5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina - Segunda revisión - Sociedad ...
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G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
5 Manejo de las oclusiones
venosas de la retina
Segunda revisión
Guía 17 CUBIERTA_Maquetación 1 04/03/15 10:03 Página 1
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G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
5 Manejo de las oclusiones
venosas de la retina
Segunda revisión marzo de 2015
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Coordinadores Grupo de trabajo
Francisco Gómez-Ulla* Ernesto Basauri
Catedrático de Oftalmología de la Universidad Instituto Balear de Oftalmología (IBO)
de Santiago de Compostela Hospital Son Llàtzer
Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Palma de Mallorca
Santiago de Compostela
Presidente de la Fundación Retina Plus Maribel Fernández*
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Maximino J. Abraldes* de Compostela (CHUS)
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Santiago de
de Compostela (CHUS) Compostela
Universidad de Santiago de Compostela
Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Alfredo García-Layana*
Santiago de Compostela Clínica Universidad de Navarra
Universidad de Navarra
Pamplona
Pablo Gili Manzanaro
Hospital Universitario Fundación Alcorcón,
Madrid
Universidad Europea de Madrid
Patrocinado por: Madrid
Javier Montero*
Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid
Universidad de Valladolid
Oftalvist, Madrid
Jeroni Nadal
Centro de Oftalmología Barraquer
Barcelona
Fecha de publicación: Marzo de 2010
Fecha primera revisión: Marzo de 2012
Fecha segunda revisión: Marzo de 2015
La validación de esta Guía en su versión
“Este documento debe ser citado como “Manejo original ha sido realizada por los siguien-
de las Oclusiones Venosas de la Retina”. tes revisores:
Guías de Práctica Clínica de la SERV”.
Disponible en www.serv.es Virgilio Morales (México) validación solo
en su versión original
Copyright © 2010, Sociedad Española Mario Saravia (Argentina) validación solo
de Retina y Vítreo. en su versión original
Francisco Cabrera (España)
Enrique Cervera (España)
Maribel López Gálvez* (España)
*Miembro de la Red Temática de Investigación
Cooperativa en Salud (RETICS). OftaRed
D.L.: C131-2015 (Patología Ocular). Subprograma de
Enfermedades Retinianas. RD/0034/11
ISBN: 978-84-606-5721-7
Maquetación e impresión: CF Comunicación
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Índice de contenidos
Objetivos de la Guía _____________________________________ 4
Lista de abreviaturas _____________________________________ 6
Declaración de conflicto de interés de los participantes _____ 7
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
1. Epidemiología y clasificación anatómica ____________ 8
2. Fisiopatología y factores de riesgo _________________ 8
3. Manifestaciones clínicas ___________________________ 11
4. Pruebas complementarias__________________________ 11
4.1. Angiografía fluoresceínica (AGF) __________________ 11
4.2. Tomografía de coherencia óptica (OCT) ____________ 12
5. Tratamiento oftalmológico de las OVR _____________ 15
5.1. Tratamiento de las OVCR _______________________ 15
5.2. Tratamiento de las ORVR _______________________ 21
5.3. Tratamiento de la hemicentral-OVR _______________ 27
6. Tratamiento quirúrgico de las OVR _________________ 27
7. Tratamiento médico de las OVR ___________________ 28
Algoritmos de manejo de las Oclusiones Venosas de
la Retina ________________________________________________ 30
Bibliografía ______________________________________________ 37
3
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Objetivos de la Guía
El propósito de esta guía es presentar unas directrices
generales que sirvan de orientación para la clasificación,
diagnóstico y tratamiento de las de Oclusiones Venosas
Retinianas.
Esta guía sugiere líneas de actuación para las diferentes
variantes clínicas, pero no pretende establecer criterios
de obligado cumplimiento, ni eximir al oftalmólogo de su
responsabilidad de reflexionar ante un caso concreto y
actuar según su buen criterio profesional. Además en
modo alguno limita o vincula la libertad del oftalmólogo en
su toma de decisiones para el tratamiento de un paciente
determinado. Puede así optar por otra pauta distinta, den-
tro de las técnicas habituales requeridas, si entiende que,
según su experiencia, el resultado buscado exige otro tipo
de terapia. El que dicha opción no esté contemplada en
este documento como pauta de actuación recomendada,
no puede considerarse en modo alguno como una mala
praxis profesional o una vulneración de la “lex artis ad
hoc”.
Para conseguir establecer las directrices se ha realizado
una amplia revisión de la literatura y de los protocolos
existentes por parte de una comisión nombrada a tal fin
por la Sociedad Española de Retina y Vítreo y se han dis-
cutido las distintas opciones terapéuticas disponibles en
la actualidad y su indicación más aceptada, de forma que
las recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas
se basan en conocimientos científicos y niveles de evi-
dencia.
Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
están basados en la US Agency for Health Research and
Quality:
4
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Nivel de evidencia 1.
1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos
controlados, aleatorizados, bien diseñados.
1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo contro-
lado aleatorizado.
Nivel de evidencia 2.
2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio contro-
lado bien diseñado sin aleatorizar.
2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseñado, como los
estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la
aplicación de una intervención está fuera del control de
los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
Nivel de evidencia 3.
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experi-
mentales bien diseñados, como los estudios comparati-
vos, estudios de correlación o estudios de casos y contro-
les.
Nivel de evidencia 4.
La evidencia proviene de documentos u opiniones de
comités de expertos o experiencias clínicas de autorida-
des de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de Recomendación.
A: Basada en una categoría de evidencia 1.
Extremadamente recomendable.
B: Basada en una categoría de evidencia 2.
Recomendación favorable.
C: Basada en una categoría de evidencia 3.
Recomendación favorable pero no concluyente.
D: Basada en una categoría de evidencia 4.
Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
5
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Lista de abreviaturas
AD: Areas de disco
AGF: Angiografía Fluoresceínica
AM: Agujero Macular
APS: Síndrome Antifosfolípido
DM: Diabetes Mellitus
DRNS: Desprendimiento de retina neurosensorial
EM: Edema macular
EMA: Agencia Europea del Medicamento
EPR: Epitelio pigmentario de la retina
FDA: Food and Drug Administration
GER: Grupo de Estudos da Retina. Portugal
HemiC-OVR: Oclusión hemicentral. de vena retiniana
MER: Membrana Epirretiniana
MLI: Membrana limitante interna
NOR: Neurotomía óptica radial
NVA: Neovascularización del ángulo
NVI: Neovascularización iridiana
NVP: Neovascularización papilar
NVR: Neovascularización retiniana
ORVR: Oclusión de rama venosa retiniana
OVCR: Oclusión de vena central de la retina
PFC: Panfotocoagulación retiniana
PRN: Pro re nata (tratamiento a demanda)
SERV: Sociedad Española de Retina y Vítreo
TAIV: Acetónido de triamcinolona intravítrea
T&E: Treat and Extend
6
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Declaración de conflicto
de interés de los participantes
Los autores responsables de esta Guía de Manejo de las
Oclusiones Venosas de la Retina, declaran no tener nin-
gún interés comercial, ni económico en ninguno de los
productos mencionados en el texto.
