RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL.
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Año 2021, número 5
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE
ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS
RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL.
Mª Carmen Llena Puy (PROA-A.P.-DVHGUV)
Catedrática. Departamento de Estomatología. Universitat de València
Odontóloga de Atención Primaria. Departamento Valencia-Hospital General
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
INTRODUCCIÓN
La cavidad bucal contiene una microbiota muy variada; algunos autores hablan de más de 800
especies diferentes. Aunque la mayoría de ellos son comensales, en determinados momentos
pueden adquirir un carácter patógeno1. Los más comúnmente aislados a partir de exudados
orales, dentales, apicales y periodontales son más limitados en número, y es en éstos en los
que se centra el uso de la terapia antibiótica.
Es conocida la problemática existente a nivel mundial por el uso excesivo de antibióticos y la
consiguiente aparición de cepas bacterianas resistentes2. Un estudio de la Asociación Dental
Americana (ADA) realizado entre 2013 y 2015 refiere que, en ese periodo, en Estados Unidos,
se prescribieron 2,4 millones de antibióticos por parte de dentistas y cirujanos maxilofaciales
en una cohorte de 38 millones de pacientes, siendo los dentistas los que porcentualmente
recetaron más antibióticos. Se detectaron variaciones estacionales, con un pico de
prescripción en invierno, lo que pone de manifiesto la inconsistencia de la prescripción por
motivos odontológicos3.
Los antibióticos se suelen prescribir en la práctica odontológica para algunos de los siguientes
propósitos:
• Tratamiento de infecciones de origen odontógeno,
• Tratamiento de infecciones no odontogénicas o en
• Profilaxis de infecciones focales en pacientes de riesgo, profilaxis de infecciones
locales o diseminación sistémica tras proceso quirúrgico oral.
A continuación, se describen más detenidamente cada una de estas situaciones.
1
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
INFECCIONES DE ORIGEN ODONTÓGENO
Las infecciones odontógenas están producidas por asociaciones de especies bacterianas, por
lo que en la mayoría de los casos, la prescripción de antibióticos de ser necesaria, es empírica4.
En los casos en los que la infección es localizada, el objetivo principal del tratamiento es lograr
el drenaje sin que sean necesarios antibióticos adicionales.
El tratamiento complementario con antibióticos sólo es necesario en los siguientes casos:
- cuando hay que prevenir la diseminación de la infección,
- en casos de procesos agudos con extensión regional evidente o con afectación
sistémica o
- cuando la infección es persistente y/o progresiva.
Entre los principales procesos infecciosos de origen odontógeno se encuentran la caries
dental, la pulpitis y periodontitis apical, la periocoronaritis y las enfermedades gingivales
periodontales y periimplantarias.
Caries dental
La caries dental es la causa más frecuente de infección odontógena. Es una enfermedad de
alta prevalencia en la población. Afecta a personas de todas las edades. En el último estudio
epidemiológico realizado en España en 2020, se halló una prevalencia en dientes temporales
en niños de 5-6 años del 35,5%, en dentición permanente a los 12 años del 28,6 %, a los 35-
45 años del 93,8% y a los 65-75 del 99,8%. Lo que pone de manifiesto que prácticamente el
100 % de las personas tienen o han tenido experiencia de caries en la edad adulta. Sin
embargo, es una enfermedad prevenible, que comparte factores de riesgo común con otras
enfermedades crónicas no comunicables.
La caries es una enfermedad mediada por biopelícula, modulada por la dieta, multifactorial,
no transmisible y dinámica, que ocasiona una pérdida mineral de los tejidos duros dentales.
Cuando la lesión progresa, la infección puede afectar a la pulpa dental y a los tejidos
subyacentes.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Las medidas básicas para su tratamiento consisten en:
• Cepillado dental dos veces al día durante dos minutos con una pasta dental fluorada de
al menos 1000-1500 partes por millón (ppm) de ion flúor. Tamaño “barrillo”, para
menores de 3 años. Una de las veces antes de acostarse. No enjuagar la pasta después
del cepillado5.
• Reducir la ingesta de azúcares refinados y suplementos de azúcar en los alimentos, sobre
todo entre comidas, pegajosos y antes de acostarse (recomendación de la OMS
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Recientemente, la European Association of Endodontology (ESE) ha publicado su posición
respecto al uso de antibióticos en los procesos infecciosos pulpo-periapicales14.
La ADA15 recomienda prescribir tratamiento antibiótico diferido en casos de necrosis pulpar con
absceso apical agudo localizado, sin afectación sistémica, cuando no se puede realizar el
tratamiento endodóntico inmediato y tenga que diferirse. En este caso existe la posibilidad de
que el cuadro inflamatorio progrese sistémicamente, por lo que se da al paciente la prescripción
del antibiótico, y se le advierte que solo lo utilice si la infección empeora y/o aparecen síntomas
generales (fiebre, malestar general)
Tipos de pulpitis y periodontitis apicales, definición y descripción del tratamiento.
a. Procesos que no precisan tratamiento antibiótico.
