Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
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Vacunación frente al virus del papiloma
humano (VPH) y adolescencia
M. Brotons Agulló, B. Serrano Carro
Unidad de Información e Intervenciones en Infecciones y Cáncer. Programa
de Investigación en Epidemiología del Cáncer, Institut Català d’Oncologia (ICO) –
Institut d’Investigació de Bellvitge (IDIBELL). L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Centro de Investigación Biomédica en Red: Epidemiología y Salud Pública
(CIBERESP). Madrid
Resumen Abstract
La infección persistente por VPH es la causa del Persistent oncogenic human papillomavirus
cáncer de cuello uterino y de un porcentaje variable infection (HPV) infection is the cause of cervical
de otros cánceres anogenitales y del área de cabeza cancer and a variable fraction of other anogenital
y cuello. Las vacunas profilácticas frente al VPH han cancers as well as head and neck cancers.
demostrado seguridad, inmunogenicidad y eficacia en Prophylactic HPV vaccines have shown to be
la prevención de infecciones y lesiones precancerosas safe, immunogenic and efficacious against HPV
anogenitales, cuando se administran previamente infections and anogenital precancerous lesions,
a la infección por VPH. La vigilancia de efectos when administered prior to HPV infection.
adversos poscomercialización confirma el alto perfil de Post-licensure surveillance of adverse events
seguridad de estas vacunas. Además, el seguimiento confirms an extremely favorable safety profile
poscomercialización en países con programas de of HPV vaccines. There is good evidence of the
vacunación sistemática, ha evidenciado la gran efectividad effectiveness and the population level impact
de las vacunas VPH y su impacto poblacional en la of HPV immunization programs against HPV
reducción de infección, lesiones precancerosas cervicales infection, genital warts and high-grade cervical
y verrugas anogenitales y, por primera vez, en la reducción lesions, and for the first time in the reduction of
del cáncer de cuello uterino. Todo ello, hace que las invasive cervical cancer. Therefore, HPV vaccines
vacunas VPH se consideren la intervención más efectiva are considered the most effective intervention
para el control de la carga de enfermedad relacionada to control HPV-related diseases. The target
con el virus. La población diana de los programas de population for HPV immunization programs is
vacunación VPH son los adolescentes, antes del inicio adolescents, prior to becoming sexually active.
de la actividad sexual. Aunque, en España, la población Although the target population in Spain is
diana son las niñas preadolescentes, la alta carga de preadolescent girls, the high burden of HPV-
enfermedad asociada al VPH en el varón, justifica que related diseases in men justifies that vaccination
deba considerarse la vacunación en ambos sexos. of both girls and boys should be considered.
Palabras clave: Vacunas contra Papillomavirus; Infecciones por Papillomavirus; Neoplasias del cuello uterino
/ prevención y control; Mujer; Hombre.
Key words: Papillomavirus vaccines; Papillomavirus infections; Uterine Cervical Neoplasms / prevention
& control; Female; Male.
Introducción
mucoso y afectan al tracto genital. Estos de VPH oncogénicos o de alto riesgo,
L a infección por el virus del papi-
loma humano (VPH) es una de
las infecciones de transmisión
sexual más frecuentes del mundo,
tanto en hombres como en mujeres.
genotipos mucosales se clasifican en
función del riesgo de desarrollar cán-
cer de cuello uterino, como genotipos
de alto riesgo oncogénico y genotipos
de bajo riesgo. Los genotipos de alto
es responsable de prácticamente todos
los casos de cáncer de cuello uterino, de
la mayoría de los cánceres de ano (83%)
y de vagina (71%), y de un porcentaje
entre el 22-28% de los cánceres de vulva,
Existen más de 200 genotipos de VPH riesgo oncogénico son los VPH 16, 18, pene y de cabeza y cuello (principal-
identificados hasta la fecha, de los que 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59(1). mente de orofaringe) (Tabla I)(2). Los
aproximadamente 40 tienen tropismo La infección persistente por genotipos genotipos de VPH de bajo riesgo 6 y 11
468.e1 PEDIATRÍA INTEGRAL Pediatr Integral 2020; XXIV (8): 468.e1 – 468.e9Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
Tabla I. Carga de casos de cáncer atribuibles a la infección por VPH por sexo,
la infraestructura para proporcionar un
en el mundo y en España seguimiento y tratamiento adecuados),
se han conseguido importantes reduc-
CASOS NUEVOS ANUALES (estimaciones 2018) % DE CASOS ciones en la carga del cáncer de cuello
Mundo España
QUE SON uterino. Finalmente, aunque el VPH se
ATRIBUIBLES considera una infección de transmisión
Mujeres (N) Hombres (N) Mujeres (N) Hombres (N) A VPHa
sexual, la utilización del preservativo es
Cuello 569.847 1942 ~ 100% solo parcialmente efectiva para evitar el
uterino contagio, porque no cubre todas las áreas
Ano 28.345 20.196 214 269 83% (79-86) corporales que pueden estar infectadas.
Vulva 44.235 1155 25% (23-27)
Epidemiología de la
Vagina 17.600 150 71% (66-75) infección por VPH y de las
Pene 34.475 543 28% (25-31) enfermedades relacionadas
Orofaringe 18.415 74.472 193 972 22% (20-25) con el VPH
Cavidad 108.444 246.420 1629 2897 4% (3-6) Prevalencia de la infección
oralb por VPH
Laringe 22.445 154.977 273 2416 4% (2-5) La infección por VPH es una de las infec-
ciones de transmisión sexual más frecuen-
VPH: virus del papiloma humano. tes en el mundo y el pico de infección se
aEn base a publicaciones de referencia internacional que utilizan la detección de
produce en jóvenes.
