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Padilla JC, Montoya R
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Guía de Atención Clínica de Malaria
Julio C Padilla1, Roberto Montoya2
Introducción P. falciparum es una de las más altas entre los
países del continente (30 %) (5,6).
A pesar de los esfuerzos realizados, la malaria
–o paludismo– es todavía uno de los más gra- En Colombia, las muertes por paludismo regis-
ves problemas de salud pública mundial (1). En tradas en los certificados de defunción del DANE
las Américas, se estima que 14 % de la población oscilaron, en la última década (1999-2009), entre
se encuentra en riesgo de enfermar y morir por 65 y 165 muertes al año7. A su vez, los registros
malaria, y existe transmisión endémica de palu- de notificación semanal del Sivigila revelan cifras
dismo en 21 países de la región. En promedio, de mortalidad entre 20 y 60 muertes al año8. La
en la región se registran anualmente cerca de detección precoz de los casos y el tratamiento
un millón de casos. La contribución de la car- oportuno, eficaz y seguro de los casos de mala-
ga global de los casos de malaria es de 3 %; la ria, son la estrategia más costo-efectiva para evi-
contribución global de los casos de Plasmodium tar o reducir las complicaciones y la mortalidad
falciparum es de 1 % y se estima que la mor- por malaria; en la atención individual, permite la
talidad producida por esta enfermedad es de 1 rápida reducción de la incapacidad y la curación
%. Los desplazamientos de población asociados en el 100 % de los casos, y en la atención colec-
a fenómenos de colonización y diversas formas tiva, es la acción más importante de prevención
de uso de la tierra en las áreas endémicas, la primaria e interrupción de su transmisión. Esta
explotación de minas de oro y bosques, los con- estrategia es uno de los elementos fundamen-
flictos armados y los cultivos ilícitos, han provo- tales recomendados en la Estrategia Global de
cado epidemias aisladas (2-4). Control de la Malaria, Hacer Retroceder el Palu-
dismo, los Objetivos de Desarrollo del Milenio y
La malaria es una de las enfermedades infec- el Plan Nacional de Salud Pública (9,10).
ciosas más importantes en Colombia, y su vi-
gilancia, prevención y control revisten especial El Ministerio de la Protección Social, con el apo-
interés en salud pública. Es endémica en 75 % yo de la OPS/OMS, a través de RAVREDA, vigila
de las áreas localizadas por debajo de los 1.500 la sensibilidad y resistencia de los plasmodios a
metros de altitud. En el país, aproximadamente, los medicamentos antipalúdicos utilizados en
12 millones de personas habitan en las zonas de los diferentes esquemas terapéuticos en el país,
riesgo para la transmisión de esta enfermedad. y los resultados obtenidos se utilizan en su revi-
Se registran cerca de 150.000 casos anuales, con sión y actualización. Recientemente, mediante la
predominio de la producida por Plasmodium vi- Resolución 2257 de 2011, el Ministerio adoptó
vax, pero la proporción de casos de malaria por oficialmente los “Protocolos y guías para la ges-
tión de la vigilancia en salud pública”, las “Guías
de atención clínica integral” y las “Guías de vigi-
1 Ministerio de Salud y Protección Social
3 Organización Panamericana de la Salud - Colombia lancia entomológica y control para las enferme-
302 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Infectio. 2011; 15(4): 302-323Guía de Atención Clínica de Malaria 2010
dades transmitidas por vectores”; una de ellas es Diagnóstico parasitológico por microscopía o
la “Guía de manejo clínico integral de la malaria”. pruebas rápidas
El objetivo del presente artículo es presentar El diagnóstico parasitológico puede hacerse
los contenidos fundamentales de la estrategia mediante microscopía, con el examen de gota
de diagnóstico y tratamiento de la malaria de gruesa o de extendido de sangre periférica, o
la nueva “Guía de manejo clínico integral de la mediante técnicas inmunocromatográficas. El
malaria” en Colombia. examen de gota gruesa es el método diagnós-
tico más ampliamente difundido para la malaria
Diagnóstico y el recomendado como primera opción en el
proceso diagnóstico. La gota gruesa consiste en
el examen al microscopio de una gota de sangre
El diagnóstico de la malaria se basa en criterios
obtenida mediante punción de un dedo de la
clínicos, epidemiológicos y de laboratorio que,
mano o del pie, sobre una lámina portaobjetos.
con una adecuada anamnesis y examen físico,
pueden orientar con alto grado de certeza sobre
El examen microscópico permite identificar for-
la sospecha de la enfermedad.
mas y características parasitarias o estadios, y
presencia o ausencia de granulaciones del gló-
Criterios para el diagnóstico bulo rojo; con el conjunto de hallazgos se lo-
Los siguientes criterios clínicos y epidemiológicos gra diagnosticar tanto el género (Plasmodium)
permiten configurar un caso probable de malaria. como la especie o especies implicadas en la in-
fección y determinar la parasitemia. Llevada a
Criterios clínicos cabo de forma adecuada, la gota gruesa tiene
Estos son: historia de un episodio palúdico en el mayor sensibilidad que el extendido y que las
último mes, fiebre actual o reciente (menos de pruebas rápidas. Todo esto hace que sea la pri-
una semana), paroxismos de escalofríos inten- mera alternativa para los servicios de salud. El
sos, fiebre y sudoración profusa, cefalea, sínto- protozoo puede ser detectado en la gota gruesa
mas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náu- con bajas densidades parasitarias, del orden de
seas, vómitos, anemia, esplenomegalia y eviden- 5 a 10 parásitos por µl de sangre. El recuento
cia de manifestaciones graves y complicaciones parasitario es necesario para la evaluación clínica
de malaria por P. falciparum. del paciente. Para considerar el examen de gota
gruesa como negativo, es necesario que hayan
Criterios epidemiológicos sido leídos, al menos, 200 campos microscópi-
Se incluye: antecedentes de exposición en los cos. En general, se recomienda que, ante un caso
probable de malaria con gota gruesa negativa,
últimos 15 días, en áreas con transmisión activa
el examen se repita en las siguientes 24 horas.
de la enfermedad (ocupación, turismo, despla-
zamientos, etc.); nexo epidemiológico (tiempo y
Cuando se detecten menos de 100 parásitos
lugar) con personas que hayan sufrido malaria;
por µl, es decir, el equivalente a 2-3 parásitos en
antecedentes de hospitalización y transfusión
toda la placa, debe repetirse el examen en un
sanguínea y antecedentes de medicación anti-
lapso de 8 a 12 horas. En tales circunstancias,
palúdica en las últimas cuatro semanas. el reportar una lámina como positiva sin infor-
mar el reducido número de formas parasitarias
En todo paciente que se considere un caso proba- observadas, puede llevar a un médico no fami-
ble de malaria, debe confirmarse o descartase el liarizado con el paludismo a desconocer otros
diagnóstico mediante la visualización del parásito diagnósticos diferenciales y retardar el adecua-
en muestras de sangre o la detección de antígenos do manejo de otra enfermedad, lo que puede
parasitarios mediante pruebas rápidas. tener consecuencias lamentables.