Estos procesos requieren tratamiento odontológico específico en función de la causa.
Se puede valorar tratamiento con analgésicos o antiinflamatorios, si fuera necesario.
Tipo Definición
Pulpitis reversible Dolor leve que aumenta con el frío y cesa rápidamente tras cesar el
estímulo
Pulpitis irreversible Dolor espontaneo, local y/o irradiado, aumenta con los estímulos (calor
sintomática o frio) no cede al cesar el estímulo. Incluso puede disminuir con el frío.
Ausencia de otros síntomas y/o signos de infección pulpo-periapical.
Periodontitis apical aguda Dolor espontaneo y a la percusión. Radiográficamente ensanchamiento
del espacio periodontal sin otros signos o síntomas.
Periodontitis apical Ausencia de dolor o signos inflamatorios. Presencia de fístula. Imagen
crónica radiolúcida. Radiológicamente se aprecia un Imagen radiolúcida
periapical.
Absceso apical en El absceso apical agudo (flemón), se produce tras la necrosis pulpar y
pacientes sin compromiso como consecuencia de la proliferación microbiana en el sistema de
sistémico conductos radiculares, que llegan al periodonto.
Cursa con inflamación y tumefacción en el fondo del vestíbulo, puede
haber fluctuación y en ocasiones drenaje de exudado purulento a través
de una fístula o del periodonto. Cursa con dolor sordo y bien localizado,
referido al diente afecto. El dolor aumenta con la masticación o con la
percusión. Puede haber cierto grado de movilidad dental.
*Solo en el caso de que tenga que diferirse el tratamiento dental, se le
entregará al paciente una prescripción antibiótica que utilizará si se
presentan un empeoramiento del proceso o sintomatología sistémica.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
2.2.- Recomendaciones para la prescripción de AP en personas mayores con SPCD y demencia
2.2.1. Diagnóstico
Figura de la situación:
1. Procesos infecciosos de origen odontógeno que no precisan tratamiento antibiótico.
• Objetivar el tipo de sintomatología, realizando un análisis detallado del síntoma o signo
guía, su gravedad y frecuencia de presentación mediante la utilización de herramientas
validadas como el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI), buscando las posibles causas que lo
desencadenan.
• Evaluación de necesidades no cubiertas, identificación de la causa y su abordaje.
2.2.2. Abordaje de tratamiento:
• Las medidas No farmacológicas son de primera elección
• Si son necesarias medidas farmacológicas:
o Valorar iniciar y/o mantener el tratamiento con los inhibidores de la
acetilcolinestearasa
Caries y la memantina.
cavitada con afectación pulpar y Es posible
Boca que el Policaries
séptica. inicio del efecto no sea
sea preciso combinarlos al principio y de forma temporal con AP25
inmediato yperiodontal
o Si finalmente es necesario el AP por la gravedad de los SPCD,
▪ seleccionar el más apropiado (tipo de síntoma, demencia, dosis, vía de
administración, forma farmacéutica, pauta posológica y perfil de efectos adversos)
▪ empezar con una dosis baja e ir aumentándola gradualmente en función del tipo de
demencia y teniendo en cuenta el perfil de efectos adversos (Tablas II-IV)
o Establecer seguimiento de efectividad y seguridad; objetivar efecto del AP sobre los
síntomas a tratar y la aparición de efectos secundarios
o Reevaluación a los 3 meses de su efectividad, las posibles interacciones y efectos
secundarios, así como la posibilidad de disminuir la dosis o suspender el tratamiento,
dado su riesgo potencial y el carácter fluctuante de los SPCD en muchas ocasiones.
Absceso apical de origen Absceso apical agudo con fistulización
• odontógeno (flemón)
a. Procesos que precisan tratamiento antibiótico
Tipo Definición
Absceso apical en La misma sintomatología que en el caso anterior, pero en pacientes con
pacientes con enfermedades sistémicas que comprometen al sistema inmunitario,
•
compromiso sistémico tales como: leucemia, SIDA, insuficiencia renal avanzada y/o diálisis,
diabetes mal controlada, pacientes sometidos a radioterapia o
quimioterapia, pacientes que reciben corticoterapia y pacientes con
terapia inmunosupresora post-trasplante. Estando indicada la
• antibioterapia siempre que haya menos de 500 neutrófilos por μL
Absceso apical agudo con A demás de los signos y síntomas anteriormente expuestos, el paciente
sintomatología sistémica presenta fiebre de más de 38ºC, malestar general, pueden hallarse
adenopatías y en ocasiones trismo.
•
Absceso apical agudo en Evolución rápida en menos de 24 horas de un absceso apical agudo con
expansión/progresión16 progresión del exudado purulento por el tejido intersticial y los
espacios tisulares (celulitis cérvico-facial).
