que dicen lo contrario (Canadá, miento informado, que recibieron las vacunas mRNA (Pfizer/
Dinamarca). Hay datos experimentales en animales que indi- BioNTech, y Moderna), recogiendo todos los datos de efectos
can que la inoculación intravenosa de la vacuna mRNA puede adversos, tomando muestras de sangre, de leche materna y
inducir miopericarditis aguda en el ratón [99], y por otra parte, sangre del cordón umbilical. Se encontraron importantes títu-
que los adenovirus inducen la activación de las plaquetas pu- los de IgG frente al virus en las mujeres embarazadas, en las
diendo conducir a trombosis [100]. En estos momentos no co- lactantes y en las no embarazadas (grupo control) superiores
9Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
a los encontrados en las mujeres embarazadas que sufrieron la edades de 5 a 11 años, Pfizer ha presentado a la FDA (Reunión
infección. Tras la dosis de refuerzo se encontraron niveles su- 170 del Comité Asesor de Vacunas y Productos Relacionados)
periores de IgG en la sangre, que se trasladaron al feto a través la solicitud de autorización de emergencia, con unos datos de
de la placenta y al neonato a través de la leche materna. Todos eficacia del 90,7% y una neutralización de la variante Delta a
estos datos que necesitan confirmación (Perl 2021, son muy los 7 días tras la segunda dosis que representa un incremento
alentadores y sugieren que la vacunación de las embarazadas de protección 29 veces el título GMT con relación al previo a la
y de las mujeres lactantes pueden dar lugar a una inmunidad vacunación [116]. La incidencia en el rango de edad de 12-19
robusta en la madre y en el recién nacido. Hay un documento años (más del 80% con vacunación completa) ha pasado en un
general sobre este tema que puede consultarse [108]. mes de 154 a 30/100.000, e incluso en la edad de menos de 12
Empleando la base de datos VAERS de USA , (sistema para años, población que todavía no se ha vacunado, un descenso
reportar efectos adversos por las vacunas) se han revisado un en la incidencia de 150 a 54 por 100.000, demostrando una
total de 35.691 casos de mujeres embarazadas entre 16 a 54 importante protección de grupo, hasta el punto de publicar en
años que recibieron vacunas mRNA comparando con el mismo Lancet Respiratory Medicine el editorial “España ha alcanzado
la inmunidad de rebaño? [117]. Parece prematura esta afirma-
grupo de edad de mujeres no embarazadas [109]. La reactoge-
ción, pero los datos de vacunación permiten el optimismo. La
nicidad fue muy similar a la observada en embarazadas antes
EMA, a la vista de los datos disponibles, ha aprobado el empleo
de la pandemia; las mujeres embarazadas no reportaron mayor
de la vacuna BNT/Pfizer en niños de 5 a 11 años [118]. Para
frecuencia de efectos adversos que las mujeres no embrazadas,
niños de 5 a 11 años de edad se administra en dos dosis, con 3
excepto náuseas y vómitos, que fueron ligeramente más fre-
semanas de diferencia, pero con una dosis más baja (10 micro-
cuentes tras la segunda dosis.
gramos) que la que se usa para personas de 12 años o mayores
El Consejo Interterritorial acaba de publicar la actuali- (30 microgramos).
zación 7 de las Estrategias de vacunación, [110] y respecto a
Los datos de infecciones en niños y adolescentes (0-17
las embarazadas señala que teniendo en cuenta las evidencias
años) obtenidos en USA por el CDC [119] demuestran que en
disponibles [111], se propone vacunar a las embarazadas o en
este país, con una vacunación escasa para sus posibilidades,
periodo de lactancia con vacunas de ARNm cuando les corres-
había con fecha 2 de Octubre de 2021 un total de cerca de 150
ponda según el grupo de priorización al que pertenezcan.
millones de infectados, y más de 900.000 fallecimientos por
7. La vacunación de niños y adolescentes Covid-19, con una baja mortalidad en las edades de 0-17 años
de 645. Si recurrimos a la estadística, el riesgo de fallecer por
Según el CDC la incidencia de enfermedad sintomática una infección es bajo, pero existe; deberíamos compararlo con
por COVID-19 en el rango de 0-17 años es de 31,3/100.000, el riego de fallecer tras la vacunación y concluir que la vacuna
solamente superado por 18-49 años y superior a 50-64 años protege.
