CONDICIONADO SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD (SAS) - MINSTERIO DEL PODER POPULAR PARA CIENCIA, TECNOLOGIA E INNOVACION - Caracas, Abril 2013
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MINSTERIO DEL PODER POPULAR PARA
CIENCIA, TECNOLOGIA E INNOVACION
CONDICIONADO
SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD
(SAS)
Caracas, Abril 2013
1/34INTRODUCCIÓN
Desde sus inicios la Revolución Bolivariana se ha caracterizado por priorizar el bienestar del
pueblo venezolano, haciendo especial énfasis, entre otros, en el tema de los Servicios Médi -
cos o de Salud. Son innumerables los recursos que durante estos años de Revolución se han
puesto en función de fomentar, proteger, mantener y recuperar la salud del pueblo venezola-
no, sobre todo de nuestros trabajadores y de aquellos tradicionalmente menos favorecidos
por los gobiernos anteriores.
El camino para lograr un Sistema de Salud Público, gratuito, de calidad y disponible a todos
los niveles y sitios geográficos es largo y difícil, especialmente, cuando sobreviven formas
de capitalismo salvaje en el ámbito de la prestación de servicios de salud; que no solo obsta-
culizan el desarrollo de una medicina social, sino también, que impacta negativamente en la
conciencia colectiva creando falsos patrones de cual debería ser una atención de salud cuali-
tativamente adecuada. Esto ha hecho necesario que aún persistan formas netamente capita-
listas de acceder a los servicios médicos y de salud en sentido general, siendo una de ellas
los Planes de Salud mediante los Seguros o Pólizas, mecanismo que constituyen un fuerte
gravamen para el presupuesto de cualquier Institución; de hecho una gran parte del presu-
puesto destinado por el Estado a la salud, termina en manos de las Instituciones Privadas, in-
cluyendo las grandes sumas que tienen como objetivo los pagos a Empresas Aseguradoras.
Las formas autogestionadas de seguros, ya sean Fondos o Sistemas Autoadministrados, no
son la solución definitiva que permita corregir esta manera de emplear el presupuesto desti -
nado a salud; pero si constituyen un paso adelante en convertir a los trabajadores y al pueblo
en dueño y administrador de sus propios recursos, se trata de eliminar a las Aseguradoras o
a terceros de cualquier tipo, como intermediarios entre los Beneficiarios de los Planes de Sa-
lud y las Instituciones prestadoras de servicios en este campo. Son pues, las formas auto-
gestionadas de seguro, un paso evolutivo e innovador en la manera de garantizar la aten -
ción en salud y de relacionarnos con las Instituciones Privadas.
El Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación, pone también su me-
jor empeño en satisfacer las necesidades de salud de sus trabajadores y familiares beneficia-
dos por nuestro Plan. Como Institución ha transitado por diferentes formas de manejar la acti-
vidad aseguradora en función de la salud, con las peculiaridades de cada una de esas for -
mas (aseguradoras públicas, privadas y administración por terceros).
El siguiente documento establece las Regulaciones y Condiciones del Plan de Salud de los
trabajadores y trabajadoras del Ministerio Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innova-
ción. El mismo tiene como base legal:
• Artículo 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (la alud como
Derecho Fundamental garantizado por el Estado).
• Ley del Ejercicio de la Medicina.
2/34• Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.
• La Disposición Transitoria Octava de la Ley de la Actividad Aseguradora, establece
que dentro de los primeros cinco (05) años, a partir de la entrada en vigencia de la
misma, los órganos y entes de la Administración Pública Nacional, Estadal y Munici -
pal, promoverán, planificarán, programarán y ejecutarán los procesos de migración de
los funcionarios o funcionarias, empleados o empleadas y obreros u obreras bajo su
dependencia, amparados por seguros que tengan por origen el empleo público, a las
aseguradoras públicas y al Sistema Público Nacional de Salud, siendo la constitución
del Sistema Autoadministrado de Salud (SAS), una instancia previa que favorecerá di-
chos procesos.
Para la realización de este Proyecto se realizó un trabajo de análisis crítico del Condicionado
ya existente, emanado de Seguros La Previsora, poniendo especial énfasis en las dificulta -
des referidas por nuestros(as) compañeros(as) beneficiarios(as), así como, las encontradas
en el diario manejo e interrelación con los servicios de salud, por parte del grupo de trabajo
que lleva la actividad en nuestra Institución.
Las principales dificultades e inconformidades encontradas en cuanto al Condicionado previo
y la actividad en sentido general fueron los siguientes:
- Trámites Burocráticos Excesivos.
- Lapsos Desfavorables.
- Períodos o Plazos de Espera inadecuados.
- Límites de Edades para Inclusión.
- Exclusiones Inadecuadas.
- Monto de la Cobertura.
- Elevados Costos de los Servicios de Salud prestados por las Aseguradoras.
Considerando el condicionado anteriormente vigente, las sugerencias presentadas por los
(as) trabajadores(as), el análisis realizado por el equipo de trabajo que está llevando el pro -
ceso de migración y desarrollo del Sistema Autoadministrado de Salud (SAS) en nuestra Ins-
titución y las bases legales que regulan este tipo de actividades en el país, presentamos el si-
guiente Condicionado del SAS de este Ministerio.
3/34CONSIDERACIONES GENERALES
I- ACLARACION DE TÉRMINOS:
INSTITUCIÓN: A los efectos del presente documento se entenderá, como el Ministerio del
Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación (MPPCTI).
SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD (SAS): Es una alternativa o forma de activi-
dad aseguradora en la cual, los recursos en función de las necesidades de Hospitalización,
Cirugía y Maternidad (HCM), accidentes personales y servicios funerarios de los(as) AMPA-
RADOS (AS), son administrados por los (as) propios(as) trabajadores(as) a través de la INS-
TITUCIÓN.
AMPARADOS (AS): Son los empleados (as), obreros (as), contratados (as), jubilados (as),
pensionados (as) y familiares beneficiarios del SAS.
PROVEEDORES DE SALUD: Instituciones y/o personas naturales o jurídicas legalmente au-
torizadas para prestar servicios y/o suministros relacionados con el tratamiento de los pacien-
tes y traslados en ambulancias, legítimamente inscritos en el registro de proveedores y sus fi-
liales. Estas pueden ser: Cooperativas, PYMES, Empresas de Salud (clínicas, farmacias, am-
bulancias, casas médicas y oncológicas) y médicos concertados, con los que se establece
una relación directa, normada a través de una serie de instrumentos (convenios, baremos o
listados de precios). Queda entendido que los Proveedores son contratistas independientes y
la prestación de sus servicios y/o suministros no genera responsabilidad por parte de la INS-
TITUCIÓN.