ADN-VPH, combinado con otros marcadores (E6*I mRNA or p16INK4a).
bIncluye cáncer de cavidad oral y de labio.
Fuente: Global Cancer Observatory(7), de Sanjosé, et al 2019 (2). A nivel mundial, se estima que la
prevalencia global de infección por
VPH en mujeres con resultados de
son causantes de las verrugas anogeni- En la actualidad, la prevención de citología normal es del 12%, variando
tales y de la papilomatosis respiratoria las enfermedades relacionadas con el en función de la región geográf ica
recurrente(1). VPH se centra en diversas estrategias y la edad. El VPH 16 es el genotipo
Se estima que más del 80% de las de prevención primaria y secundaria. más frecuente en todas las regiones
personas sexualmente activas se infectan La vacuna frente al VPH se considera del mundo, incluyendo España. En
por VPH a lo largo de su vida, pudiendo la principal estrategia de prevención España, se observa el pico de infección,
infectarse por más de un tipo a la vez. del VPH, y previene el cáncer de cuello con una prevalencia del 21%, en mujeres
No obstante, la mayor parte de estas uterino y también el resto de enferme- menores de 25 años, tras el inicio de
infecciones (90%) no causan síntomas dades relacionadas con el virus, para las la actividad sexual, con un descenso y
y se resuelven espontáneamente en los cuales no existen programas de cribado. estabilización posterior (Fig. 2)(4).
siguientes dos años. Las infecciones por La prevención secundaria se centra en Se estima que en hombres, la pre-
un genotipo de VPH oncogénico que los programas de cribado cervical basa- valencia de infección por VPH es más
persisten, están asociadas con el desarro- dos en la citología y, más recientemente, alta que en mujeres. La prevalencia en
llo de lesiones precancerosas y, si no se en la prueba de detección del VPH. hombres varía menos con la edad, per-
tratan, pueden progresar a cáncer (Fig. En los países (generalmente países de maneciendo constante o disminuyendo
1). Esta progresión es un proceso largo, ingresos altos), en los que se han ins- ligeramente, y el pico de prevalencia se
en el que transcurren de 10 a 20 años(1,3). taurado programas de cribado poblacio- observa a edades ligeramente mayores
El riesgo de contraer una infec- nales de alta calidad (acompañados de que en las mujeres(1).
ción por VPH aumenta con la edad
temprana en el inicio de las primeras
relaciones sexuales (antes de los 15 TRANSMISIÓN PROGRESIÓN INVASIÓN
años), el número de parejas sexuales y
la conducta sexual de estas(1). Por otra CUELLO INFECCIÓN LESIONES
GENITAL CÁNCER
parte, los factores que se han descrito UTERINO PRECANCEROSAS
CERVICAL
POR VPH
que pueden contribuir a la progresión NORMAL
(CIN1)
(CIN2-3)
a cáncer son el uso de anticonceptivos
orales, la multiparidad, el consumo de ACLARAMIENTO REGRESIÓN
tabaco, la inmunosupresión (VIH) o
Figura 1. Modelo conceptual del desarrollo de cáncer de cuello uterino a partir de la infección
la coinfección con otras infecciones de por VPH. VPH: virus del papiloma humano; CIN: neoplasia intraepitelial cervical. La histo-
transmisión sexual, pero el factor más ria natural del cáncer de cuello uterino implica la progresión por cuatro etapas (infección,
relevante es el genotipo de VPH (VPH persistencia de la infección, progresión a lesión precancerosa cervical e invasión). Fuente:
16 o 18)(1,3). adaptado de Schiffman, et al. 2016(3).
PEDIATRÍA INTEGRAL 468.e2Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
25 de bajo grado remiten espontáneamente
y no necesitan tratamiento. Las lesio-
nes precancerosas de cuello uterino se
20 clasifican de la siguiente manera: a)
en función de los cambios observados
en la citología, se definen las lesiones
Prevalencia VPH (%)
15
escamosas intraepiteliales de bajo grado
(LSIL) y las lesiones escamosas intrae-
piteliales de alto grado (HSIL), pero
cuando no es posible la diferenciación
10
en LSIL o HSIL, las lesiones se clasifi-
can como atipias escamosas de natura-
leza incierta (ASCUS); y b) en función
5 de los cambios observados en la biopsia,
se definen las neoplasias intraepiteliales
cervicales (CIN) de grado 1 (displasia
0 leve), de grado 2 (displasia moderada) yVacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
es el 4º. Los genotipos de VPH 16 a VPH en países desarrollados en los En noviembre de 2020, la Organi-
y 18 destacan por su mayor capaci- últimos años, probablemente vincu- zación Mundial de la Salud (OMS) ha
dad oncogénica y son responsables lado a cambios en el comportamiento lanzado una campaña global para eli-
del 71% de los casos; y los genotipos sexual y del consumo de tabaco y minar el cáncer de cuello uterino como
VPH 31, 33, 45, 52, 58 causan un alcohol(2,5). problema de salud pública durante el
20% adicional de casos (Fig. 3)(2). siglo XXI, proponiendo un umbral de
• Cánceres anogenitales: aunque la Vacunas frente al VPH eliminación de 4 casos por cada 100.000
incidencia de estas lesiones es sus- mujeres-año. Esta campaña, a la cual se
tancialmente inferior a la de cáncer Las vacunas profilácticas frente al VPH han han adherido y comprometido todos los
de cuello uterino (Tabla I), se ha sido reconocidas como la intervención más países, ha marcado como objetivos que,
observado un aumento de la inciden- efectiva para controlar el cáncer de cuello como mínimo el 90% de las niñas tie-
cia en algunas de estas localizaciones, uterino y las otras enfermedades relacio- nen que haber recibido la vacuna frente
especialmente en vulva y ano, proba- nadas con el VPH. al VPH al cumplir los 15 años, el 70%
blemente vinculado a cambios en el de las mujeres tienen que haber sido
comportamiento sexual(2). La mayor Las vacunas profilácticas frente al cribadas con una prueba de alto rendi-
parte de los casos de cáncer en estas VPH previenen la infección por VPH miento, al menos dos veces en el rango
localizaciones son atribuibles al VPH y las enfermedades relacionadas con el de edad de 35 a 45 años y, al menos
16 (Fig. 3)(2). virus, pero no tienen efecto terapéutico el 90% de las mujeres con lesiones pre-
• Cáncer de cabeza y cuello: algunos frente a infecciones o lesiones existentes cancerosas y cánceres invasivos reciban
genotipos de VPH oncogénicos, en el momento de la vacunación. Por tratamiento(8).
