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METODOLOGÍA
REV URUG CARDIOL 2008; 23: 157-165
Cómo
Dr. Edgardo
navegar
Sandoya
en la evidencia: el caso de la vitamina E
Cómo navegar en la evidencia:
el caso de la vitamina E
DR. EDGARDO SANDOYA
PALABRAS CLAVE: MEDICINA BASADA KEY WORDS: EVIDENCE-BASED MEDICINE
EN LA EVIDENCIA
Santiago L, un conocido abogado del medio, mericanos de sexo masculino de 40 a 75
practica deportes diariamente, mantiene una años de edad, sanos y sin diagnóstico de en-
alimentación equilibrada y no tiene antece- fermedad coronaria, hipercolesterolemia ni
dentes patológicos de relevancia. Anualmen- diabetes, completaron cuestionarios dieta-
te se realiza estudios de control, los que siem- rios detallados que evaluaron su consumo
pre han sido normales. Ayer vino a su consul- habitual de vitamina C, caroteno y vitamina E
ta para saber si ahora, que acaba de cumplir junto a otros nutrientes. Al cabo de cuatro
los 40 y está atravesando un período de mu- años de seguimiento documentamos 667
cho estrés laboral, debería comenzar a tomar casos de enfermedad coronaria.
vitamina E para prevenir enfermedades del Resultados. Después de controlar por
corazón, dado que su padre murió de un infar- edad y diversos factores de riesgo corona-
to a los 70 años. Refiere que hace un tiempo le- rio observamos menor riesgo de enferme-
yó en internet que un estudio de la universi- dad coronaria entre los hombres con ma-
yor consumo de vitamina E (p=0,003). Los
dad de Harvard decía que esta vitamina pre-
hombres que consumían más de 60 UI dia-
viene el infarto y le comentó que estaba por
rias de vitamina E tuvieron un riesgo relati-
comenzar a tomarla, pero que antes de hacer-
vo (RR) multivariado de 0,64 (intervalo de
lo pensó que deseaba conocer su opinión al confianza 95% [IC 95%] 0,49 a 0,83) com-
respecto. parado con quienes consumían menos de
Usted le indicó que se realizara los estu- 7,5 UI por día. Cuando se compara los que
dios de este año y que volviese la semana si- tomaban al menos 100 UI diarias de vita-
guiente, y que entonces le diría qué hacer. mina E durante al menos dos años con los
Esa tarde se comunicó con la bibliotecólo- que no tomaban, el RR de enfermedad co-
ga pidiéndole algún estudio de vitamina E en ronaria fue 0,63 (IC 95% de 0,47 a 0,84).
prevención cardiovascular hecho en Harvard. La ingesta de caroteno no estuvo asocia-
Ella le envió un correo electrónico con el tra- da con menor riesgo de enfermedad coro-
bajo referido. Ahora se dispone a leer el resu- naria entre quienes nunca habían fumado,
men para ver qué le dice a su paciente. pero estuvo inversamente asociada con el
riesgo entre los fumadores (RR 0,30; IC
Consumo de vitamina E y riesgo de enfermedad 95% 0,11 a 0,82) y entre los ex fumadores
coronaria en hombres (RR 0,60; IC 95% 0,38 a 0,94). Por el con-
E Rimm, M Stampfer, A Ascherio, et al. trario, el alto consumo de vitamina C no se
N Engl J Med 1993;328:1450-6 asoció a menor riesgo de enfermedad co-
Background. La modificación oxidativa de las ronaria.
proteínas de baja densidad aumenta su incor- Conclusiones. Estos datos no prueban una
poración en la íntima arterial, un paso esencial relación causal pero brindan evidencia de
en la aterogénesis. Si bien se ha planteado la una asociación entre un alto consumo de vita-
hipótesis de que los antioxidantes dietarios ta- mina E y un menor riesgo de enfermedad co-
les como la vitamina C, caroteno y vitamina E ronaria en hombres. La recomendación al pú-
prevendrían la enfermedad coronaria, existen blico en relación con el uso de suplementos
pocos datos epidemiológicos prospectivos. de vitamina E debe esperar los resultados de
Métodos. En 1986, 39.910 médicos nortea- estudios adicionales.
Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad de Montevideo.
