La enfermedad del Golfo Pérsico es todavía un enigma para la medicina militar The Persian Gulf illness is still an enigma for military medicine

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La enfermedad del Golfo Pérsico es todavía un enigma
para la medicina militar

The Persian Gulf illness is still an enigma for military medicine

Tte. Cor. José Menéndez LópezI; My. Mirtha Infante VelázquezII; Tte. Cor.
René Esteban Ventura VelázquezIII; Tte. Cor. Carlos Quevedo FonsecaIV;
Tte. Cor. Juan Ávalos MartínV; My. Reynol Moreno PueblaVI

I
 Doctor en Ciencias. Profesor e Investigador Titular. Universidad de Ciencias
Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.
II
   Doctora en Ciencias Médicas. Profesora e Investigadora Auxiliar. Universidad de
Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.
III
    Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Universidad de Ciencias Médicas de
las FAR. La Habana, Cuba.
IV
   Doctor en Ciencias Médicas. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La
Habana, Cuba.
V
  Máster en Ciencias Pedagógicas. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La
Habana, Cuba.
VI
   Doctor en Ciencias Médicas. Profesor e Investigador Auxiliar. Universidad de
Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.

RESUMEN

El artículo abarca un conjunto seleccionado por los autores de las publicaciones
indexadas, que con respecto a eventos de salud relacionados con los veteranos de
la Guerra del Golfo Pérsico permitan recopilar nuevas evidencias para una mejor
comprensión de esta condición de salud, que en los momentos actuales se
considera dentro de la categoría de múltiples síntomas inexplicados (MUS),
conjuntamente con la fatiga crónica y la fibromialgia. Lamentablemente, las
relaciones de causalidad entre factores diversos que obran en el complejo mundo
patogenético y fisiopatológico que constituye la enfermedad del Golfo aún quedan
por establecerse de una forma inequívoca. La evidencia clínica aún carece de un
sustento repetible y, a medida que envejecen las diversas cohortes de veteranos
que participaron en el evento (18 años), lógicamente se superponen hechos
biológicos relacionados con el natural deterioro que impone la edad y con los
recursos (fondos) para investigaciones muy costosas, que a los países participantes
en esto no les interesa destinar.

Palabras clave: Enfermedad del Golfo Pérsico, salud operacional, medicina militar.

ABSTRACT

                                                                                  247
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Present paper embrace a set - selected by the authors - of the indexing publications
that regarding the health events related to Persian Gulf War veterans allow to
collect new evidences for a better comprehension of this health condition, which in
nowadays is considered into the category of multiple unexplained symptoms (MUS)
together with the chronic fatigue and the bibromyalgia. Lamentably, the causal
relations among different factors functioning in the complex pathogenetic and
physiopathologic world that is the Persian Gulf illness must to be established in an
unequivocal way. The clinical evidence still is lack of a repetitive support, and
insofar as the different group of veterans grew old present in this event (18 years),
logically there are superimposed biological facts related to the natural deterioration
imposed by age and with resources (funds) used in very expensive researches in
which the involved countries are not interested.

Key words: Persian Gulf illness, operational illness, military medicine.

INTRODUCCIÓN

El teatro de operaciones militares (TOM) en donde se desarrolló la primera Guerra
del Golfo Pérsico (GGP) se ha convertido en el ejemplo más fehaciente de lo que
puede significar una amenaza para la salud en el curso de una operación militar de
envergadura (como sin duda fueron las operaciones Escudo y Tormenta del
Desierto).

El conflicto bélico regional, con un número no significativo de bajas para los
efectivos de la coalición de la ONU (especialmente para las tropas norteamericanas
e inglesas), ha tenido la característica desde el punto de vista de la salud, de que
sus consecuencias sobre esta se han expresado en cantidades de decenas de miles
en contingentes que de ese teatro de operaciones militares fueron regresando. Son
víctimas de la guerra, las cuales no exhiben en su inmensa mayoría lesiones
traumáticas evidentes, sino una autopercepción de que su salud está afectada por
"algo raro" y que existió "alguna cosa" que les indujo a sentirse "peor que antes del
Golfo".

