DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE UCI ADULTO GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA - LIMA - PERÚ 2012
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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE UCI ADULTO
GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA – PERÚ
20122
3
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:
Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
Lic. Carmen GUZMÁN TENAZOA
ENFERMERAS PARTICIPANTES:
Lic. Yoly ARONEZ CARBAJAL
Lic. Rosario BENDEZU BERNALES
Lic. Genoveva BURQUEZ HERNANDEZ
Lic. Nora CABRERA HERRERA
Lic. Nancy CASTIGLIONE MALLQUI
LIC. Rosa GÓNZALES MALDONADO
LIC. María del Pilar HUAMAN MEDINA
LIC. Magnolia LAVA CÁRDENAS
LIC. Gina MANCILLA BENITO
LIC. Josefina TARCO HUAMAN
LIC. Claudia ZAMORA ALATA
4INDICE
Introducción 4
Guía Nº 1 5
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda
Guía Nº 2 11
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano
Guía Nº 3 19
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Infarto Agudo De Miocardio
Guía Nº 4 25
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva
Guía Nº 5 32
Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Shock Séptico
Bibliografía 41
5INTRODUCCIÓN
El cuidado intensivo de enfermería es un proceso dinámico y eficiente de facultades
cognitivas, técnicas y afectivas ejercidas a favor del paciente en estado crítico que ve
amenazado su salud por problemas reales o potenciales.
Los diagnósticos e intervenciones de enfermería por patologías presentadas en esta
guía para el cuidado del paciente crítico a cargo de enfermeras especialistas en el
área proporcionan los pasos a seguir para la administración de los cuidados de alta
calidad acorde con los adelantos científicos y tecnológicos.
En los últimos tiempos se han sucedido considerables avances en el campo de la
enfermeria intensiva presentándose con nuevos conocimientos y práccticas en nuestra
labor diaria tomando como datos de importancia la tasa de morbi-mortalidad de la
Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital María Auxiliadora.
Por esta circunstancia el equipo que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Adultos del Hospital María Auxiliadora siguiendo los lineamientos de politica de salud
actual basada en al eficiencia, eficacia y camino a la excelencia nos vimos motivados
en mejorar la calidad de atención al paciente crítico, elaborando estas guías de
atención por patologías más frecuentes en la unidad: Inuficiencia respiratoria,
traumatismo encefalo craneano, infarto agudo miocardio, crisis hipertensiva, shock
séptico.
El objetivo principal de esta guía es facilitar el trabajo y evitar contingencias al
profesional de enfermeria en nuestra labor diaria.
Finalmente agradecemos a todas las colaboradoras Licenciadas Especialistas en
Cuidados Intensivos por su ayuda, esfuerzo y tiempo demandado en la elaboración de
estas guías para el cuidado del paciente criticamente enfermo.
6GUÍA Nº 1
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
NOMBRE
Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria
Aguda
GENERALIDADES
Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminación de C02
y/o de la oxigenación (ingreso de 02).
Datos objetivos y subjetivos
Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatación periférica.
Cefalea, diaforesis.
Parada respiratoria .
Arritmias, taquicardia, hipertensión.
Somnolencia, confusión, coma
Alteraciones de la conducta.
Incoordinación motora.
Convulsiones, shock .
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima
recuperación.
Unificar criterios asistenciales en el cuidado de enfermería al paciente con insuficiencia
respiratoria.
7PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
8PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
Deterrioro de El paciente - Controle funciones vitales y Saturación de -Hipoxemia Paciente con
intercambio mantendrá un oxígeno. -Sindrome distress adecuado
gaseoso adecuado - Administre oxígeno según requerimiento del respiratiro agudo intercambio
relacionado con intercambio paciente . -Acidosis Respiratoria gaseoso:
cambios en la gaseoso durante - Ausculte campos pulmonares en busca de Paro respiratorio Saturación de
menbrana alveolar, su hospitalización ruidos agregados (sibilantes , roncus, entre Oxígeno > 95%
desquilibrio en la en la Unidad de otros). Frecuencia
ventiloperfusión Cuidados - Coloque al paciente en posicion semifowler. Respiratoria: 16 a 20
manifestado por Intensivos. - Valore el estado de conciencia (escala de por minuto.
agitación, glasgow) . Gases Arteriales:
hipercapnea o - Valore signos de alarma (cianosis distal, llenado PH: 7.35 - 7.40
hipoxemia y capilar, utilización de los músculos accesorios de PaCO2: 40 torr.
diaforesis. la respiración, diaforesis). PaO2: 95 torr.