Infectio. 2011; 15(4): 302-323 303Padilla JC, Montoya R
Pruebas rápidas de diagnóstico Diagnóstico diferencial
Las pruebas rápidas de diagnóstico permiten de- En el diagnóstico clínico diferencial de la mala-
tectar antígenos de los parásitos en una peque- ria se debe incluir una gran variedad de cuadros
ña cantidad de sangre, usualmente entre 5 y 15 febriles infecciosos que tienen un curso agudo y
µl. Consisten en un ensayo inmunocromatográfico manifestaciones clínicas generales; en especial,
con anticuerpos monoclonales impregnados en es importante considerar los cuadros clínicos
una tira diagnóstica, dirigidos contra el antígeno que cursan con fiebre y esplenomegalia. Sin em-
del parásito presente en la sangre del paciente. El bargo, los síntomas iniciales pueden ser sugesti-
resultado, usualmente una línea de color, se ob- vos, incluso, de cuadros virales como influenza u
tiene en 5 a 20 minutos. Las pruebas rápidas no
otro cuadro viral de resolución espontánea.
requieren una inversión capital o electricidad, son
simples de practicar y fáciles de interpretar (22).
Entre las enfermedades que es importante con-
siderar, cabe mencionar la leishmaniasis visceral,
Las pruebas rápidas de diagnóstico son una
la toxoplasmosis aguda, la fiebre tifoidea, la en-
alternativa importante en muchas situaciones
docarditis infecciosa, la enfermedad de Chagas
cuando no es posible garantizar una micros-
copía de gran calidad o el mantenimiento de en fase aguda, la tuberculosis miliar, la brucelo-
una estructura de red. Por su rapidez en el diag- sis y las arbovirosis como el dengue.
nóstico y su fácil transporte, han sido útiles en
la atención de brotes y epidemias, para la bús- Cuando el cuadro clínico cursa con ictericia, es-
queda activa de casos de malaria y, en general, pecialmente en un caso indicativo de malaria
como alternativa a la gota gruesa en localidades complicada, habría que considerar como diag-
donde no es viable la implantación de un pues- nósticos diferenciales la posibilidad de hepatitis
to de microscopía. Además, pueden ser de utili- grave, leptospirosis icterohemorrágica, fiebre
dad para complementar el diagnóstico micros- amarilla, septicemia o colangitis.
cópico, ante la duda sobre una de las especies
de Plasmodium observadas al microscopio, en Debe destacarse que, en áreas endémicas don-
bancos de sangre como prueba de tamización de la prevalencia de malaria puede ser alta, la
de donantes. presencia de pocos parásitos no implica que el
cuadro clínico sea producido exclusivamente por
En general, la OMS considera las pruebas rápi- la infección por Plasmodium. En los menores de
das de diagnóstico adecuadas para el diagnós- cinco años, la estrategia de Atención Integral
tico, cuando tienen una sensibilidad de 95 % o a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
más27. La mayoría de las pruebas disponibles
(AIEPI) constituye una herramienta esencial para
hoy cumplen esa característica para P. falcipa-
el abordaje de los casos febriles. El seguimien-
rum, pero no para las otras especies22. La sensi-
to de los procedimientos de esta estrategia para
bilidad disminuye ante densidades parasitarias
evaluar, clasificar y tratar, garantiza la detección
menores de 500 por µl en infecciones por P. fal-
y el manejo oportuno de los casos con cuadros
ciparum y de menos de 5.000 por µl en infeccio-
febriles de diversa etiología que deben recibir
nes por P. vivax22. El desempeño de las pruebas
medidas inmediatas, y orienta sobre el diagnós-
rápidas depende de aspectos como la calidad en
la fabricación, la conservación adecuada durante tico diferencial de los principales episodios infec-
el transporte y el almacenamiento, su adecuada ciosos en los menores de cinco años. El abordaje
manipulación y su uso en campo; para su con- integral promovido por la estrategia AIEPI permi-
servación, los fabricantes normalmente reco- te la detección oportuna de otras enfermedades
miendan una temperatura entre 4 y 30 ºC22. concomitantes y factores determinantes.
304 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Infectio. 2011; 15(4): 302-323Guía de Atención Clínica de Malaria 2010
Tratamiento del paludismo en Colombia mo grave; identificar la especie de Plasmodium
causante de la infección, y evaluar la densidad
El tratamiento antipalúdico debe iniciarse tan parasitaria, es decir, el número de parásitos por
pronto como se obtenga la confirmación pa- µl de sangre. En infecciones por P. falciparum se
rasitológica con el examen de la gota gruesa o deben contar sólo de las formas asexuales y, por
mediante pruebas inmunocromatográficas. Sal- P. vivax, todas las formas indistintamente. Tam-
vo en situaciones especiales, en general, debe bién, se debe tener en cuenta la tolerancia del
evitarse la administración de tratamientos bajo paciente al tratamiento por vía oral, valorar las
presunción clínica. Por lo tanto, el énfasis en la contraindicaciones según la edad y el estado de
gestión por parte de entidades territoriales, ase- embarazo, e informarse sobre episodios palúdi-
guradoras e IPS, debe estar en ampliar la red de cos y tratamientos anteriores.
servicios para proveer diagnóstico parasitoló-
gico y tratamiento de fácil acceso en todos los Tratamiento del paludismo no complicado
focos de transmisión de malaria. La malaria no complicada se define como aque-
lla sintomática sin signos graves o de disfunción
Objetivos del tratamiento antipalúdico de un órgano vital.