Los autores
7
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Manejo de las
oclusiones venosas de la
retina
1. Epidemiología y - Oclusión de rama venosa retiniana
clasificación anatómica (ORVR):
• ORVR mayor o principal: Oclusión
de rama primer orden fuera de la
1.1 Epidemiología
papila pero con afectación de ramas
La oclusión venosa de la retina (OVR) maculares.
representa la segunda causa más fre-
• ORVR macular o menor: afectación
cuente de pérdida de visión por patolo-
solo de una rama macular
gía vascular de la retina, después de la
retinopatía diabética (1). Un análisis con- • ORVR periférica o secundaria: oclu-
junto (2) en el que se utilizaron 15 estu- sión de rama venosa que no afecta
dios poblacionales de EEUU, Europa, a la circulación macular, frecuente-
Asia, y Australia demostró que por enci- mente asintomática.
ma de los 30 años de edad, la prevalen- - Oclusión hemicentral de vena retiniana
cia estandarizada por edad y género es: (HemiC-OVR): Oclusión rama principal
0,52% para la OVR en general; 0,44% superior o inferior de vena central de
para la oclusión de rama venosa retinia- retina a nivel papilar. Clásicamente
na (ORVR) y 0,08% para la oclusión de incluida entre las oclusiones de rama;
vena central de la retina (OVCR). sin embargo, el curso clínico, pronósti-
co y manejo esta más próximo a la
La OVR es un problema vascular retinia-
OVCR. Cuando la oclusión se produce
no que puede producir una morbilidad fuera de la papila, el punto de la oclu-
ocular significativa. Suele afectar a varo- sión es visible y por la disposición ana-
nes y a mujeres por igual y se produce tómica de división afecta a toda la
fundamentalmente en personas mayo- hemiretina superior o inferior se deno-
res de 65 años. mina oclusión hemiretiniana pero a
diferencia de la hemicentral en nada se
1.2 Clasificación anatómica
diferencia de las ORVR.
Permite diferenciar entidades con una
historia natural, pronóstico y tratamien- 2. Fisiopatología y factores de
to diferente (3,4,5). riesgo
- Oclusión de vena central de la retina
(OVCR): oclusión de la vena central de La formación de trombos es el factor
la retina localizada en el nervio óptico. fisiopatológico primario y la proliferación
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
endotelial y la reacción inflamatoria son - Diabetes: probablemente no por la
efectos secundarios (6). DM en sí sino por el incremento aso-
- OVCR: Factores anatómicos como ciado de otros factores de riesgo car-
proximidad de arteria y vena central diovascular.
en lámina cribosa, localización, estre- - Hiperlipidemia (principal factor de ries-
chamiento de los vasos a su paso, go en menores de 50 años), también
que puede conducir a la aparición de se encuentra presente en la mitad de
turbulencias y formación de trombos. los pacientes de más edad.
- ORVR: Cruce arteriovenoso por aplas- - Hiperviscosidad sanguínea (policitemia,
tamiento de la vena bajo la arteria niveles elevados de fibrinógeno, macro-
(signo de Gunn) en la retinopatía globulinemia de Waldenstrom) (9, 10).
esclerohipertensiva. La arteria y la - Trombofilia (mayor predisposición a la
vena comparten una misma adventi- formación de trombos), como los anti-
cia y sus paredes vasculares se cuerpos antifosfolípido (anticardiolipina
encuentran juntas. y el anticoagulante lúpico), hiperhomo-
2.1 Factores de riesgo (Tabla 1) cisteinemia (riesgo de enfermedad vas-
cular, concentración dependiente, inde-
En ocasiones las oclusiones vasculares pendiente del resto de factores) y siste-
retinianas ponen de manifiesto un pro- ma de anticoagulantes naturales (factor
ceso sistémico, con un incremento de la V de Leiden, proteína C, proteína S y
morbilidad y mortalidad. antitrombina III) (11).
Factores de riesgo clásicos: hiperten- Se recomienda descartar la hiperho-
sión arterial (HTA) y diabetes (7,8). mocisteinemia en todos los pacientes
- Glaucoma de ángulo abierto: presente con oclusión de la vena central de la
en el 40% de los pacientes con OVCR retina; niveles superiores a 11 µmol/l
(o lo desarrollarán). aumentan el riesgo de enfermedad
aterosclerótica en individuos asinto-
- Factor de riesgo más importante
máticos y se recomiendan niveles en
sobre todo en pacientes mayores de
60 años (asociación hasta el 64% de el rango de 9-10 µmol/l (12,13)
mediante complejos vitamínicos que
los casos). La HTA no controlada se
contengan ácido fólico (13).
asocia a recurrencia del cuadro oclusi-
vo o a la afectación del otro ojo. El síndrome antifosfolípido (APS) se
caracteriza por un aumento de la hiperco-
Tabla 1. FACTORES DE RIESGO DE LAS
agulabilidad con trombosis de repetición
OCLUSIONES VENOSOSAS
RETINIANAS Y NIVEL (arterial y venosa), morbilidad en el emba-
CIENTIFICO DE EVIDENCIA razo (abortos fetales recurrentes) y altera-
ciones hematológicas (trombopenia y/o
Glaucoma de ángulo abierto: 1 anemia hemolítica). El anticoagulante lúpi-
Hipertensión arterial: 2 co y los anticuerpos anticardiolipina son
Diabetes mellitus: 2 los mejor conocidos. El 29% de pacientes
con APS primario presentan alteraciones
Hiperviscosidad sanguínea: 4 oculares como tortuosidad vascular, exu-
Hiperlipidemia: 3 dados algodonosos y pequeñas oclusio-
nes detectables mediante angiografía
Trombofilia: 3-4
fluoresceínica (AGF) (14).