SISTEMA PÚBLICO DE SALUD: Está compuesto por todas aquellas Instituciones Públicas
que reciben financiamiento de fuentes de origen fiscal o presupuestario, cuya capacidad de
decisión, en lo que respecta a la prestación de los servicios, está vinculada directamente a
las políticas emanadas del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), órgano rector
en la materia.
ENFERMEDAD: Condición de desequilibrio metabólico y/o fisiológico de origen o etiología
externa o interna, congénita o adquirida, crónica o aguda.
ENFERMEDAD CONGÉNITA: Son todas aquellas condiciones, alteraciones con la cual
nace el(la) niño (a), que existen desde la etapa embrionaria y/o fetal. Pueden ser hereditarias
o adquiridas.
ENFERMEDAD DE ALTO COSTO O CATASTRÓFICA: La enfermedad de alto costo o ca-
tastrófica, corresponde a aquellas patología, que además de una dificultad técnica en su re -
solución, implica un alto riesgo en la recuperación de la salud, con probabilidad de muerte y
fuerte impacto económico que conlleva a un estado de insolvencia financiera. Estas son: in -
suficiencia renal crónica que incluye diálisis peritoneal y hemodiálisis renal; cáncer con los ci-
4/34clos de radio y quimioterapia; discopatía; procedimientos de enfermedad neuroquirúrgica
como aneurisma y craneotomía, entre otras. Comprende también procedimientos por enfer -
medad coronaria como angioplastia coronaria, que incluye la colocación de marcapaso y co-
ronariografía post-angioplastia inmediata, puente coronario (Bypass); aortocoronario (con
vena safena) uno o más vasos, cambio o recambio valvular con o sin aplicación de prótesis;
corrección de cardiopatía congénita; gran quemado y tratamiento en cuidados intensivos.
ACCIDENTE: Acción imprevista, repentina o violenta originada por una fuerza o agente ex-
terno, involuntario, la cual ocasiona heridas o lesiones corporales.
ENFERMEDAD OCUPACIONAL: Es aquel estado patológico contraído o agravado con oca-
sión del trabajo o exposición al medio en el que el trabajador se encuentra obligado a traba -
jar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos, condiciones diser-
gonómicas, metereológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales y emocio-
nales, que se manifiesten por una lesión orgánica, trastorno enzimático o bioquímico, trastor-
no funcional o desequilibrio mental, temporal o permanente.
ACCIDENTE DE TRABAJO: Se considera accidente de trabajo a:
a) Las lesiones internas o externas, funcionales o corporales, permanentes o temporales,
inmediatas o posteriores, resultantes de la acción violenta de una fuerza externa que
pueda ser determinada y sobrevenida en el curso, por el hecho o con ocasión del tra-
bajo.
b) La lesión interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la exposición a
agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, metereológicas, agentes
químicos, biológicos, factores psicosociales sobrevenidos en las mismas condiciones
o circunstancias.
c) Aquellos acaecidos en actos de salvamentos y en otros de naturaleza análogas cuan-
do tengan relación con el trabajo.
d) Los accidentes que sufre el(la) trabajador(a) en trayecto hacia y desde de su centro de
trabajo siempre y cuando ocurran durante el recorrido habitual, salvo que haya sido
necesario realizar otro recorrido por motivo que no le sean imputables a el trabajador y
existe concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.
e) Los accidentes que sufra el(la) trabajador(a) con ocasión del desempeño de cargos
electivos en organizaciones sindicales así como los ocurridos al ir o volver del lugar
donde se ejercite funciones propias de dichos cargos, siempre que concurran los re -
quisitos de concordancia cronológica y topográfica exigidos.
EVALUACIÓN PREVACACIONAL: Es la evaluación destinada a conocer la salud de los (as)
trabajadores (as) al inicio del disfrute de su periodo vacacional.
EVALUACIÓN POST VACACIONAL: Es la evaluación destinada a conocer la salud de
los(as) trabajadores(as) al momento de su reingreso a la INSTITUCIÓN luego del disfrute de
su periodo vacacional.
5/34EMERGENCIA MÉDICA: Es la aparición fortuita (imprevisto o inesperado) en cualquier lugar
o actividad, de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia
de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia (lle-
va implícito el riesgo inminente de muerte).
URGENCIA MÉDICA: Es la situación en la cual no existe riesgo inminente de muerte, pero
se requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo, según la condición para evitar
complicaciones mayores.
ATENCIÓN ELECTIVA: Toda atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que
no compromete la vida del AMPARADO (A) y puede ser programada en el tiempo.
RECAUDOS: Conjunto de documentos exigidos para avalar los procedimiento médicos y/o
quirúrgicos, necesarios para el procesamiento de una Solicitud ante el SAS.
CARTA AVAL: Documento que garantiza por parte de la INSTITUCIÓN la responsabilidad
de asumir los gastos médicos generados por una intervención o procedimiento electivo, se-
gún los baremos previamente establecidos.
REEMBOLSO: Es el reintegro de los gastos médicos/quirúrgicos/medicamentos generados
por una patología atendida por una Empresa de Salud Privada convenida o no con la INSTI-
TUCIÓN, en base a los baremos y el presente Condicionado.
RECHAZO: Procedimiento mediante el cual no se tramitan las solicitudes realizadas ante el
SAS (carta aval, reembolsos, órdenes de farmacia, órdenes de atención primaria, etc.) por
no cumplir con los criterios establecidos en el presente Condicionado.
DEVOLUCIÓN: Retorno de documentos al AMPARADO (A) al Proveedor de Salud, por in-
cumplimiento con lo establecido en el presente Condicionado.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Es la provisión responsable del tratamiento o entrega
de medicamentos, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida
de los AMPARADOS (AS); como la curación de la enfermedad, la reducción o eliminación de
la sintomatología de la enfermedad, interrupción o elentecimiento del proceso patológico y la
prevención de la enfermedad o sus síntomas.
MEDICAMENTO GENÉRICO: Aquellos que se corresponden con la Denominación Común
Internacional (D.C.I) de la droga activa que los compone; que tienen igual forma farmacéutica
y una formulación o composición equivalente en principio(s) activo(s) de igual(es) acción(es)
o eficacia terapéutica en condiciones similares de uso.
6/34MEDICAMENTO MARCA COMERCIAL: Es aquél medicamento comercializado con un nom-
bre asignado por el laboratorio fabricante y asociado a una patente que impide que cualquier
otra Empresa Farmacéutica pueda comercializarlo durante un período de tiempo.