principalmente el VPH 16, son res- ello, la población diana de los progra-
ponsables de una fracción variable mas de vacunación son los adolescentes Formulación de las vacunas frente
de cánceres de cavidad oral y faringe antes del inicio de la actividad sexual; es al VPH
(zona amigdalar, orofaringe y, con decir, antes de la primera exposición al Actualmente existen 3 vacunas
menor frecuencia, base de la lengua y VPH. Puesto que las vacunas no brin- comercializadas (bivalente, tetrava-
laringe) (Fig. 3). Este tipo de cáncer dan protección frente a todos los geno- lente y nonavalente), que difieren en
asociado al VPH es más frecuente en tipos de VPH ni frente a infecciones ya algunos aspectos, como la valencia, la
el hombre que en la mujer (Tabla I). existentes, es necesario que las mujeres dosis, los adyuvantes y el sistema de
Se ha constatado un incremento de vacunadas sigan las recomendaciones de producción (Tabla II)(9-11). Son vacu-
cáncer de cabeza y cuello atribuible cribado cervical. nas compuestas por partículas simi-
lares al virus (VLP), que se producen
mediante el autoensamblaje de copias
100 VPH 16 de L1 (la proteína estructural principal
90
VPH 18 del virus), producidas por tecnología del
VPH 31 ADN recombinante, dando lugar a una
80 VPH 33 estructura similar a la cápside del virus,
que induce la producción de anticuerpos
Contribución relativa (%)
VPH 45
70
VPH 52 protectores. Las VLP son partículas no
60 VPH 58 infecciosas y no oncogénicas, puesto que
VPH 6
carecen de ADN viral.
50 Las tres vacunas contienen VLPs
VPH 11
40 de VPH 16 y 18, genotipos causan-
tes del 70% de los casos de cáncer de
30 cuello uterino y del 64-91% de los
cánceres asociados al VPH de vulva,
20
vagina, pene, ano y orofaringe. Las
10 vacunas tetravalente y nonavalente
protegen además frente a VPH 6 y
0 11, que se estiman que causan apro-
ximadamente el 90% de las verrugas
51 o
(3 ge
(3 no
Or 28 e
(4 lva
Ca (2 nge
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anogenitales. Por último, la vacuna
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(
lo
nonavalente confiere protección adi-
el
Cu
cional frente a 5 genotipos oncogéni-
Figura 3. Contribución relativa de los VPH 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6 y 11 en los cánceres cos (VPH 31, 33, 45, 52 y 58), incre-
relacionados con el VPH, en el mundo. VPH: virus del papiloma humano. Estimaciones de mentando la protección a cerca del
contribuciones relativas: “Cuello uterino”: basadas en la detección de ADN de VPH; “Otras
localizaciones”: basadas en la información de tres marcadores (detección de ADN del VPH
90% de los cánceres de cuello uterino
+ (E6*I mARN or p16INK4a). El numerador incluye: infecciones únicas y atribución pro- y al 84-96% de los cánceres asociados
porcional de múltiples tipos. El número de casos positivos por tipo de cáncer se muestra en al VPH de vulva, vagina, pene, ano y
“()”. Fuente: adaptado de de Sanjosé, et al. 2019 (2). orofaringe (Fig. 3)(2).
PEDIATRÍA INTEGRAL 468.e4Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
Inmunogenicidad y eficacia a VIN2+ y VaIN2+) relacionado con En relación con la protección cru-
VPH 16 y 18 en mujeres no infectadas zada parcial frente a infección por
Las tres vacunas comercializadas son
por estos genotipos(1). La vacuna nona- otros genotipos de VPH no incluidos
altamente inmunógenas y eficaces en la
valente genera una respuesta inmune en las vacunas, la vacuna bivalente ha
prevención de lesiones precancerosas
frente a VPH 6, 11, 16 y 18 no inferior demostrado protección cruzada frente
anogenitales (cervicales, vulva, vagina,
a la de la vacuna tetravalente, por lo que a los genotipos de VPH 31, 33, y 45,
ano) causadas por los genotipos de alto
riesgo incluidos en las vacunas, cuando se
se infiere la eficacia de la vacuna tetra- y la vacuna tetravalente esencialmente
administran en individuos susceptibles, y
valente frente a la infección persistente frente al genotipo 31(12).