- Evalue la necesidad de intubación, asistencia y
monitoreo de la ventilación mecánica.
- Titule drogas de sedoanlagesia, relajación para
un Rass de -4 puntos.
- Valore resultados de gases arteriales.
9Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
- Observe y valore la dinámica respiratoria y
Limpieza ineficaz de Paciente expansión toráxica. -Neumonía aspirativa. Paciente mantiene
la vÍa aérea mantendrá vías -Paro respiratorio. vías aéreas
relacionado con aéreas - Valore ruidos respiratorios en ambos campos -Insuficiencia permeables .
presencia y permeables pulmonares. respiratoria aguda. Saturación de
viscosidad de durante su Oxígeno > 95% con
secresiones hospitalización en - Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia FiO2 < 50%
bronquiales. la Unidad de respiratoria, drenajes posturales y Buen reflejo
Cuidados nebulizaciones). tusígeno.
Intensivos. Buen pasaje de aire
- Aspire secreciones traqueobronquiales y en ambos campos
orofaríngeas. pulmonares.
No se observa
- Valore y anote las características de las dificultad
secreciones (color, olor y viscosidad). respiratoria.
- Mantenga mucosas traqueobronquiales y
orofaringeas húmedas.
- Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.
10Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
Riesgo de infección El paciente no − Valore factores de riesgo: ambiente caliente, − Neumonia Paciente no
intrahospitalaria evidenciará deshidratación y abrigo. Intrahospitalaria. presenta signos de
relacionado con signos de − Utilice las normas de bioseguridad en los − Infecciones infecciones
procedimientos infección procedimientos. intrahospitalarias. intrahospitalarias.
invasivos (Tubo intrahospitalaria − Controle la temperatura axilar cada hora. Recuento
endotraqueal, sonda durante su − Elimine el exceso de ropa o mantas. leucocitario esta
nasogástrica, sonda hospitalización en − Aplique baño o compresas frías. dentro de sus
foley,cateter venoso la Unidad de − Realice el balance hídrico. valores normales.
central). Cuidados − Mantenga hidratación adecuada (aumentar el
Intensivos. aporte de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no
está contraindicado).
− Administre antipirético según indicación médica.
− Recambie los catéteres según protocolo de la
unidad.
− Valore resultados de los hemocultivos, cultivos
de secreciones ,urocultivos, entre otros.
− Realice baño del paciente y curaciones.
11Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
− Desnutrición
Alteración de la El paciente − Valore el estado nutrional del paciente. − Desequilibrio Paciente con
nutrición mantendrá − Controle peso diario hidroelectrolítico adecuado nivel de
relacionado con adecuado estado − Coloque al paciente en posicion semifowler. hidratación y
disminución en el nutricional durante − Permeabilice la sonda nasogástrica y/o nutrición.
aporte calórico su hospitalización orogástrica.
proteico en la Unidad de − Valore el residuo gástrico.
manifestado por Cuidados − Valore signos de alarma ante la presencia
incapacidad para la Intensivos. náuseas, vómitos, residuos gástricos > 100 cm.
deglución y riesgo − Ayude al paciente en la administración de su
de aspiración. dieta.
− Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.
− Mantenga una vía permeable
− Administre fluidos con ClNa., Dext.
− Vigile el aporte calórico proteico.
− Realice balance hídrico.
12Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
Alteración del Favorecer el - Valore al paciente en forma integral, brindandole − Disconfort Paciente se
bienestar físico bienestar físico apoyo emocional ante cualquier procedimiento a − Ansiedad encuentra tranquilo,
relacionado con del paciente realizar. en confort,
presencia de tubo durante su - Trate al paciente con amabilidad. colaborador ante los
endotraqueal en la hospitalización en - Brinde educación sobre procedimientos procedimientos.
vía aérea la Unidad de realizados.
manifestado por Cuidados - Brinde información ante la posibilidad de estar
movimientos Intensivos.. conectado a un equipo.
forzados e - Disminuya la ansiedad del paciente teniendo
incomodidad una comunicación verbal y no verbal.
evidente. - Permita la entrada de familiares.