PRINCIPIO ACTIVO: Toda sustancia o mezcla de sustancias cualquiera sea su origen, hu-
mano, animal, vegetal. Mineral, microbiológico, químico o afines a la cual se le atribuye una
actividad farmacológica específica.
PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL: Es el conjunto de procedimientos profilácticos (preven-
tivos), diagnósticos, terapéuticos y de la comprensión etiológica y la patogenia de las enfer -
medades, que no tienen comprobada efectividad en el tiempo para mejorar la salud de las
personas.
SERVICIO DE SALUD: Conjunto de procedimientos reconocidos por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPS), que tiene como objetivo principal la atención médica. Com-
prende la infraestructura, el equipamiento, los insumos y el recurso humano necesario para
la atención médica humanizada, con calidad y calidez.
ATENCIÓN MÉDICA: Es una parte de la prestación del servicio de salud realizada por profe-
sionales médicos previamente registrados ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud
(MPPS).
MÉDICO CONCERTADO: Profesional de la medicina con título de médico previamente re-
gistrado ante el MPPS y legalmente autorizado para la práctica de la misma.
MÉDICO TRATANTE: Profesional de la medicina con título de médico, previamente registra-
do ante el MPPS y que haya cumplido con los requisitos establecidos en la Ley del Ejercicio
de la Medicina y que tenga bajo su responsabilidad la atención directa del AMPARADO.
INFORME MÉDICO: Documento de carácter médico-legal emitido por el (los) profesional
(es) de la medicina que atiende(n) al AMPARADO, en el cual debe indicarse en forma clara y
precisa los datos del paciente, el diagnóstico, antecedentes del mismo, etiología, evolución,
pronóstico de la enfermedad tratada, estudios que validen el diagnóstico, así como también
el tratamiento médico indicado.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA: Es aquella que se requiere cuando la información sobre
el/los diagnóstico/s y el/los procedimiento/s médico/s y/o quirúrgicos propuesto/s son impreci-
sos o cuestionables.
GASTO RAZONABLE: Se considera gasto razonable el monto establecido por las Institucio-
nes del Estado que conforman la Alianza Interinstitucional por la Salud (AIS), referido a los
gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfi-
ca, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el (la) AMPA-
RADO (A), los cuales corresponden a una intervención igual o similar, libre de complicacio-
7/34nes y que de acuerdo a este Condicionado se encuentre amparada. Dicho monto será esta -
blecido en los baremos o listados de precios elaborados por la AIS, previos estudios macroe-
conómicos, estadísticos y actuariales.
GASTOS MÉDICOS JUSTOS Y RAZONABLES: Es el monto establecido en los baremos
acordados por concepto de: honorarios profesionales, costos fijos, material médico-quirúrgi-
co, equipos especiales y medicamentos, según el área geográfica y categoría de Proveedor
de acuerdo a las condiciones del SAS.
BAREMO: Es una lista o tarifa de precios acordada por la INSTITUCION en base a las nego-
ciaciones de la Alianza Interinstitucional para la Salud con los Prestadores de Servicios y la
Asociación de Clínicas Privadas.
CENTRO DE LLAMADAS DE EMERGENCIA 24 HORAS: Es una unidad funcional, cuyo
propósito es dar asesoría y respuestas oportunas a las necesidades de salud de los (as) AM-
PARADOS (AS) en el uso del SAS, gestionando y garantizando el acceso de los mismos a
los diferentes Proveedores.
ORDEN DE SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA/ESPECIALIZADA DE SALUD: Formato
con el que la INSTITUCIÓN avala el servicio que será prestado posteriormente a los (as) AM-
PARADOS (AS) por un Proveedor de Salud (Cooperativa, PYMES, Empresa de Salud o mé-
dico tratante concertado o no).
PROCEDIMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO AMBULATORIO: Es el procedimiento quirúrgico
(independientemente de que la intervención sea mayor o menor o que la anestesia sea local,
regional o general) o el tratamiento médico de una enfermedad que no requiere hospitaliza-
ción, internación o pernocta en el Establecimiento de Salud. Es condición necesaria y exclu -
yente, que el (la) AMPARADO(A) no pase la noche en la Institución de Salud, luego del pro-
cedimiento médico o quirúrgico. Este procedimiento es amparado por el SAS si existe un
diagnóstico corroborado con los exámenes complementarios.
PROTESIS: Pieza o dispositivo que reemplaza a un órgano, miembro o estructura y que tie -
ne la finalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad o estructura del órgano ori-
ginal.
ORTESIS: Dispositivo o aparato externo, férulas, ayudas técnicas y soportes usados en orto -
pedia y fisioterapia, que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades que corri-
gen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de
energía, mayor seguridad y mejorar la función de partes móviles del cuerpo.
8/34II- OBJETO DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD
1. Regir las relaciones entre la INSTITUCIÓN y los (as) AMPARADOS (AS) en materia de
actividad de salud.
2. Establecer el marco reglamentario para el control, vigilancia, supervisión, autorización,
regulación y funcionamiento del Sistema Autoadministrado de Salud.
3. Indemnizar los gastos incurridos por los (as) AMPARADOS (AS) inscritos en el SAS,
por concepto de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, Servicios Odontológicos, Medi-
cina Ambulatoria (todas las especialidades de Consultas, Laboratorios, Rx, Estudios
Especiales y Farmacia), Atención Primaria de Salud (APS), bajo las condiciones y lími-
tes establecidos por este CONDICIONADO y el propio Sistema Autoadministrado de
Salud. Se incluye la indemnización por Accidentes Personales, Seguro de Vida y Servi -
cios Funerarios.
4. Prever el desarrollo de acciones con el objetivo de fomentar la atención de salud inte-
gral (preventiva, curativa y rehabilitadora) a trabajadores (as) y sus familiares.
III- BASES LEGALES
El Sistema Autoadministrado de Salud (SAS) de los (as) trabajadores (as) del Ministerio del
Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación, constituye un sistema sin fines de lu -
cro, destinado a atender los problemas de salud del personal y su grupo familiar básico, den -
tro del contexto de la previsión social contemplada en la Constitución de la República Boliva-
riana de Venezuela. Tiene como bases legales fundamentales las siguientes:
• Los artículos 83, 84 y 85 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela
(la salud como Derecho fundamental garantizado por el Estado).
• La Ley del Ejercicio de la Medicina (artículos 44 y 45 ejusdem).
• Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
(LOPCYMAT).
BASES LEGALES PARA LA INCLUSIÓN EN EL SAS: El servicio del SAS se emitirá en base
a las declaraciones e informes suministrados por los(as) AMPARADOS(AS) a la INSTITU-
CIÓN, las cuales se tomarán como veraces y completas. Se establece que el presente CON-
DICIONADO, Cláusulas y cualquier otro Anexo, forman parte de la base legal del SAS.