En su condición de afectados por "algo" en el TOM del cual regresaban, fue exigido
al gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica que se les indemnizara por su
categoría de veteranos y la auto-referida "pérdida de la salud".

Eso suponía la aceptación por parte de agencias federales de los EUA de que
efectivamente había ocurrido algo en el TOM del Golfo Pérsico no atribuible a la
condición clásica de herido de guerra; pero, en definitiva, era una responsabilidad
gubernamental que significaba el desembolso de una considerable cantidad de
dinero.

En el quinquenio 91- 95 del siglo pasado, varias agencias federales del gobierno de
EE. UU. realizaron una intensa y multidisciplinaria búsqueda de las amenazas de
salud que pudieron haber existido en ese TOM, que pudieran explicar
satisfactoriamente la nueva condición de «salud afectada», de la cual se quejaban
los veteranos de la GGP.

Las agencias federales de salud, medio ambiente y otras más, concluyeron sus
investigaciones sin poder determinar un solo agente causal que explicara la peculiar
condición de salud de la cual se quejaban los veteranos, y quedó entonces el

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llamado (más por la prensa que por agencias de salud) "Síndrome del Golfo", sin
una explicación que estableciera una relación inequívoca.

Existe una recopilación de todos los enfoque utilizados en ese período de
investigación activa, de las agencias federales norteamericanas,1 y el presente
artículo pretende actualizar hasta el año 2009 lo aparecido en una serie de reportes
que con respecto a este enigma han sido publicados en la literatura especializada
no clasificada.

Comienza a aparecer la primera generación de reportes de carácter estadual, al
cesar el presupuesto asignado por el gobierno federal para proseguir las
investigaciones. De ahora en adelante la pauta sería: cuanto más presión ejercieran
los veteranos de la GGP de cada estado, habría investigaciones locales que tratarían
de ofrecer las evidencias que las agencias federales habían sido incapaces de
suministrar. Relativa, poca o ninguna presencia tuvo lugar en el trienio 1995 1997,
a pesar del carácter determinante que tuvieron las conclusiones federales acerca
del fenómeno de salud de los veteranos. A partir de 1998 comienzan a publicarse
trabajos que retoman la visión de que es posible construir evidencia acerca de la
asociación de combinaciones de drogas utilizadas en algunas circunstancias durante
las operaciones militares del Golfo y el debut de disfunción neurológica a largo
plazo.2

Se revitalizó el hecho de que el bromuro de piridostigmina fue administrado a cerca
de 250 000 a 300 000 efectivos de las Fuerzas Armadas estadounidenses en una
dosis diaria de 90 mg por un período de siete días, con intención profiláctica de
ataques con neuroparalizantes (SOMAN), y no se pudo descartar completamente
que esta pauta terapéutica inusual pudiera inducir a efectos colinérgicos tardíos en
quienes fue aplicada.3

La carencia de respuestas ágiles a interrogantes de asociación de afectaciones de la
salud inespecíficas e invalidantes para los veteranos desarrolló una tendencia a la
negación del fenómeno en prensa especializada no oficial.

Casi al final del siglo XX (1999) se publicó el resultado de un estudio poblacional en
el cual se empleó un cuestionario de 50 síntomas habituales en las quejas de salud
inexplicables por entidades nosológicas definidas en tres cohortes de militares
británicos (una dislocada en el Golfo, otra en Bosnia y otra en Inglaterra). Del
estudio de este análisis (utilizó análisis multivariado) se sugiere que existe
efectivamente no una enfermedad del Golfo, sino varios síndromes relacionados con
él y que recibieron en este estudio un síndrome de estado de ánimo
"descorazonado", un síndrome respiratorio (relacionado con la neumonitis de Al
Eskan) inducido por la "arena sucia" (dirty dust) y un síndrome de afectación
inespecífica del sistema nervioso periférico.4