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
Terapia hormonal sustitutiva y anticon- causa vascular cardíaca o cerebral. Es
ceptivos orales: mayor riesgo de oclusión responsabilidad del oftalmólogo estu-
venosa. No debe ser instaurado en muje- diar los principales factores de riesgo
res con antecedentes de eventos trom- sistémicos, interpretar los resultados, y
boembólicos retinianos. Se discute si se remitir al paciente al especialista ade-
debe discontinuar tras una trombosis (se cuado (como norma general el inicio del
suele hacer, aunque se debe valorar de manejo médico de los factores de ries-
manera individual en cada caso) (15). go se debe realizar dentro de los dos pri-
Otros procesos infrecuentes: vasculitis meros meses tras el diagnóstico) (16).
retiniana, enfermedad de Behçet, poliarte- Los menores de 50 años normalmente
riris nodosa, granulomatosis de Wegener. presentan factores de riesgo como HTA o
2.2 Papel del oftalmólogo en el estudio hiperlipidemias pero en ocasiones es impo-
de los factores de riesgo sistémicos sible encontrar una causa subyacente.
Las oclusiones vasculares retinianas se En la Tabla 2 se expone un protocolo de
asocian a mayor riesgo de muerte por solicitud de analíticas en las OVR.
Tabla 2. PROTOCOLO DE ANALITICA EN OCLUSIONES VASCULARES
1. EN TODOS LOS PACIENTES
• Hemograma completo
• Velocidad de sedimentación
• Tiempo de protrombina
• TTPA
• Fibrinógeno
• Perfil lipídico (colesterol, VDL, HDL, triglicéridos)
• Proteinograma
• Glucemia
• Proteína C reactiva
• Urea, electrolitos, creatinina
2. EN AUSENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO ANTERIORES,
EN PACIENTES DE MENOS DE 50 AÑOS, O EN CASOS BILATERALES
• Homocisteina en plasma
• Perfil Antifosfolípido
(Anticoagulante lúpico, Anticuerpo anticardiolipina, anti-β2-glicoproteina)
• Antitrombina III
• Proteína C funcional
• Proteína S funcional
• Resistencia proteína C activada
(si resulta patológica confirmar con test genéticos)
• Factor V de Leiden
• Mutación de Protrombina
3. SI EXISTE SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTEMICA ESPECIFICA
• Enzima Convertidor de Angiotensina y placa de torax (sarcoidosis)
• AutoAnticuerpos (anti DNA, ANA, ANCA,....) por colagenopatías y vasculitis
• HLA (enfermedad de Behçet)
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
3. Manifestaciones Clínicas mas isquémicas), hemorragia vítrea
(5,17).
3.1 OVCR
Síntomas: Pérdida visual brusca y 3.3 HemiC-OVR
grave, indolora (más acusada en for- Síntomas: Pérdida visual súbita con
mas isquémicas). Pérdida de campo defecto campimétrico típicamente alti-
visual extensa. tudinal (en las formas isquémicas).
Signos: Fase aguda: Tortuosidad y dila- Signos: Dilatación venosa y hemorra-
tación venosa, hemorragias superficia- gias retinianas que afectan a la hemire-
les, edema macular (EM), edema de tina superior o inferior, afectando por
papila y exudados algodonosos peripapi- igual al cuadrante nasal y temporal.
lares, en los cuatro cuadrantes de la reti- Otros signos de oclusión venosa. Desde
na. Defecto pupilar aferente (formas un punto de vista clínico y fisiopatológi-
isquémicas). Fase crónica: Vasos colate- co está más próxima a la oclusión de
rales en la papila y retina, dilatación y vena central, aunque con mayor riesgo
tortuosidad venosa persistente, envai- de neovascularización que ésta (18).
namiento venoso, estrechamiento arte-
riolar y anomalías maculares (EM cróni-
co y alteraciones pigmentarias macula- 4. Pruebas complementarias
res). Neovascularización (15-34% for-
mas no isquémicas; 50% formas isqué- 4.1 Angiografía fluoresceínica (AGF)
micas) (4).
Diferencia las oclusiones venosas
isquémicas de las formas no isquémi-
3.2 ORVR cas.
Síntomas: Pérdida visual brusca, mode- Determina la extensión de la isquemia y
rada (si se afecta la mácula). El EM es la el EM, confirma el diagnóstico en casos
causa más común de pérdida visual cró- dudosos y diferencia las telangiectasias
nica. Escotomas o pérdida campimétri- de los neovasos. Puede tener un cierto
ca sectorial/altitudinal (esto último sólo valor pronóstico en la recuperación de la
en las formas isquémicas). agudeza visual en la valoración de la
mácula y la presencia de isquemia
Signos: Fase aguda: Dilatación venosa y macular severa con agrandamiento de la
hemorragias retinianas superficiales en zona avascular foveal, especialmente en
un sector bien delimitado (area de dre- las formas isquémicas de OVCR.
naje de la vena). Otros signos: EM, exu- Habitualmente la AGF no se realiza en la
dados algodonosos, estrechamiento fase aguda de las OVR por el efecto
arteriolar. pantalla de las hemorragias. Se suele
Fase crónica: Vasos colaterales, microa- esperar de 3 a 6 meses desde la fase
neurismas, alteraciones maculares cró- aguda.
nicas: EM persistente, alteración del
epitelio pigmentario de la retina (EPR),
fibrosis subretiniana, membranas epirre- 4.1.1 OVCR
tinianas. Neovascularización papilar Diferencia formas isquémicas y no
(NVP) o retiniana (NVR) (36% casos for- isquémicas (isquemia retiniana viene
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
definida por la presencia de 10 ó más fluorescencia difusa en fases tardías
áreas de disco (AD) de no perfusión reti- (rezume, edema), aumento de permea-
niana) (17). bilidad y tinción de las paredes venosas.
Signos en la AGF: : retraso en la circula-
ción arteriovenosa (mayor en formas 4.1.3 HemiC-OVR
isquémicas), hipofluorescencia por efec-
to pantalla, áreas de no perfusión (for- Permite diferenciar las formas no isqué-
mas isquémicas), tinción y rezume pare- micas (78% casos) (24) de las isquémi-
des venosas cas.
• OVCR no isquémica, parcial, edema- Signos AGF: iguales a los descritos en
tosa o hiperpermeable: 75% de los ORVR afectando a dos cuadrantes
casos. Mejor pronóstico; la mayor (hemirretina).
complicación es el EM cistoide. Un
tercio pueden evolucionar a formas
4.2 Tomografía de coherencia óptica
isquémicas (20).
(OCT)
• OVCR isquémica o total: 25% de los
La Tomografía de Coherencia óptica
casos. Peor pronóstico, desarrollan
(OCT), se ha convertido en una explora-
neovasos en el 35% de los casos
ción rutinaria en el manejo de las OVR.