la vacuna tetravalente y nonavalente han y las lesiones causadas por estos geno- Ninguna de las tres vacunas tiene
demostrado su eficacia en la prevención tipos. Además, la vacuna nonavalente eficacia terapéutica, ya que no se ha
de verrugas anogenitales. ha demostrado una eficacia del 97% demostrado un efecto sobre las infeccio-
en la prevención de CIN2+, VIN2+ y nes por VPH presentes en el momento
Se ha demostrado que las tres vacu- VaIN2+ e infección persistente relacio- de la vacunación, o sobre la enfermedad
nas tienen tasas de seroconversión nada con VPH 31, 33, 45, 52 y 58 en clínica ya existente(9-11).
próximas al 100% e inducen títulos mujeres no infectadas, comparado con Aunque la eficacia clínica de las
de anticuerpos muy superiores a los la vacuna tetravalente(12). vacunas se demostró en mujeres y en
alcanzados tras la infección natural, La vacuna tetravalente ha demos- hombres jóvenes adultos, en preado-
proveyendo, además, una protección trado su eficacia en la prevención de lescentes y adolescentes se asume la
más duradera a largo plazo. No hay lesiones precancerosas de ano en hom- misma eficacia porque se ha demos-
signos de disminución de la protección bres; y en análisis ad hoc de los ensayos trado que la respuesta de anticuerpos
a lo largo del tiempo (se ha confirmado clínicos, la vacuna bivalente ha demos- en adolescentes no es inferior a la
una duración de la protección de, al trado su eficacia en la prevención de de las mujeres en las que se llevaron
menos, 10 años desde el inicio de los infecciones de vulva, ano y orales, todas a cabo los ensayos clínicos (estudios
estudios) y, por otro lado, la presencia ellas relacionadas con los genotipos puente de inmunogenicidad). Así, en
de memoria inmunológica por parte de incluidos en las vacunas en individuos preadolescentes de 9-14 años, se ha
estas vacunas, hace prever que la pro- susceptibles(12). demostrado que la pauta de 2 dosis de
tección inmunitaria conferida pueda ser Además, las vacunas tetravalente y vacuna (separadas 6 meses), produce
de por vida(1). nonavalente han demostrado una efica- una respuesta inmune no inferior a la
Las vacunas bivalente y tetravalente cia próxima al 100% en la prevención de de la pauta de 3 dosis en las mujeres
han demostrado una eficacia próxima al verrugas anogenitales causadas por los donde se demostró la eficacia y, como
100% frente a CIN2+ (y en el caso de genotipos de VPH 6 y 11 en individuos consecuencia de ello, la OMS aprobó
la vacuna tetravalente, también frente susceptibles(1). la pauta de 2 dosis en niños y niñas
Tabla II. Principales características de las vacunas frente al VPH
Vacuna bivalente Vacuna tetravalente Vacuna nonavalente
Nombre comercial Cervarix® Gardasil® Gardasil9®
(laboratorio) (GlaxoSmithKline) (Merck & Co., Inc.) (Merck & Co., Inc.)
Tipos de VLP 16/18 (20/20 µg) 6/11/16/18 (20/40/40/20 µg) 6/11/16/18/31/33/45/52/58
incluidas (dosis) (30/40/60/40/20/20/20/20/20 µg)
Sistema de Baculovirus que utiliza células Saccharomyces cerevisiae Saccharomyces cerevisiae
expresión de la Hi-5 Rix4446 derivadas
proteína L1 de VPH de Trichoplusia ni.
Adyuvante AS04 (500 µg de hidróxido de 225 µg de hidroxifosfato sulfato 500 µg de hidroxifosfato sulfato
aluminio, 50 µg de 3-O-desacil- de aluminio de aluminio
4’-monofosforil lípido A)
Pauta de - De 9-14 años: 2 dosis - De 9-13 años: 2 dosis - De 9-14 años: 2 dosis
vacunación (0 y 5-13 meses) (0 y 6 meses) (0 y 6-12 meses)
- A partir de 15 años: 3 dosis - A partir de 14 años: 3 dosis - A partir de 15 años: 3 dosis
(0, 1 y 6 meses) (0, 2 y 6 meses) (0, 2 y 6 meses)
Indicaciones - Lesiones precancerosas de - Lesiones precancerosas de - Lesiones precancerosas de cuello
cuello uterino, vulva, vagina cuello uterino, vulva, vagina uterino, vulva, vagina y ano
y ano y ano - Cáncer de cuello uterino, vulva,
- Cáncer de cuello uterino - Cáncer de cuello uterino y ano vagina y ano
y ano - Verrugas anogenitales - Verrugas anogenitales
VPH: virus del papiloma humano, VLP: Partícula similar al virus.
Fuente: fichas técnicas de Cervarix ®(11), Gardasil ®(9) y Gardasil9® (10).