Ante la evidencia de haber sido descubierta una variedad de leishmania (llamada
viscerotrópica) en un número reducido de casos, hubo un intento frustre de asociar
la sintomatología de los veteranos del Golfo Pérsico con un factor infeccioso común,
lo cual motivó un estudio de casos y controles de participantes en la operación
Tormenta del Desierto, en el cual, en 34 de 718 participantes (41 %) y 116 de 2
233 controles (5,2 %) fueron hallados anticuerpos a Mycoplasma fermentans; sin
embargo, no se logró detectar un aumento significativo de seroconversión (1,1 vs.
1,2 %) entre grupos y controles. Los autores entendieron que la evidencia
mostrada en este estudio no permitía inequívoca ni perspectivamente asociar la
Enfermedad del Golfo a un factor infeccioso con serología factible de demostrar.5

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Existía una opinión generalizada en aquella época en que, sin duda alguna,
debieran existir elementos ocupacionales (entendidos como "preparados para
combatir") y 3 297 militares ingleses veteranos del Golfo participaron en un
estudio, el cual evaluado su resultado mediante técnicas de regresión logística puso
en evidencia una débil asociación entre el hecho de haber sido destinado como un
refuerzo individual en un puesto de combate y el desarrollo posterior de un
síndrome de estrés postraumático, pero no pudo establecerse relación entre el
haber recibido un entrenamiento previo y la aparición de síntomas. El estudio
concluyó que, entre varios factores, el grado militar resultó ser el más relevante,
que desde el punto de vista ocupacional se relacionó con la aparición de síntomas
físicos y psíquicos en los veteranos británicos del Golfo. Parece ser dejan entrever
los autores que influye el status socioeconómico y el deseo de retorno a la vida
civil.6

Al inicio del siglo XXI se comenzó a hablar de condiciones morbosas MUS (múltiple
unexplained symptoms) y junto a la fatiga crónica (FC) y la fibromialgia (FM) se
pretendió incluir a la poco dominada desde el punto de vista patogenético
enfermedad del Golfo, la cual se benefició de reportes que pretendían atribuirles
una causa común. Como expresión de esto, se mencionó la existencia de un estado
de hipercoagulabilidad detectado en FC y FM que, en asociación con hallazgos
aislados en veteranos de la GGP, pudieran explicar sobre la base de la "teoría
hematológica" un intento de opción terapéutica de anticoagulantes para las tres
condiciones.7

Desde el punto de vista epidemiológico, se intentaba dar una definición de caso
para el portador de una enfermedad del Golfo. Un estudio realizado en el año 20018
analizó factorialmente, en una muestra de 120 veteranos, cuántos de ellos
cumplían los requisitos tomados en consideración por el Center for Disease Control
(CDC). Los autores reportan que el 83 % de los estudiados cumplían esos criterios
y que los factores que explicaban el 70 % de la varianza de la muestra era una
mayor edad, mayor número de exposiciones a momentos combativos peligrosos,
mayores niveles de estrés, elementos depresivos y pobres estilos y calidad de vida.
Surge entonces la modalidad de proponer regímenes de tratamiento
individualizados, puesto que se parte de figuras reactivas distintas de un escenario
común.

Para continuar con ese punto de vista, se reporta un estudio que se dedicó a
entrevistar a internistas y a trabajadores de salud mental acerca de las causas de
producción de esta enfermedad, de manera que se proyectaran regímenes
terapéuticos y de manejo acordes con sus desempeños. Al comparar las
entrevistas, predominó en los trabajadores de salud mental un "origen físico" de la
sintomatología (fundamentalmente relacionado con deterioro medio ambiental e
inmunizaciones múltiples) y en los internistas un origen de "deterioro mental",
relacionado fundamentalmente con equivalentes somáticos de un estrés
postraumático.9 Reportes de investigaciones cuyos resultados sugieren la asociación
en la enfermedad del Golfo con fenómenos de disfunción cognoscitiva, pueden ir
mas allá de lo que se conocía en el terreno de la neuropsicología a principios de
siglo XXI.10

Los resultados de un estudio de cohorte de carácter ocupacional apuntan hacia la
compatibilidad del hecho clínico de que los veteranos de la GGP aún continúan
siendo un grupo que se caracteriza por manifestar muchos síntomas que reflejan
una salud quebrantada. El exceso de enfermedades (como grupo) que reporta el
autor después de varios cortes con intervalos de años apunta como característica
fundamental la persistencia de estos en el tiempo.11