Tabla II. Utilización de los AP en función dl tipo de demencia
Reimplante dental Tras la avulsión de un diente permanente y su reimplante, la
prescripción de antibióticos sistémicos reduce el infiltrado
inflamatorio.
4
5
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO
PAPEL DE LOS ANTIPSICÓTICOS DETRATAMIENTO
EN EL ANTIBIÓTICOSDE
ENLOS
PROCESOS RELACIONADOS
SINTOMAS CON
PSICOLOGICOS LA CAVIDAD BUCAL
Y CONDUCTUALES DE
EN ATENCIÓN PRIMARIA
LOS PACIENTES CON DEMENCIA. OPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
Tratamiento de elección: amoxicilina
De 3 a 7 días; cuando la Dosis de carga en adultos 1000 mg
sintomatología haya Dosis de mantenimiento 500 mg/8 horas
remitido se interrumpirá Dosis de mantenimiento en niños 50 mg/Kg de peso al día repartido en 3
el tratamiento dosis
Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de
mantenimiento
En pacientes que no responden a la amoxicilina en 48-72 horas: añadir metronidazol
De 3 a 7 días; cuando la Dosis de carga en adultos 1000 mg
sintomatología haya Dosis de mantenimiento 500/mg 6 horas
remitido se interrumpirá Dosis de mantenimiento en niños 35 mg/Kg de peso al día repartido en 3-
el tratamiento 4 dosis
Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de
mantenimiento
En pacientes inmunodeprimidos que no responden a la amoxicilina: amoxicilina con ac clavulánico
De 3 a 7 días; cuando la Dosis de carga en adultos 1000 mg
sintomatología haya Dosis de mantenimiento 500/mg 8 horas o 875 mg /12 horas
remitido se interrumpirá Dosis de mantenimiento en niños 50 mg/Kg de peso al día repartido en 3
el tratamiento dosis
Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de
mantenimiento
En pacientes alérgicos a la penicilina o derivados
De 3 a 7 días; cuando la Clindamicina
sintomatología haya Dosis de carga en adultos 600 mg
remitido se interrumpirá Dosis de mantenimiento 300 mg/6 horas
el tratamiento Dosis de mantenimiento en niños 20 mg/Kg de peso al día repartido en 3-
4 dosis
Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de
mantenimiento
Claritromicina
Dosis de carga en adultos 500 mg
Dosis de mantenimiento 250 mg/12 horas
Dosis de mantenimiento en niños 15 mg/Kg de peso al día repartido en 2
dosis
Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de
mantenimiento
Azitromicina
Dosis de carga en adultos 500 mg
Dosis de mantenimiento 250 mg/24 horas
Dosis de mantenimiento en niños 15 mg/Kg de peso dosis única diaria
Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de
mantenimiento
6
PAPEL DE LOS ANTIPSICÓTICOS
RECOMENDACIONES SOBRE ELENUSO
EL TRATAMIENTO DE LOS
DE ANTIBIÓTICOS EN SINTOMAS
PROCESOSPSICOLOGICOS
RELACIONADOSY CONDUCTUALES DE
CON LA CAVIDAD
LOS PACIENTES
BUCAL CON DEMENCIA.
EN ATENCIÓN PRIMARIAOPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
Figura 2. Procesos infecciosos de origen odontógeno que precisan tratamiento antibiótico
Celulitis
Limitación a la apertura de la boca (Trismo)
Pericoronaritis17
La pericoronaritis es la inflamación de los tejidos que recubren la corona del diente
parcialmente erupcionado. En los niños puede presentarse cuando erupciona el primer
molar permanente, mientras que en los adultos suele presentarse en relación con la
erupción del tercer molar.
La pericoronaritis se puede clasificar en aguda o crónica:
- La pericoronaritis aguda se manifiesta con dolor intenso y signos de inflamación:
calor, enrojecimiento, hinchazón y pérdida de función. Incluso puede evolucionar
hacia un absceso, una celulitis o incluso ocasionar compromiso sistémico con fiebre,
mal estar general y adenopatías.
- La pericoronaritis crónica, se manifiesta con una sintomatología más leve, el dolor
es menos intenso, la inflamación es leve y no hay limitación funcional.
7
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO
PAPEL DE LOS ANTIPSICÓTICOS DETRATAMIENTO
EN EL ANTIBIÓTICOSDE
ENLOS
PROCESOS RELACIONADOS
SINTOMAS CON
PSICOLOGICOS LA CAVIDAD BUCAL
Y CONDUCTUALES DE
EN
LOSATENCIÓN
PACIENTESPRIMARIA
CON DEMENCIA. OPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
En ambos casos, puede darse afectación regional o sistémica.
- En procesos que cursan sin afectación regional o sistémica, el tratamiento consiste
en la realización de medidas higiénicas básicas de remoción de la placa. Pueden
prescribirse antisépticos en enjuagues (Clorhexidina al 0,12 % o al 0,2% cada 12
horas durante 1 a 2 semanas.
