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Estenosis aórtica: perspectiva general Evaluación clínica, directrices y tratamiento: de la cirugía a las indicaciones actuales para TAVI
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Estenosis aórtica
La estenosis aórtica (EA) es una valvulopatía mortal que se da con mayor
frecuencia en pacientes ancianos, debido a la calcificación de la válvula aórtica
vinculada al envejecimiento.
Prevalencia de la EA por edad1
6
Más de una de cada ocho personas
5
de 75 años de edad en adelante
aórtica moderada o severa (%)
padecen una valvulopatía
Prevalencia de la estenosis
moderada o severa, y la 4
prevalencia de la EA es del 2,8%.1
3
2
1
0
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Diagnóstico de la estenosis aórtica
El diagnóstico temprano y preciso de la EA es fundamental. Tras la aparición de
los síntomas, la supervivencia media de los pacientes con EA severa es del 50% a
los 2 años y del 20% a los 5 años.4 La gestión de la EA asintomática
sigue siendo controvertida
Evaluación clínica y auscultación: síntomas comunes de la EA (p. ej., signos y requiere una ponderación
de insuficiencia cardíaca) y la identificación de un soplo sistólico durante la cuidadosa de los beneficios y de los
auscultación.2 riesgos. En ausencia de predictores
Ecocardiografía: la herramienta clave para el diagnóstico. Confirma la presen- del desarrollo de los síntomas, se
cia de EA, evalúa el grado de calcificación valvular, de la función del ventrículo recomienda una revisión adecuada,
izquierdo y el grosor de la pared, y proporciona información sobre el pronósti- ya que es poco probable que el
co.5 Es preferible la ecocardiografía Doppler para la evaluación de la gravedad tratamiento sea beneficioso.5
de la EA. Un enfoque integrado por pasos es el preferible para el diagnóstico de
EA, y debe incluir un examen de la función valvular y la anatomía, la hemodiná-
mica y los índices de la anatomía y función del ventrículo izquierdo.5
Criterios ecocardiográficos para la definición de la EA severa según
las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Asociación Europea
de Cirugía Cardio-Torácica5
Morfología valvular por ecocardiografía con sospecha de EA
Evaluar velocidad/gradiente
EA DE GRADIENTE BAJO EA DE ALTO GRADIENTE
Vmax 35 mL/m2)
EA severa Reevaluar con el flujo
EA severa
improbable normal restaurado
Evaluar LVEF
LVEF 1.0 cm2 con normalización del flujo.
ΔPm, gradiente de presión transvalvular promedio; EA, estenosis aórtica; AVA, área valvular aórtica; TAC, tomografía computarizada; FE, fracción de
eyección; LVEF, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVS, índice de volumen sistólico; Vmax, velocidad transvalvular máxima. 3
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Representación ecocardiográfica de la Representación ecocardiográfica de un
estenosis aórtica severa con reducción gradiente valvular transaórtico grave (Doppler
posterior del orificio de la válvula en la vista de onda continua) en la vista apical de cinco
parasternal (eje largo). cámaras.
Exámenes adicionales: en algunos pacientes, la gravedad de la EA puede ser
difícil de determinar, p. ej. en pacientes con una área valvular reducida y un
gradiente de presión/gasto cardíaco bajo–normal.5 En tales casos pueden
utilizarse las siguientes pruebas:
• Electrocardiograma: detecta signos de hipertrofia ventricular izquierda.6
I VI
II V2
III V3
aVR V4
aVL V5
aVF V6
Electrocardiograma de un paciente con estenosis aórtica severa (velocidad del papel 50mm/s; 10mm/mV; filtro
40Hz). Se pueden observar signos de hipertrofia ventricular izquierda (es decir, índice de Sokolow-
Lyon positivo) e inversión de la onda T en las derivaciones inferolaterales en presencia de intervalos
de tiempo de conducción normal.
• P
rueba de ejercicio:
se recomienda como
Los pacientes con EA severa ayuda diagnóstica para
asintomática deben ser evalua- desenmascarar síntomas
dos nuevamente al menos cada 6 en pacientes físicamente
meses para detectar cambios en activos y para poder
los parámetros ecocardiográficos estratificar el riesgo en
o en la tolerancia al ejercicio y la pacientes asintomáticos
aparición de síntomas.5 con estenosis aórtica
severa.5
• R
adiografía de tórax:
detecta signos de hipertrofia ventricular
izquierda, dilatación postestenótica de la
aorta ascendente o posibles indicios de
edema pulmonar.6
• Tomografía computarizada
multidetector: fundamental en las
pruebas diagnósticas previas a una
operación en pacientes a los que se
les va a implantar una válvula aórtica
transcatéter (p. ej. evaluación de la Radiografía de tórax de un paciente
gravedad de la valvulopatía aórtica).6 con estenosis aórtica grave.