468.e5 PEDIATRÍA INTEGRALVacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
Riesgo Relativo
Desenlace Población (IC95%) Cambio observado 1
Infección VPH 16, 18 Mujeres 13-19 años 0,17 (0,11 - 0,25) Reducción del 83%
Mujeres 20-24 años 0,34 (0,23 - 0,49) Reducción del 66%
Mujeres 25-29 años 0,63 (0,41 - 0,97) Reducción del 37%
Infección VPH 31, 33, 45 Mujeres 13-19 años 0,46 (0,33 - 0,66) Reducción del 54%
Mujeres 20-24 años 0,72 (0,47 - 1,10)
Mujeres 25-29 años 0,93 (0,71 - 1,22)
Verrugas anogenitales Mujeres 15-19 años 0,33 (0,24 - 0,46) Reducción del 67%
Mujeres 20-24 años 0,46 (0,36 - 0,60) Reducción del 54%
Mujeres 25-29 años 0,69 (0,53 - 0,89) Reducción del 31%
Mujeres 30-39 años 0,88 (0,67 - 1,16)
Hombres 15-19 años 0,52 (0,37 - 0,75) Reducción del 48%
Hombres 20-24 años 0,68 (0,47 - 0,98) Reducción del 32%
Hombres 25-29 años 0,94 (0,66 - 1,33)
Hombres 30-39 años 1,04 (0,76 - 1,43)
CIN2+ Mujeres 15-19 años 2 0,49 (0,42 - 0,58) Reducción del 51%
Mujeres 20-24 años 2 0,69 (0,57 - 0,84) Reducción del 31%
Mujeres 25-29 años 2 1,19 (1,06 - 1,32) Aumento del 19%
Mujeres 30-34 años 2 1,23 (1,13 - 1,34) Aumento del 23%
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
A favor de la vacunación
Figura 4. Impacto de la vacunación frente al VPH según el desenlace. VPH: virus del papiloma humano; CIN2+: neoplasia intraepitelial
cervical de grado 2 o superior; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza. 1: tras 5-9 años de vacunación (población objetivo de niñas)
y comparando con el periodo pre-vacuna. 2: en mujeres que acuden a cribado. Fuente: adaptado de Drolet, et al. 2020(13).
inmunocompetentes de 9-14 años en Una revisión sistemática con meta- naron varias cohortes simultáneamente
el momento de recibir la primera dosis análisis del impacto poblacional de la y alcanzaron coberturas de vacunación
de vacuna(1). vacuna, que incluye datos de 60 millo- superiores al 50%, comparado con aque-
Finalmente, se ha demostrado la efi- nes de personas procedentes de 14 países llos que vacunaron una sola cohorte y/o
cacia e inmunogenicidad de la vacuna en y hasta 8 años de seguimiento tras la tenían coberturas inferiores(13).
mujeres más mayores, de hasta 55 años vacunación frente al VPH, ha demos- Los estudios de efectividad realiza-
(vacuna bivalente) y 45 años (vacuna trado una reducción de la prevalencia dos en múltiples países observan reduc-
tetravalente)(12). de VPH 16 y 18 en niñas y mujeres de ciones en línea con estos resultados.
13 a 29 años (del 83% en niñas de 13 a Entre estos, destacan los datos publica-
Efectividad e impacto poblacional 19 años y del 66% en mujeres de 20 a dos de Escocia, donde se ha evidenciado
de los programas de vacunación 24 años), una reducción de CIN2+ en una reducción en mujeres vacunadas del
frente al VPH niñas y mujeres de 15 a 24 años (del 89% en CIN3+ prevalente, del 88% en
Existe una gran evidencia en relación a la 51% en niñas de 13 a 19 años y del 31% CIN2+ y del 79% en CIN1. El hecho
efectividad de las vacunas y su impacto en mujeres de 20 a 24 años), y una dis- de que el programa de vacunación haya
poblacional en la reducción de la infección minución de los diagnósticos de verru- reducido todas las lesiones CIN3+ y
por VPH, lesiones precancerosas cervicales gas anogenitales en niñas y mujeres de no solo las relacionadas con VPH 16
y verrugas anogenitales y, recientemente, 15 a 29 años, y en niños y hombres no o 18, confirma el alto grado de protec-
se han publicado los primeros resultados vacunados de 15 a 24 años (Fig. 4). Se ción cruzada de la vacuna bivalente que
que confirman la efectividad en la reduc- demuestra, por tanto, un efecto de pro- mostraron los ensayos clínicos(14).
ción del cáncer de cuello uterino. tección de rebaño, con la disminución Algunos estudios apuntan a que, una
de los diagnósticos de verrugas anoge- dosis de la vacuna podría ser efectiva en
En junio de 2020, 107 países habían nitales en hombres en países con pro- la prevención de lesiones precancerosas
introducido la vacuna VPH en sus pro- gramas de vacunación solo para niñas y cervicales; como un análisis del pro-
gramas nacionales de inmunización, mujeres. El impacto directo y el efecto grama de vacunación australiano, que
33 de los cuales vacunaban también a de protección de rebaño observado fue muestra una efectividad de una dosis de
niños. mayor y más rápido en países que vacu- vacuna en la prevención de CIN2+ com-
PEDIATRÍA INTEGRAL 468.e6Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
parable a la de la pauta de tres dosis(15). disminuido un 61%, como resultado del un síncope, que estaría relacionado con el
Estos resultados concuerdan con análi- programa, y que se ha revertido la ten- proceso de vacunación y no con la vacuna
sis post-hoc de los ensayos clínicos, que dencia al aumento de las verrugas ano- (por una reacción psicógena a la inyec-
incluyeron mujeres que no completaron genitales en los hombres de 20 a 25 años ción). Es importante, por tanto, tenerlo en
la pauta de vacunación, y sugieren que no vacunados, lo que indica un efecto cuenta y establecer procedimientos para
una dosis de la vacuna previene la infec- de protección de rebaño de la vacuna(6). evitar lesiones derivadas del síncope(9-11).