- En procesos que cursan con afectación regional:
Tratamiento de elección: amoxicilina + metronidazol
Durante 3 días Amoxicilina
Dosis en adultos 500 mg/8 horas
En casos severos 1000mg/8 horas
Dosis en niños 50 mg/Kg de peso repartido en 3 dosis 18
Metronidazol
Dosis en adultos 400 mg/6 horas
En casos severos 1000mg/6 horas
Dosis en niños 30 mg/Kg de peso repartido en 4 dosis
En pacientes que no responden al tratamiento: sustituir amoxicilina por amoxicilina con ac
clavulánico
Durante 3 días Amoxicilina con ac clavulánico
Dosis en adultos 500-875/125 mg /8 horas
Dosis en niños 50 mg/Kg de peso repartido en 3 dosis
En pacientes alérgicos a la penicilina o derivados: clindamicina
Durante 3 días Dosis en adultos 300 mg/8 horas
Dosis en niños 20 mg/Kg de peso repartido en 3 dosis
Figura 3. Pericoronaritis
Pericoronaritis con adenopatía submandibular
8
PAPEL DE LOS ANTIPSICÓTICOS
RECOMENDACIONES SOBRE ELENUSO
EL TRATAMIENTO DE LOS
DE ANTIBIÓTICOS EN SINTOMAS
PROCESOSPSICOLOGICOS
RELACIONADOSY CONDUCTUALES DE
CON LA CAVIDAD
LOS PACIENTES
BUCAL CON DEMENCIA.
EN ATENCIÓN PRIMARIAOPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
Enfermedades gingivales periodontales y periimplantarias19,20
La gingivitis es una patología que cursa con inflamación localizada en los tejidos gingivales
por un acúmulo de biofilm dental. Es una entidad reversible una vez que se eliminan los
depósitos de placa supra y subgingival. Existen factores de riesgo sistémicos que pueden
acelerar la magnitud y gravedad de la enfermedad, entre ellos: tabaquismo, hiperglicemia,
factores nutricionales, agentes farmacológicos, hormonas sexuales esteroideas y ciertos
trastornos hematológicos. Además, la presencia de factores retentivos de placa tales como
prótesis desajustadas, obturaciones desbordantes, aditamentos de ortodoncia, etc., y la
sequedad bucal han sido identificados como factores de riesgo locales predisponentes para
la apariciónn de gingivitis inducida por placa.
La periodontitis y periimplantitis son procesos inflamatorios, de naturaleza infecciosa,
producidas por un biofilm disbiótico, que desencadena una respuesta inflamatoria
exagerada que ocasiona la destrucción de los tejidos de soporte del diente o el implante,
más o menos extensa, dependiendo de su control y evolución. La susceptibilidad del
hospedador frente a los patógenos periodontales es variable y está condicionada por una
serie de factores de riesgo locales y sistémicos, algunos de los cuales pueden ser
modificables y otros no.
Las enfermedades periodontales necrosantes (EPN) son lesiones agudas que afectan a los
tejidos del periodonto y que se caracterizan por tres signos clínicos: sangrado, dolor y
ulceración de las papilas gingivales interdentales. Las EPN se asocian con estados sistémicos
de inmunosupresión, tanto en pacientes crónicos, severamente comprometidos (p. ej.
pacientes con SIDA, malnutrición severa, o infecciones severas), como en pacientes
temporal o moderadamente comprometidos (p. ej. fumadores o pacientes adultos con altos
niveles de stress). Existen tres formas clínicas diferenciadas de presentación de las
enfermedades periodontales necrosantes
• Gingivitis necrosante: es un proceso inflamatorio de los tejidos gingivales
caracterizado por la presencia de necrosis/úlcera de las papilas interdentales,
sangrado gingival y dolor. Otros signos y síntomas típicamente asociados con esta
condición son la halitosis, la presencia de pseudomembranas, linfoadenopatías
regionales, fiebre y sialorrea.
9PAPEL DE LOS ANTIPSICÓTICOS
RECOMENDACIONES SOBRE ELENUSO
EL TRATAMIENTO DE LOS
DE ANTIBIÓTICOS ENSINTOMAS
PROCESOSPSICOLOGICOS Y CONDUCTUALES
RELACIONADOS DE
CON LA CAVIDAD
LOS PACIENTES
BUCAL CON DEMENCIA.
EN ATENCIÓN PRIMARIAOPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
• Periodontitis necrosante: es un proceso inflamatorio del periodonto que además de
los signos y síntomas presentes en la gingivitis necrosante, cursa con rápida pérdida
de hueso.
• Estomatitis necrosante: es una condición inflamatoria grave del periodonto y la
cavidad oral en la cual la necrosis de los tejidos blandos se extiende más allá de la
encía y se produce exposición de hueso a través de la mucosa alveolar, con grandes
áreas de osteítis y formación de secuestros óseos. Esta entidad se da típicamente en
pacientes con compromiso sistémico severo, y, aunque de forma infrecuente, se ha
observado su desarrollo incluso en casos sin aparición de lesiones previas de gingivitis
o periodontitis necrosante.
a. Enfermedades gingivales periodontales y periimplantarias que precisan
tratamiento antibiótico:
Formas de periodontitis recidivante, refractaria al tratamiento o agresiva.