(21). La principal complicación es el
glaucoma neovascular: el riesgo de Aporta una información tanto cualitativa
neovasos en iris es mayor si el área como cuantitativa del EM mediante un
de isquemia retiniana es superior a análisis del grosor retiniano y del estu-
10 AD (22). dio de las distintas capas de la retina
incluyendo la interfase vítreo-retiniana.
Recientemente, la atención se ha cen-
4.1.2. ORVR trado más en los cambios de la capa
Permite diferenciar: externas de la retina, y en particular, en
un nuevo signo: los puntos hiperreflecti-
• ORVR no isquémica vos que podría ser útiles para el pronós-
• ORVR isquémica: mayor riesgo de tico (25-30).
neovascularización (36% si área isqué- Debe realizarse al inicio, en el momento
mica >5 AD) (23). del diagnóstico, ya que se han estableci-
Signos AGF: retraso en el relleno veno- do correlaciones entre los signos tomo-
so, hipofluorescencia por efecto panta- gráficos y el pronóstico visual (25-26), y
lla (hemorragias), hipofluoescencia por en todas las visitas de seguimiento por-
no perfusión capilar (isquemia), hiper- que permite ver la evolución, la respues-
Figura 1: OVCR Edematosa. Figura 2: OVCR Isquémica.
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
Figura 3: ORVR Edematosa. Figura 4: ORVR Isquémica.
ta al tratamiento y posibles complicacio- de la capa de fibras nerviosas. Serían
nes subsidiarias de cirugía u otras alter- datos de evidencia para demostrar que
nativas terapeúticas (27). el tratamiento temprano puede ser
Las OCT de Dominio Espectral (SD- beneficioso (26).
OCT) han mejorado la visualización de Recientemente el uso de la Swept-
la morfología de la retina y da más Source OCT (SS-OCT) “en face” se ha
información para explorar las capas postulado como un método relativa-
externas de la misma (28). El pronósti- mente fiable para delimitar el adelgaza-
co visual final es dependiente de la miento de la retina y podría ser usado
integridad de la membrana limitante como indicador de áreas de no perfu-
externa y de la interfaz segmentos sión en la obstrucción de rama venosa
internos/externos (26), conocida como retiniana. Dado que el SS-OCT es una
zona elipsoide (28). técnica no invasiva podría ser una alter-
Los puntos hiperreflectivos sobre el nativa a las angiografías convencionales
SD-OCT, principalmente en las capas (31) Nivel de evidencia 4, grado de
externas, podrían ser indicativos de la recomendación D.
existencia de una reacción inflamatoria
y puede ser un marcador de actividad 4.2.1. Aportaciones de la OCT en el
de la enfermedad (25-29) Nivel de diagnóstico de OVR.
evidencia 4, grado de recomendación
D. Recientemente se sugiere que se • Caracterización del EM: aporta infor-
puede tratar de células de la microglia mación cuantitativa (medida del espe-
activadas lo que le podría convertir en sor retiniano) y cualitativa (cambios
un marcador útil para tomar decisiones morfológicos asociados a la acumula-
sobre tratamiento o retratamiento (25) ción de líquido).
Nivel de evidencia 4, grado de reco- • Estudio de la interfase vítreo-macu-
mendación D. lar.
En caso de enfermedad preoclusiva con • Estudio de los cambios morfológicos:
hemorragias intrarretinianas y tortuosi-
- Engrosamiento retiniano con o sin
dad de los vasos de la retina, el SD-OCT
espacios quísticos (quiste único,
puede mostrar una apariencia normal. Si
múltiple o coalescente): medida del
la oclusión de la vena es inminente, se
espesor foveal central y volumen
pueden ver parches con aumento de la
retiniano, conservación o pérdida de
reflectividad a nivel de la capa plexifor-
la depresión foveal. Tiene un valor
me interna con un efecto sombra.
pronóstico y de análisis de la res-
Cuando existe un componente isquémi-
puesta anatómica y funcional.
co, se hace evidente un adelgazamiento
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
Figura 5: Formación de grandes espacios Figura 7: Desprendimiento foveal en paciente con
quísticos. Oclusión Venosa Retiniana.
- Alteraciones en la interfase vítreo-
macular: Valor de orientación tera-
péutica.
- Presencia de Membrana
Epirretiniana (MER) o Agujero
Macular (AM) (33).
Figura 6: Presencia de membrana epirretiniana en 4.2.2. Aportaciones de la OCT en el
paciente con oclusión de vena central. tratamiento de la OVR
- Hiperreflectividad a nivel de las • Seguimiento de los pacientes a través
hemorragias intrarretinianas con de variaciones en el espesor retiniano
efecto sombra. (valoración cuantitativa de la respues-
ta terapéutica).
- Alteración de la depresión foveal.
• Evaluación secuencial de segui-
- Desprendimiento de retina neuro- miento: mejoría o empeoramiento
sensorial (DRNS) con líquido subre- del EM (indicación o no de retrata-
tiniano (más frecuente en EM cau- miento, con los cambios en agude-
sado por oclusiones venosas que en za visual).
otras patologías por el daño del epi-
telio pigmentario (EPR) secundario a • Valoración de las complicaciones aso-
inflamación e isquemia y el incre- ciadas (agujeros lamelares tras la rotu-
mento del fluido intrarretiniano) ra de un quiste, formación de una
(32). Justifica la mala visión del MER, AM completo, síndrome de
paciente. Tiene un valor pronóstico tracción vítreo-macular).
visual. • Ayuda a localizar las áreas de mayor
- Integridad de la zona elipsoide: valor engrosamiento para guiar con la AGF
pronóstico negativo si hay disrupción. el tratamiento con láser.
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
Fondo de ojo
OVCR HemiC-OVR ORV
ORV ORV ORV
mayor menor periférica
3-6 meses
OCT AGF Observación
Edema macular Isquemia macular Isquemia periférica Neovasos
SI NO SI NO SI NO SI NO
En este algoritmo se representa la apor- 5.1 Tratamiento de las OVCR
tación del estudio de fondo de ojo, AGF Se deben tratar siempre las enfermeda-
y OCT. des sistémicas asociadas cuando las
haya como ya se ha comentado ante-
riormente. No hay evidencia de que el
5. Tratamiento oftalmológico tratamiento precoz sobre el globo ocular
de las Oclusiones Venosas de modifique el pronóstico visual en los
la Retina casos de OVCR establecida.