y más de 65 años. Indudablemente, los casos hospitalizados y
la mortalidad son mucho menores, indicando una menor gra- No cabe duda que es imprescindible realizar una pedago-
vedad de los casos [112]. En el Reino Unido ha producido un gía sobre la conveniencia de vacunar a estos niños, cuya de-
incremento notable de casos, especialmente en rango de 0-18 cisión caerá indudablemente en los padres y madres que pre-
guntarán al pediatra sobre esta vacunación, conocedores por
años [113], siendo el grupo con mayor incidencia.
los medios de las posibles efectos secundarios de las vacunas
La situación actual de la vacuna COVID-19 en niños y ado- (como de cualquier otra decisión). Parece muy necesario un
lescentes es la siguiente: documento de consenso dirigido por el Comité Asesor de Va-
-En el rango de 12 a 18 años, la Agencia Europea (y por cunas de la Asociación Española de Pediatría (AEP), que aporte
lo tanto en nuestro país) ha aprobado las dos vacunas mRNA datos actualizables constantemente que permitan al pediatra
(Comirnaty con 2ª dosis a los 21 días de la primera y Spikevac, aportar el link para aclarar las posibles dudas. Esta necesidad
con 2ª dosis a los 28 días de la primera). ha sido señalada en el trabajo de Moss [120].
-En el rango de 5 a 12 años, la FDA ha aprobado Comir- 8. Contagiosidad de los vacunados
naty con dos dosis de 10 µg cada una (a diferencia del resto
de edades que contiene 30 µg). La Agencia Europea está eva- La posibilidad de que los vacunados puedan eventualmen-
luando los datos y probablemente proceda a su aprobación en te contraer la infección [121] y contagiar a otras personas ha
breve. sido motivo de preocupación. Disponemos de abundantes da-
tos de la protección de las vacunas frente al virus, que pueden
En el caso de Comirnaty (BNT162b2), se publicaron estu- mitigar en su caso la posibilidad de infección de los vacunados,
dios que demuestran una efectividad de la vacuna en adoles- que caso de infectarse poseen una carga viral muy inferior a
centes (12-18 años) frente a la variante Delta del 93% [114], la de los no vacunados [122] y por lo tanto tienen una me-
dato importante en un momento en el que esta variante se ha nor capacidad infecciosa para otras personas. Esta reacción se
mostrado prevalente en muchos países. produce en otras infecciones como una respuesta de la me-
En España, con datos del 28 de Octubre 2021, el 84,2% de moria inmunológica que reduce la replicación viral y elimina
la población de 12 a 19 años, se encuentra vacunada con dos las células infectadas [123], y ha sido igualmente comprobada
dosis [115]. Para la evaluación de la vacuna BNT162b2 en las en el caso del COVID-19 [124]. En efecto, se ha observado en
10Juan J. Picazo Vacuna frente al COVID-19
estudios con elevadas cohortes que personas mayores en resi- inmunidad, protección de grupo, aparición de nuevas variantes,
dencias, que tras la vacunación han sufrido una infección por etc.).
este virus tienen un potencial más bajo de transmisión que los Existen ya algunas experiencias que pueden orientar esta
no vacunados [125], demostrando en contactos familiares una iniciativa, especialmente el documento de levantamiento de
posibilidad de transmisión del 40-50% menor que con los no restricciones para las personas que se han recuperado de una
vacunados [126]. infección por Covid-19 [131]. En cualquier caso, ha pasado ya
En un trabajo pendiente de revisión [127], se demuestra más de un año de pandemia con las restricciones importantes
que la eficacia vacunal para evitar la transmisión de la infec- que han afectado a los individuos (con las alteraciones físicas
ción a otros, varía desde la vacuna BNT/Pfizer (94%), Moderna y psicológicas que esto implica) y a la economía de los paí-
(80%), Janssen (65%) a Astra-Zeneca (50%). Indudablemente, ses. Estamos obligados a estudiar y evaluar medidas razonables
estos resultados requieren confirmación pero indican con cla- que permitan volver a una relativa normalidad, manteniendo
ridad que los vacunados tiene una notable menor contagiosi- todas las garantías. La Unión Europea ha aprobado un ‘certi-
dad que los no vacunados, y una vez más pone en evidencia ficado COVID-19 de la UE para los nacionales de la Unión que
la necesidad de obtener elevadas coberturas vacunales cuanto hayan sido vacunados frente a la COVID-19, que cuenten con
antes. No obstante, y ante la aparición de nuevas variantes, se un test PCR negativo, o que hayan superado la enfermedad re-
han evaluado las infecciones en vacunados que están produ- cientemente, que estará en vigor únicamente durante un año.
cidos fundamentalmente por variantes del virus, demostran- Este Certificado, que se emitirá en formato digital o en papel,
do también que las infecciones sintomáticas en los vacunados se aprobará por procedimiento de urgencia, de modo que esté
pueden transmitir la infección [128] disponible para el verano y permita la libre circulación de los
ciudadanos de la UE.