Considerando las características epidemiológi-
cas del paludismo en Colombia y las caracte- Tratamiento del paludismo no complicado
rísticas del sistema de salud, los objetivos de la por P. falciparum
política de tratamiento de esta enfermedad en el El esquema de primera línea para tratamiento de
país, son la curación clínica, la curación radical y la malaria no complicada por P. falciparum en
el control de la transmisión. Colombia, es la combinación de arteméter más
lumefantrina (cuadro 2). Otras ACT que even-
La curación clínica del paciente consiste en la tualmente podrían ser consideradas por el Mi-
eliminación de los síntomas y signos de la enfer- nisterio de la Protección Social para su uso en
medad, y la prevención del recrudecimiento y de Colombia, son la combinación artesunato más
las complicaciones, mediante la administración mefloquina y la combinación artesunato más
oportuna de medicamentos antipalúdicos efica- amodiaquina.
ces y seguros. La curación radical de la infección
palúdica consiste en la curación clínica más la En las tablas 2 y 2a se presenta la forma de dosi-
eliminación de todas las formas de Plasmodium ficación de esta primera línea para el paludismo
en el organismo humano, evitando así las recaí- no complicado por P. falciparum. La combina-
das (P. vivax). El control de la transmisión de la ción arteméter más lumefantrina está disponible
enfermedad se logra mediante la curación radi- como tabletas que contienen 20 mg de artemé-
cal de la infección palúdica, evitando la infección ter y 120 mg de lumefantrina. El tratamiento re-
de los anofelinos vectores. comendado son seis dosis en total, dos veces al
día, durante tres días. Las dosis para cada grupo
Criterios para definir el esquema terapéutico de edad y peso se presentan en el cuadro 2a.
La selección del esquema terapéutico debe ha- La dosis corresponde a 1,7 mg/kg de arteméter
cerse entre aquellos oficialmente establecidos el y 12 mg/kg de lumefantrina por dosis (con un
país, observando los siguientes criterios básicos. rango de 1,4 a 4 mg/kg de arreméter y 10 a16
Independientemente de la especie de plasmo- mg/kg de lumefantrina)25.
dio, se debe: primero, establecer si se está ante
un paciente con un paludismo no complicado, La absorción de la lumefantrina se mejora con
uno con posibilidades de complicarse (es decir, la ingestión simultánea de grasas. Si el medica-
con algunos signos de peligro) o ante un paludis- mento se toma sin alimentos con algún conte-
Infectio. 2011; 15(4): 302-323 305Padilla JC, Montoya R
Cuadro 2. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria focos específicos, cuando se quiera reducir a ni-
no complicada por P.falciparum en Colombia.
veles mínimos la transmisión por P. falciparum,
Dosis y vía de Dosis y vía de
Medicamento y puede complementarse el esquema de artemé-
administración administración
presentación ter más lumefantrina con primaquina, en dosis
adultos niños
Artemether Seis dosis en total, Seis dosis en total,
única al tercer día de tratamiento (día 2): 45 mg
+ lumefantrine* distribuidas en dos distribuídas en dos en los adultos y 0,6 mg/kg en niños.
Tabletas de 20 tomas al día por tomas al día por tres
mg de artemether tres días. dias.
y 120 mg de La segunda línea para el tratamiento del pa-
Lumefantrine Dosis pre- Dosis preempacada ludismo no complicado por P. falciparum es la
empacada en en blisters según
blisters según peso peso y edad
combinación de sulfato de quinina más clinda-
y edad (Cuadro 2ª) (cuadro 2a), que micina (cuadro 3). El esquema de segunda línea
que corresponden corresponden a 1,7
debe usarse en las siguientes situaciones:
a 1,7 mg/kg de mg/kg de arteméter
arteméter y 12 mg/ y 12 mg/kg de • Falla terapéutica dentro de los primeros 14
kg de lumefantrina, lumefantrina, por días del inicio del tratamiento (falla terapéuti-
por dosis dosis
ca posterior a los 14 días debe ser nuevamen-
Tabla 2a. Dosificación de Artemether + lumefantrine según peso y te tratado con arteméter más lumefantrina).
edad • Paciente con hipersensibilidad al arteméter,
Número de tabletas y frecuencia de a otros compuestos de la artemisinina o a la
Peso (kg) / administración (horas)*
Edad
lumefantrina.
0 8 24 36 48 60 • Pacientes que no puedan suspender el uso
(< 3 años) de medicamentos que produce prolonga-
1 1 1 1 1 1
5 - 14 kg
ción del intervalo QT, o pacientes recibien-
(3–8 años)
2 2 2 2 2 2 do tal medicación: eritromicina, terfenadina,
15 - 24 kg
astemizol, probucol, antiarrítmicos clase 1ª
(9 –14 años)
25 - 34 kg
3 3 3 3 3 3 (quinidina, procainamida, disopiramida), an-
> 14 años
tiarrítmicos clase III (amiodarona, bretilio),
4 4 4 4 4 4
> 34 kg bepridil, sotalol, antidepresivos tricíclicos, al-
*Para facilitar la administración, la segunda dosis del primer dia
gunos neurolépticos y fenotiacinas.
debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12 horas después
de la primera dosis. Las dosis de los días 2 y 3 son dos veces al dia Cuadro 3. Esquema de segunda línea para el tratamiento de la
(mañana y tarde). malaria por P. falciparum en Colombia
Dosis y vía de Dosis y vía de
Medicamento y
nido graso, pueden presentarse bajos niveles en administración administración
presentación
Adultos Niños
sangre y falla terapéutica. Por lo tanto, es esen-
cial que a los pacientes se les informe la necesi- Sulfato de quinina 10 mg/ kg/ dosis 10 mg/ kg/ dosis
Cápsulas de 300 cada 8 horas por 7 cada 8 horas por
dad de tomar el medicamento, por ejemplo, con mg días. 7 días
leche, especialmente en el segundo y el tercer
Clindamicina 20 mg/kg/día 20 mg/ kg/ día
días. Los derivados de la artemisinina son segu- tabletas de 300 mg repartidos en 2 repartidos en 4
ros y bien tolerados, y el único efecto secundario ó Doxiciclina* dosis durante 7 días. dosis durante 7
ó días.
serio reportado es la reacción de hipersensibili- 100 mg/ día por 7
dad de tipo 1. días Mayores de 8 años:
100 mg/dia por
7 días
Debido a la importante y rápida reducción en
Primaquina** 45 mg en dosis única. Dosis única: 0,75
los gametocitos que se observa durante el trata- Tabletas de 5 y mg/kg. en niños
miento con los derivados de artemisinina, la pri- 15 mg mayores de 2 años
maquina no hace parte regular de este esquema
* No administrar en niños menores de 8 años ni embarazadas.
de primera línea. Sin embargo, en el control de ** No se administra en menores de 2 años ni durante el embarazo.