El principal problema es diferenciar
entre las formas isquémicas y no isqué-
Los objetivos del tratamiento son actuar
micas. Nivel de evidencia 3, grado de
sobre las complicaciones oftalmológicas recomendación C-
que son causa de disminución visual y
amenazan con la pérdida parcial o total
de la visión y la identificación y actua- 5.1.1. OVCR isquémica
ción sobre factores sistémicos que pue- -Seguimiento: Controles mensuales
den ser modificables. para descartar neovascularización iridia-
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
na (NVI) o neovascularización del ángulo AV inferior a 20/200: control mensual
(NVA) (22). Puede ser suficiente con durante los 6 primeros meses y des-
revisar cada 2-3 meses, a menos que pués bimensualmente los siguientes 6
existan factores de riesgo particulares. meses (mayor grado de falta de perfu-
Nivel de evidencia 1, grado de reco- sión y riesgo de desarrollar NVI/NVA).
mendación A. AV entre 20/50 y 20/200: control men-
PFC cuando aparezca el primer signo de sual durante los primeros 6 meses (ries-
NVI o NVA (22). Nivel de evidencia 1, go intermedio de desarrollar NVI/NVA).
grado de recomendación A. Si en algún momento la AV disminuye
PFC profiláctica cuando no se puedan por debajo de 20/200, será necesaria
realizar los controles preceptivos (34). una evaluación del estado de perfusión
Nivel de evidencia 3, grado de reco- con seguimiento mensual durante otros
mendación C 6 meses (22).
En el 90% de los casos, la regresión de
los NVI/NVA se produce a los 1 ó 2 5.1.3. Tratamiento del glaucoma
meses tras la PFC. La persistencia de neovascular
los neovasos debe controlarse y se
puede realizar una PFC suplementaria. La panfotocoagulación (PFC) retiniana
puede ser beneficiosa en el tratamiento
La presencia de NVP o NVR sin NVI/NVA del glaucoma neovascular. Nivel de evi-
se debe tratar mediante PFC para impe- dencia 3, grado de recomendación C.
dir la neovascularización del segmento
anterior. Si el ojo es amaurótico el objetivo es
mantenerlo sin dolor, habitualmente con
No está comprobado el efecto protector esteroides tópicos y atropina.
del acetónido de triamcinolona intraví-
treo (TAIV) sobre la neovascularización Si el ojo tiene visión, se controla la pre-
anterior. Nivel de evidencia 4, grado de sión intraocular con fármacos antiglau-
recomendación D comatosos o mediante procedimientos
cicloablativos. Nivel de evidencia 4,
grado de recomendación D
5.1.2. OVCR no isquémica La utilización de bevacizumab intravítreo
Controles periódicos durante 3 años o intracamerular produce una regresión
para detectar una conversión a isquémi- de de los NVI y NVA (35). Los neovasos
ca por el mayor riesgo de progresión del iris regresan más rápidamente cuan-
durante ese período de tiempo (22). do se utiliza bevacizumab en combina-
Pronóstico razonablemente bueno si no ción con PFC que cuando se utiliza sólo
evoluciona a forma isquémica, con una PFC. Bevazizumab puede reducir la
restauración de la AV en cerca del 50% necesidad de realizar un tratamiento
(la principal causa de mala AV es el EM quirúrgico, y servir como adyuvante en
cistoide crónico). El pronóstico depende la cirugía filtrante (36,37). Nivel de evi-
de la AV inicial. dencia 3, grado de recomendación C.
-Seguimiento:
AV de 20/40 o superior: control cada 1-2 5.1.4. Tratamiento del EM
meses durante 6 meses y posterior- Es indudable que la OVCR es una pato-
mente anual si el proceso está estable. logía en la que hasta hace pocos años
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
no existía un tratamiento que hubiese concluyen que el uso de triamcinolona
demostrado ser superior tanto desde el intravítrea es superior a la observación y
punto de vista anatómico como funcio- que la dosis de 1 mg tiene un perfil de
nal, a la evolución natural de la enferme- seguridad superior a la de la 4mg (48).
dad. Nivel de evidencia 1, grado de reco-
mendación A.
Algunos autores observaron unos
5.1.4.1 Láser
efectos similares al comparar las
La fotocoagulación en rejilla no produce inyecciones de triamcinolona frente a
ningún beneficio y no es recomendable. bevacizumab (ambos fármacos fuera
En el Central Vein Occlusion Study (38) de indicación), en especial en casos
no se observaron diferencias significati- sin isquemia, si bien los autores des-
vas en la agudeza visual entre los ojos tacan los riesgos relacionados con la
tratados mediante laser en rejilla y los triamcinolona, como la hipertensión
no tratados. Nivel de evidencia 1, ocular y la aparición de cataratas (50-
grado de recomendación A. 52) Nivel de evidencia 4, grado de
recomendación D.
El tratamiento combinado mediante
5.1.4.2 Corticoides
ranibizumab y triamcinolona no resulta
5.1.4.2.1 Acetónido de triamcinolona superior a la monoterapia con ranibizu-
(fármaco fuera de indicación) mab en términos de mejoría visual y
El tratamiento con TAIV puede conse- anatómica, si bien permite reducir el
guir una mejoría transitoria tanto anató- número de inyecciones necesarias para
mica como funcional del EM asociado a el mantenimiento de la mejoría como
la OVCR -estudios de series de casos quedó demostrado en un estudio pros-
(39-42)- necesitándose múltiples inyec- pectivo randomizado realizado sobre 57
ciones para mantener el efecto. En ojos (53). Nivel de evidencia 4, grado
muchos pacientes no se consigue una de recomendación D.
mejoría de la agudeza visual. La dosis
óptima no está del todo aclarada, pero la 5.1.4.2.2 Implantes de dexametasona
más utilizada es la de 4 mg (43-45). intravítreos
Nivel de evidencia 4, grado de reco-
mendación D. La eficacia y seguridad de los implan-
tes de dexametasona intravítreos
La seguridad, a largo plazo, y la eficacia (Ozurdex®) ha sido evaluada en dos
de la TAIV ha sido investigada en un estudios multicéntricos, randomizados,
ensayo clínico multicéntrico denomina- prospectivos, con 350 µg ó 700 µg de
do SCORE (Standared Care versus dexametasona frente a placebo
Corticosteroid for Retinal Vein (54,55). El fármaco fue bien tolerado y
Occlusion Study) (46-49), que compara se observó una mejoría significativa de
la eficacia y seguridad de 1 mg y 4 mg la AV y OCT con ambas dosis a los 30,
de dosis de triamcinolona intravítrea sin 60 y 90 días que no fue significativa a
conservantes frente a la observación en los 180 días. Los datos en relación al
ojos con pérdida de visión asociada a perfil de seguridad del fármaco mos-
EM secundario a OVCR no isquémica. traron una baja proporción de cataratas
Los resultados publicados hasta la fecha y de hipertensión ocular tras la inyec-
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
ción única. Los pacientes que se trata- 5.1.4.2.3 Implantes de flucinolona
ron a partir de los 6 meses mostraron (fármaco fuera de indicación)
una mejoría de la MAVC inferior a los Se ha publicado el efecto de los implan-
que recibieron tratamiento activo tes de flucinolona en casos de edema
desde el principio. crónico en una serie de 24 ojos durante
Estos resultados sugieren que los implan- un periodo de 36 meses con mejorías
tes intraoculares de liberación lenta de no significativas de agudeza visual y sig-
dexametasona pueden ser considerados nificativas del espesor retiniano, acom-
como un tratamiento de primera elección pañado de la aparición frecuente de
en los casos de edema macular secunda- hipertensión ocular y de cataratas en
rio a OVCR con buena perfusión. Este fár- todos los ojos fáquicos tratados (59).