• Evaluación invasiva: angiografía coronaria y/o cateterismo cardíaco
derecho; este último se utiliza para evaluar de forma más precisa la
4
hemodinámica cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes.5,6
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Evaluación del paciente
La identificación y derivación temprana de los pacientes que necesitan
tratamiento es crucial. Una vez que los síntomas aparecen, los pacientes que no
reciben tratamiento tienen un mal pronóstico.1,7
Consideraciones clave durante el examen del paciente5
• ¿El paciente presenta síntomas?
• ¿Es probable que los síntomas estén relacionados con el grado de EA actual?
• ¿La EA es grave?
• ¿ Qué desea el paciente? Reemplazo valvular aórtico (RVA) quirúrgico o
intervencionista o ninguna intervención debido a que las primeras dos
opciones no son idóneas.
• ¿ Cuál es la esperanza de vida del paciente y la calidad de vida previsible?
– La esperanza de vida debe calcularse en función de la edad, el sexo, las
comorbilidades y la esperanza de vida específica del país.
Si no existen comorbilidades serias, el RVA quirúrgico está indicado en la
mayoría de los pacientes sintomáticos con EA severa, y debe practicarse de
inmediato debido al riesgo de muerte súbita que corren los pacientes que no
reciben tratamiento.5,8
Prevalencia y efecto de las comorbilidades
La prevalencia de las comorbilidades, habituales en pacientes ancianos con
EA severa, aumenta con la edad. Las enfermedades cardiovasculares, como la
hipertensión y la arteriopatía coronaria, se encuentran entre las que presentan
mayor prevalencia, mientras que la hipercolesterolemia, un factor de riesgo
cardiovascular, también es común en pacientes con EA sintomática severa.9
Evaluación del riesgo Comorbilidades Prevalencia en
pacientes con EA
Las comorbilidades ponen
sintomática severa9
a los pacientes con EA
• Enfermedad arterial periférica 10–30%
sintomática severa en
• D
isfunción ventricular
riesgo de mortalidad izquierda
y complicaciones del • E nfermedad pulmonar
proceso; es fundamental obstructiva crónica
tenerlas en cuenta a la hora • Diabetes
de evaluar riesgos y tomar • Cáncer
decisiones acerca del • I njerto de derivación de arteria
coronaria previa
tratamiento.5,9
• Arteriopatía coronaria 30–50%
La evaluación rutinaria del
• Regurgitación mitral
riesgo debe basarse en el
• Fibrilación auricular
criterio clínico del equipo
• Enfermedad cerebrovascular
de cardiología, tomando en
• Hipertensión pulmonar 50–70%
consideración los sistemas
• Enfermedad renal crónica
de puntuación establecidos
• Hipercolesterolemia
(EuroSCORE logístico y STS
• Hipertensión >70%
score).5
5
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Gestión de la estenosis aórtica severa
Según las directrices actuales de la a Sociedad Europea de Cardiología/
Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica de 2017, las opciones de trata-
miento quirúrgico e intervencionista deben ponderarse cuidadosamente en
todos los pacientes con EA severa.5
Directrices de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología/
Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica5
Gestión de la EA severa
Síntomas
No Sí
LVEF < 50% Ausencia de comorbilidad o estado
general que hagan que el beneficio
sea poco probable
No Sí
No Sí
Físicamente activo
Tratamiento
No Sí médico
Prueba de esfuerzo Bajo riesgo y sin otras características
que favorezcan TAVI
Síntomas o reducción de la presión arterial
por debajo del valor de referencia
Sí No
No Sí
Presencia de factores de riesgoa Evaluación individual cuidadosa
y riesgo quirúrgico individual reducido de la idoneidad técnica
y de la relación riesgo-beneficio
de los modos de intervención
No Sí por el Heart Team
Volver a evaluar en 6 meses o
RVA quirúrgico RVA quirúrgico o TAVI
cuando se presenten los síntomas
a
La cirugía se debe tener en cuenta si una de las siguientes condiciones está presente: velocidad máxima >5,5 m/s; calcificación valvular
severa + progresión de la velocidad máxima ≥0,3 m/s por año; neurohormonas marcadamente elevadas (>tres veces el intervalo normal
corregido por edad y sexo) sin otra explicación; hipertensión pulmonar severa (presión sistólica de arteria pulmonar >60 mmHg).