ción por VPH(1). Sin embargo, estos El GACVS ha revisado la evidencia
datos son limitados y no concluyentes, y Seguridad y efectos adversos disponible a nivel mundial en relación a
habrá que esperar a los resultados de los Los datos de farmacovigilancia mundial
la seguridad de las vacunas en ocho oca-
ensayos clínicos en curso de la vacuna confirman un adecuado perfil de segu-
siones desde su autorización, revisando
bivalente y la nonavalente, que determi- ridad de las tres vacunas frente al VPH aquellos efectos adversos que han gene-
narán la inmunogenicidad y eficacia de disponibles. rado preocupación. Específicamente, el
una sola dosis de vacuna. comité ha revisado la evidencia en rela-
Recientemente, se ha demostrado Las tres vacunas frente al VPH ción a: anafilaxia, síncope, enfermedad
a nivel poblacional que la vacunación demostraron un excelente perfil de segu- psicógena masiva, enfermedades auto-
frente al VPH previene el cáncer de ridad en los ensayos clínicos preautori- inmunes, tromboembolismo venoso,
cuello uterino invasivo. Los resultados zación y el seguimiento posautorización accidente cerebrovascular, resultados del
de un estudio a gran escala realizado en durante más de 14 años por parte de las embarazo, síndrome de dolor regional
más de 1,6 millones de niñas y jóvenes agencias reguladoras, como la Agencia complejo (CRPS), síndrome de taqui-
suecas de 10 a 30 años, avalan la efec- Europea del Medicamento (EMA) o la cardia postural ortostática (POTS) e
tividad de la vacuna VPH tetravalente Food and Drug Administration (FDA), insuficiencia ovárica primaria, revisando
en la prevención del cáncer de cuello y de organismos internacionales como los datos de los sistemas de vigilancia de
uterino. Tras más de una década de el Comité Consultivo Sobre Seguridad efectos adversos de los países, los datos
seguimiento, aquellas vacunadas frente de las Vacunas de la OMS (GACVS), proporcionados por los laboratorios
al VPH tuvieron un riesgo mucho confirman este perfil de seguridad. fabricantes y los estudios publicados. A
menor de desarrollar un cáncer de cue- Las reacciones adversas observadas excepción de un riesgo de anafilaxia de
llo uterino, especialmente si recibieron con más frecuencia, son las reacciones 1,7 casos por millón de dosis y del riesgo
la vacuna antes de los 17 años. Así, el en el lugar de inyección (eritema, dolor de síncope por ansiedad o estrés relacio-
riesgo de cáncer de cuello uterino en las e hinchazón) y el dolor de cabeza. En nados con la inyección, el comité no ha
vacunadas fue un 63% menor que en las general, estas son de una intensidad evidenciado que otros efectos adversos
no vacunadas. La reducción del riesgo leve o moderada, y se resuelven espon- estén relacionados con la vacunación
de cáncer de cuello uterino fue del 88% táneamente en pocos días. Después de frente a VPH y considera que el perfil
en las niñas que recibieron la vacuna la vacunación (o incluso antes) se puede de seguridad de las vacunas continúa
antes de los 17 años, y del 53%, cuando producir, especialmente en adolescentes, siendo extremadamente favorable(19,20).
la vacuna se administró entre los 17 y
los 30 años(16). La figura 5 muestra la
100 Vacunadas con menos de 17 años
incidencia acumulada de cáncer de cue-
Vacunadas a los 17-30 años
Incidencia acumulada de cáncer de cuello uterino
llo uterino en función del antecedente
de vacunación frente a VPH. No vacunadas
En España, hasta el momento, se han 80
publicado dos estudios que han eva-
luado la efectividad de las vacunas frente
(por 100.000 mujeres)
al VPH: un análisis en la Comunidad
60
Valenciana evidenció una efectividad
de la vacuna tetravalente del 77% en la
prevención de verrugas anogenitales en
mujeres de 14 a 19 años (con una efec- 40
tividad de una dosis del 61%)(17), y un Edad recomendada
estudio realizado en Galicia, demostró de inicio del cribado
una efectividad de la vacuna bivalente en Suecia (23 años)
20
en la prevención de infección por VPH
16 y 18 del 94%, y del 83% en la pre-
vención de infección por VPH 31, 33 y
45, demostrando protección cruzada(18). 0
Recientemente, se han publicado 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
datos del impacto del programa de vacu-
nación en Cataluña, donde se ha eviden- Edad al seguimiento (años)
ciado que la incidencia de verrugas ano- Figura 5. Incidencia acumulada de cáncer de cuello uterino, según antecedente de vacunación
genitales en mujeres de 16-19 años ha frente al VPH. VPH: virus del papiloma humano. Fuente: adaptado de Lei, et al. 2020(16).
468.e7 PEDIATRÍA INTEGRALVacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
Indicaciones No se dispone de datos de seguridad, • Mujeres con trasplante de órgano
Las tres vacunas están indicadas a inmunogenicidad ni eficacia que apoyen sólido o de progenitores hematopo-
partir de los 9 años de edad para la pre- el intercambio entre las vacunas, por lo yéticos hasta los 26 años.
vención de lesiones precancerosas ano- que la pauta debe ser completada prefe- • Infección por el VIH: hombres y
genitales (cervicales, vaginales, vulvares riblemente con la vacuna con la que se mujeres hasta los 26 años (pauta de
y anales), el cáncer de ano y el cáncer inició. No obstante, algunas Comuni- 3 dosis, tanto en niños como en adul-
de cuello uterino relacionados con los dades Autónomas (CC.AA.) autorizan tos).
genotipos de VPH de alto riesgo inclui- completar la pauta con otra vacuna en • Hombres que tienen sexo con hom-
dos en las vacunas. Además, la vacuna caso de no estar disponible la vacuna bres hasta los 26 años.
tetravalente y la nonavalente también inicial, asumiendo, en estos casos, pro- • Personas en situación de prostitución
están indicadas para la prevención de tección frente a los genotipos comunes hasta los 26 años.
las verrugas anogenitales, y la vacuna a ambas vacunas.
• Mujeres con tratamiento escisional
nonavalente para la prevención del cán-
Coadministración con otras de cuello uterino.
cer de vulva y vagina (Tabla II)(9-11).