306 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Infectio. 2011; 15(4): 302-323Guía de Atención Clínica de Malaria 2010
Según la OMS (24), la quinina puede usarse como Cuadro 4. Esquema de tratamiento de la malaria por Plasmodium
vivax
segunda línea terapéutica en pacientes que no
Dosis y vía de Dosis y vía de
mejoran con la primera línea o que presentan hi- Medicamento y
administración en administración en
presentación
persensibilidad a los medicamentos de la primera adultos niños
opción, pero debe ir acompañada de otro medica- Bifosfato de Dosis total: 25 mg de Dosis total: 25 mg/kg
cloroquina, base/kg 10 mg/kg iniciales y
mento y tiene que ser usada durante siete días. En contenido de 10 mg/kg iniciales y 7,5 mg/kg a las 24 y
Colombia, los medicamentos recomendados para base 150 mg 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
48 horas.
la combinación con quinina son la clindamicina o
la doxiciclina. El esquema se tiene que prolongar Primaquina* 0,25 mg/kg por día 0,25 mg/kg por día
por siete días y el paciente debe estar acompaña- Tabletas de 15 durante 14 días. durante 14 días.
mg y 5 mg Dosis máxima de 15 No se debe usar en
do, pues se pueden presentar reacciones secun- mg por día. menores de dos años
darias y, por lo tanto, se incumpliría con el trata-
miento. Se deben brindar instrucciones adecuadas *No administrar en menores de 2 años y embarazadas.
para favorecer el cumplimiento del tratamiento o,
incluso, supervisar algunas de las dosis. Para obtener la curación radical, las recaídas de-
ben prevenirse usando primaquina en una dosis
Tratamiento del paludismo no complicado total de 3,5 mg/kg. El esquema clásico, que es el
producido por Plasmodium vivax recomendado en Colombia, consiste en la admi-
nistración de 0,25 mg/kg por día durante 14 días.
El objetivo del tratamiento en el paludismo por
P. vivax es eliminar los parásitos en sangre y los En el cuadro 4a se presenta la dosificación según
hipnozoítos que permanecen en el hígado y, de edad y peso. Lo ideal es que la dosis siempre se
esta forma, evitar las recaídas. Esto se conoce calcule con base en el peso, con un máximo de
como “curación radical”. Por lo tanto, además 15 mg diarios. La primaquina causa molestias ab-
de un esquizonticida sanguíneo (cloroquina), el dominales si se suministra con el estómago vacío,
tratamiento incluye un esquizonticida tisular. La por lo cual se recomienda tomarla con las comi-
primaquina, que en las infecciones por P. falci- das. La importancia de este componente del es-
parum se usa por su efecto gametocida, en P. quema radica en que los hipnozoítos representan
vivax tiene el papel de eliminar los hipnozoítos un importante reservorio para nuevas infeccio-
(tablas 4 y 4a). nes, que escapa completamente de las medidas
Cuadro 4a. Esquema de tratamiento del paludismo no complicado por Plasmodium vivax, número de tabletas por edad y peso.
Número de tabletas por medicamento por día
Edad/peso Primero Segundo Tercero 4 a 14
CQ PQ CQ PQ CQ PQ PQ
6-11 m
1/2 * 1/4 * 1/4 * *
5-9 kg
1-3 años 1* tableta de 1* tableta de 1/2* tableta de 1/2* tableta de
1 1/2 1/2
10-14 kg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg
4-8 años 1 tableta de 1 tableta de 1 tableta de 1 tableta de
1 1 1
15-124 kg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg
9-11 años 1/2 1/2 tableta de 1/2 tableta de 1/2 tableta de
2 2 2
15-34 kg tableta de 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg
12-14 años 1 tableta de 1 tableta de 1 tableta de 1 tableta de
3 2 2
35-49 kg 15 mg 5 mg 15 mg 15 mg
>15 años 1 tableta de 15 1 tableta de 1 tableta de 1 tableta de
4 3 3
>50 kg mg 5 mg 15 mg 15 mg
CQ: cloroquina; PQ: primaquina
* No administrar en menores de 2 años
Infectio. 2011; 15(4): 302-323 307Padilla JC, Montoya R
de control (insecticidas, toldillos impregnados, Manejo de recrudecimientos y recaídas en
diagnóstico precoz). Por lo tanto, en términos paludismo por Plasmodium vivax
epidemiológicos, una falla en atacar los hipno-
zoítos tendrá la misma consecuencia que fallar Los recrudecimientos (una eliminación incom-
en los otros métodos y permite que el ciclo de P. pleta de la parasitemia) por P. vivax son raros en
vivax continúe en la población humana (15). nuestro medio, porque las cepas siguen siendo
muy sensibles a la cloroquina, pero pueden ocu-
Un inconveniente del esquema de 14 días de rrir, especialmente por problemas de absorción,
primaquina, es que el paciente no complete el mala administración en niños o falta de cumpli-
tratamiento. La rápida mejoría de los síntomas miento del esquema prescrito. En caso de pre-
después de los tres días de cloroquina, puede sentarse, se esperaría que fueran tardíos, entre
contribuir a que no complete el esquema de
el día 21 y 28 del inicio del tratamiento, pero
primaquina. Con base en el concepto de que la
podrían ocurrir antes, especialmente si el trata-
dosis total de primaquina es lo más importante
miento se ha tomado incorrectamente.
para combatir a los hipnozoítos, algunos pro-
gramas de malaria han modificado el esquema
Ante esta situación, debe indagarse sobre cómo
administrando la misma dosis total (3,5 mg/kg),
se cumplió con el tratamiento y si se presentó
pero en sólo siete días, a una dosis diaria de 0,5
vómito en los primeros 30 minutos después de
mg/kg. Los datos sobre la eficacia de este es-
alguna de las dosis. Debe revisarse si la dosifi-
quema son contradictorios y, además, genera in-
tranquilidad la administración de dosis más ele- cación estuvo acorde con el peso y debe des-
vadas de primaquina en poblaciones en las que cartarse, también, que no se trate de un error
se desconoce la prevalencia de deficiencia de la diagnóstico ante un paludismo mixto o uno por
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD). Por P. falciparum. Si se confirma la persistencia de
este motivo, en Colombia esta alternativa sólo formas asexuales de P. vivax y ante la sospecha
se recomienda cuando se instaure una vigilancia de una ingestión inadecuada, lo indicado es re-
adecuada de las reacciones adversas y se pueda petir la cloroquina (25 mg/kg, dosis total en tres
garantizar un adecuado seguimiento médico del días) (cuadro 4) y hacer un seguimiento cuida-
paciente (cuadro 4b). doso de la respuesta terapéutica, con controles
Cuadro 4b. Esquema de tratamiento del paludismo no complicado por Plasmodium vivax, con administración de primaquina durante siete días,
número de tabletas por edad y peso.