157 157REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 23 | Nº 2 | JULIO 2008
En base a este trabajo usted recomendará significativo. La vitamina E no mostró benefi-
al paciente: cio. Su efecto sobre los eventos cardiovascu-
lares fatales requiere más exploración.
1. Sí, debe tomar vitamina E.
2. No, no debe tomarla. Ahora no sabe qué decir esta tarde a su pa-
ciente, pues antes estaba decidido a decirle
Justo cuando ha tomado una decisión al que sí, y ahora, con este trabajo, queda des-
respecto, un sonido le avisa que tiene un nue- concertado. En definitiva, piensa que en me-
vo correo electrónico. Es de la bibliotecóloga, dicina siempre es igual, que una investiga-
quien le dice que buscando más trabajos de vi- ción dice una cosa, poco después viene otra
tamina E en prevención cardiovascular en- que dice otra, pero que él debe tratar a sus pa-
contró uno, el que le envía, y que le parece que cientes, debe tomar decisiones y no puede es-
no está de acuerdo con el anterior. Usted pien- tar yendo para adelante y para atrás, con lo
sa, ¡ahora que ya tenía tomada una decisión que comienza el día de mal humor.
aparece otro trabajo! Esa tarde vuelve el paciente trayendo los
La mañana siguiente se levanta un rato estudios de la rutina humoral, los que son
antes para leer el resumen que le ha enviado. normales. Mientras lo examina, el paciente le
comenta que sus compañeros del club que to-
Suplemento con ácidos grasos poliinsaturados n-3 y man vitamina E se sienten muy bien y que él
vitamina E después del infarto de miocardio: ya comenzó a tomarla. Entonces usted le reco-
resultados del estudio GISSI-Prevenzione mienda que:
GISSI-Prevenzione Investigators.
Lancet 1999; 354: 447-55 1. Siga tomando la vitamina E.
Background. Existe evidencia conflictiva en 2. Deje de tomar la vitamina E.
relación con los beneficios de los alimentos ri-
cos en vitamina E (a-tocoferol), ácidos grasos Un par de meses después, mientras está
poliinsaturados n-3, y sus sustitutos farmaco- disfrutando una película luego de una agota-
lógicos. Investigamos los efectos de estas dora jornada de trabajo, el paciente-abogado
sustancias como suplemento en pacientes lo llama por teléfono y con un tono de voz no
con infarto agudo de miocardio. muy amigable, le pregunta si se enteró de lo
Métodos. De octubre de 1993 a setiembre de que salió en todos los diarios y en los informa-
1995, 11.324 pacientes con infarto de mio- tivos acerca de que la vitamina E aumenta la
cardio reciente (CÓMO NAVEGAR EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE LA VITAMINA E
DR. EDGARDO SANDOYA
tos antioxidantes sobre la mortalidad en estu- la medicina en que no había tantos estudios!
dios randomizados de prevención primaria y ¡Ni existía internet! Yo no me formé con todo
secundaria. esto de los estudios clínicos, a mí déjenme ha-
Fuentes de datos y selección de estudios. cer un buen interrogatorio y examinar al pa-
Buscamos bases de datos electrónicas y bi- ciente, eso es lo mío. Realmente es muy difícil
bliografías publicadas hasta octubre de 2005. hoy el ejercicio profesional en medio de la ola
Se incluyeron en nuestro análisis todos los de juicios y reclamos contra médicos, piensa.
estudios randomizados que incluyeron adul-
tos comparando ß-caroteno, vitamina A, vita-
mina C, vitamina E y selenio, solos o combi- ABORDAJE INICIAL *
nados versus placebo o versus no interven- Es frecuente que en medicina enfrentemos si-
ción. La randomización, asignación ciega y tuaciones como la que se presenta a nuestro
seguimiento fueron considerados marcado- colega, donde existe información de diferen-
res de sesgos en los estudios incluidos. Se tes estudios clínicos que es contradictoria,
analizaron los efectos de los suplementos an-
¿cómo proceder en ese caso?, ¿a cuál de los re-
tioxidantes mediante metaanálisis de efectos
sultados creerle?
randómicos y se reportaron como riesgo rela-
En una situación como la planteada es ne-
tivo (RR) con su intervalo de confianza de
95% (IC95%). Se empleó la metarregresión
cesario tratar de esclarecer dos aspectos: cuál
para evaluar el efecto de las covariables a tra- es el problema al que nos enfrentamos y de
vés de los estudios. qué tipo de estudio disponemos.