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Se reporta un estudio en el cual los autores investigaron la asociación de 15
exposiciones, diez estresores y ocho eventos vitales con síntomas de enfermedad
reportados por veteranos de la GGP diagnosticados como portadores de la
enfermedad del Golfo. Se empleó un cuestionario enviado por correo, cuyo nivel de
respuestas recibidas fue cercano al 60 %. Las variables más asociadas con el grupo
de mayor cantidad de síntomas fueron las relacionadas con la exposición a
agresivos químicos, temor de infección, técnica militar deficiente y temor de
lesionarse con la consiguiente secuela de discapacidad para el período posterior a la
guerra. De acuerdo con sus resultados, los autores sugieren el desarrollo de
modelos de análisis de exposición a los TOM contemporáneos.12

Otro estudio reporta una evaluación neuromuscular realizada en veteranos GGP, y
su objetivo básico consistió en buscar una explicación objetiva de síntomas de
debilidad o fatiga cuya causa no estuviera relacionada con la presencia del sujeto
en el escenario de operaciones de la GGP. Se empleó la biopsia muscular y la
determinación de anilato de deaminosa (AD). Los resultados obtenidos no pudieron
establecer una asociación significativa entre la presencia de síntomas y el sustrato
anatómico o neurofisiológico de acuerdo con la sensibilidad diagnóstica empleada.
Los autores sugieren que la explicación de la fatiga y debilidad muscular pudieran
estar relacionados con disfunciones neurovegetativas, quizás a nivel molecular.13

Un estudio que incluyó a 42 818 sujetos, quienes fueron sometidos a una nueva
metodología de auto-reporte de salud quebrantada, fue reportado en el año 2004,
en el que emplearon como fuente a veteranos de la GGP de Inglaterra. Los
resultados confirmaron una mayor presencia de enfermedades, lo que respaldó las
conclusiones de estudios anteriores, cuyos resultados venían siendo objeto de una
controversia sistemática.14

Hotopf reporta la consecutividad del seguimiento de una cohorte de veteranos de la
GGP ingleses, contactados a través de una encuesta postal con un porcentaje de
respuesta de 75. De acuerdo con los resultados obtenidos sugieren que, mientras la
vacunación múltiple y la exposición arriesgada a acciones combativas resultan ser
factores de riesgo importantes para padecer de la enfermedad del Golfo, no
parecen ser estadísticamente significativas como para explicar la persistencia de
estos síntomas. No puede descartarse en este estudio la edad, síntomas severos
iniciales, síntomas de discomfort psicológico y la creencia de tener la enfermedad
del Golfo.15

Servatius y Beck reportan sus hallazgos realizados en modelos de experimentación
animal en ratas expuestas a concentraciones diversas de bromuro de
piridostigmina, neostigmina e Interleukina L. Los resultados permiten formular la
hipótesis de que el aprendizaje contextual y los cambios en la reactividad como
consecuencia de disregulación de receptores interoceptivos ligeros (especialmente
con el Bromuro de piridostigmina) puedan jugar algún papel en el desarrollo de
síntomas no específicos, como los experimentados por los veteranos de la GGP.16

M. Sim y H. Kalsell, a propósito de refrendar la participación de Australia en la GGP
en composición de un pequeño destacamento naval, reporta un método novedoso
de recolección de información y evaluación de salud quebrantada que denomina
"cara a cara", con el cual le confiere una mayor validez a los resultados de modelos
de entrevistas previos, los cuales se efectuaban con el empleo de métodos
tradicionales. El estudio mostró resultados compatibles con los patrones de reporte
de múltiples síntomas, muchas veces no revelados en los modelos tradicionales.
Encontró coincidencias de la presencia de trastornos de estrés postraumático,
disfunción sexual y abuso de sustancias tóxicas, los cuales mostraron una mayor

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frecuencia en el grupo australiano y se asociaron con los estresores clásicos
reportados para la GGP.17