INTERPRETACIÓN JURÍDICA: La interpretación jurídica de las disposiciones referente a los
Beneficios de Salud de los AMPARADOS (AS) estará a cargo de la INSTITUCIÓN.
9/34IV- ESTRUCTURA DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD
El Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación, prestará algunos ser-
vicios médicos asistenciales de las especialidades básicas (medicina general, medicina inter -
na, ginecología, pediatría, nutrición) para lo cual organizará y coordinará a través de la Direc-
ción General de Recursos Humanos, desde el punto de vista estructural y funcional los espa-
cios y equipos necesarios para su efectivo cumplimiento.
Asimismo, la INSTITUCIÖN organizará los espacios y establecerá los procesos o trámites
administrativos del SAS.
SITUACIÓN GEOGRÁFICA: El SAS incluye el área de atención médica propiamente dicha y
las oficinas de solicitud y trámite de procesos. Todas las áreas del SAS están ubicadas en la
Planta Baja de la Torre Ministerial, Avenida Universidad, Esquina El Chorro, Sector La Hoya -
da, Caracas, Distrito Capital.
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL ÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA: El SAS prestará
sus servicios de asistencia médica, bajo las siguientes condiciones:
1) Una consulta de Medicina General y de Interconsulta de otras especialidades se-
gún coordinación del grupo de trabajo. Esta consulta labora de lunes a viernes 12
horas (7am-7pm), en 2 turnos cubiertos por 2 médicos especialistas en Medicina
General Integral y con experiencia en la asistencia integral al adulto, al niño y a la
mujer.
2) Una consulta de Pediatría, atendida por especialista con postgrados y experiencia
en la actividad. Funcionará 2 días a la semana en el horario de 7am a 1pm, en la
que se cubrirán consultas de seguimiento y control de niño sano, así como, consul-
tas por patologías y de urgencias de ser necesario.
3) Una consulta de Ginecología y Obstetricia, atendida por especialista con postgra-
dos y experiencia en la actividad. Funcionará 2 días a la semana en el horario de
7am a 1pm, en la que se hará consulta de seguimiento y control a la mujer, así
como, consultas de patologías y de urgencias de ser necesario. Brindará servicio
de seguimiento del Embarazo (control prenatal).
4) Una consulta de Nutrición atendida por un(a) Licenciado(a) especializado(a) en la
actividad. Funcionará de lunes a viernes en el horario de 8:30am a 12:30pm y de
1:30pm a 4:30pm.
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD: El
SAS prestará sus servicios administrativos, bajo las siguientes condiciones:
1) Establecida en 2 áreas de oficinas, en donde se llevarán todos los procesos corres-
pondientes al SAS.
2) Horario de trabajo: lunes a viernes de 8:30am a 12:30pm y de 1:30pm a 4:30pm.
10/343) Los horarios de atención en cada proceso (reembolsos, carta aval, atención primaria,
farmacia, etc.) pueden sufrir cambios de acuerdo a la dinámica de trabajo del SAS y
los mismos serán realizados bajo los lineamientos de la Dirección General de Recur-
sos Humanos de la INSTITUCIÓN.
FUNCIONES DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD: El SAS tendrá entre otras
las siguientes actividades:
a) Asesorar en materia de salud a la INSTITUCIÓN y en especial a su Dirección General
de Recursos Humanos.
b) Fomentar y promover la cultura de salud entre los miembros del equipo del SAS, así
como, entre todos(as) los (as) trabajadores (as) de la INSTITUCIÓN.
c) Tener conocimiento pleno del presente Condicionado, en especial de las normas y re-
gulaciones en el establecidas.
d) Hacer cumplir de manera estricta las normas y regulaciones, emanadas del presente
CONDICIONADO.
e) Promover la constante comunicación entre los miembros del equipo, así como, con las
instancias de todos los niveles involucradas en la actividad que atienden.
f) Promover la información en materia de salud y de la dinámica del SAS en función de
lograr el mejor desenvolvimiento posible de los (as) AMPARADOS (AS) dentro del
mismo.
g) Observar la realización de procedimientos, analizar documentos, información estadísti-
ca e indicadores para evaluar a través de ellos la producción, rendimiento, calidad y
oportunidad de los servicios prestados y aplicar las medidas correctivas oportunas.
h) Coordinar y mantener la comunicación con los Prestadores de Servicio de Salud,
siempre en función de una mejor atención a los AMPARADOS (AS).
i) En los casos necesarios negociar con los Prestadores de Servicio los mejores precios
para una situación dada, en función del Baremo.
j) Promover constantemente el cumplimiento del Baremo establecido.
k) Generar Alertas y Asesorias a los (as) AMPARADOS (AS) sobre el consumo y agota -
miento de las coberturas del SAS.
l) Atender situaciones y reclamos planteados por los (as) AMPARADOS (AS).
m) Vigilar la calidad de los servicios, incluyendo el trato a los (as) AMPARADOS (AS).
n) Fijar políticas y estrategias para contribuir a conservar y mejorar el ambiente laboral.
o) Generar la información estadística que sea necesaria de acuerdo a la actividad reali-
zada.
p) Establecer mecanismos que permitan identificar oportunamente las desviaciones en
los servicios pautados con los Proveedores de Salud, con el fin de definir e implemen-
tar las acciones correctivas necesarias.
11/34ADICIONALMENTE EN EL CASO DEL PERSONAL MÉDICO:
q) Llevar a cabo la actividad médica asistencial con la calidad adecuada, siempre dentro
de los Principios Éticos y Deontológicos.
r) Dar solución a las situaciones de salud que se presenten, urgentes o no, dentro de los
límites y posibilidades que brinda la infraestructura técnica y material del área asisten-
cial.
s) Asesorar constantemente a la INSTITUCIÓN, así como, a los Analistas y Coordinado-
res de la actividad administrativa del SAS en función de validar diagnósticos, segunda
opinión, aclarar términos y conceptos técnicos de la medicina, evaluaciones pre y
post-operatorias para carta aval; así como; cuanto apoyo sea necesario desde el pun-
to de vista de las especialidades que ejercen.
t) Generar Educación en Salud de manera permanente
CONDICIONES PARTICULARES
ARTICULO 1: DEFINICION DEL (LA) AMPARADO(A). Se define como AMPARADO(A) a
toda persona sin límites de edad que labore en la INSTITUCIÓN, bajo las diferentes figuras
(fijo o contratado) establecidas; así como, al personal jubilado(a) y pensionado(a). Se consi -
dera también bajo este término a los FAMILIARES beneficiados por el SAS.