Número de tabletas por medicamento por día
Edad/peso Primero Segundo Tercero 4a7
CQ PQ CQ PQ CQ PQ PQ
6-11 m
1/2 * 1/4 * 1/4 * *
5-9 kg
1-3 años 2* tabletas de 1* tableta de 1* tableta de 1 tableta de
1 1/2 1/2
10-14 kg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg
4-8 años 2 tabletas de 2 tabletas de 2 tabletas de 2 tabletas de
1 1 1
15-124 kg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg
9-11 años 1 tableta de 15 1 tableta de 1 tableta de 1 tableta de
2 2 2
15-34 kg mg 15 mg 15 mg 15 mg
12-14 años 2 tabletas de 2 tabletas de 2 tabletas de 1 tableta de
3 2 2
35-49 kg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg
>15 años 2 tabletas de 15 2 tabletas de 2 tabletas de 2 tabletas de
4 3 3
>50 kg mg 15 mg 15 mg 15 mg
CQ: cloroquina; PQ: primaquina
* No administrar en menores de 2 años
308 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Infectio. 2011; 15(4): 302-323Guía de Atención Clínica de Malaria 2010
los días 3, 7, 14, 21 y 28 después del tratamiento. damente, 1 % del total de los casos. Dada la
Como alternativa, se puede usar arteméter más diseminación de las dos especies en todas las
lumefantrina en la misma dosis que para P. fal- áreas endémicas y los movimientos de pobla-
ciparum; también es una opción cuando se ción entre las regiones, la frecuencia de este tipo
considere que la dosificación de cloroquina fue de infecciones en el país debe ser considerable-
adecuada. En estos casos de recurrencia des- mente mayor.
pués del día 16, se recomienda también repetir
la primaquina a una dosis diaria de 0,25 mg/kg Es importante que los bacteriólogos y los micros-
durante 14 días. copistas conozcan la relevancia que este diag-
nóstico tiene en el manejo de los casos y que el
Ante la presencia de una recaída, que en áreas médico sepa interpretar el reporte de las formas
endémicas es imposible de diferenciar de una parasitarias. El error en este diagnóstico puede
reinfección, lo indicado es el tratamiento com- llevar a falla terapéutica con persistencia de la in-
pleto con cloroquina (25 mg/kg, dosis total en fección por P. falciparum, por la mala respuesta
tres días) y repetirlo con primaquina en la misma de este parásito a la cloroquina en Colombia, o
dosificación que en el episodio inicial, como se en el caso contrario, a la presentación de recaídas
indica en el cuadro 4 (0,25 mg/kg por día, duran- por la falta de administración de la primaquina
te 14 días). En caso de una segunda o tercera re- para P. vivax. El tratamiento recomendado para
caída, debe prescribirse la cloroquina en la mis- este tipo de infección es el mismo esquema para
ma dosis y la primaquina al doble de la dosis (7 el paludismo no complicado por P. falciparum
mg/kg, dosis total), dosificando a 0,5 mg/kg por (cuadro 5) con la adición de primaquina durante
día durante 14 días o 0,25 mg/kg por día durante 14 días, en la misma dosificación que lo indicado
28 días. Cuando el paciente haya permanecido en la infección por P. vivax (cuadro 4a). Esta re-
en zona libre de transmisión y refiera haber cum- comendación se basa en opiniones de expertos
plido con la dosificación completa de primaqui- a favor de la efectividad de los derivados de la
na, también puede considerarse este esquema artemisinina en infecciones por P. vivax24.
de dosis doble para tratar la primera recaída.
Tratamiento del paludismo no complicado por
Tratamiento del paludismo mixto no complicado Plasmodium malariae y Plasmodium ovale
La infecciones mixtas (P. falciparum más P. vivax)
pueden ser más frecuentes de lo que se regis- Las infecciones por P. malariae y P. ovale no son
tra en la práctica rutinaria de la microscopía. En frecuentes en Colombia. Los casos autóctonos por
Colombia, la proporción de casos de paludismo P. malariae se notifican en números bajos y se con-
mixto registrados anualmente es de, aproxima- sidera que no hay transmisión por P. ovale en el
Cuadro 4c. Tratamiento de las recaídas en paludismo por Plasmodium vivax
Primera recaída Recaída en
Segunda recaída en zona con
Medicamento en zona con transmisión zona sin transmisión
transmisión autóctona
autóctona autóctona
Difosfato de cloroquina, Dosis total: 25 mg base/kg 10 Idem Idem
tabletas de 250 mg, con 150 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las
mg de base 24 y 48 horas.
Primaquina* 0,25 mg/kg por día durante 14 0,5 mg/kg por día durante 14 0,5 mg/kg por día durante 14
Tabletas de 15 mg y 5 mg días. Dosis máxima de días. Dosis máxima de 15 mg días *1.
15 mg por día por día Dosis máxima de 15 mg por
día
*Siempre que se considere que se tomó la dosis completa de primaquina en el tratamiento inicial
Infectio. 2011; 15(4): 302-323 309Padilla JC, Montoya R
país. La resistencia de P. ovale y P. malariae a los Normalmente, con los medicamentos usados en
antipalúdicos no está bien caracterizada y, a nivel Colombia para las dos formas de malaria, se es-
mundial, se considera que estos parásitos general- pera una reducción total de la parasitemia para
mente son sensibles a la cloroquina. La dosifica- el día 4 del tratamiento. La persistencia de fiebre
ción de la cloroquina en estas dos situaciones es la a partir del día 3 debe alertar sobre posible falla
misma que la usada para el paludismo por P. vivax del tratamiento, que debe confirmarse inmedia-
(cuadro 4). Plasmodium ovale puede presentar re- tamente con la gota gruesa. A partir del día 7
caídas, al igual que P. vivax; por eso, en caso de un después del tratamiento, la presencia de pará-
diagnóstico de infección por P. ovale (raro en nues- sitos en la gota gruesa (así no haya fiebre) se
tro medio), la cloroquina debe acompañarse de considera una falla terapéutica; cualquiera de las
primaquina a 0,25 mg/kg diarios durante 14 días. siguientes condiciones también se consideran
Las infecciones mixtas por P. falciparum y P. ovale, fracaso terapéutico en el tratamiento del palu-
deben tratarse con el esquema recomendado para dismo no complicado por P. falciparum y deben
la infección por P. falciparum y P vivax (cuadro 5).
llevar a las conductas definidas:
Para el tratamiento de paludismo por P. malariae,
i) la persistencia de parásitos el día 2 en un nivel
no se requiere administrar primaquina.