Tratamiento de elección: metronidazol + amoxicilina
Prescripción antibiótica tras el desbridamiento mecánico. Suelen combinarse los dos antibióticos,
aunque no hay evidencia de que sea más eficaz la combinación frente al uso solo de metronidazol,
en pacientes que no alberguen A. actinomycetemcomitans.
Metronidazol
500 mg/8 horas de 3 a 7 días
Amoxicilina
500 mg/8 horas de 3 a 7 días
Enfermedad periodontal necrosante
Proceso inflamatorio agudo que afectan a los tejidos del periodonto y que se caracterizan:
sangrado, dolor y ulceración de las papilas gingivales interdentales. Se asocian con estados
sistémicos de inmunosupresión, y otros factores como estrés, tabaco, mala higiene oral. Se
acompaña de fiebre y mal estado general.
Tratamiento de elección: metronidazol + amoxicilina
Tratamiento durante Metronidazol
5 a 7 días
250 mg/ 6 horas
Amoxicilina
500 mg/8 horas
10PAPEL DE LOS ANTIPSICÓTICOS
RECOMENDACIONES SOBRE ELENUSO
EL TRATAMIENTO DE LOS
DE ANTIBIÓTICOS EN SINTOMAS
PROCESOS PSICOLOGICOS
RELACIONADOSY CONDUCTUALES DE
CON LA CAVIDAD
LOS PACIENTES
BUCAL CON DEMENCIA.
EN ATENCIÓN PRIMARIAOPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
Figura 4. Enfermedades gingivales y periodontales
Gingivitis necrosante Periodontitis avanzada (Estadio IV)
INFECCIONES NO ODONTOGÉNICAS
Las infecciones no odontogénicas incluyen infecciones específicas de la cavidad oral, las
infecciones de las glándulas salivales y las infecciones óseas.
Infecciones de la mucosa oral
Las infecciones de la mucosa oral pueden ser la manifestación de una enfermedad infecciosa
sistémica o tratarse de procesos localizados. En función de su origen se clasifican en
bacterianas, víricas o fúngicas.
• Infecciones bacterianas: las más frecuentes son la infección odontogénica y la
enfermedad periodontal ya descritas en el apartado anterior. La tuberculosis y la
sífilis también cursan con manifestaciones orales y/o cérvico-faciales.
• Infecciones víricas: las más comunes son las ocasionadas por los virus de las familias
herpesvirus, picornavirus y papilomavirus. Entre las infecciones víricas de la mucosa
oral que precisan tratamiento se encuentran:
Gingivoestomatitis herpética primaria
Se presenta en niños. Como síntomas prodrómicos, fiebre, mal estado general, cefalea,
adenopatías, eritema faríngeo. Tras 3-4 días aparece una inflamación gingival con encías
rojas y sangrantes además de vesículas por cualquier zona de la mucosa oral que al romperse
dejan zonas erosivas dolorosas. Cura espontáneamente en 10 a 14 días.
No se requiere tratamiento específico, solo tratamiento sintomático con analgésicos. Puede
recomendarse una alimentación fría, uso de anestésicos tópicos como la lidocaína al 2%,
tratamiento con analgésicos y buena hidratación.
11
12RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Herpes
- El herpes labial comienza con picor, escozor y sensación de parestesia en la unión
mucocutánea del labio. Tras uno o dos días aparecen vesículas agrupadas en
ramillete.
- En el herpes intraoral aparecen vesículas en ramillete que se ubican en la mucosa
masticatoria (paladar duro y encía). Al romperse dejan áreas erosivas dolorosas.
En el herpes no se requiere tratamiento específico. Si se precisa, puede administrarse
tratamiento sintomático con analgésicos o bien anestésicos tópicos como la lidocaína al 2%.
Gingivoestomatitis herpética primaria
Tratamiento de elección: antivirales (aciclovir o valaciclovir)
5-7 días de tratamiento, Aciclovir
si es necesario se puede 400 mg 5 veces al día (2000 mg) en adultos
prolongar hasta una 200 mg al día en 5 dosis (1000 mg) en niños
semana tras la 100 mg al día en 5 dosis (500 mg) en niños menores de dos años
desaparición de los
síntomas
5 días de tratamiento. Valaciclovir (como alternativa en pacientes con dificultades para
Prolongar a 10 días si la cumplimentar el tratamiento con aciclovir)
curación no es completa 1000 mg/12 h
Infección por el virus Varicela-Zoster
Varicela Tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos.