ARTICULO 2: DEFINICION DE FAMILIARES. Se definen como familiares Beneficiarios del
SAS, las siguientes personas:
a) Cónyuge o la persona que conviva legalmente con el Trabajador(a), sin límites de
edad.
b) Hijos(as) del Trabajador(a) hasta los 30 años de edad que dependan económicamente
de él (ella).
c) Padre y Madre sin límites de edad.
Los (as) AMPARADOS (AS) deberán estar inscritos (as) en el SAS, para lo cual deberán indi-
car apellidos, nombres y cédula de identidad. La Cobertura de los (as) hijos (as) comenzará
desde su nacimiento, siempre y cuando se formalice su inclusión en el SAS, dentro de un
mes siguiente a la fecha de nacimiento. En el caso que el (la) neonato al nacer presente al -
guna enfermedad se activará automáticamente su cobertura de Hospitalización y Cirugía.
Es condición expresa que al momento de ser solicitada la inclusión en el SAS, el (la) Trabaja-
dor(a) debe suministrar la información requerida y completa de sus familiares, tales como:
a) Padres: Copia certificada de la Partida de Nacimiento del (la) Trabajador(a) y fotocopia
de la Cédula de Identidad de ambos Padres.
b) Hijos (as): Copia certificada de la Partida de Nacimiento de los hijos(as) y fotocopia de
la Cédula de Identidad de los mismos(as).
12/34c) Cónyuge: Copia certificada del Acta de Matrimonio Civil o Concubinato y fotocopia de
la Cédula de Identidad del (la) Cónyuge.
La respectiva Inscripción o Desincorporación de Familiares, se realizarán ante las Oficinas
del SAS.
En el supuesto de que ambos Cónyuges o Concubinos trabajen en la INSTITUCIÓN, podrán
optar por las siguientes alternativas:
1. Cada uno podrá ser participante del SAS por separado e incluir a los Padres de cada
uno de ellos, pero sólo uno, podrá incluir en el Plan a los hijos habidos en común.
2. Si la pareja está inscrita en el SAS y uno de ellos termina su Relación Laboral con la
INSTITUCIÓN, el (la) Trabajador(a) que mantenga la Relación de Trabajo podrá inscri-
bir a su Cónyuge o Concubino(a).
3. En caso de que uno de los Cónyuges o Concubino (a) termine su Relación Laboral
con la INSTITUCIÓN, el Trabajador que mantenga la Relación de Trabajo, podrá ins-
cribir a los (as) hijos (as) en común, que su pareja tenía Inscritos.
4. Uno de los dos Cónyuges o Concubino(a) podrá ser el Titular e incluir a su pareja, hi-
jos(as) habidos en común y los Padres del Titular.
5. Si existen hermanos(as) trabajando en la INSTITUCIÓN, sólo uno de ellos podrá in-
cluir en el SAS a los Padres.
ARTICULO 3: SOLICITUD Y CERTIFICADOS INDIVIDUALES. El (La) Trabajador (a) recibi-
rá toda la información necesaria para su inclusión en el SAS por parte de la INSTITUCIÓN,
durante el Proceso de Ingreso a la misma. De igual forma el Trabajador(a) debe completar la
respectiva Planilla de Afiliación, en la que se debe indicar los nombres del Trabajador(a) y de
los Familiares Beneficiarios si los hubiere, así como, cualquier otra información relacionada
con la identificación de los mismos.
ARTICULO 4: FECHA EFECTIVA DEL COMIENZO DEL SERVICIO PARA EL (LA) TRA-
BAJADOR(A). Una vez formalizado el Ingreso del(la) Trabajador(a) a la INSTITUCIÓN y rea-
lizado el trámite pertinente ante el SAS por parte del Trabajador(a).
ARTICULO 5: FECHA EFECTIVA DEL COMIENZO DEL SERVICIO PARA LOS FAMILIA-
RES. Una vez que el(la) Trabajador(a) formalice ante el SAS, la inscripción de los Familiares
Beneficiarios, siempre y cuando cumpla con los Recaudos y Requisitos pertinentes.
ARTICULO 6: PLAZOS DE ESPERA. Si el Trabajador(a) no entrega los recaudos o formali-
za la Inscripción de sus Familiares Beneficiarios ante el SAS, dentro de los primeros treinta
diás calendarios a su ingreso a la INSTITUCIÓN, tendrá un lapso o plazo de espera de tres
(3) meses para hacerse efectivo el Servicio de Salud.
ARTICULO 7: PAGO DE PRIMAS. El tradicional mecanismo del Pago de Prima NO APLICA
para esta forma de Autoseguro ya que la propia INSTITUCIÓN se encargará del manejo del
13/34presupuesto destinado a esta actividad y de los trámites relacionados. Por lo tanto, los(las)
AMPARADOS (AS) quedan exentos del pago de este concepto.
ARTICULO 8: VIGENCIA DE LA POLIZA. La Vigencia del Servicio de Salud será de un (1)
año y teniendo en cuenta las características de trabajo del SAS, desde el primero (1) de ene -
ro hasta el treinta y uno (31) de diciembre del mismo año. La Renovación del Servicio de Sa-
lud para los(as) AMPARADOS(AS) será de manera automática al año siguiente, sin necesi-
dad de entregar nuevos recaudos siempre y cuando no haya cambiado el Grupo de Benefi-
ciarios u otros datos que fuera necesario modificar o actualizar.
ARTICULO 9: DATA DE TRABAJADORES(AS). La INSTITUCIÓN proporcionará de mane-
ra permanente y en constante actualización al SAS, el Listado o Nómina de Trabajadores
(as), a los fines de garantizar la oportuna y efectiva prestación del Servicio de Salud.
ARTICULO 10: AVISOS Y COMUNICACIONES. Toda comunicación que el AMPARADO (A)
dirija a la INSTITUCIÓN deberá realizarse por escrito, identificándose adecuadamente con la
respectiva fotocopia de su cédula de identidad u otros documentos que fueran necesarios.
ARTICULO 11: SELECCIÓN DE MEDICOS Y EXTENSION GEOGRAFICA. El (la) AMPA-
RADO (A) podrá elegir libremente el Prestador de Servicio de Salud (Clínica, Hospital, Médi -
cos y Cirujanos) que le pueden prestar los servicios requeridos, siempre y cuando dichos
Centros y Profesionales estén legalmente autorizados.
Los AMPARADOS deberán acudir a los Prestadores de Servicio de Salud y Profesionales,
que se encuentren incluidos dentro de la Red de Clínicas con las cuales nuestra INSTITU-
CIÓN tiene Convenios de Trabajo.