Extracción de datos. Incluimos 68 ensayos · ¿Cuál es el problema? En este caso se
randomizados con 232.606 participantes trata de un problema clínico referido a te-
(385 publicaciones). rapéutica, el que puede ser enunciado de
Síntesis de datos. Cuando se analizaron la siguiente forma: ¿en individuos sanos la
conjuntamente los estudios con bajo y alto vitamina E previene los eventos cardio-
riesgo de sesgo, no existió efecto significativo vasculares? Este tipo de duda no es raro,
de los suplementos antioxidantes en la mor- pues las dudas acerca de un tratamiento
talidad (RR 1,02; IC95%, 0,98-1,06). El análi- constituyen la mayor parte de las dudas
sis de meta-regresión multivariado mostró asistenciales.
que los estudios de bajo riesgo de sesgo (RR · ¿Qué tipo de estudio es? Cuando nos
1,16; IC95% 1,05 a 1,29) y selenio (RR 0,99; presentan un estudio, lo primero a definir
IC95% 0,99 a 0,99) se asociaron significativa- es de qué tipo de estudio se trata, pues
mente a la mortalidad. En 47 estudios de bajo cada uno de ellos tiene diferentes aplica-
riesgo de sesgo con 180.938 participantes, ciones (tabla 1).
los suplementos antioxidantes aumentaron la
mortalidad significativamente (RR 1,05; Como puede apreciarse en la tabla, los seis
IC95% 1,02 a 1,08). En los estudios de bajo primeros estudios son de tipo observacional,
riesgo de sesgo, después de excluir los estu- mientras que los que implican una interven-
dios de selenio, el ß-caroteno (RR 1,07; ción son los ensayos clínicos randomizados
IC95% 1,02 a 1,11), la vitamina A (RR 1,16; (ECR), siendo los únicos que permiten eva-
IC95% 1,10 a 1,24), y la vitamina E (RR 1,04; luar si un tratamiento es efectivo o no (1).
IC95% 1,01 a 1,07), solos o combinados au- En los ECR la distribución al azar de los
mentaron significativamente la mortalidad. La pacientes al tratamiento investigado o al con-
vitamina C y el selenio no tuvieron efecto sig- trol permite conformar grupos idénticos de
nificativo en la mortalidad. individuos, donde la única diferencia es el tra-
Conclusiones El tratamiento con ß-ca- tamiento investigado. Una vez que sabemos
roteno, vitamina A, y vitamina E puede au- cuál es el problema y la necesidad de estable-
mentar la mortalidad. Los roles potenciales cer de qué tipo de estudio se trata, estamos en
de la vitamina C y el selenio necesitan más condiciones de analizar los tres trabajos dis-
estudios. ponibles. El análisis consistirá entonces en
Ahora sí que está confundido. El primer es-
tudio decía que la vitamina E era buena, el se- * El análisis crítico de la literatura es una materia compleja que no
gundo que la misma no tenía efecto y ahora éste puede sintetizarse en un solo artículo; existen textos asequibles y
señala que puede aumentar la mortalidad. de calidad en los que se posible profundizar en su conocimiento,
¡Qué lindos que eran aquellos tiempos de actividad que por otra parte es muy recomendable.
159REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 23 | Nº 2 | JULIO 2008
TABLA 1. TIPOS DE ESTUDIO Y SU EMPLEO EN MEDICINA *
Tipo de estudio Empleado para
Reporte de caso Reportar un evento observado en un único paciente
Serie de casos Describir un grupo de pacientes con un problema en común
Transversal Estudiar prevalencia (encuestas), morbilidad
Ecológico Describir la enfermedad en una población
Estudio de cohortes Estudio prospectivo de la asociación exposición/eventos
Caso-control Estudio retrospectivo de la asociación causas/evento
Ensayo clínico randomizado Estudiar intervenciones terapéuticas
Análisis económico Estimar costos y beneficios
* Koretz R. Considerations of Study Design. Nutr Clin Pract 2007;22: 593
ver si se trata de un ECR, si el mismo es váli- bo menor incidencia de eventos coronarios, por
do, cuáles son sus resultados, si los mismos lo que cabe la pregunta ¿este resultado no es
son estadísticamente y clínicamente signifi- concluyente? La respuesta es no, porque los es-
cativos así como si los resultados son aplica- tudios de cohortes no permiten saber si existe
bles al cuidado de los pacientes (2). alguna variable no controlada que pueda estar
influyendo en el resultado.