maco ha sido aprobado por la FDA para el Nivel de evidencia 4, grado de reco-
tratamiento del edema macular asociado mendación D.
a obstrucción venosa retiniana en junio de
2009 y por la EMA en junio de 2010, 5.1.4.3 Antiangiogénicos
comercializándose en España desde abril
de 2011. Nivel de evidencia 1, grado de Antes de la publicación de los resulta-
recomendación A. dos de los ensayos clínicos, en varias
series de casos se puso de manifiesto
Se ha observado una mejoría anatómica y que el tratamiento con fármacos
funcional con buena relación con los cam- antiangiogénicos (anti-VEGF) intravítre-
bios en la electroretinografía, que se ate- os puede producir disminución del
nuaban a partir del tercer mes (56) y se espesor macular, disminución de las
asocian a la aparición de un efecto rebote hemorragias retinianas y mejoría de la
del edema macular, con disminución de la AV (60-63).
agudeza visual que se puede revertir
mediante nuevas administraciones del
fármaco, por lo que la frecuencia de éstas 5.1.4.3.1 Bevacizumab (fármaco fuera
se debe ajustar a la evolución de cada de indicación)
caso (57). El efecto beneficioso de este Varias publicaciones sugieren que la
tratamiento resulta similar tanto en ojos administración intravítrea de bevacizu-
vitrectomizados como no vitrectomizados mab en los momentos iniciales de una
(58). Nivel de evidencia 3, grado de OVCR no isquémica puede revertir el
recomendación C. EM, las hemorragias retinianas y mejo-
Figura 8: Paciente con edema macular secundario a oclusión de vena central. Agudeza visual con correc-
ción 20/60. Tras dos inyecciones con Bevacizumab (Avastin®), agudeza visual con corrección 20/20 y nor-
malización anatómica de la fóvea.
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
rar la visión (64). Sin embargo, no se 5.1.4.3.2 Ranibizumab
puede recomendar este tratamiento Los resultados del estudio CRUISE (72),
basándose en la evidencia actual. Nivel que valora la eficacia del ranibizumab en
de evidencia 4, grado de recomenda- el tratamiento del edema macular
ción D. secundario a la OVCR, han puesto de
Epstein et al. realizaron un importante manifiesto que el tratamiento mediante
estudio prospectivo randomizado sobre inyecciones intraoculares de ranibizu-
un total de 60 pacientes con un segui- mab es eficaz en el control del edema
miento de 12 meses, tratados mediante macular secundario a las OVCR. Nivel
inyecciones de bevacizumab cada 6 de evidencia 1, grado de recomenda-
semanas frente a inyecciones simula- ción A.
das en el que demostraban la mejoría La mejoría de la agudeza visual y la
clínica en especial entre los ojos que reducción del espesor foveal consegui-
habían recibido tratamiento desde las do durante los seis primeros meses de
fases iniciales, con un buen perfil de inyecciones mensuales fijas se mantu-
seguridad. (65) Nivel de evidencia 3, vo hasta el mes 12 cuando el tratamien-
grado de recomendación C. to se hizo a demanda. En el grupo de
Esta diferencia, favorable a aquellos inyecciones intraoculares simuladas
casos que habían sido tratados de forma hubo una rápida respuesta cuando se
más precoz ha sido descrita también por inició el tratamiento a demanda des-
otros autores (66). pués de los seis primeros meses, aun-
que la mejoría de la agudeza visual fue
La mayoría de las series se muestran algo inferior. Se puede concluir que rani-
de acuerdo en la mejoría anatómica y bizumab intravítreo, que en su presenta-
funcional del edema tras la administra- ción comercial corresponde a ranibizu-
ción de inyecciones de bevacizumab mab 0,5 mg (Lucentis®), puede ser con-
(67-68) en especial en aquellos ojos siderado un fármaco de primera elec-
que contaban con una mejor agudeza ción para el tratamiento del edema
visual basal (69). Sin embargo, no pare- macular secundario a OVCR.
ce ser eficaz como tratamiento de res-
El estudio HORIZON (73) fue un estudio
cate en casos en los que el tratamien-
de extensión. Durante el primer año del
to con triamcinolona ha fracasado pre-
HORIZON (tercer año en total, contando
viamente (70).
desde el inicio de los estudios antes
Ryu ha publicado recientemente una mencionados), los pacientes se visita-
serie retrospectiva de 44 ojos con ban mensualmente y durante el segun-
edema macular secundario a OVCR en do año (cuarto año en total) se visitaban
la que describe la aparición de compli- trimestralmente. La administración de
caciones neovasculares y de glaucoma ranibizumab 0,5 mg se realizaba en régi-
neovascular en un total de 5 de 14 ojos men PRN. Los resultados mostraron
con isquemia, tratados mediante inyec- que el tratamiento PRN trimestral
ciones de bevacizumab, concluyendo durante los primeros 12 meses del
que el tratamiento puede retrasar pero HORIZON (segundo año de tratamien-
no evitar la aparición de estas compli- to), determinó una caída gradual de
caciones (71). Nivel de evidencia 4, MAVC. El seguimiento y las inyecciones
grado de recomendación D. deben individualizarse, de modo que por
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
término medio los pacientes con OVCR 80). Nivel de evidencia 1, grado de
pueden necesitar un seguimiento más recomendación A.
frecuente que cada 3 meses. A las 52 semanas, un 55,3% de los
El Estudio RETAIN (74) fue otro estudio pacientes tratados con aflibercept gana-
de extensión de 2 años de duración en ban > 15 letras del ETDRS desde la visi-
pacientes que completaron los 12 ta basal con una media de 16,2 letras de
meses del estudio CRUISE, y los 2 años ganancia, frente a un 30,1% de los
del HORIZON. A los 4 años de segui- pacientes que habían recibido inyeccio-
miento el 53,1% de los pacientes con nes simuladas, en los que se observó
OVCR presentaban una ganancia en la una ganancia media de 3,8 letras (76).