Habrá circunstancias en las que el(la) AMPARADO(A) recibirá Atención en Prestadores de
Servicios de Salud, que no estén incluidos en el Listado de Red de Clínicas antes menciona -
do, a saber:
1- Por Preferencia Personal: en este caso el(la) AMPARADO(A) podrá acudir al Médico o
Centro de Salud de su preferencia o confianza. El SAS cubrirá los gastos de acuerdo al Bare-
mo de Precios y SIEMPRE por la vía del REEMBOLSO, siendo obligación del AMPARADO
(A) pagar las diferencias de Costos que pudieran producirse en cuanto a los servicios recibi -
dos.
2- Carácter de la Situación de Salud : Se refiere a aquellas circunstancias en que el (la)
AMPARADO (A) sufre una situación GRAVE de salud y es llevado a un Prestador de Servicio
de Salud con el cual no tenemos Convenios de Trabajo, pero la situación médica que presen-
ta compromete de manera inmediata la vida o impiden su traslado a una de la Red de Clíni-
cas y Prestadores de Servicios, con las que trabajamos. Se incluyen en este caso: los acci-
dentes graves con peligro para la vida, cirugías de extrema emergencia, estado de shock, si-
tuaciones con pérdida del conocimiento (estado de coma).
14/34En estos casos compete al SAS evaluar la situación y acometer las acciones necesarias para
manejarla de manera excepcional, siempre en función de que sea prioridad lograrse la aten-
ción del (la) AMPARADO (A) en un Centro de Salud, con el cual tengamos Convenio de Tra -
bajo y bajo los límites que impone el presente Condicionado.
Debe tenerse en cuenta que al no tener Convenio de Trabajo con un Centro de Salud, esta
puede reservarse el Derecho de No Continuar con la atención del caso, una vez brindadas
las condiciones y medidas básicas de apoyo a la Emergencia en cuestión.
3- Localización Geográfica: por encontrarse el (la) AMPARADO (A) en una localización
geográfica en la cual no tenga acceso a un Centro de Salud de la Red de Clínicas y Presta-
dores de Servicios, se procederá de la siguiente manera: a) Si es una Situación Electiva se
procederá como lo indicado en primer numeral (contra reembolso); b) Si se trata de una
Emergencia se procederá como lo indicado en el segundo numeral (coordinación con el
SAS).
ARTICULO 12: CONCEPTOS BASICOS DEL PAGO DE INDEMNIZACIONES. El Pago de
las Indemnizaciones se efectuará al Trabajador (a) y en caso de que el mismo hubiese falle-
cido antes del Pago, entonces se hará a sus Causahabientes, en base a la documentación
pertinente: Acta de Defunción, Declaración de Herederos Universales, Certificados Médicos
debidamente autorizados, Informaciones de Hospitales y Clínicas legalmente autorizadas y
otros documentos como Facturas concernientes a servicios expresamente cubiertos por el
SAS y dispensados a los (las) AMPARADOS (AS).
Para obtener la Indemnización el (la) Trabajador(a) deberá formular una Reclamación acom-
pañada de los Recaudos Originales anteriormente señalados, dentro de los treinta (30) días
calendarios, a partir del evento de salud. Si no se formaliza la Reclamación en el lapso indi -
cado, el(la) Trabajador(a) perderá el Derecho a la Indemnización que otorga el SAS, a excep-
ción de que demuestre feacientemente que no lo realizó oportunamente por Causa de Fuer-
za Mayor o Caso Fortuito.
El(La) Trabajador(a) queda obligado no solo a dar Aviso a la INSTITUCIÓN y a presentar to-
dos los Recaudos mencionados anteriormente, sino que también adoptará y permitirá que se
adopten, todas las medidas que fueren razonables para reducir al mínimo las consecuencias
del Accidente o de la Enfermedad que motivó la Hospitalización o Intervención Quirúrgica. En
el caso de Accidente, el(la) Trabajador(a) estará en la obligación de entregar una Declaración
por Escrito suministrando todos los datos acerca de dicho evento, que razonablemente se le
pudieran exigir, así mismo entregará los documentos justificativos que pudieran ser necesa-
rios o que la INSTITUCIÓN considere oportuno exigirle respecto a la Reclamación.
De igual manera, el AMPARADO queda obligado a Certificar la exactitud de sus Reclamacio-
nes, mediante una Declaración hecha bajo juramento o en cualquier otra forma legal, así
como autorizar a cuantos médicos le atendieren a proporcionar a la INSTITUCIÓN, cualquier
15/34información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron
su Reclamación.
El lapso de tiempo para el pago o reembolso de la Indemnización será de cuarenta y cinco
(45) días calendarios, desde el momento de considerarse Completada y Aceptada la mencio -
nada Solicitud.
ARTICULO 13: COBERTURA DEL SAS: La Cobertura es la cuantía obtenida a través de
cálculos estadísticos/actuariales que tienen en cuenta no solo la disponibilidad de recursos
por parte de la INSTITUCIÓN, sino especialmente, las características de la población a bene-
ficiar, en cuanto a la morbilidad, siniestralidad, etc.
Actualmente están previstas las siguientes Coberturas y Subcoberturas:
CONCEPTO TRABAJADOR BENEFICIARIO
Hospitalización y Cirugía
(por año por enfermedad por persona)* Bs. 80.000,00 Bs. 80.000,00
Maternidad:Parto Normal,
Cesárea, Aborto y/o Curetaje Uterino Bs. 30.000,00 Bs. 30.000,00
Gastos Ambulatorios Implícitos en H y C Implícitos en H y C
Adquisición de Prótesis,
Implantes y/o Injertos Quirúrgicos Bs. 10.000,00 Bs.10.000,00
Pediatría (Consultas de Niño Sano) No aplica Bs. 3.000,00
Odontología Implícitos en H y C Implícitos en H y C
Monturas y Cristales Bs. 1.000,00 Bs. 1.000,00
Accidentes Personales Bs. 20.000,00 No Aplica
Seguros de Vida Bs. 20.000,00 No Aplica
Servicios Funerarios Bs. 17.000,00 Bs. 17.000,00
La Subcobertura de Maternidad solo aplica para el(la) Trabajador(a) y su Cónyuge.
* Esta modalidad de Cobertura (por evento, por persona, por año) representa disponer del to-
tal de la Cobertura General (Bs. 80.000,00) en cada Eventualidad de Salud DIFERENTE
(desde el Punto de Vista Diagnóstico), durante su respectiva vigencia.