¿A qué nos referimos con una variable no
ANÁLISIS DE LOS TRABAJOS controlada? El ajuste de variables es una me-
todología estadística que permite hacer como
1. CONSUMO DE VITAMINA E Y RIESGO DE ENFERMEDAD si fueran homogéneos grupos que no lo son (4).
CORONARIA EN HOMBRES Mediante el ajuste de variables se puede ha-
cer como si los grupos tuvieran la misma edad
¿Es un ECR?
y sexo para hacerlos comparables, y lo mismo
El primero de los trabajos presentados para el se puede hacer con otras variables. En este es-
análisis es el estudio de los profesionales de la tudio se ajustó por grupos por edad, índice de
salud de Harvard y no es un ECR, sino que se masa corporal, tabaquismo, hipertensión,
trata de un estudio de cohortes (3). En los estu- ejercicio y uso de aspirina. Esto permite com-
dios de cohortes (nombre que proviene del parar el resultado sin que el mismo se vea in-
lenguaje militar de la antigua Roma) se con- fluido por esas variables, dado que si, por
forman grupos de individuos sin la enferme- ejemplo, una de las cohortes fuera de mayor
dad que se investiga (cohortes), a los que se edad es lógico que hubiera mayor incidencia
registra sus características al inicio y luego se de eventos coronarios.
los sigue en el tiempo, analizando lo sucedido La limitación de este tipo de estudios radica
con cada cohorte *. en que no es posible saber si existen variables
En este estudio hubo cinco cohortes dividi- que no se consideraron, por ejemplo si quienes
das de acuerdo al consumo de vitamina E. Al consumen más vitamina E se alimentan de for-
cabo de cuatro años, los pacientes en el quintil ma más saludable, tienen menos depresión u
de mayor consumo de vitamina E, luego de otros elementos que pueden influir en el resul-
controlar por edad y diversos factores de riesgo tado. Esto hace que los estudios de cohortes no
coronario, tuvieron menos eventos coronarios sirven para evaluar tratamientos.
que los del quintil de menor consumo. Ello sig-
Ni los estudios de cohortes ni las series de
nifica que a mayor consumo de vitamina E hu-
pacientes -o análisis de bases de datos- permi-
ten una comparación sin sesgos de un trata-
* Para realizar el análisis crítico de un trabajo es necesario leer el miento, por lo que estos estudios no sirven pa-
texto completo del mismo, fundamentalmente el método emplea- ra evaluar tratamientos, sino para plantear
do y los resultados conseguidos, para ello no es suficiente la infor- hipótesis que luego deben ser validadas por
mación contenida en el resumen. un ECR.
16
0CÓMO NAVEGAR EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE LA VITAMINA E
DR. EDGARDO SANDOYA
En conclusión, este primer trabajo no es bieron vitamina E, omega 3, ambos o ningu-
un ECR y por lo tanto no es válido para eva- no, pero esto no afecta la validez del estudio.
luar tratamientos, como la misma publica-
ción lo refleja cuando al final del resumen los ¿Cuál es su resultado?
autores dicen “La recomendación al público La incidencia del objetivo principal del estu-
en relación con el uso de suplementos de vita- dio (muerte, IAM o accidente cerebrovascu-
mina E debe esperar los resultados de estudios lar) fue similar entre los pacientes que reci-
adicionales”. bieron vitamina E (12,9%) y los que no la reci-
bieron (13,6%).
2. SUPLEMENTO CON ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS
N-3 Y VITAMINA E DESPUÉS DEL INFARTO DE MIOCARDIO: ¿La diferencia es estadísticamente significativa?
RESULTADOS DEL ESTUDIO GISSI-PREVENZIONE No se observó diferencia significativa en el ob-
jetivo principal del estudio: RR 0,95; IC 95%
¿Es un ECR?
0,86 a 1,05.