MAVC de 15 letras o más. La media de A las 100 semanas, un 49,1% de los
las inyecciones durante los 4 años fue pacientes tratados con aflibercept gana-
de 19,2 con 4,1 en el primer año del ban > 15 letras del ETDRS desde la visi-
RETAIN y 2,5 en el segundo. El 43,8% ta basal con una media de 13,0 letras de
de los pacientes presentaron una reso- ganancia, frente a un 23,3% de los
lución completa del EM, entendiendo pacientes que habían recibido inyeccio-
como tal la ausencia de fluido intrarreti- nes simuladas, en los que se observó
niano tras al menos 6 meses de la últi- una ganancia media de 1,5 letras (77) .
ma inyección de ranibizumab.
GALILEO (76,77) y COPERNICUS
Los resultados a largo plazo en pacien- (78,79,80) demostraron que aflibercept
tes con OVCR tratados con ranibizumab después de la fase inicial de dosifica-
son excelentes, aunque la mitad de los ción mensual, mantiene la eficacia más
pacientes sigue requiriendo inyecciones allá de 52 semanas, incluso con inter-
ocasionales tras cuatro años de segui- valos de tratamiento prolongados.
miento. Aflibercept intravítrea fue generalmen-
Los resultados para OVCR son peores te bien tolerado. Los acontecimientos
que los de ORVR (véase más adelante). adversos oculares más comunes fue-
ron las que típicamente se asocian con
Ranibizumab ha sido aprobado por la inyecciones intravítreas y la enferme-
FDA y por la EMA para el tratamiento dad subyacente.
del edema macular asociado a OVCR y
Aflibercep fue aprobado por la FDA para
ORVR.
el tratamiento del edema macular secu-
Brown publicó un estudio prospectivo nadrio a OVCR en septiembre de 2012 y
en el que observó la mejoría clínica de por la EMA en agosto de 2013.
los pacientes tratados, que no evita el
riesgo de complicaciones neovascula-
res, sino que tan solo las retrasa (75). Tratamientos experimentales (actual-
mente en desuso)
La anastomosis coriorretiniana inducida
5.1.4.3.3 Aflibercept
por láser (81) es un tratamiento experi-
La eficacia y seguridad del aflibercept en mental cuyos resultados no han mostra-
pacientes con edema macular secunda- do un claro beneficio. Además se han
rio a OVCR ha sido evaluada en dos descrito varias complicaciones asocia-
estudios de fase 3 muy similares en su das a este procedimiento como son la
diseño (COPERNICUS y GALILEO) (76- neovascularización coroidea (82), la
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
tracción y la fibrosis retiniana y subreti- 5.2.1 Tratamiento de la
niana (83) y el hemovítreo (84). neovascularización
La neovascularización se produce sólo
5.2 Tratamiento de las ORVR cuando existe un cierre de los capilares
de al menos un cuadrante. Suele tener
Al igual que en las OVCR, se deben tra- lugar en los seis meses siguientes a la
tar siempre las enfermedades sistémi- oclusión.
cas asociadas.
La NVR y la NVP son indicación de reali-
El EM y la NVR o NVP son las dos prin- zar fotocoagulación en el área de retina
cipales complicaciones de la ORVR sus- isquémica (fotocoagulación sectorial)
ceptibles de tratamiento. (85,87). Nivel de evidencia 1, grado de
La neovascularización tiene lugar en el recomendación A. La fotocoagulación
36% de los ojos con áreas de no perfu- se debe realizar una vez que se haya
sión >5 DP y en el 62% de los ojos con producido la neovascularización y no de
>10 DP (85,86). forma profiláctica (85,87).
Figura 9: ORVR Isquémica con neovasos (arriba) y regresión tras fotocoagulación sectorial (abajo).
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
Seguimiento: cada 3-4 meses en los Pronóstico: Entre un tercio y la mitad de
pacientes que presentan isquemia en los pacientes con ORVR recuperan la
uno o más cuadrantes. visión a 20/40 o mejor sin tratamiento.
Los pacientes con disminución de visión
secundaria a EM superior a un año tie-
5.2.2. Tratamiento del edema nen muchas menos probabilidades de
macular recuperar la visión.
5.2.2.1. Láser El edema macular es una de las causas
Fotocoagulación en rejilla en el área de más importantes de pérdida visual en
difusión capilar, después de un periodo pacientes con oclusión de rama veno-
de 3 a 6 meses del inicio de la enferme- sa. En 1984 el Branch Vein Occlusion
dad y cuando ya se haya reabsorbido la Study (BVOS) demostró la eficacia de la
mayor parte del componente hemorrá- fotocoagulación con rejilla macular en
gico, es beneficioso (87-89). Nivel de estos casos. Sin embargo, los antian-
evidencia 1, grado de recomendación A giogénicos han mostrado ser superiores
al tratamiento con láser convencional
Si la visión se reduce a 20/40 o peor, se (90). Recientemente, se ha propuesto
esperan de 3 a 6 meses para que el utilizar estrategias de láser subumbral,
componente hemorrágico se haya acla- a pesar de que no hay suficiente evi-
rado. Se recomienda fotocoagulación dencia científica, se ha visto que podría
macular en rejilla cuando la pérdida de ser útil al mantener la integridad de los
visión es de 20/40 o peor sin mejoría y fotorreceptores, ya que actúa selectiva-
es debida a un EM con buena perfusión mente en el epitelio pigmentario retinia-
macular (88). Si se debe a una falta de no produciendo mínimo daño en la reti-
perfusión macular no se recomienda el na neurosensorial y la coroides (91,92).
tratamiento con láser (88).
Entre las estrategias que nos permiten
Revisiones: La primera a los tres meses conseguir un tratamiento subumbral se
de la oclusión, y las siguientes a interva- encuentral el micropulso con láser diodo
los de 3 a 6 meses, dependiendo de las y el láser Pascal con Endpoint
posibles complicaciones y de si fueron o Management. Aunque estos tratamien-
no tratados. tos son prometedores, como se ha visto
Figura 10: ORVR edematosa antes y después de fotocoagulación en rejilla.
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
en el edema macular diabético (93) se inyección (101). Sin embargo, un estu-
necesita realizar ensayos clínicos para dio prospectivo randomizado publicado
valorar su eficacia ya que se carece de por Higashiyama et al. mostraba mejo-
evidencia científica en el momento res resultados tras el tratamiento con
actual. bevacizumab frente a las inyecciones de
triamcinolona (102).