Solo en niños inmunocomprometidos se podría utilizar aciclovir
20mg/Kg de peso, repartido en 4 dosis durante 5 días (dosis máxima
800 mg al día)
Zóster Aciclovir 800 mg/4 veces al día (iniciar en las primeras 24horas de
aparición de los síntomas).
• Fúngicas: las más prevalentes son las candidiasis. Se clasifican en:
- Primarias: a su vez se clasifican en agudas, crónicas y lesiones asociadas.
✓ Las formas agudas pueden ser: pseudomembranosa o muguet y
eritematosa.
✓ Las crónicas pueden ser pseudomembranosa, eritematosas e hiperplásicas.
✓ Las lesiones asociadas a cándidas son la estomatitis protésica, la queilitis
angular y la glositis romboidal media.
12RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
- Secundarias. La candidiasis secundaria es la candidiasis mucocutánea crónica, Se
presenta en pacientes con déficits inmunológicos22.
Candidiasis oral
Las manifestaciones clínicas variarán según la forma clínica. La forma pseudomembranosa
se manifiesta como placas blancas en forma de grumos confluyentes que cubren la mucosa
oral y el paladar y que se desprenden al pasar una gasa. Las formas eritematosas se
manifiestan como áreas eritematosas en la mucosa oral.
La candidiasis oral es más frecuente en niños, personas con dentadura postiza y ancianos.
Cuando no haya una circunstancia favorecedora o desencadenante, se debe descartar una
enfermedad sistémica (diabetes, anemia, pacientes con deficiencias nutricionales y
pacientes inmunodeprimidos).
Se deben aplicar medidas de higiene oral correctas y de las prótesis. Deben evitarse hábitos
tóxicos.
Es importante advertir a la persona que toma antibióticos o corticoides inhalados de forma
prolongada, el riesgo que presentan de padecer una candidiasis. Así mismo en personas con
xerostomía es frecuente que se presente una infección por Cándida.
Tratamientos de elección: miconazol o nistatina
30 días Miconazol (gel oral)
(aconsejable continuar el 100 mg 4 aplicaciones al día
tratamiento hasta 3-5 días
de desaparición de los
síntomas)
30 días Nistatina 100.000 UI (solución oral)
(aconsejable continuar el Adultos: 5ml /6 horas
tratamiento hasta 3-5 días Niños y adolescentes: 2,5 ml / 6 horas
de desaparición de los Lactantes: 1 ml / 6 horas
síntomas)
Nistatina 500.000 UI
1 comprimido / 24 horas
13RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Figura 5. Infecciones víricas y fúngicas
Primoinfección herpética
Candidiasis eritematosa
Infecciones de las glándulas salivales
Las infecciones de las glándulas salivales son causa común de dolor crónico o agudo. En la
mayoría de los casos la glándula parótida se ve afectada. La sialoadenitis es una de las
enfermedades caracterizada por inflamación de una de las glándulas salivales. Pueden ser
víricas o bacterianas.
• La sialoadenitis vírica suele producirse por paramixovirus o citomegalovirus.
• Las sialoadenitis bacterianas, se conocen también como sialoadenitis supurativa,
séptica, gangrenosa, piogénica. Los factores desencadenantes pueden ser el flujo
salival limitado, la sialolitiasis, la deshidratación, la diabetes, tras procesos
quirúrgicos complejos, especialmente cirugía abdominal, pacientes
inmunocomprometidos o en tratamiento con inmunosupresores.
14RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Para su diagnóstico, siempre que sea posible debe realizarse cultivo y antibiograma.
Durante su tratamiento debe asegurarse una adecuada hidratación, higiene oral
adecuada, abstención tabáquica. Se recomienda realizar supervisión para valorar la
evolución y si es necesario remitir para atención hospitalaria.
Tratamiento de elección: amoxicilina con ac clavulánico o cefalexina
Durante 7 días Amoxicilina con ac clavulánico
500-875/125 mg/ cada 8 horas,
Cefalexima
500 a 1000 mg/8 horas
En pacientes alérgicos a betalactámicos: azitromicina+ metronidazol o clindamicina
Azitromicina500 mg /24 horas, 3 días + metronidazol 250-500 mg/8 horas 5 días
Clindamicina 300 mg/8 horas 7 días
Infecciones óseas
Entre ellas se incluyen: la alveolitis seca, la osteomielitis, la osteonecrosis por fármacos y la
osteorradionecrosis.
• Alveolitis seca: es una complicación que sucede tras la extracción dental.
Se trata de una inflamación del alveolo. La frecuencia de aparición de la alveolitis se
cifra entre el 3 y el 4% de todas las exodoncias. En el caso de la exodoncia de los
terceros molares, esta incidencia aumenta hasta el 20 y el 30%.
• Osteomielitis: Infección ósea con especial importancia en la cavidad oral por la
dificultad del tratamiento y las deformidades que puede ocasionar su tratamiento,
cuando es necesario efectuar la resección parcial o total de los huesos maxilares
afectados.