13FLUXOGRAMA Nº 1: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Deterrioro de intercambio gaseoso − Controle funciones vitales y Saturación de Oxígeno.
Paciente con − Administre oxígeno según requerimiento.
IRA relacionado con cambios en la − Ausculte campos pulmonares.
Disnea, cianosis, tiraje, palidez,
hospitalizado menbrana alveolar, desquilibrio en − Coloque al paciente en posición semifowler.
UCI Adulto vasodilatación periférica. − Valore el estado de conciencia.
la ventiloperfusión manifestado − Valore signos de alarma.
Cefalea, diaforesis.
por agitación, hipercapnea o − Evalue la necesidad de intubación y monitoreo de la
Parada respiratoria. ventilación mecánica.
hipoxemia y diaforesis. − Titule de drogas de sedoanalgesia.
Arritmias, taquicardia, − Valore resultados de gases arteriales..
hipertensión.
Somnolencia, confusión, coma.
Alteraciones de la conducta. Limpieza ineficaz de la vÍa aérea
Incoordinación motora. relacionado con presencia y − Valore la dinámica respiratoria, auscultación pulmonar.
Convulsiones, shock. viscosidad de secresiones − Realice fisioterapia respiratoria.
− Aspire secreciones.
bronquiales. − Valore las características de las secreciones.
− Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas
húmedas.
− Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.
Alteración de la nutrición Alteración del bienestar físico Riesgo de infección
relacionado con disminución en el relacionado con presencia de tubo intrahospitalaria relacionado con
aporte calórico proteico endotraqueal en la vía aérea procedimientos invasivos (Tubo − Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo.
− Utilice las normas de bioseguridad.
manifestado por incapacidad para manifestado por movimientos endotraqueal, sonda nasogástrica, − Controle la temperatura axilar cada hora.
− Elimine el exceso de ropa o mantas.
la deglución y riesgo de forzados e incomodidad evidente. sonda foley,cateter venoso − Aplique baño o compresas frías.
− Realice el balance hídrico.
aspiración. central). − Mantenga hidratación adecuada.
− Administre antipirético según indicación médica.
− Recambie los catéteres según protocolo de la unidad.
− Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones
,urocultivos, entre otros.
− Realice baño del paciente y curaciones.
− Valore el estado nutricional. - Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyo
− Coloque al paciente en posición semifowler. emocional ante cualquier procedimiento a realizar.
− Valore el residuo gástrico - Trate al paciente con amabilidad.
− Permeabilice la Sonda nasogástrica/ Sonda orogástrica. - Brinde educación sobre procedimientos realizados.
− Ayude al paciente en la administración de su dieta. - Brinde información ante la posibilidad de estar
− Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.
conectado a un equipo.
− Valore signos de alarma.
− Realize balance hídrico.
- Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una EVALUACIÓN
− Mantenga una vía permeable, administrar fluídos con ClNa. comunicación verbal y no verbal.
y/o Dext. - Permita la entrada de familiares.
Paciente con adecuado
14 intercambio gaseoso, vías
aéreas permeables, afebril,
hemodinámicamente estable,
satisfecho en sus necesidadesGUÍA Nº 2
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ENCEFALO CRANEANO
NOMBRE
Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Traumatismo Encefalo
Craneano
GENERALIDADES
Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que
presente daño repentino al cerebro y/o sus cubiertas causados por una fuerza física
externa que produce una disminución o alteración de la conciencia, que tiene como
consecuencia: Deterioro cognoscitivo o de habilidades mentales, deterioro de las
habilidades físicas y trastorno de conducta o funciones emocionales.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos)
Anisocoria
Mareos, náuseas, vómitos a repetición
Dolor de cabeza en aumento
Aparición de convulsiones
Desorientación, inquietud o agitación
Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas
Marcha incoordinada
Alteraciones en el lenguaje
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima
recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesión
secundaria.Homogenizar la atención de enfermería.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
15PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno.