superior a la parasitemia del día 0 (consideran-
do como 0 el día del inicio del tratamiento), o
Seguimiento de los casos tratados de
ii) parasitemia el día 3 igual o mayor al 25 % de
paludismo no complicado
la parasitemia inicial (del día 0), o
iii) la persistencia de fiebre con parasitemia el
En los casos de paludismo no complicado, la re-
día 3.
misión de los síntomas comienza rápidamente
después del inicio del tratamiento parasitológi-
En situaciones ideales, es recomendable citar a los
co. En el paludismo por P. falciparum, el uso de
los derivados de la artemisinina lleva a una rápi- pacientes a un control parasitológico los día 3 y
da reducción de la parasitemia con mejoría clí- 7 de tratamiento, alertándoles sobre consultar
nica en pocos días. La respuesta a la cloroquina antes en caso de persistencia de fiebre; cuando la
en el paludismo por P. vivax también se caracte- transmisión es alta o durante los brotes epidémi-
riza por una mejoría clínica rápida. En todos los cos, esta conducta puede sobrecargar innecesaria-
casos, los pacientes deben ser cuidadosamente mente los servicios. Los pacientes con parasitemia
instruidos sobre la necesidad de volver a consul- elevada, así no cumplan los criterios de paludismo
tar en caso de persistencia de la sintomatología grave, deben ser cuidadosamente seguidos diaria-
y, en tales circunstancias, debe practicarse nue- mente con gota gruesa durante los primeros días,
vamente la gota gruesa. por el mayor riesgo de cursar con falla terapéutica.
Cuadro 5. Tratamiento del paludismo no complicado producido por la asociación Plasmodium falciparum y
Plasmodium vivax
Medicamento y Dosis y vía de Dosis y vía de
presentación administración adultos administración niños
Seis dosis en total, distribuidas en dos 6 dosis en total, distribuidas en dos
Artemether + lumefantrine tomas al día por tres días. tomas al día por tres días.
Tabletas de 20 mg de
artemether y Dosis pre-empacada en blisters según Dosis pre-empacada en blisters según
120 mg de Lumefantrine peso y edad (Cuadro 2a) peso y edad (Cuadro 2a)
Primaquina* Dosis: 0.25 mg/ kg diarios durante Dosis: 0.25 mg/ kg* diarios durante
Tabletas de 15 mg y 5 mg 14 días. 14 días.
* No se administra en menores de 2 años ni durante el embarazo.
310 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Infectio. 2011; 15(4): 302-323Guía de Atención Clínica de Malaria 2010
En la atención individual de cada caso, el se- mestre; por lo tanto, los esquemas recomenda-
guimiento de la respuesta terapéutica debe dos difieren un poco con los de la población ge-
articularse con las acciones de vigilancia de la neral, tanto en la malaria por P. vivax como en la
resistencia que la nación y los departamentos malaria por P. falciparum. La organogénesis ocu-
desarrollen ante este fenómeno. Por lo tanto, rre principalmente en el primer trimestre y es,
es fundamental la oportuna notificación de los por lo tanto, el período de mayor preocupación
casos a través de los instrumentos del sistema por potencial teratogénesis, aunque el sistema
de vigilancia. En el caso de la vigilancia en salud nervioso continúa desarrollándose durante todo
pública, es deseable que en los departamentos el embarazo. En realidad, con frecuencia las mu-
con alta endemia se seleccionen, como parte de jeres no declaran sus embarazos en el primer tri-
una estrategia nacional, puestos de diagnóstico mestre y, por lo tanto, los embarazos tempranos
que puedan funcionar como sitios centinela para pueden estar expuestos de forma inadvertida a
implementar un protocolo de seguimiento siste- la primera línea disponible de medicamentos. La
mático de casos, en el que se establecen proce- exposición inadvertida a los antipalúdicos no es,
dimientos clínicos y parasitológicos con el rigor
bajo ninguna circunstancia, indicación para la
requerido para la vigilancia de la resistencia.
terminación del embarazo.
El seguimiento de pacientes también debe con-
Los antipalúdicos considerados seguros en el
templar la evaluación y notificación de la presen-
primer trimestre de embarazo son la quinina, la
tación de reacciones adversas a los medicamentos.
cloroquina, el proguanilo, la pirimetamina y la
sulfadoxina-pirimetamina. De estos, la quinina
Tratamiento del paludismo durante el
embarazo es el más efectivo para el paludismo por P. fal-
ciparum y puede usarse en todos los trimestres,
Las mujeres embarazadas con paludismo son incluyendo el primero. En infecciones por P. fal-
un grupo de alto riesgo y deben ser objeto de ciparum, el esquema recomendado en Colom-
atención médica y seguimiento durante todo el bia (cuadro 6) consiste, por lo tanto, en la admi-
embarazo. La malaria en el embarazo se asocia nistración de quinina más clindamicina durante
con bajo peso al nacer, incremento de la anemia siete días, en las mismas dosis del esquema de
y mayor riesgo de malaria complicada. La infec- segunda línea indicado para la población gene-
ción por P. vivax durante el embarazo, al igual ral (cuadro 3). La diferencia con los esquemas
que con P. falciparum, reduce el peso al nacer. indicados para la población general, es no usar
En primíparas, la reducción es de dos terceras primaquina, medicamento claramente contrain-
partes, aproximadamente, de lo que se observa dicado en el embarazo. En el segundo y el tercer
con P. falciparum (110 g comparados con 170 g), trimestres, la primera línea recomendada es ar-
pero este efecto adverso no declina con emba- teméter más lumefantrina en las mismas dosis
razos posteriores. Por el contrario, en una de las indicadas para la población general (cuadro 2).
largas series en que esto se ha estudiado, se de-
mostró que este efecto aumenta. La reducción Cuadro 6. Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum
en el embarazo
en el peso al nacer (menos de 2.500 g), incre-
menta el riesgo de muerte neonatal (24) . Trimestre Esquema
Primero Quinina en dosis de 10 mg de sal por kg cada
Tratamiento del episodio de paludismo en la 8 horas, más 10 mg/kg de clindamicina por
vía oral cada 12 horas, ambas durante siete
mujer embarazada
díasa
Hay insuficiente información sobre la seguridad Segundo Arteméter más lumefantrina (cuadro 2)
de la mayoría de los antipalúdicos en el emba-
a. Si la clindamicina no está disponible deberá hacerse la
razo, en particular, sobre su uso en el primer tri- monoterapia con quinina
Infectio. 2011; 15(4): 302-323 311Padilla JC, Montoya R
Ante un eventual desabastecimiento de quinina recomienda, por lo tanto, practicar gota gruesa en
más clindamicina, el riesgo de demorar el trata- cada control prenatal, así la paciente permanezca
miento en el embarazo justifica que se use arte- asintomática. En caso de recurrencias por P. vivax
méter más lumefantrina en el primer trimestre, si (recaídas o reinfecciones), deben darse nueva-
es la única alternativa disponible. mente 3 días de tratamiento con cloroquina (25
mg/kg, dosis total) (cuadro 4).