En junio de 2020, la FDA americana vacunas u otros medicamentos
Por último, el Comité Asesor de
incluyó en las indicaciones de la vacuna Las vacunas VPH son vacunas inac-
Vacunas de la Asociación Española
nonavalente, la prevención de cáncer de tivadas, por lo que pueden coadminis-
de Pediatría recomienda la vacunación
orofaringe y otros cánceres de cabeza trarse en lugares anatómicos distintos
de los varones, preferentemente a los
y cuello relacionados con los genotipos con otras vacunas (tanto inactivadas
12 años, y la vacunación de todas las
incluidos en las vacunas. Esta indica- como atenuadas) o administrarse con
adolescentes que no han recibido la
ción todavía no ha sido aprobada por cualquier intervalo entre ellas, y tam-
vacuna por superar la edad fijada por
la EMA. bién concomitantemente o con cual-
cada Comunidad Autónoma para la
quier intervalo con inmunoglobulinas
Contraindicaciones vacunación sistemática.
y hemoderivados.
Son contraindicaciones la hipersen-
sibilidad a alguno de los componentes Recomendaciones de Funciones del pediatra
de la vacuna o la reacción anafiláctica de Atención Primaria
a una dosis previa. La vacunación debe vacunación VPH en España
posponerse en personas que padecen El calendario de vacunación del El pediatra de Atención Primaria es
una enfermedad febril aguda grave. Consejo Interterritorial del Sistema clave en la promoción de la vacunación,
La vacunación no está recomendada Nacional de Salud recomienda la vacu- por lo que deberá conocer las indica-
durante el embarazo, dado que los nación sistemática frente a VPH de las ciones y las pautas de administración
datos de seguridad en embarazo son niñas a los 12 años de edad. Entre los de las vacunas frente a VPH. El pedia-
limitados. En caso de que la vacuna 12 y los 18 años, se recomienda realizar tra tiene una labor fundamental en la
se administre inadvertidamente a una vacunación de rescate de las niñas no detección de adolescentes no vacuna-
mujer embarazada, no se deberá tomar vacunadas o vacunadas parcialmente, das en la vacunación sistemática, que
ninguna medida, ya que los estudios administrando la pauta recomendada oscilan entre el 10 y el 30% en función
realizados hasta el momento, no han según la edad(21). No obstante, la edad de las CC.AA., y en la mejora de las
evidenciado un aumento de efectos límite a la que las mujeres no vacuna- coberturas de vacunación frente a VPH;
adversos en el embarazo, de abortos das en la vacunación sistemática pue- es imprescindible, por tanto, que el
espontáneos, de muertes fetales o de den recibir la vacuna financiada varía pediatra conozca el perfil de seguridad
anomalías congénitas(19). en función de las CC.AA. de las vacunas, para poder resolver las
Desde el inicio del programa, la posibles dudas sobre la seguridad que
Pauta de administración cobertura global de vacunación VPH planteen los padres de las adolescentes
Las tres vacunas se administran por en España se ha mantenido alrededor no vacunadas. Por último, el pediatra
vía intramuscular, preferiblemente en la del 70%. En el año 2018, la cobertura tiene un papel primordial en informar
región deltoidea o en la zona anterola- global fue del 79%, con un rango de a los padres de los niños sobre la carga
teral superior del muslo. La pauta de cobertura por CC.AA. que osciló del de enfermedad relacionada con VPH
vacunación recomendada depende del 69% en Andalucía al 93% en el País en varones y recomendar activamente la
tipo de vacuna y de la edad (Tabla II). Vasco(22). vacunación de los niños preadolescentes.
En personas con inmunosupresión, se Además de la vacunación sistemática
usará siempre la pauta de 3 dosis, inde- frente al VPH, en España se recomienda Bibliografía
pendientemente de la edad. No se ha desde el 2018, la vacunación VPH en
Los asteriscos muestran el interés del artículo a
establecido la necesidad de dosis de grupos de riesgo, con variaciones en juicio de las autoras.
refuerzo(9-11). función de las CC.AA. (recomenda- 1.*** Human papillomavirus vaccines: WHO
Las vacunas no están indicadas en ciones de la Ponencia de Programa y position paper, 2017. Weekly epidemio-
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PEDIATRÍA INTEGRAL 468.e8Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
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Gynaecol. 2018; 47: 42-58. las edades y en determinadas situaciones. antes de los 17 años.
468.e9 PEDIATRÍA INTEGRALA continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Vacunación frente al virus alto grado no necesitan trata- 25. ¿Las vacunas frente al VPH son se-
miento. guras? Señale la opción CORREC-
del papiloma humano TA:
d. El VPH es responsable de la
(VPH) y adolescencia gran mayoría de los casos de a. Su seguridad aún no está sufi-
carcinoma escamoso de ano y se cientemente probada, por lo que
22. Señale la respuesta FALSA sobre asocia con un porcentaje variable se están realizando nuevos ensa-
la infección por el VPH: de cánceres de vulva, vagina y yos clínicos para confirmarlo.
a. La infección por el VPH es una pene. b. Sí, son vacunas seguras. Contie-
de las infecciones de transmi- e. En los últimos años, se ha cons- nen material genético del virus,
sión sexual más frecuentes del tatado un incremento del cáncer pero suficientemente atenuado
mundo, tanto en hombres como de cabeza y cuello atribuible a para no causar la enfermedad.
en mujeres. VPH en países desarrollados. c. Los estudios realizados con-
b. La mayor parte de las infeccio- firman que son vacunas con un
nes por el VPH no causan sínto- 24. ¿Qué vacunas frente al VPH exis- perfil de seguridad muy alto,
mas, pero persisten en el tiempo. ten actualmente? Señale la opción por lo que no es necesario seguir
c. La prevalencia de infección por CORRECTA: monitorizando su seguridad.