EA, estenosis aórtica; LVEF, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RVA quirúrgico, reemplazo valvular aórtico quirúrgico; TAVI,
implantación de válvula aórtica transcatéter.
Las directrices de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología/Asociación
Europea de Cirugía Cardio-Torácica para EA se actualizaron en 20175 tras tener
Las intervenciones de la válvula en cuenta los datos de ensayos clínicos dignos de mención, incluidos los de
aórtica solo deben realizarse en PARTNER II.10, 11 Las directrices de 2017 recomiendan elegir la intervención de la
centros con una colaboración válvula aórtica tras una evaluación individual cuidadosa de la idoneidad técnica y
estructurada entre los departa- de la ponderación de los riesgos y beneficios de cada modalidad de tratamiento.
mentos de cardiología y cirugía Además, el conocimiento local y los datos, resultados de la intervención concre-
cardíaca, incluyendo un Heart ta, deben tenerse en cuenta para seleccionar el tratamiento óptimo.
Team (centros para válvulas Las directrices de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología/Asociación
cardíacas).5 Europea de Cirugía Cardio-Torácica hacen las siguientes recomendaciones para
seleccionar el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica sintomática5:
• E l RVA quirúrgico se recomienda en pacientes con bajo riesgo quirúrgico (STS o
EuroSCORE II
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Opciones de tratamiento
Reemplazo valvular aórtico quirúrgico
El reemplazo valvular aórtico quirúrgico ha sido durante muchos años el
tratamiento habitual para los pacientes sintomáticos con EA severa.12
Cirugía convencional: esternotomía completa Mínimamente invasiva: miniesternotomía
Esta operación a corazón parado se practica mediante una esternotomía
completa o una intervención mínimamente invasiva, que requieren anestesia
general y un equipo cardiopulmonar.
Implantación de válvula aórtica transcatéter
Este procedimiento a corazón latente, menos invasivo, se realiza normalmente
a través del acceso transfemoral (TF), lo que no requiere anestesia general y
reduce la estancia del paciente en Cuidados intensivos.10 Si el acceso TF no
es viable debido a complicaciones anatómicas, se puede recurrir a otras dos
opciones: el método transapical (TA) o el transaórtico (TAo).13
Abordaje transfemoral Abordaje transapical Abordaje transaórtico
Válvula aórtica nativa Válvula aórtica nativa Válvula aórtica nativa
afectada (calcificada) afectada (calcificada) afectada (calcificada)
Se recomienda TAVI en pacientes que no son aptos para RVA quirúrgico según
la evaluación del Heart Team.5
Se recomiendan tanto RVA quirúrgico como TAVI (indicación de clase I) para el
tratamiento de pacientes con mayor riesgo quirúrgico (STS ≥4%). La decisión
de llevar a cabo cualquiera de los tratamientos debe basarse en una evaluación
exhaustiva que incluya diferentes características clínicas y aspectos anatómicos
y técnicos. Los criterios que favorecen TAVI incluyen, entre otros, la cirugía
cardíaca previa, movilidad restringida, aorta de porcelana, efectos nocivos de
la radiación de la pared torácica, insuficiencia respiratoria dependiente del
oxígeno y fragilidad.5
Los ensayos PARTNER, estudios a gran escala aleatorizados en los que se
utilizaron las válvulas Edwards SAPIEN, demostraron la adecuación de este
tratamiento para los pacientes sintomáticos con EA severa.10-11,14-17 7
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Estudio PARTNER –
(Placement of AoRtic TraNscathetER Valve)
El estudio PARTNER
El primer estudio PARTNER supuso un cambio de paradigma en la investigación
clínica de los resultados obtenidos de los pacientes con EA.
En el estudio PARTNER, los primeros ensayos prospectivos, aleatorizados y
controlados del mundo para TAVI, se analizaron los resultados de dos cohortes
diferentes:
• Cohorte A: RVA quirúrgico frente a TAVI en pacientes de alto riesgo15,16
• Cohorte B: tratamiento estándar frente a TAVI en pacientes inoperables14,17
Estenosis aórtica sintomática severa18
Evaluación: candidato de alto riesgo al RVA
3.105 pacientes evaluados en total
Total = 1.057 pacientes
n = 699 Alto riesgo
2 ensayos paralelos:
Inoperable n = 358
con capacidad individual
Evaluación: Evaluación:
Sí vía No vía
transfemoral transfemoral
Transfemoral (TF) Transapical (TA) Sì No
Aleatorización 1:1 Aleatorización 1:1 Aleatorización 1:1 No estudiado
n =244 n =248 n =104 n =103 n =179 n =179
Tratamiento
TAVI TF frente a RVA TAVI TA frente a RVA TAVI TF frente a
estándar
Variable principal de evaluación: mortalidad por Variable principal de evaluación: mortalidad por todas
todas as causas a 1 año (no inferioridad) las causas durante la duración del ensayo (superioridad)
Segunda variable de evaluación: combinación
de mortalidad por todas las causasy rehospitalización
(superioridad)
Cohorte A – Alto riesgo15,16
Métodos: 699 pacientes de alto riesgo se aleatorizaron para TAVI TF/TA o RVA
Conclusión: TAVI es una
quirúrgico.