Sí, pues distribuyó al azar a 11.324 pacientes
con infarto agudo de miocardio (IAM)REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 23 | Nº 2 | JULIO 2008
TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES AL INGRESO A GISSI-PREVENZIONE
certeza, y se refleja en un estrechamiento de calificarla como una pregunta terapéutica
los límites del IC 95%. Por supuesto que el específica.
metaanálisis tiene riesgos, fundamentalmen- b) ¿La selección de ECR fue apropiada?
te los derivados de la heterogeneidad cuanti- Fue apropiada pues los autores incluyeron
tativa y cualitativa (9). a todos los ECR de prevención primaria y
secundaria que evaluaron el uso de suple-
¿Es un metaanálisis válido? mentos antioxidantes (ß-caroteno, vitami-
na A, vitamina C, vitamina E y selenio) so-
El hecho de que sea un metaanálisis no garanti- los o combinados versus placebo o versus
za la validez del estudio, la que se consigue con no intervención.
un adecuado diseño y realización del mismo. c) ¿Se incluyeron todos los ECR existentes?
El análisis de la validez de un metaanáli- Sí, solamente se excluyó a los ECR realiza-
sis se realiza mediante una serie de pregun- dos en pacientes con enfermedades malig-
tas, las que son (4,10): nas, enfermedades agudas o enfermeda-
a) ¿Responde a una pregunta terapéutica es- des infecciosas. Esto hizo que se incluye-
pecífica? ran 68 ECR en los que se randomizaron
En este caso la pregunta fue ¿cómo es el 163.510 pacientes.
efecto de los suplementos antioxidantes d) ¿Las razones para excluir ensayos clínicos
respecto a la mortalidad?, lo que permite fueron apropiadas?
162CÓMO NAVEGAR EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE LA VITAMINA E
DR. EDGARDO SANDOYA
DISEÑO FACTORIAL
Este diseño tiene la ventaja que con la misma cantidad de pacientes se puede dar respuesta a
dos preguntas de investigación, mientras que si se lo hiciera de la forma tradicional se necesi-
taría el doble de casos. Si se analiza la figura 2 en sentido vertical, se ve que existe un grupo
que recibió vitamina E, en el cual la mitad recibió además omega 3 y la otra mitad no. Del mis-
mo modo en el grupo de placebo de vitamina E, 50% recibió omega 3 y 50% no. Si se la analiza
en sentido horizontal, se ve que un grupo recibió omega 3 y el otro fue control, y que en cada
grupo el 50% de los individuos recibió vitamina E y el resto fue control.
FIGURA 2. DISEÑO FACTORIAL 2 X 2 DEL ESTUDIO GISSI-PREVENZIONE
Vitamina E Control
Omega 3 2.830 2.836 5.666
Control 2.830 2.828 5.658
5.660 5.664
Esto permite que 5.660 pacientes reciban vitamina E a la vez que 5.666 reciben omega 3.
El diseño factorial 2 x 2 también permite comparar entre los pacientes que recibieron ambos
tratamientos y los que no recibieron ninguno.
Sí, pues las situaciones excluidas no refie- Sí, pues se realizó por dos observadores in-
ren a pacientes en los que se realiza pre- dependientes y hubo consistencia interob-
vención primaria o secundaria de las en- servador, y cuando no la existió el resulta-
fermedades cardiovasculares. do se arbitró por un tercero.
e) ¿Se consideraron todos los objetivos clíni- i) ¿Los resultados fueron similares de estu-
camente relevantes? dio a estudio?
Este metaanálisis incluyó el objetivo más El test de heterogeneidad no mostró dife-
importante que puede considerarse en rencias entre los ECR de bajo riesgo de ses-
cualquier estudio: la mortalidad. go (I2=7,0%) ni tampoco entre los de alto
f) ¿Se analizó la validez de cada ECR? riesgo de sesgo (I2=4,5%). Por el contrario,
Todos los ECR fueron analizados indivi- la diferencia en el efecto sobre la mortali-
dualmente en base al principio de intención dad entre los ECR de bajo riesgo de sesgo y
de tratar. Se analizó la calidad de los estu- los de alto riesgo de sesgo fue estadística-
dios de acuerdo al riesgo de sesgo de los mente significativa por el test de interac-
mismos. Esto se realizó en base a: adecua- ción (z=2,88, p=0,004).
ción de la generación de la secuencia de pa- De acuerdo a la respuesta a las diferentes
cientes, asignación oculta correcta, adecua- preguntas podemos establecer que se trata de
da asignación ciega y seguimiento adecua- un metaanálisis válido.
do; los ECR con esos cuatro componentes
fueron considerados de calidad y con bajo ¿Cuál es su resultado?