9. El pasaporte de vacunación
La lenta resolución de la pandemia provoca en la pobla- 10. Alternar vacunas
ción un cansancio y el rechazo a las normas para la prevención Es una regla general que no deben alternarse las vacunas,
de su extensión y un deseo urgente en la “vuelta a la norma- de modo que, en este caso, si se administra la primera dosis
lidad”, con las implicaciones que para el comercio y el turismo con la vacuna BioNTech de Pfizer debe suministrarse la misma
supone. A la vista de la eficacia y efectividad de las vacunas para la segunda dosis. Como veremos a continuación, dispone-
disponibles, se está planteando el empleo de un “Pasaporte de mos en Europa de varias vacunas, aunque dada la elevada de-
Vacunación”, que asegure que una determinada persona está manda, el suministro podría tener eventualmente problemas.
vacunada y por tanto no supone un riesgo para sí mismo y pa- Por ello, se está planteando la posibilidad de alternar vacunas y
ra los demás si relaja las precauciones para evitar el contagio. para ello es necesario efectuar el adecuado ensayo clínico que
Esta opción, que está ganando más aceptación, choca en estos pruebe que el intercambio de vacunas es posible, obteniendo al
momentos con algunos problemas [129, 130]: menos la misma respuesta inmune que con la administración
1. No conocemos bien las posibilidades que un vacu- de la misma vacuna.
nado tiene de contagio. Sabemos por modelos animales y por El Departamento de Salud y de Cuidados Sociales del Rei-
estudios en individuos vacunados que la eliminación de virus no Unido acaba de comenzar ese ensayo Clínico [132]. Este
es menor e incluso nula en estos casos, pero la posibilidad de estudio será el primero del mundo que analice los efectos de
transmisión no ha sido completamente descartada. administrar diferentes vacunas en la primera y segunda dosis,
2. La disponibilidad de vacunas en el mundo y especial- obteniendo además datos de los efectos de diferentes interva-
mente en nuestro país, es muy limitada por lo que como se los entre ambas dosis.
ha señalado es moralmente cuestionable su empleo en estos
El ensayo se realizará con 800 personas, mayores de 50
momentos.
años y tendrá 8 brazos:
3. Habría que definir con claridad las actividades per-
1. Dos dosis de Oxford/AstraZeneca con 28 días entra ellas
mitidas para aquellos que dispongan del “Pasaporte” (físico o
digital), así como la identidad del regulador, aunque en nuestro 2. Dos dosis de Oxford/AstraZeneca con 12 semanas entre
caso se trataría probablemente del Ministerio de Sanidad con la ellas (grupo control)
participación de las Comunidades Autónomas. En algunos paí- 3. Dos dosis de Pfizer/BioNTech con 28 días entre ellas
ses este pasaporte no sería posible, por no disponer de una base 4. Dos dosis de Pfizer/BioNTech con 12 semanas entre
de datos nacional o por considerarse información confidencial, ellas (grupo control)
aunque las Regulaciones Sanitarias Internacionales permiten
en algunos caso (fiebre amarilla por ejemplo) requerir prueba 5. Primera dosis de Oxford/AstraZeneca y segunda dosis
de vacunación o de otra profilaxis. de Pfizer/BioNTech con 28 días entre ellas
4. Estas actividades permitidas deberían ser revisables a 6. Primera dosis de Oxford/AstraZeneca y segunda dosis
la vista de las evidencias disponibles en cuanto al riesgo para el de Pfizer/BioNTech con 12 semanas entre ellas
vacunado y para sus contactos (efectividad dependiendo de la 7. Primera dosis de Pfizer/BioNTech y segunda dosis de
vacuna, efectividad en prevenir la transmisión, duración de la Oxford/AstraZeneca con 28 días entre ellas
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