alternativa probada a la cirugía
Variable principal de evaluación: mortalidad por todas las causas a 1 año, seguimiento
para el tratamiento de pacientes
de hasta 5 años (no inferioridad).
de EA con alto riesgo quirúrgico.
Resultados a 1 año: mortalidad por todas las causas 24,2 (TAVI) frente al 26,8% (RVA
quirúrgico) (p=0,44).
Resultados a 5 años: mortalidad por todas las causas 67,8% (TAVI) frente al 62,4% (RVA
quirúrgico) (p=0,76).
Implicación clínica: resultados clínicos análogos de supervivencia y hemodinámica a 1
año y a 5 años en pacientes de alto riesgo con EA tratados con TAVI o RVA quirúrgico.
Cohorte B – Inoperable14,17
Métodos: 358 pacientes inoperables se aleatorizaron 1:1 para TAVI TF o el tratamiento
Conclusión: TAVI ha demostrado
estándar (control médico con o sin valvuloplastia aórtica con globo según el criterio del
ser una mejor opción que el
profesional médico competente).
tratamiento médico estándar.
Variable principal de evaluación: mortalidad por todas las causas a 1 año, durante la
duración del ensayo, hasta 5 años (superioridad).
Resultados a 1 año: mortalidad por todas las causas 30,7% (TAVI) frente al 50,7%
(tratamiento habitual) (p
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
El PARTNER II
El estudio PARTNER II se diseñó para evaluar en una cohorte más amplia TAVI
frente a la cirugía en pacientes con EA sintomática severa con riesgo interme-
dio, determinado según el sistema de puntuación STS score (entre 4 y 8) o por
el equipo de cardiología. El estudio PARTNER II se componía de dos cohortes
de pacientes aleatorizados 1:1 para TAVI o RVA quirúrgico. La variable principal
de evaluación consistía en una combinación no jerárquica de mortalidad por
cualquier causa o accidente cerebrovascular incapacitante a los 2 años.10,11,19
También se inició un registro con la válvula de nueva generación, SAPIEN 3,
utilizando los mismos criterios de inclusión y exclusión que el estudio aleatori-
zado con 1.077 pacientes con riesgo intermedio.11 Este registro se utilizó para
comparar los resultados de los pacientes tratados con TAVI (del PARTNER II
S3i) y RVA quirúrgico (del PARTNER IIA), a partir de dos secciones del estudio
PARTNER II que utilizaban un análisis de propensión de puntuación.10,11,19
Estenosis aórtica sintomática severa con riesgo intermedio
Evaluación por parte del equipo de cardiología20
“TAVI podría ser la alternativa
Ensayo PARTNER IIS3i Ensayo PARTNER IIA de tratamiento más idónea en
(n=1.077) (n=2.032)
pacientes con estenosis aórtica
Evaluación del acceso óptimo para la
Sì
Evaluación:
No
sintomática severa y riesgo
implantación de la válvula vía transfemoral
intermedio”11
Vinod H. Thourani, Emory University
Transapical (TA) Transapical (TA)/
Transfemoral (TF)
Transaórtico (Tao)
Transfemoral (TF)
Transaórtico (Tao)
School of Medicine, Atlanta, EE.UU.
Aleatorización 1:1 Aleatorización 1:1
Válvula RVA Válvula RVA
TAVI TF TAVI TA/Tao SAPIEN XT frente
Válvula SAPIEN 3 Válvula SAPIEN 3 SAPIEN XT frente
a quirúr- TAVI a quirúr-
TAVI TF gico TA/Tao gico
TAVI frente a RVA quirúrgico en pacientes con riesgo intermedio
(PIIA)10
Implicación clínica: resultados
Métodos: Se aleatorizaron 2.032 pacientes de EA grave con riesgo intermedio para TAVI
similares en lo que respecta a
(n=1.011, 76,3% TF) o RVA quirúrgico (n=1.021).
la mortalidad o los accidentes
Variable principal de evaluación: composición no jerárquica de mortalidad por todas cerebrovasculares incapacitantes
las causas y accidente cerebrovascular incapacitante a los 2 años.