ARTICULO 14: MODIFICACION DE LA COBERTURA. Durante el período de Vigencia, será
facultad de la INSTITUCION realizar modificaciones de la Cobertura, así como, la Inclusión
de cualquier otra Subcobertura Adicional que los estudios y análisis pertinentes demuestren
16/34su necesidad y factibilidad de ser, siempre en Base a la Disponibilidad Real de Recursos
para ello.
ARTICULO 15: GASTOS AMPARADOS. Los Gastos amparados por el SAS son aquellos en
los que razonablemente incurra el(la) AMPARADO(A) a consecuencia de las contingencias
previstas y cuyos límites máximos, son los indicados en el Cuadro de Coberturas.
15.1: Atención Primaria de Salud (APS):
• El Servicio de APS incluye el conjunto de consultas médicas a las que pueden acce-
der los(as) AMPARADOS(AS) del SAS del Ministerio del Poder Popular para Ciencia,
Tecnología e Innovación.
• Por concepto se refiere a todas aquellas consultas o intervenciones médicas con ca-
rácter preventivo o de chequeo anual.
• Incluye también la realización de estudios o exámenes complementarios que corres -
pondan siempre y cuando estos sean indicados por Profesionales de la Salud. No se
autorizan los estudios o exámenes de complacencia y/o autoindicados.
• Las consultas, exámenes y estudios se podrán realizar en Centros Prestadores de
Servicio con los cuales la INSTITUCIÓN tenga el respectivo Convenio de Trabajo.
• La INSTITUCIÓN a través del SAS ofrece la posibilidad de Consultas de Medicina Ge-
neral y Medicina Interna inicialmente y progresivamente se incorporarán Pediatría y
Ginecología. Estos Servicios además de ofrecer soluciones de asistencia y consulta
en esas especialidades, pueden constituir punto de partida para el acceso de los(as)
AMPARADOS (AS) a Consultas con otras Especialidades en otros Centros, a través
de la ORDEN DE REFERENCIA MÉDICA por parte de los Especialistas del SAS.
• Las Consultas y Estudios a los que se tendrá acceso durante un año, dependerá de la
edad y sexo del AMPARADO y se relacionan en el siguiente cuadro:
CANTIDAD
GRUPOS ETÁREOS ATENCIÓN ANUAL (HAS-
TA)
NEONATOS
Consulta de Neonatología 1
(0 a 30 días) Estudios de Rutina: Fenilcetonuría, Hipotiroi-
dismo, Galactosemia 1
17/34LACTANTE MENOR
Consulta de Pediatría Niño(a) Sano(a)
(una (01) por mes) 11
(1 a 12 meses) Estudios de rutina:
Hematología Completa Exámenes
de Heces y de Orina 1
LACTANTE MAYOR
Consulta de Pediatría
(una cada cuatro (04) meses): 3
(1 a 2 años)
Estudios de Rutina: Hematología Completa,
Examen de Heces y Orina. 1
PRE-ESCOLAR
Consulta de Pediatría 2
Estudio de Rutina: Hematología Completa,
Examen de Heces y Orina. 1
(2 a 6 años) A los 3 años: Evaluación Oftalmológica 1
A los 5 años: Estudios de Rutina: Hematología
Completa y Química Sanguínea. 1
Examen de Heces y Orina.
ESCOLAR
Consulta de Pediatría 1
(7 a 12 años) Estudios de Rutina: Hematología Completa y
Química Sanguínea. Examen de Heces y Orina 1
ADOLESCENTE
Consulta Pediatría o Medicina Interna 1
Estudios de Rutina:
(12 a 24 años) Hematología Completa y Química Sanguínea. 1
Examen de Orina, Títulos Antirubeólicos
para la Mujer Joven 1
MUJER JOVEN Y DE EDAD MEDIA
18/34Consulta Ginecológica 1
Estudios de Rutina: Hematología Completa y
Mujeres: Química Sanguínea, Examen de Heces y Ori- 1
desde 15 hasta 34 años na, Citología, Ecosonograma Pélvico
Colesterol y Triglicéridos 1
VDRL/VIH 1
Consultas Ginecología 2
Estudios de Rutina: Hematología Completa y
Mujeres: Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina. 1
desde 35 hasta 59 años Citología Anual, Ecosonograma Pélvico
Colesterol y Trigliceridos 1
VDRL: 1
Mamografía 1
Mujeres: Desintometría Osea 1
desde 35 hasta 59 años Calcio y Fósforo 1
Eco Mamario 1
Uno (01) en
Ecosonograma cada Consulta
Consulta de Ginecología 1
Mujeres: Mamografía Anual 1
desde 60 años Citología Anual 1
Ecosonograma 1
HOMBRE JOVEN Y DE EDAD MEDIA
Estudios de Rutina: Hematología Completa y
Hombres: Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina, 1
desde 25 hasta 40 años Citología, Ecosonograma Pélvico
Colesterol y Triglicéridos 1
VDRL/VIH 1
Consultas de Urología 2
Antigeno Prostático 1
Hombres: Estudios de Rutina: Hematología Completa y
desde 41 hasta 59 años Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina. 1
Colesterol y Trigliceridos 1
Hombres:
desde 60 años Examen de Próstata Anual 1
19/34TERCERA EDAD
Atención de Adulto(a) Mayor Sanos
(60 años y más)
Consulta de Geriatría 1
Hombres y Mujeres: Estudios de Rutina: Hematología Completa y
desde 60 años Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina. 1
15.2: Cuartos de Hospitalización:
• Gastos por Concepto de Habitación y Alimentación, mientras dure la hospitalización
en un Centro de Salud, siempre y cuando la misma haya sido prescrita por los médi-
cos tratantes.
15.3: Sala de Terapia Intensiva:
• Gastos incurridos por el AMPARADO por concepto de Hospitalización en Terapia In-
tensiva, sin superar las cantidades máximas establecidas en el Cuadro de Coberturas
del SAS.
15.4: Gastos Clínicos y Especiales:
Son los gastos en que incurre el(la) AMPARADO(A) mientras dure la hospitalización y los
cuales se indican a continuación:
• Quirófano.
• Derecho y Material de Anestesia.
• Oxígeno.
• Transfusión de Sangre.
• Radiología.
• Exámenes de Laboratorio.
• Medicamentos.
• Material Quirúrgico y de Cura.
• Exámenes Especiales de Diagnósticos (biopsias, ultrasonidos).
• Ambulancia.
20/34Los montos a Indemnizar por cada uno de los conceptos serán los realmente incurridos, pero
sin superar las cantidades establecidas para cada uno de ellos según el Baremo de Precios
por Servicios de Salud.