VPH en hombres es mayor que a. Actualmente, existen dos vacu- d. Sí, son vacunas con un perfil
en mujeres, aunque varía menos nas. Una es una vacuna bivalente de seguridad muy alto. Se ha
con la edad. (frente a los tipos de VPH 16 demostrado su seguridad, tanto
d. El VPH 16 es el genotipo más y 18) y la otra es una vacuna en los ensayos clínicos como en
frecuente en todas las regiones tetravalente (frente a los tipos el seguimiento poscomercializa-
del mundo. de VPH 16, 18, 6 y 11). ción.
e. El riesgo de contraer el virus del b. Actualmente, existen tres vacu- e. Sí, son vacunas con un perfil
VPH aumenta cuanto mayor nas. Una es una vacuna bivalente de seguridad muy alto. No obs-
sea el número de parejas sexua- (frente a los tipos de VPH 16 y tante, la vacuna frente al VPH
les y si las primeras relaciones 18), otra es una vacuna tetrava- no debe administrarse simul-
sexuales se inician antes de los lente (frente a los tipos de VPH táneamente con otras vacunas,
15 años. 16, 18, 6 y 11) y la tercera es una porque, en esos casos, la vacuna
vacuna nonavalente (frente a los produce una respuesta inmune
23. Una de las siguientes afirmaciones tipos de VPH 16, 18, 6, 11, 31, inferior y los efectos secundarios
sobre las enfermedades relaciona- 33, 45, 52 y 58). locales son más frecuentes.
das con el VPH es FALSA, señá- c. Ac t ua l mente, e x isten t res
lela: vacunas: bivalente, tetravalente 26. ¿Cuáles son las reacciones adversas
a. El VPH es una de las principales y nonavalente, todas ellas con principales de las vacunas frente al
causas de cáncer en el mundo. eficacia terapéutica. VPH? Señale la opción CORREC-
b. Las verrugas genitales o ana- d. Actualmente, existen tres vacu- TA:
les son la manifestación clínica nas: dos de ellas protegen frente a. Reacciones adversas en el lugar
más frecuente de la infección a los tipos de VPH 6, 11, 16 y de aplicación de la vacuna (dolor,
por VPH, y están causadas por 18 y la tercera protege, además, eritema e inf lamación local) y
genotipos de bajo riesgo onco- frente a los tipos de VPH 31, 33, dolor de cabeza.
génico. 45, 52 y 58. b. Pequeñas nauseas el mismo
c. La mayoría de las lesiones pre- e. Ninguna de las respuestas ante- día de la administración de la
cancerosas de cuello uterino de riores es correcta. vacuna.
PEDIATRÍA INTEGRALVacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) y adolescencia
c. Fiebre alta entre 2 y 7 días des- infección incidente a enferme- mujeres mayores de 12 años de
pués de la administración de la dad clínica, permiten usar a las edad, siempre que el intervalo
vacuna. verrugas genitales como el pri- entre dosis no sea inferior a 6
d. Fatiga. mer resultado clínico de impacto meses.
e. Todas las respuestas son correc- de la vacunación. d. Los estudios demuestran que la
tas. d. Las respuestas a, b y c son respuesta de anticuerpos de la
correctas. pauta de una dosis es comparable
27. ¿Hay datos del impacto poblacional e. Las respuestas a y c son correc- a la pauta estándar de 3 dosis.
de las vacunas frente al VPH en los tas. e. Ninguna de las respuestas es
países en los que se ha incluido la correcta.
vacuna en los programas de vacu- 28. Señale la respuesta CORRECTA
nación? Señale la respuesta CO- respecto a la pauta de administra- 29. ¿Cuáles son las funciones del pedia-
RRECTA: ción de 1 o 2 dosis de la vacuna fren- tra de Atención Primaria en rela-
a. Debido al largo intervalo de te al VPH, en relación a la pauta de ción a la vacunación VPH? Señale
tiempo que transcurre entre la 3 dosis: la respuesta CORRECTA:
infección VPH y el cáncer, aún a. Los estudios revelan que la a. Promover la vacunación frente a
no se dispone de evidencias sobre administración de dos dosis de VPH.
la efectividad de las vacunas VPH vacuna genera niveles de anti- b. Detectar adolescentes no vacu-
en el cáncer de cuello uterino. cuerpos muy inferiores a los nadas en la vacunación sistemá-
b. El impacto vacunal se ha obser- inducidos por la pauta de 3 dosis. tica y resolver sus dudas sobre la
vado en las mujeres vacunadas b. La evidencia actual apoya la seguridad de las vacunas frente
con la vacuna VPH. Aún no recomendación de una pauta de al VPH.
existen datos del impacto en vacunación de 2 dosis en indi- c. Informar sobre la carga de
colectivos no vacunados (inmu- viduos de 9 a 14 años, con un enfermedad relacionada con
nidad de rebaño). intervalo de tiempo adecuado VPH en varones y recomendar
c. La alta incidencia de verrugas entre dosis. activamente la vacunación de los
genitales en adultos jóvenes y c. La Organización Mundial de niños preadolescentes
su progresión relativamente la Salud recomienda la pauta d. a y b son ciertas.
rápida (entre 6 y 12 meses) desde de vacunación con dos dosis en e. a, b y c son ciertas.
PEDIATRÍA INTEGRALTambién puede leer