La causa más común son las infecciones odontógenas, aunque también puede
ocasionarse a consecuencia de fracturas, heridas o intervenciones quirúrgicas.
• Osteonecrosis de los maxilares (ONM): Es una forma de osteomielitis crónica que
aparece en personas que toman o han tomado bisfosfonatos por vía intravenosa u
oral. También se ha detectado en pacientes en tratamiento con fármacos
inhibidores del ligando RANKL (denosumab), con fármacos que actúan sobre
factores del crecimiento vascular endotelial y en fármacos inhibidores de la tirosina
quinasa.
15RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
En la siguiente tabla se muestra una clasificación de los estadios de la ONM y las
actuaciones terapéuticas a realizar23.
Estadios de la ONM y pautas de tratamiento
Estadio Signos y síntomas Pautas de tratamiento
Estadio 0 No hay evidencia de hueso necrótico. Buena higiene oral
Hallazgos clínicos y sintomatología Enjuagues con clorhexidina al 0,12%
inespecífica Tratamiento sintomático incluyendo
analgésicos y antibióticos
Estadio 1 Exposición de hueso necrótico, no hay Lavado con clorhexidina al 0,12%
evidencia clínica de infección Clorhexidina en gel en la zona de la lesión
Ulcera sin exposición de hueso necrótico Seguimiento
Estadio 2a Exposición de hueso necrótico, con dolor Lavado con clorhexidina al 0,12%
e infección de los tejidos blandos/hueso. Clorhexidina en gel
Se controla con tratamiento antibiótico según antibiograma
conservador y no progresa analgésicos+ seguimiento
Estadio 2b Exposición de hueso necrótico, con dolor Lavado profesional con clorhexidina al
e infección de los tejidos blandos/hueso. 0,12%
No se controla con tratamiento Clorhexidina en gel
conservador y progresa la necrosis o los Antibiótico
signos infecciosos derivados de ella Analgésicos
Cirugía con eliminación de la necrosis ósea
Seguimiento
Estadio 3 Exposición de hueso necrótico o Lavado profesional con clorhexidina al
simplemente una fístula con supuración 0,12%
purulenta, in exposición ósea. Todo ello Clorhexidina en gel
en un paciente con dolor, infección y uno Antibiótico
o más de los siguientes signos: fractura Analgésicos
patológica, fístula extraoral u osteolisis Cirugía amplia con resección ósea
que se extiende al borde inferior de la Seguimiento
mandíbula o suelo del seno maxilar.
• Osteorradionecrosis (ORN): daño tisular inducido por el tratamiento radioterápico
caracterizado por la existencia de una necrosis ósea asociada a una deficiente
cicatrización de los tejidos blandos adyacentes. Es una de las complicaciones orales
más importantes y graves derivadas del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello.
Su diagnóstico se basa fundamentalmente en datos clínicos.
16RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Estadios de la ORN y pautas terapéuticas24
Estadio Descripción clínica Pautas de tratamiento
Estadio I Osteorradionecrosis superficial. Tratamiento conservador: medidas de higiene
Necrosis ósea superficial de la oral, evitar tóxicos como tabaco, alcohol, etc.
cortical expuesta, pequeña Enjuagues con clorhexidina al 0,12 %
ulceración de la mucosa Aplicación de gel de clorhexidina sobre la lesión
Estadio II Osteorradionecrosis localizada Tratamiento conservador
Necrosis ósea de la cortical Procedimientos quirúrgicos menores en casos
expuesta y medular subyacente seleccionados
IIa: pequeña ulceración mucosa
IIb: Necrosis de los tejidos blandos
(incluidas fístulas oro-cutaneas)
Estadio III Osteorradionecrosis difusa Procedimientos quirúrgicos mayores en gran
Necrosis ósea de espersor parte de los casos
completo de un segmento
(posibilidad de fractura patológica
PROFILAXIS DE INFECCIONES FOCALES EN PACIENTES DE RIESGO, PROFILAXIS DE
INFECCIONES LOCALES O DISEMINACIÓN SISTÉMICA TRAS PROCESO QUIRÚRGICO ORAL
Profilaxis de infecciones focales en pacientes de riesgo
El uso de antibióticos como profilaxis para la infección focal es una práctica común
ampliamente aceptada. El objetivo del tratamiento es la prevención de la endocarditis
bacteriana en pacientes de riesgo en el contexto de cualquier procedimiento invasivo de la
cavidad oral.
Sin embargo, existen dudas en relación con esta práctica:
- En primer lugar, la bacteriemia transitoria ocurre no solo después de maniobras
quirúrgicas [extracciones dentales (35-80%), cirugía periodontal (30-88%), raspado
y alisado radicular (8-80%), tartrectomía (0-40%), endodoncia (0-15%)] sino que
también ocurre con el uso de palillos (20-40%), de irrigadores (7-50%), con el
cepillado dental (0-26%) o al masticar chicle (17-50%), y es proporcional al trauma
causado y al número de gérmenes que colonizan la zona afectada.