Alteración de la El paciente − Valore estado neurológico y la respuesta pupilar. − Hipertensión Paciente mantiene
perfusión tisular mantendrá una − Administre oxígeno según requerimiento. endocraneana adecuada perfusion
cerebral relacionado adecuada − Evalúe la existencia de signos como vómito, cefalea, − Herniación tisular cerebral con:
con aumento de la perfusión tisular alteración del sensorio. cerebral. -Presión arterial
presión cerebral durante − Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o a menos − Isquemia media entre
intracraneana. su que este contraindicado. cerebral. 90 Torr - 100 torr
hospitalización − Evite maniobras que pueden incrementar la presión − Coma -Saturación de
en la Unidad de intracraneana: Masaje carotideo, flexión de cuello y Oxígeno > 95% con
Cuidados rotación externa, estimulación anal digital, esfuerzo de FiO2 < 50%
Intensivos. defecación, flexión extrema de cadera y rodillas, y -Glasgow > 8
cambios rápidos de posición. -Hemoglobina >
− Evite la realización secuencial de las actividades 10mg/dl
(baño, cambio postural, aspiración)
− Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave.
− Mantenga uma vía aérea permeable.
− Prepare material y equipo para intubación.
− Mantenga el ventilador mecánico listo y al lado del
16paciente.
− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y después de la
aspiración.
− Administre tratamiento indicado.
− Coordine la administración de diurético osmótico,
fenitoína y otros.
− Coordine la administración de sedoanalgesia para
obtener RASS de -3 a -4 ptos).
− Coordine para la toma de Tomografía axial
computarizada cerebral.
− Informe al médico los signos de alarma.
Deterioro del Paciente − Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión − Hipoxemia Paciente mantiene
intercambio mantendrá torácica. − Alcalosis adecuado patrón
gaseoso adecuado − Controle la Saturación de oxígeno . respiratoria respiratorio
relacionado con intercambio − Eleve la cabecera en ángulo de 30o – 45o. − Insuficiencia Frecuencia
cambios en la gaseoso durante − Mantenga vía aérea permeable. respiratoria respiratoria: 12 – 25
ventilación su − Administre oxígeno según requerimiento del paciente. aguda por minuto y/o
perfusión. hospitalización − Prepare ventilador mecánico y colocarlo en la adecuado
en la Unidad de cabecera del paciente. intercambio
Cuidados − Prepare el material y equipo para intubación. gaseoso
Intensivos. Saturación de
17− Asista en la intubación. oxígeno > 95% con
− Compruebe la ubicación del tubo endotraqueal y fíjelo. FiO2 < 50%
− Compruebe presión del cuff (20 – 25 mmHg). Gases Arteriales
− Conecte el ventilador mecánico al paciente. dentro de valores
− Conecte la tubuladura distal al tubo endotraqueal, no normales:
muy larga para evitar aumento del espacio muerto. PH: 7.40
− Coloque el capnografo y mida el CO2. PCO2:
− Ausculte ambos campos pulmonares. 35–40 mmHg
HCO3:
− Aspire secreciones las veces que sea necesario
22- 24 mmHg
utilizando técnica aséptica.
PaO2:
− Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes
80 – 90 mmHg.
de la aspiración.
PaFi > 400
− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile antes y después de la
aspiración.
− Nebulice al paciente con SF al 9% y si esta indicado
añadir Fenoterol o Fluimicil.
− Registre los parámetros del ventilador mecánico
establecidos para el paciente.
− Coordine toma de gases arteriales.
− Coordine toma de Radiografía de tórax.
18Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
Limpieza ineficaz de Paciente − Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión − Neumonía Paciente mantiene
las vías aéreas mantendrá vías torácica. aspirativa. vías aéreas
relacionado con tos aéreas − Valore ruidos respiratorios en ambos campos − Paro permeables.
ineficaz secundaria permeables pulmonares. respiratorio. Saturación de
a trauma craneal y durante su − Eleve cabecera en ángulo de 30o -40o. − Insuficiencia oxígeno > 95% con
secreciones hospitalización − Administre analgesia antes de la aspiración y evalúe su respiratoria FiO2 < 50%
excesivas. en la Unidad de eficacia. aguda. Buen reflejo
Cuidados − Aspire secreciones las veces que sea necesario tusígeno.
Intensivos. utilizando técnica aséptica. Buen pasaje de aire
− Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes en ambos campos
de la aspiración. pulmonares.
− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez, No se observa
hiperoxigene e hiperventile antes y después de la dificultad
aspiración. respiratoria.
− Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si
esta indicado añadir Fenoterol o Fluimicil.
− Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de
líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no esta
contraindicado).
19− Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria si no
hay contraindicación.
Termoregulación El paciente − Valore factores de riesgo: ambiente caliente, − Hipertermia Paciente mantiene
ineficaz relacionado mantendrá deshidratación y abrigo. − Aumento de la temperatura menor
con trauma cerebral temperatura − Controle la temperatura axilar cada hora. presión de 36.5 ºC axilar
y deshidratación. corporal normal − Elimine el exceso de ropa o mantas. intracranena. durante el turno.
durante su − Proporcione aire acondicionado adecuado. − Convulsiones.
hospitalización − Aplique baño o compresas frías. − Muerte
en la Unidad de − Controle el balance hídrico. neuronal.
Cuidados − Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte
Intensivos. de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no está
contraindicado).
− Administre antipirético según indicación médica.
Dolor agudo El paciente − Valore intensidad del dolor (escala del dolor). − Shock Paciente refiere que
relacionado con refiere − Proporcione un ambiente tranquilo. neurogénico. el dolor ha
trauma cerebral, disminución y/o − Brinde comodidad y confort. − Ansiedad disminuido.
trauma muscular y/o desaparición del − Movilice en bloque. No se evidencia
esquelético. dolor durante su − Administre analgesia antes de cualquier procedimiento taquicardia.
hospitalización y evalué.
en la UCI.
20FLUXOGRAMA Nº2: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno.
Perdida de conciencia (Glasgow − Valore estado neurológico y respuesta pupilar.
Paciente con − Administre oxígeno.
TEC Alteración de la perfusión tisular
menor de 15 puntos). − Evalúe la existencia de signos de alarma.
o o
hospitalizado − Mantenga cabecera en ángulo 30 – 45
Anisocoria. cerebral relacionado con aumento − Evite maniobras que pueden incrementar la presión intracraneana.
UCI Adulto − Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave.
Mareos, náuseas, vómitos a de la presión intracraneana. − Mantenga vía aérea permeable.
− Prepare material y equipo para intubación, ventilación mecánica lista.
repetición. − Administre tratamiento indicado y sedoanalgesia.
− Administre diurético osmótico, fenitoína y otros.
Dolor de cabeza en aumento. − Coordine para la toma de TAC cerebral.
− Informe al médico los signos de alarma.
Aparición de convulsiones.
Desorientación, inquietud o agitación
Falta de fuerzas en los brazos y/ o
las piernas. Deterioro del intercambio gaseoso
− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica.
Marcha incoordinada. relacionado con cambios en la − Controle Saturación de oxígeno.
− Eleve cabecera en ángulo de 30o – 45o.
Alteraciones en el lenguaje. ventilación perfusión. − Mantenga vía aérea permeable.
− Administre oxígeno.
− Prepare VM y equipo para intubación.
− Compruebe la ubicación del TOT y presión del cuff.
− Conecte el ventilador al paciente.
− Coloque el capnografo y controle
− Ausculte ambos campos pulmonares.
− Nebulice al paciente.
− Coordine toma de gases arteriales y Radiografía de tórax.
Limpieza ineficaz de las vías
Termoregulación ineficaz Dolor agudo relacionado con
aéreas relacionado con tos
relacionado con trauma cerebral y trauma cerebral, trauma muscular
ineficaz secundaria a trauma − Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica.
deshidratación. y/o esquelético. − Valore ruidos respiratorios en ACP
−
o o
craneal y secreciones excesivas. Eleve cabecera en ángulo de 30 -40 .
− Aspire secreciones.
− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,
hiperoxigene e hiperventile.
− Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si esta
indicado añadir Fenoterol o Fluimicil.
− Mantenga hidratación adecuada
− Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria.
− Valore factores de riesgo: ambiente caliente,
deshidratación y abrigo.
− Valore intensidad del dolor (escala del dolor).
− Controle la temperatura axilar.
− Proporcione un ambiente tranquilo.
− Elimine el exceso de ropa o mantas.
− Brinde comodidad y confort.
− Proporcione aire acondicionado adecuado.
− Movilice en bloque.
− Aplique baño o compresas frías. EVALUACIÓN
− Administre analgesia y evalué.
− Controle el balance hídrico.
− Mantenga hidratación adecuada.