En la malaria por P. vivax en el embarazo, el tra-
tamiento se hace solamente con cloroquina, en En zonas dispersas, donde no haya posibilidad
las mismas dosis que lo indicado para la pobla- de hacer el control prenatal y la gota gruesa de
ción general (cuadro 4). El episodio de malaria rutina, o donde existan serias dificultades para
en la mujer embarazada debe ser manejado por el acceso a la atención, desde el primer episodio
un médico. El mayor riesgo de complicaciones de P. vivax en el embarazo, se puede considerar
por malaria en las mujeres embarazadas, obliga el uso de un esquema profiláctico de 5 mg/kg de
a prestar atención especial a los signos de peli- cloroquina en una dosis semanal, durante 12 se-
gro y a remitirlas a un centro con el nivel ade- manas o hasta el fin del embarazo si éste ocurre
cuado de atención. primero, o sea, una dosis de 300 mg semanales
para una mujer de 50 kilos o más. Sin embargo,
El paludismo en la mujer embarazada requiere en zonas con transmisión de malaria por P. fal-
de una atención especial por parte del sistema ciparum, el beneficio de esta medida debe so-
de salud. Los elementos esenciales para evitar pesarse ante el riesgo de dificultar la detección
complicaciones y posibles daños al producto de oportuna de esta forma de paludismo.
la gestación, son la detección precoz, el cumpli-
miento de los esquemas recomendados y el se- La anemia es común y potencialmente peligrosa
guimiento de la paciente. En los municipios en- como complicación del embarazo. La prevención
démicos para malaria, el examen de gota gruesa de la anemia debe ser una prioridad en todos los
debería ser parte de la rutina de atención del programas de control prenatal, en áreas de me-
control prenatal, así la mujer no presente sinto- diano y alto riesgo de transmisión de paludismo.
matología de malaria. En el anexo 9, se hacen Al término del embarazo, durante el parto, debe
consideraciones sobre el papel de los distintos practicarse una gota gruesa de sangre extraí-
actores del sistema frente a la mejor atención da de la cara materna de la placenta, y se debe
del paludismo durante el embarazo. hacer seguimiento del recién nacido con gotas
gruesas semanales hasta el día 28. La primaqui-
Seguimiento de la mujer embarazada con na está contraindicada en los menores de dos
paludismo años y durante la lactancia. Por lo tanto, si la ma-
dre todavía está dentro del período en el que
El episodio de malaria en las mujeres embara- son más frecuentes las recaídas por P. vivax (2 a
zadas debe ser seguido con controles clínicos y 6 meses), la conducta es estimular la lactancia y
parasitológicos, por lo menos, los días 3 y 7 des- hacer control mensual con gota gruesa.
pués del tratamiento, y se debe recomendar bus-
car atención inmediata ante la persistencia o re- Tratamiento del paludismo en menores de
currencia de los síntomas. La mujer embarazada dos años
debe ser incluida inmediatamente en el progra-
ma de control prenatal. La contraindicación para En el 2008, en Colombia, aproximadamente, 2 %
el uso de primaquina hace que en los episodios de los casos de malaria ocurrieron en menores
de P. vivax las recaídas sean un evento particular- de dos años de edad, es decir, cerca de 1.600 ca-
mente frecuente en las mujeres embarazadas. Se sos; éste es un número significativo de casos en
312 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Infectio. 2011; 15(4): 302-323Guía de Atención Clínica de Malaria 2010
quienes el pronto inicio del tratamiento en dosis Tratamiento del paludismo complicado
adecuadas, requiere especial atención. El abor- La presencia de uno o más de los hallazgos clí-
daje del paciente febril en la estrategia AIEPI nicos o de laboratorio descritos en el cuadro 7,
en el país, incluye a la malaria como una de las en un paciente con formas asexuadas de Plas-
principales posibilidades diagnósticas y orienta modium spp. en sangre y sin otra causa obvia
sobre su oportuna sospecha, confirmación, de- de sus síntomas, clasifica el caso como malaria
tección de casos complicados y pronto inicio del complicada (2).
tratamiento (anexo 6).
Criterios clínicos y de laboratorio en paludismo
Hay importantes diferencias entre infantes y niños complicado
mayores en relación con la farmacocinética de va- Cuadro 7. Hallazgos clínicos y de laboratorio que clasifican el caso
rias medicinas. Una dosificación exacta es particu- como paludismo complicado*
larmente importante en infantes. Estos son más
Características clínicas
propensos a vomitar o regurgitar el medicamento Alteración de la conciencia o coma irresoluble; postración,
que los niños mayores o los adultos. El sabor, el debilidad generalizada que le impide al paciente caminar o
sentarse sin asistencia; incapacidad de alimentarse; respiración
volumen, la consistencia y la tolerancia gastroin- profunda, dificultad respiratoria (respiración acidótica);
testinal, son factores determinantes importantes convulsiones múltiples, más de un episodio en 24 horas; colapso
circulatorio o choque, presión sistólica de menos de 80 mm Hg
del cumplimiento del tratamiento en los niños. Las
en adultos y de menos de 50 mm Hg en niños; edema pulmonar
madres deben ser advertidas sobre técnicas para (radiológico); sangrado anormal espontáneo; e ictericia clínica
la administración del medicamento y sobre la im- con signos de compromiso de otro órgano vital.
portancia de administrar la medicina de nuevo si Hallazgos de laboratorio
ésta es regurgitada inmediatamente. Hemoglobinuria; anemia grave (hemoglobinaPadilla JC, Montoya R
dades y de recaídas, y la interrupción de la trans- Malaria con signos de peligro: paciente quien pre-
misión. La mortalidad en la malaria complicada senta signos clínicos o hallazgos parasitológicos
no tratada es cercana al 100 %. Con tratamiento que indican riesgo de una complicación. Los signos
antipalúdico, la mortalidad cae en general a 15 de peligro propuestos se presentan en el cuadro 8.
a 20 %, aunque dentro de la amplia definición Las mujeres gestantes pueden presentar, además
hay síndromes asociados con tasas de mortali- de estos, otros signos de peligro que la ponen en
dad bajas, como la anemia grave, y otros con riesgo a ella y al producto de la gestación.
mortalidad muy alta, como la acidosis metabó-
lica. Las muertes por malaria complicada gene- Todo paciente con malaria que presente signos
de peligro debe ser objeto de valoración médi-
ralmente ocurren dentro de las primeras horas
ca, para aclarar el significado de los hallazgos
de hospitalización, de forma tal que es esencial
y decidir si se inicia el tratamiento antipalúdico
que las concentraciones terapéuticas de los an-
en forma ambulatoria u hospitalaria. Toda mujer
tipalúdicos se obtengan tan pronto como sea
gestante con cualquier signo de peligro debe
posible. La malaria complicada es una situación
ser hospitalizada.
que debe manejarse en centros con un nivel de
complejidad apropiado, que dispongan de la Malaria complicada: paciente con hallazgos clíni-
tecnología adecuada para garantizar el manejo cos o de laboratorio que indican compromiso gra-
de las complicaciones específicas. ve de uno o varios órganos o sistemas (cuadro 7).