a 2 años en pacientes de EA con
Resultados a 2 años: composición de mortalidad por todas las causas o accidente cere- riesgo intermedio.
brovascular incapacitante: 19,3% (TAVI) frente al 21,1% (RVA quirúrgico) – no inferiori-
dad de TAVI en comparación con el RVA quirúrgico (p=0,001)
(La válvula SAPIEN XT no dispone de aprobación de marca CE en la UE para pacientes con riesgo
intermedio)
Válvula SAPIEN 3 en pacientes con riesgo intermedio (PII S3i)11,19 Implicación clínica: En pacientes
Métodos: 1.077 pacientes de EA severa con riesgo intermedio se trataron con TAVI por con estenosis aórtica severa y ries-
vía TF (88%).
go quirúrgico intermedio, TAVI con
Variable principal de evaluación: composición de mortalidad por todas las causas, válvula SAPIEN 3 se asocia a bajas
cualquier tipo de accidente cerebrovascular y regurgitación grave de la válvula aórtica a tasas de mortalidad y accidentes
1 año (análisis de propensión de puntuación: no inferioridad).
cerebrovasculares, así como a ba-
Resultados a 30 días: mortalidad por todas las causas 1,1% y cualquier tipo de accidente jas tasas de regurgitación paraval-
cerebrovascular 2,7% (accidente cerebrovascular incapacitante 1,0%). Baja tasa de regur- vular moderada o grave a 30 días
gitación paravalvular: grave 0,0%, moderada 3,4%
y a 1 año.
Análisis de propensión de puntuación a 1 año: no inferioridad para la variable principal
de evaluación (p
Evaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Ventajas comprobadas de TAVI
Además de los excelentes resultados de los estudios PARTNER, una serie de
estudios adicionales han demostrado que TAVI comporta ventajas a corto y
largo plazo en lo que respecta a los síntomas, la recuperación y la calidad de
vida del paciente.
Ventajas de la intervención
• I ntervención de menor duración que el RVA quirúrgico
Tiempo medio de la intervención de 92–100 minutos con TAVI frente a los 183
minutos con RVA quirúrgico.21
• H
ospitalización de menor duración que con RVA quirúrgico
Tiempo de hospitalización medio de 4 días frente a los 9 días con RVA quirúrgico.11
Tiempo en cuidados intensivos de 2 días frente a los 4 días con RVA quirúrgico
(p50%).27
Los pacientes con una fracción de eyección de referencia baja (~34%) que se
sometieron a TAVI presentaron una mejor recuperación de la fracción de eyección en
el seguimiento a 1 año (58%) frente al RVA quirúrgico (20%).28
• A
livio de los síntomas
Los pacientes que presentaban síntomas en reposo y eran incapaces de realizar
esfuerzos (92% en las clases NYHA III y IV) dejaron de tener síntomas y mejoraron
su capacidad de movimiento (>75% en las clases NYHA I y II) durante los 2–5 años
siguientes a TAVI.29
• M
ejora de la esperanza de vida
Tasas más altas de supervivencia con TAVI en pacientes inoperables frente al
tratamiento estándar a 5 años (28,2% frente al 6,4%, pEvaluación clínica,
directrices y tratamiento:
de la cirugía a las
indicaciones actuales
para TAVI
Llamada a la cooperación: la derivación
temprana a un equipo de cardiología es fun-
damental para el paciente
Los cardiólogos clínicos
desempeñan un papel fundamental
en el diagnóstico de la estenosis
aórtica sintomática severa, y actúan
como enlace entre el paciente, el
médico de cabecera y el equipo de
cardiología.
El diagnóstico precoz de la EA
severa y la derivación temprana a un
equipo de cardiología es primordial
para conducir al paciente a la mejor
opción de tratamiento.
Paciente
Médico Cardiólogo Equipo de
de cabecera clínico cardiología
Tratamiento de la EA severa
Recorrido del paciente con EA severa
Los pacientes pueden realizar un largo recorrido a través del desarrollo, el
diagnóstico y el tratamiento de la EA severa. Si tiene un paciente con EA
sintomática severa, derívelo a la mayor brevedad al equipo de cardiología local
competente para que sea tratado con RVA quirúrgico o TAVI.
Puede encontrar el equipo de cardiología local competente aquí:
www.findatavicenter.com/eu
Más información
Para obtener más información sobre la estenosis aórtica, visite www.TAVI.today
Se puede solicitar material adicional sobre la estenosis aórtica de forma
gratuita a través de esta página web.
11Referencias
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