− Administre antipiréticos. Paciente con adecuada
21 perfusión tisular cerebral,
intercambio gaseoso
adecuado, vías aéreas
permeables, afebril, no refiereGUÍA Nº 3
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
NOMBRE
Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio
GENERALIDADES
Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta reduccion del
flujo saguineo en una arteria coronaria debido a la arterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un
embolo o trombo .
Datos objetivos y subjetivos
Dolor tipo opresivo pre cordial o torácica com irradiación al hombro izquierdo.
Palidez, sudoración profusa, mareos.
Hipotensión, taquicardia, disnea al esfuerzo.
Angustia.
Fiebre, náusea, vómitos.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación disminuir posibles
complicaiones de lesión miocardica
Homogenizar la atención de enfermería.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
22PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Resultados Esperados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería
− Controle funciones vitales y Saturación de
Dolor agudo El paciente no oxígeno. − Shock Paciente mantiene
relacionado con manifestara − Valorare y evalue el dolor según la escala de 0 a neurogenico escala del dolor en cero .
transmisión y dolor precordial 10. − Hipotensión
percepción durante la − Administre oxígeno según requerimiento. − Depresion
secundaria a estancia − Evalúe la existencia del dolor localización, respiratoria
isquemia coronaria. hospitalaria en duración e intensidad. − Ansiedad
la Unidad de − Mantenga una vía permeable, administre
Cuidados analgésicos prescritos y valore el efecto que
Intensivos. tiene sobre el dolor.
− Titule drogas vasoactivas.
− Valore signos de alarma efectos secundarios a la
medicación.
Alteración de la El paciente − Valore funciones vitales − Arritmias Paciente con adecuada
perfusión tisular mejorará − Monitoreo cardiaco estricto . ventriculares perfusion tisular
miocárdica perfusión − Valore signos de alarma presencia de arritmias − Fibrilación miocardica .
relacionado con tisular (extrasístoles , etc). − Bloqueo Presión arterial media de
isquemia aguda miocardica − Controle electrocardiograma completo cardiaco 60 a80 torr .
secundaria a durante su diariamente para determinar localización, − Shock Frecuencia cardiaca 60
cardiopatía hospitalización extensión y evaluacion del dolor infarto. cardiogenico a 80 lat/ mn
coronaria. en la Unidad de − Monitoreo de la terapia antitrombolítica según − Hemorragias Saturación de oxígeno >
Cuidados protocolo. − Embolismo del 95%
23Intensivos . − Mantenga al paciente en posición cómoda de pulmonar Electrocardiograma
preferencia semisentado . dentro de las
− Administre oxígeno según necesidad. caracterìsticas normales
− Mantenga una vía endovenosa permeable .
periférica o central . Presión venosa central:
− Valore resultados del dosaje de enzimas 8-12 cmH2O
cardiacas, perfiles, dosaje de electrolitos sericos, Perfil de coag. dentro de
gases arteriales. los valores normales.
− Titule drogas vasodilatadores, inotrópico, Enzimas cardiacas
anticoagulación y administración por vía oral de dentro de los valores
antiagregante plaquetario com indicación normales.
médica.
− Valore diuresis.
− Realice balance hídrico.
Alteración del Paciente − Controle funciones vitales. − Hipoxemia Paciente mantiene
intercambio mantendra − Valorare la frecuencia respiratoria. − Paro cardio - adecuada perfusion
gaseoso adecuado − Administre oxÍgenoterapia según requerimiento respiratorio tisular pulmonar .
relacionado con intercambio del paciente. Saturación de Oxígeno
desequilibrio de la gaseoso − Ausculte campos pulmonares. > 95% con
ventilación durante su − Valore resultados de gases arteriales. FiO2 < 50%
perfusión. hospitalizacion − Prepare el equipo y material en caso de U Gases Arteriales
en la Unidad de intubación endotraqueal . PH: 7.35-7.45
Cuidados PCO2: 35 -45 torr
Intensivos. PO2: 80-100 torr
HCO3:22-26 meq/lit.
24Diagnósticos de Resultados Esperados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería
Ansiedad El paciente − Explique al paciente los efectos de su enfermedad − Ansiedad Paciente con
relacionado con disminuira la y los procedimientos al que será sometido. − Depresión disminución de la
temor de muerte ansiedad − Proporcionele un ambiente tranquilo, y reposo ansiedad .
súbita. durante su absoluto, restricción de visita por familiares.
hospitalizacion − Administre ansiolíticos según prescripción médica.
en la Unidad de
Cuidados
Intensivos.