riesgo de sesgo, mientras que los que no los Cuando se analizaron conjuntamente los
tenían se consideraron de alto riesgo de ses- ECR con alto y con bajo riesgo de sesgo no hu-
go. Se realizó un metaanálisis excluyendo a bo diferencia significativa en la mortalidad.
los estudios con alto riesgo de sesgo, inclu- En los ECR con bajo riesgo de sesgo los pa-
yendo en el mismo a 105.065 individuos. cientes tratados con vitamina E tuvieron ma-
g) ¿Existió consistencia de estudio a estudio? yor mortalidad (RR 1,04; IC95% 1,01 a 1,07)
No se reporta claramente en el trabajo, pe- que los que recibieron placebo.
ro a partir de los resultados parecería que
así fue.
h) ¿La evaluación de los estudios fue repro- VOLVIENDO AL PACIENTE-ABOGADO
ducible? A la luz de los tres trabajos, ¿qué le dirá al pa-
163REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 23 | Nº 2 | JULIO 2008
ciente? La relación médico-paciente es proba- ción al público en relación con el uso de suple-
blemente el elemento más importante en el mentos de vitamina E debe esperar los resul-
proceso de salud-enfermedad, por lo que del tados de estudios adicionales”. Como profesio-
éxito de la misma depende en gran medida la nales de la salud debemos conocer cuáles ti-
evolución de los pacientes. Con ese aspecto en pos de estudios son válidos para el tipo de pro-
mente, habría que buscar la forma más ade- blema que tratamos de resolver, a fin de ase-
cuada de decir a su paciente que, a la luz de la sorar a los pacientes acerca de la información
evidencia actual, la vitamina E no tiene indi- a la que acceden, así como para interpretar
cación, y que el nuevo estudio al que se refería adecuadamente la información que llega a
básicamente significa eso, no pudiendo des- nuestras manos.
cartarse que pudiera existir un mínimo au- El GISSI-Prevención mostró ausencia de
mento del riesgo. También sería necesario ex- beneficio con el tratamiento en pacientes post
plicarle que la “verdad” en medicina siempre IAM. A partir de estos resultados se concluyó
es algo muy difícil de alcanzar y que el conoci- que era muy poco probable que la vitamina E
miento médico se va construyendo en etapas, pudiera ser efectiva en la prevención prima-
pero que a la luz de lo que hoy se sabe debe ria, dado que los beneficios del tratamiento
quedarse tranquilo, porque dado que no tiene siempre son mayores en los individuos con
diabetes, dislipemia, hipertensión, tabaquis- más alto riesgo, como son en este caso quienes
mo ni obesidad, su riesgo es bajo. Y que su pa- han tenido un IAM. Por lo que no habiendo si-
dre haya muerto del corazón a los 70 años, no do efectiva en ellos, será mucho más difícil
aumenta su riesgo de enfermedades cardio- que lo sea en individuos sanos.
vasculares. Y que debería tratar de manejar Este caso ejemplifica la importancia de
mejor el estrés, ya que actualmente hay evi- disponer de evidencia adecuada para la toma
dencia que muestra que es un factor de riesgo de decisiones, pues tanto la investigación bá-
muy importante y que, sobre todo, se quede sica como los estudios epidemiológicos obser-
tranquilo pues puede contar con usted para vacionales mostraban que la vitamina E era
evacuar todas las dudas que se le planteen. beneficiosa, lo que este estudio y otros ECR
En la práctica médica es frecuente que nos posteriormente no confirmarían (12-14).
enfrentemos a situaciones que en mayor o Por último, el metaanálisis mostró que la
menor medida se asemejan a la planteada, vitamina E incrementa la mortalidad, pero
donde existe un problema clínico para el cual téngase en cuenta que el aumento referido es
no tenemos una respuesta definitiva. Tampo- de 4% que y el límite inferior del riesgo es de
co es raro que los pacientes concurran a nues- 1% (IC 95% 1,01 a 1,07), lo que no descarta
tra consulta con información que han obteni- que el efecto del fármaco pueda ser neutro.
do en internet, como sucedió en este caso.