Paekman y Skowera centraron su atención en la posible disfunción inmunológica en
veteranos de la GGP a punto de partida de vacunaciones múltiples y factores hasta
ahora no exactamente identificados, que tuvieron lugar en el transcurso de las
acciones combativas de la GGP. De acuerdo con sus resultados, el balance de la
evidencia de los estudios inmunológicos en estos veteranos (con o sin síntomas)
apunta hacia que la respuesta inmune no se muestra polarizada hacia Th 2, lo cual
a juicio de los autores parece ser una pista importante para una explicación
plausible de la sintomatología múltiple encontrada, pero la disponibilidad
tecnológica necesaria para esto no parece ser factible en los momentos actuales.18

Petrik y Wong, en su estudio de carácter experimental, se concentran en el tema de
la vacunación contra el ántrax, especialmente en el adyuvante de hidróxido de
aluminio y escualeno considerados como potencialmente tóxicos. Se estudiaron en
un modelo animal dichos compuestos y se evidenciaron daños neuronales motores,
lo cual pudiera convertirse en una alternativa de explicación para los síntomas de
veteranos de la GGP que apunten hacia la esfera neurológica.19

Iversen y Chalder se pronuncian en su trabajo por la necesidad de hallar una
plataforma metodológica más eficaz que la disponible actualmente para establecer
las asociaciones necesarias y los factores causales de los síntomas referidos por los
veteranos de la GGP. Abogan por un contexto social más amplio, que concibe
intervenciones y acciones efectivas, y como resultado de esto, la identificación de
nuevas prioridades de investigación para desarrollar enfoques terapéuticos más
eficaces.20

Brown se une a aquellos que demandan un nuevo enfoque del problema de salud
de síntomas múltiples inexplicados, los cuales necesariamente una vez descartados
factores de organicidad demanden intervenciones psicológicas personalizadas que
puedan ser útiles, tanto en el síndrome de fatiga crónica, como en la fibromialgia y
en los veteranos de la GGP.21

Como expresión de una función inmunológica peculiar en los veteranos de la GGP,
Whistler y Fletcher hallaron una citotoxicidad NK disminuida y una expresión
genética alterada, que se relacionó con las funciones de las células NK, Las
citoquinas no inflamatorias, proporción de células T y medidores de la respuesta al
estrés (incluyendo cortisol salivar) que se encontraron alteradas. Estas diferencias
aumentaron con el ejercicio (carga ergométrica). Los referidos autores proponen
esta metodología como herramienta de trabajo para la evaluación de estas
condiciones de síntomas múltiples inespecíficos.22

Ammouette, Lampigton,23 Keil y McGuinn24 y Lamproglou y Barbier Paekman,25 en
sus respectivos trabajos en modelos experimentales, abordan la influencia de
factores de toxicidad en el TOM de la GGP y el consiguiente daño en estructuras del
SNC. Ammouette, en las conclusiones de su trabajo, no cree que la lesión sea
mediada por la permeabilidad de la barrera hematoencefálica inflamada
(permeada) por el estrés, sino a través de mecanismos indirectos que emergen de
una vía periférica. Keil propone que datos de farmacoquinesia de DEET (rodenticida
más empleado) en el TOM de la GGP y en otros escenarios donde este se emplea
son capaces de inducir daño neurológico. Lampiglou,26 en ratas sometidas a
administraciones repetidas de piridostigmina en condiciones de estrés, logra
evidenciar en estas trastornos de conducta y disfunción para el aprendizaje.

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Lamentablemente, las relaciones de causalidad entre factores diversos, que obran
en el complejo mundo patogenético y fisiopatológico de la enfermedad del Golfo,
aún quedan por establecerse de una forma inequívoca. La evidencia clínica aún
carece de un sustento repetible y, a medida que envejecen las diversas cohortes de
veteranos que participaron en el evento (18 años), lógicamente se superponen
hechos biológicos que parten del natural deterioro que impone la edad y los
recursos (fondos) para investigaciones muy costosas que a los países participantes
en esto no les interesa destinar.

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Recibido: 21 de julio de 2010
Aprobado: 14 de octubre de 2010

Tte. Cor. José R. Menéndez López. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. Calle
114 y Ave. 25, Municipio de Marianao, La Habana, Cuba

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