5.2.2.2. Corticoides intravítreos: La combinación de triamcinolona con
5.2.2.2.1 Acetónido de Triamcinolona bevacizumab (ambos fármacos) fuera
(fármaco fuera de indicación). de indicaciónofrece unos resultados
Complicaciones: aumento de la presión superiores a los de bevacizumab en
intraocular y formación de cataratas. La monoterapia y muy superiores a los de
seguridad, a largo plazo y la eficacia de la monoterapia con triamcinolona a un
la TAIV ha sido investigada en el SCORE plazo de 24 meses (103,104). Sin
(47,97), (eficacia y seguridad de 1 mg y embargo, otros autores no hallan dife-
4 mg de dosis de triamcinolona intraví- rencias al cabo de 1 año de tratamiento
trea libre de conservantes frente al tra- y la inyección de triamcinolona en
tamiento estándar -fotocoagulación en monoterapia puede resultar superior en
rejilla- en ojos con pérdida de visión aso- términos de mejoría visual en pacientes
ciada a EM secundario a ORVR). No sin isquemia (105).
hubo diferencias en la AV a los 12 Todos estas publicaciones hacen refe-
meses pero la tasa de acontecimientos rencia a pequeñas series de estudio y
adversos (presión intraocular elevada y con fármacos fuera de indicación. Nivel
catarata) fue superior en el grupo 4 mg. de evidencia 4, grado de recomenda-
El estudio SCORE 3 demostró en el ción D.
2009, que sólo el 29% de los ojos trata- Las inyecciones perioculares de acetó-
dos con fotocoagulación ganaban ≥ 15 nido de triamcinolona (106,107) presen-
letras de agudeza visual después de un tan una eficacia mucho menor que
año de seguimiento y cerca del 50% cuando el fármaco se administra por vía
tenían espesor foveal central ≥ de 250 intraocular (107). Nivel de evidencia 4,
micras. grado de recomendación D.
El tratamiento intravítreo con triamcino- 5.2.2.2.2 Implantes de dexametasona
lona permite una mejoría anatómica y intravítreos
funcional del edema macular secundario
a la ORVR, y ofrece las ventajas de un Los implantes de dexametasona intraví-
precio reducido con un buen perfil de treos (Ozurdex®) han sido evaluados en
seguridad sistémica, y una mayor dura- el estudio GENEVA (54) publicados en
ción del efecto cuando se combina con el año 2010. Se observó una mejoría sig-
fotocoagulación en rejilla (98) si bien nificativa de la AV a los 30, 60 y 90 días,
presenta un riesgo de aparición de cata- que desapareció a los 180 días del trata-
ratas e hipertensión ocular secundaria miento. Los cambios en el grosor macu-
próximo al 20% de los casos (99,100). lar con OCT, fueron significativos a los
Estos resultados visuales y anatómicos 90 días del estudio y dejaron de serlo a
se mantienen durante un periodo de los 180 días.
tres meses, con empeoramiento anató- Un análisis más reciente de los resulta-
mico y funcional a los 6 meses de la dos del GENEVA han demostrado que el
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
tratamiento precoz del edema macular 5.2.2.3. Inyecciones de fármacos
secundario a ORVR es más efectivo que antiangiogénicos:
el tratamiento tardío (26,108). El implan- 5.2.2.3.1 Bevacizumab (fármaco fuera
te intravítreo pierde eficacia a los seis de indicación)
meses pero vuelve a mejorar con una
nueva inyección después de este perío- Evidencia basada en series de casos
do. Este fármaco (Ozurdex®) ha sido (63,118-135). Son necesarias múltiples
aprobado por las agencias americana inyecciones para mantener el efecto. La
(FDA) y europea del medicamento pauta más común de tratamiento es
(EMA) para el tratamiento de las OVR. realizar dos o tres inyecciones durante
Nivel de evidencia 1, grado de reco- los 5-6 primeros meses (63,118). Son
mendación A. necesarios estudios controlados y ran-
domizados para evaluar, a más largo
Un estudio piloto prospectivo compa- plazo, la eficacia y la seguridad de las
rando la eficacia y la necesidad de rein- inyecciones intravítreas de bevacizu-
yección a los 4 meses en pacientes con mab. Actualmente no se pueden hacer
edema macular secundario a ORV trata- recomendaciones para la utilización del
dos mediante inyecciones mensuales bevacizumab. Nivel de evidencia 4,
de bevacizumab e implantes de dexa- grado de recomendación D.
metasona no mostró diferencias funcio-
nales entre ambos procedimientos La doble condición de tratamiento fuera
(109). El intervalo ideal entre inyeccio- de ficha técnica y de su menor precio
nes de dexametasona tiende a encon- hace que los trabajos publicados refe-
trarse próximo a los 4 meses (110,111), rentes al tratamiento del edema macu-
si bien se puede alargar mediante la lar con bevacizumab sean muy abun-
asociación de fotocoagulación en rejilla dantes. Tsagkataki et al. (118) y Hikichi
(112). Nivel de evidencia 4, grado de et al. (119) publicaron unos resultados
recomendación D. satisfactorios al cabo de dos años de
tratamiento en unas series de 35 y 105
Los implantes de dexametasona permi- ojos respectivamente, con mejoría ana-
ten una mejoría funcional y anatómica tómica y funcional. Estos resultados
en ojos previamente tratados con fár- beneficiosos se repiten en otras series,
macos antiangiogénicos con respuesta como la publicada por Rush et al. en un
incompleta (113). Nivel de evidencia 4, tratamiento en pauta “treat and extend”
grado de recomendación D. quienes remarcan además el menor
El tratamiento secuencial combinado costo de este tratamiento con un menor
mediante inyecciones de ranibizumab e número de visitas frente al tratamiento
implantes de dexametasona resulta en la pauta convencional con ranibizu-
superior a la monoterapia con dexame- mab derivado de los estudios en fase 3
tasona (114) Nivel de evidencia 4, con ranibizumab, (120) si bien las recu-
grado de recomendación D. rrencias del edema aparecen hasta en
El tratamiento combinado con bevacizu- un 70% de los casos, haciendo necesa-
mab también resulta superior a la mono- ria la repetición del tratamiento
terapia con bevacizumab (115,116) y a (121,122).
la monoterapia con dexametasona (117) Los buenos resultados funcionales
Nivel de evidencia 4, grado de reco- observados contrastan con los resulta-
mendación D. dos observados por Feucht et al., quie-
24También puede leer