- En segundo lugar, no solo las bacterias causan endocarditis, y de los que causan la
enfermedad, muchos son resistentes a los antibióticos administrados como
profilaxis (fundamentalmente la amoxicilina).
- Por último, se sabe que la mayoría de los casos de endocarditis bacteriana no se
relacionan con procedimientos invasivos, y que la atención dental solo es
responsable de un porcentaje mínimo de casos de la enfermedad.
17RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
A pesar de estos inconvenientes, la profilaxis antibiótica todavía se recomienda en
pacientes en riesgo25.Las recomendaciones de la Academia Americana de Cardiología26
y de la Sociedad Europea de Cardiología, respecto a las indicaciones de profilaxis de la
endocarditis bacteriana se muestran en las siguientes tablas.
Cardiopatías con mayor riesgo de endocarditis infecciosa para las que se recomienda la
profilaxis cuando se realiza un procedimiento de riesgo elevado
Recomendación
Nivel de evidencia
1. Portadores de una válvula protésica o material protésico utilizado para la IIa C
reparación de la válvula cardiaca
2. Endocarditis infecciosa previa
3. Cardiopatía congénita sin reparar o reparada mediante prótesis
4. Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el lugar o
adyacente al lugar del parche o dispositivo protésico.
5. Receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopatía cardiaca
No se recomienda la profilaxis antibiótica en otras formas de cardiopatía III C
valvular o congénita
Procedimientos dentales para los que se recomienda profilaxis de la endocarditis bacteriana
Procedimientos dentales Recomendación
Nivel de evidencia
La profilaxis antibiótica debería plantearse para los procedimientos dentales IIa C
que precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o
la perforación de la mucosa oral
La profilaxis anibiótica no se recomienda para las inyecciones de anestesia III C
local en tejido no infectado, la eliminación de suturas, radiografías dentales,
colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos u ortodónticos
removibles. Tampoco se recomienda la profilaxis después de la extracción de
dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral
18RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Antibióticos y dosis recomendadas
Antibiótico Indicación Dosis Administración
Amoxicilina De elección 2 g oral, *50 mg/kg oral 1 hora antes
Ampicilina Si no se puede usar la vía 2 g im o iv, *50 mg im o iv ½ hora antes
oral
Clindamicina Alergia a penicilina 600 mg oral, *20 mg/kg oral 1 hora antes
Alergia a penicilina y no se 600 mg iv, *20 mg/kg iv ½ hora antes
puede usar la vía oral
Cefalexina o Alergia a penicilina 2 g oral, *50 mg/kg oral 1 hora antes
cefadroxil
Azitromicina Alergia a penicilina 500 mg oral, *15 mg/kg oral 1 hora antes
Claritromicina
Cefazolina Alergia a penicilina y no se 1g im or iv, *25 mg/kg ½ hora antes
puede usar la vía oral
*dosis pediátrica
Profilaxis de infecciones locales o diseminación sistémica tras proceso quirúrgico oral
La recomendación para evitar infecciones focales o la diseminación sistémica tras
procedimientos quirúrgicos en la boca, se recoge en un documento de consenso sobre el
uso de profilaxis antibiótica en cirugía dental y procedimientos publicados en 2006,(25) y
expresa lo siguiente: la profilaxis en cirugía oral en un paciente sano solo se recomienda en
el caso de la retirada de dientes incluidos, cirugía periapical, cirugía ósea, cirugía de
implantes, injertos óseos y cirugía de tumores benignos. En sujetos con factores de riesgo
de infección local o sistémica, incluidos los pacientes oncológicos, los individuos
inmunodeprimidos, los pacientes con trastornos metabólicos como la diabetes y pacientes
esplenectomizados, se debe proporcionar cobertura antibiótica profiláctica antes de realizar
cualquier procedimiento invasivo.
Las infecciones sistémicas a prevenir en pacientes con enfermedad de base son las
subsiguientes a la bacteriemia postmanipulación dental, que se produce generalmente tras
procedimientos invasivos. Esta bacteriemia es, en general, monomicrobiana, y se origina por
la contaminación/infección por microbiota normal u odontopatógenos en el acto quirúrgico.
Se sabe desde los años 30 que, tras manipulaciones dentales, el número de hemocultivos
positivos a bacterias del género Streptococcus es del 75% en individuos con caries, gingivitis
y periodontitis versus un 30% en sujetos sanos.
Una recomendación de buena práctica clínica para reducir la bacteriemia puede ser el
enjuague durante 30 segundos con clorhexidina al 0,2 %, o al 0,12 % durante un minuto,
antes de una técnica invasiva en la cavidad bucal.
19RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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Comité de Redacción: Díaz Mondéjar, Rosa; Esteban Reboll, Amparo; Grau Rubio, Mª
Antonia; Larruga Riera, Jesús; Ventura Cerdá, José Manuel.También puede leer