15.5: Honorarios de Cirujanos:
• Gastos en que incurre el (la) AMPARADO(A) por pagos a Cirujanos (o médicos) que
participaron en la intervención quirúrgica o actuaron profesionalmente en el caso; tales
Honorarios están sujetos a los límites máximos establecidos en el Cuadro de Cobertu-
ras y el Baremo de Precios por Servicios de Salud.
Si en el curso de una intervención quirúrgica se efectuasen dos (02) ó más operaciones dife -
rentes, el Pago por Honorarios de Cirujanos será el correspondiente al de mayor monto, pero
sin superar, en todo caso, el límite máximo establecido en el Baremo de Precios por Servi-
cios de Salud.
15.6: Servicio de Ambulancias:
• Gastos ocasionados por Servicios de Ambulancias en casos de Emergencias con o
sin Hospitalización, se considerarán dentro del monto disponible para el evento en
cuestión. Los Gastos por conceptos de Servicio de Ambulancia serán pagados por la
vía del Reembolso.
15.7: Gastos por Visitas Médicas:
• Gastos en que incurre el AMPARADO(A) por concepto de Honorarios derivados de las
visitas de los médicos tratantes. El término VISITA significa una entrevista personal
entre el AMPARADO(A) y el profesional de la salud, no incluirá llamadas telefónicas u
otra forma de comunicación, en la cual el médico no examine personalmente al AM-
PARADO(A) en el respectivo Centro de Salud.
Por cada día de hospitalización se reconocerá solo una (01) visita médica realmente efectua-
da excepto en los casos de intervenciones quirúrgicas que requieran más de cinco (05) días
de hospitalización, en los cuales se reconocerá hasta tres (03) visitas el primer día.
15.8: Maternidad y Obstetricia:
• Gastos en que incurre la AMPARADA con motivo de estar en estado de Gravidez, vo-
cablo que incluye el consiguiente nacimiento o aborto natural. El Reembolso por este
concepto será único.
• La AMPARADA tendrá cubiertas las consultas, exámenes y estudios correspondientes
al Programa de Atención a la Embarazada (Pre-natal), según el siguiente cuadro:
21/34Consulta Obstetricia Una (01) Consulta cada mes
Ecosonograma Uno (01) en cada Consulta
Hematología Completa Glicemia, Urea,
Creatinina, Tipaje, VDRL, HIV y Toxoplasmosis Según Indicaciones Médicas
Examen de Heces y Orina Según Indicaciones Médicas
Las Cesáreas y Curetajes se consideran Casos Especiales de Cirugía y el Monto Aprobado
para cubrirlas es el mismo que para el Parto Normal.
15.9: Tratamientos Mentales:
• Se dará cobertura para hospitalización y tratamiento por Enfermedades Mentales,
siempre y cuando los mismos hayan sido ordenados por un Profesional de la Psiquia-
tría y entendiéndose por Enfermedades Mentales las previstas en el Clasificador Inter-
nacional de Enfermedades (CIE-10), para Trastornos Mentales de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), secciones octava y novena.
15.10: Enfermedades Congénitas:
• Son los Gastos incurridos por concepto de tratamiento de Enfermedades o Defectos
Físicos Congénitos.
ARTICULO 16: PROCESOS. Se describen los Procesos y sus características, a los cuales
tendrán acceso los(as) AMPARADOS(AS):
16.1: EMERGENCIAS:
• INGRESO DE URGENCIA/EMERGENCIA.
Para acceder al Centro de Salud en caso de Urgencia/Emergencia:
1. El (la) AMPARADO(A) debe acudir preferiblemente al Servicio de Emergencia del Cen-
tro de Salud, con el cual la INSTITUCIÓN, tenga un Convenio de Trabajo.
2. Una vez en la Emergencia del Centro de Salud el(la) AMPARADO(A) deberá identificar-
se presentando su Cédula de Identidad o en su defecto el Carnét que le identifica como
Trabajador de la INSTITUCIÓN.
3. El Área de Admisión del Centro de Salud, deberá llamar a la “Unidad de Emergencia 24
Horas de la Gerencia Servicios de Salud de la CANTV” (0800-2268892), para validar
que el AMPARADO sea beneficiario del SAS.
22/344. Una vez verificada esta información la “Unidad de Emergencia 24 Horas de la Gerencia
Servicios de Salud de la CANTV”, otorgará la autorización para el Ingreso del (la) AM-
PARADO (A).
5. El Centro de Salud procederá a dar la Atención Médica necesaria al AMPARADO(A) y
a elaborar la documentación respectiva (Informe Médico, Indicaciones y Presupuesto,
entre otros) para enviarla a la Gerencia Servicios de Salud de la CANTV.
6. La Gerencia Servicio de Salud de la CANTV analizará dicha documentación haciendo
los ajustes que considere necesario en base al Baremos o Listados de Precios y Con-
venios y emitirá el Compromiso Preliminar por la Atención brindada.
7. Posteriormente la Gerencia Servicio de Salud de la CANTV, remitirá al SAS toda la in-
formación y documentación relacionada con la Atención prestada.
16.2: ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS):
• ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS).
Es el conjunto de prestaciones que se le brinda al(a la) AMPARADO(A) para la reali-
zación de un diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento, contribuyendo a
la prevención de la enfermedad y al mantenimiento de la salud. Cubre el control pre y
post natal, el control de niño(a) sano(a) y el control ginecológico y urológico con los
correspondientes exámenes de laboratorio e imagenología según la edad y el sexo.
• ATENCIÓN AMBULATORIA ESPECIALIZADA.
Es la atención médica, no quirúrgica y no intervencionista, brindada por un Profesional
de la Medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la
cual ha mediado interconsulta por el Profesional General de la Salud. Comprende la
asistencia ambulatoria especializada en consultas, realización de actividades asisten-
ciales diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación.
• ALCANCE DE LA ATENCIÓN AMBULATORIA ESPECIALIZADA.
La Atención Ambulatoria Especializada cubre la asistencia ambulatoria a través de
consultas de cardiología, nefrología, endocrinología, psiquiatría, dermatología, gastro-
enterología, neumonología, traumatología, ortopedia, oftalmología, odontología, tera-
pias de trastornos específicos del desarrollo psicomotor, trastornos generalizados del
desarrollo, parálisis cerebral, trastornos del lenguaje y la fonación. Además de labora -
torio clínico, radiología especializada y otros procedimientos diagnósticos y terapéuti-
cos.
Los Servicios de Atención Ambulatoria Especializada se realizarán mediante el estableci-
miento de Convenios de Trabajo con Prestadores de Servicio, o a través de la cancelación al
Trabajador(a) por medio del respectivo Reembolso.
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