Esto muchas veces acarrea el problema de
que la información conseguida por el paciente CONCLUSIÓN
es inadecuada, pero hoy, dada la cantidad de La gran cantidad de información que se gene-
información existente, no resulta sencillo pa- ra de forma continua explica el avance que
ra los médicos saber qué valor asignar a la hoy tiene la medicina comparada con la de 30
misma. años atrás, pero a pesar de ello, lo que desco-
Años atrás había un aviso en televisión en nocemos sigue siendo muy superior a lo cono-
el que un hombre vestido de médico señalaba cido, incluso en aquellos casos en los que cree-
una gráfica y decía “Estudios de la universi- mos poseer un conocimiento acabado de un
dad de Harvard mostraron que una dosis de problema médico.
vitamina E al día previene el infarto…”, lo Si bien el conocimiento es parcial, incom-
que era formalmente correcto, pues tanto el pleto y cambiante, los pacientes requieren de
estudio de los médicos como el de las enferme- nuestro cuidado y es un imperativo ético ha-
ras (11) mostraron que quienes consumían más cer por ellos lo mejor posible de acuerdo al es-
vitamina E tuvieron menos enfermedad coro- tado del arte y a la particular situación en la
naria, solo que se trataba de estudios que no que se desarrolla la asistencia. Para un clíni-
son válidos para evaluar terapéuticas. Pero co ocupado no es sencillo acceder a toda la in-
los responsables del marketing del producto formación que se publica acerca de un deter-
no tuvieron en cuenta lo que se señalaba en la minado tópico, seleccionar entre ella la rele-
publicación de esos estudios: “La recomenda- vante, y menos aun analizarla en forma críti-
164CÓMO NAVEGAR EN LA EVIDENCIA: EL CASO DE LA VITAMINA E
DR. EDGARDO SANDOYA
ca para así poder determinar cuál es la válida 5. GISSI-Prevenzione Investigators (Gruppo Ita-
y aplicable al cuidado de sus pacientes. liano per lo Studio della Sopravvivenza
nell’Infarto miocardico). Dietary supplementa-
Por ello es necesario disponer de informa- tion with n-3 polyunsaturated fatty acids and vita-
ción basada en evidencia de fuentes secunda- min E after myocardial infarction: results of the
rias tales como libros o revistas que sinteti- GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999; 354: 447–55.
zan la evidencia disponible (15,16). 6. Sandoya E. Cómo analizar un ensayo clínico: el es-
La herramienta más valiosa para guiar el tudio ASCOT-BPLA. Rev Urug Cardiol 2006; 21: 35-
ejercicio profesional lo constituyen las guías 47.
de práctica clínica basadas en evidencia, en 7. Davis H, Crombie I. What is a systematic review?
(sitio web). Disponible en: http://www.evidence-based-
las cuales se realiza una revisión exhaustiva
medicine. Co.uk/ebmfiles/WhatisSystreview.pdf
de la bibliografía y se formulan recomenda- (consultado el 4/6/2008).
ciones para la práctica. Las guías de práctica, 8. Crowther M. Cook D. Trials and Tribulations of
una relación médico-paciente humana y la ex- Systematic Reviews and Meta-Analyses. Hemato-
periencia para realizar la traslación de las logy 2007; 1: 493-7.
guías a cada paciente individual son la mejor 9. Díaz SP, Pita S. Revisiones sistemáticas y metaa-
herramienta que hoy disponemos para practi- nálisis (artículo en línea) (Cad Aten Primaria [serie
car una buena medicina, si bien no están en línea] 2005; 12:109-112. Obtenido de:
exentas de limitaciones intrínsecas ni de ries- http://www.fisterra.com/mbe/investiga/metaanali-
sis/RSyMetaanalisis.asp (consultado el 1/7/2008).
go de uso inapropiado.
10. The Evidence-Based Medicine Working
Es importante la elaboración de las guías Group. Edited by Gordon Guyatt, Drummond Ren-
de práctica a nivel local, incorporando en las nie. User’s guides to the medical literature. JAMA &
mismas la evidencia internacional, la eviden- Archives Journal. 2002 Chicago.
cia local y las bases de datos locales, así como 11. Stampfer MJ, Hennekens CH, Manson JE, Col-
datos de las prácticas establecidas, recursos ditz GA, Rosner B, Willett WC. Vitamin E con-
disponibles y costo-efectividad para así brin- sumtion and the risk of coronary disease in women.
N Engl J Med 1993; 328: 1444-9.
dar asistencia de calidad desde la perspectiva
individual y social. 12. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vi-
tamin supplementation in 20.536 high-risk indivi-
duals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
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165También puede leer