El tratamiento del paludismo complicado com- Conductas recomendadas ante la presencia
prende tres principales áreas: de signos de peligro
• evaluación clínica del paciente,
• tratamiento antipalúdico específico y Cuando no hay disponibilidad inmediata de un
• tratamiento de apoyo y cuidados de soporte. médico, ante la detección de uno o más sínto-
mas de peligro, se recomienda:
Evaluación clínica del paciente con 1. Dar la primera dosis vía oral del esquema de
paludismo complicado primera línea según la especie de Plasmo-
dium que fue diagnosticada (tablas 2-6).
Una cuidadosa evaluación clínica del paciente, 2. Si el paciente presenta vómito incoercible co-
es el primer aspecto esencial para garantizar el locar supositorio de artesunato (cuadro 11).
adecuado manejo de la malaria complicada y de 3. Remitir para valoración médica con una nota
los pacientes que potencialmente pueden evo- donde se especifique:
lucionar hacia ese cuadro. Se trata de identificar i) el diagnóstico de malaria, detallando la
especie de Plasmodium y la parasitemia,
oportunamente los casos que pueden compli-
ii) los signos de peligro clínicos o parasitoló-
carse; por eso, en la guía se propone diferenciar
gicos presentes,
en tres tipos la enfermedad, según la presencia
iii) el tratamiento iniciado, y
de alteraciones relacionadas con su forma gra-
iv) adjuntar la lámina con la cual se hizo el
ve: malaria no complicada, malaria con signos
diagnóstico inicial.
de peligro y malaria complicada.
4. Si no es posible la remisión y se tolera la vía
oral, continuar el tratamiento según los es-
Malaria no complicada: paciente con signos y quemas para paludismo no complicado.
síntomas de enfermedad general, como fiebre, 5. Si persisten los signos de peligro, continuar
escalofríos, sudoración, cefalea, mialgias, artral- intentando la remisión para atención médica
gias, dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, y, si no se tolera la vía oral, continuar la dosis
brote en la piel, prurito o anorexia. diaria de artesunato rectal.
314 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA Infectio. 2011; 15(4): 302-323Guía de Atención Clínica de Malaria 2010
Cuadro 8. Signos de peligro de paludismo complicado
Tipo de alteración Signos clínicos Debe descartarse
Signos Debilidad extrema: Acidosis metabólica
neurologicos Incapacidad para ponerse de pie, sentarse, caminar, beber o lactar. (trastorno grave del pH de la sangre),
deshidratación grave.
Alteraciones de la consciencia y psicosis
Delirio, letargia o inconsciencia, trastornos de comportamiento
(irritable, agresivo)
Signos Signos de dificultad respiratoria: Lesión pulmonar aguda,
pulmonares Alteración del patrón respiratorio (Aleteo nasal, retracciones SDRA (sindrome de dificultad respiratoria
subcostales, alargamiento de la excursión respiratoria, tos). aguda), edema pulmonar, acidosis,
anemia grave, infección pulmonar
Taquipnea: frecuencia respiratoria elevada para la edad:
asociada
>60 en neonatos
>50 en niños de 2 a 11 meses
>40 en niños de 1 a 4 años.
>24 en mayores de 5 años y adultos.
Variaciones Hiperpirexia : fiebre muy alta. Hiperparasitemia. Puede
extremas en la Tº axilar ≥ 39,5°C, Tº rectal ≥40,5°C inducir respuesta inflamatoria sistémica
temperatura corporal (inflamación generalizada) y convulsiones.
Hipotermia: Temperatura corporal muy baja. Sepsis (infección
Tº axilar ≤ 35,5ºC, Tº rectal ≤36,5°C generalizada), falla circulatoria
Trastornos Vómito a repetición Deshidratación grave,
gastrointestinales 5 o más episodios en las últimas 24 horas. acidosis
Diarrea a repetición
5 o más episodios en las últimas 24 horas.
Deshidratacion Signos de deshidratación grave: Acidosis, hipotensión
grave Ojos hundidos, llora sin lágrimas, pérdida de turgencia de piel (signo grave, trastornos neurológicos, daño
de pliegue abdominal positivo: más de 2 segundos), alteración en la renal
eliminación urinaria (eliminación escasa de orina o ausencia total de
orina: oliguria o anuria), orina muy oscura, alteración neurológica
(letárgico, inconsciente, no puede beber).
Llenado capilar lento:
Llenado capilar en lecho ungueal: 3 o más segundos
Signos en piel y Sangrado espontáneo Disfunción hepática
mucosas Sangrado espontáneo en mucosas (boca, encías, nariz), tracto digestivo (factores de coagulación alterados),
(vómito con sangre) o piel (puntos rojos –petequias- o moretones – Trombocitopenia grave (disminución de
equimosis-). las plaquetas)
Palidez intensa Anemia grave
Palidez intensa o definitiva en palmas, conjuntivas o lecho ungueal
Signos hepaticos y Orina Oscura: Hemólisis masiva
renales Orina roja, café o negra (ruptura de glóbulos rojos), anemia
grave, daño renal, daño hepático.
Hematuria (sangre en la orina) y hemoglobinuria (hemoglobina en la Hemólisis masiva, anemia grave, daño
orina): Prueba de orina positiva para sangre o hemoglobina renal
Ictericia: Disfunción hepática,
Color amarillo en escleras, mucosas, piel, hemólisis masiva, Riesgo de daño renal y
compromiso neurológico.
Signos parasitologicos Hiperparasitemia:
≥50.000 formas asexuales/µl. de P. falciparum o en malaria mixta con Anemia grave y otras complicaciones
P. vivax
Esquizontemia: Anemia grave y otras complicaciones
Presencia de uno o más esquizontes de P. falciparum en la gota gruesa.
Infectio. 2011; 15(4): 302-323 315También puede leer