Déficit de Paciente se le − Observe características de la piel en zonas de − Infección Paciente satisfecho en
autocuidado satisfacerá presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.). − Úlcera por sus necesidades
relacionado con necesidades − Realize cambios posturales. decúbito. básicas.
reposo obligado. durante su − Evite fricción con la ropa de cama. − Desnutrición.
hospitalización − Evite humedad
en la Unidad de − Rote oportunamente el tubo endotraqueal.
Cuidados − Verifique la permeabilidad de la sonda
Intensivos. nasogástrica o sonda orogástrica.
− Administre la dieta según indicación médica.
− Valore tolerancia de la dieta.
− Realice vendaje de miembros inferiores.
− Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
− Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes.
− Realice balance hídrico.
25FLUXOGRAMA Nº3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno.
Paciente con − Valorare/evaluae el dolor.
IMA Dolor agudo relacionado con − Administre oxígeno.
Dolor tipo opresivo pre cordial o
hospitalizado transmisión y percepción − Evalúe la existencia del dolor, localización, duración e
UCI Adulto torácica con irradiación al intensidad.
secundaria a isquemia coronaria. − Mantenga una vía permeable, administre analgésicos
hombro izquierdo. prescritos y valore el efecto que tiene sobre el dolor.
Palidez, sudoración profusa, − Titule las drogas vasoactivas.
− Valore signos de alarma efectos secundarios a la
mareos. medicación.
Hipotensión, taquicardia, disnea
al esfuerzo.
Angustia. Alteración de la perfusión tisular
− Valore funciones vitales, monitoreo cardiaco estricto.
Fiebre, náusea, vómitos. miocárdica relacionado con − Valore signos de alarma.
− Controle electrocardiograma completo diariamente.
isquemia aguda secundaria a − Monitoree la terapia antitrombolítica.
− Mantenga al paciente en posición cómoda.
− Administre oxígeno.
cardiopatía coronaria. − Mantenga una vía endovenosa permeable.
− Valore resultados del dosaje de enzimas cardiacas, perfiles, dosaje
de electrolitos séricos, gases arteriales.
− Titule drogas vasodilatadores, inotrópico, anticoagulación y
administre por vía oral antiagregantes plaquetarios con indicación
médica.
− Valore diuresis, realice balance hídrico.
EVALUACIÓN
Alteración del intercambio
Déficit de autocuidado relacionado
Ansiedad relacionado con temor gaseoso relacionado con
con reposo obligado.
de muerte súbita. desequilibrio de la ventilación − Controle funciones vitales.
− Valore frecuencia respiratoria.
perfusión. − Administre oxigenoterapia según requerimiento del
paciente.
− Ausculte campos pulmonares.
− Valore resultados de gases arteriales.
− Prepare el equipo y material en caso de intubación
endotraqueal.
− Observe las características de la piel en zonas de presión.
− Realice cambios posturales.
−
− Explique al paciente los efectos de su enfermedad y −
Evite fricción con la ropa de cama.
Evite humedad.
los procedimientos que será sometido. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal.
− Proporcione un ambiente tranquilo, y reposo absoluto − Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica.
restricción de visita por familiares. − Administre dieta según indicación médica.
− Valore tolerancia de la dieta.
− Administre ansiolíticos según prescripción médica. − Vende miembros inferiores.
− Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal.
− 26
Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes.
− Controle la eliminación.
− Brinde comodidad y confort. Paciente sin dolor, adecuada
perfusión miocárdica,GUÍA Nº 4
GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON
CRISIS HIPERTENSIVA
NOMBRE
Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Crisis Hipertensiva
GENERALIDADES
Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta elevacion
brusca e intensa de las presiones sistolicas y diastolicas a partir de los valores normales o aumentados que
pone en peligro la vida por la limitacion de la funcion del sistema nervioso central, corazón, riñon.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos).
Hipertensión arterial sostenida.
Dolor precordial.
Taquicardia.
Oliguria.
Disminución de la agudeza visual.
Hemorragia rutiniana /papilidemia.
Mareos, naúseas, vómitos a repetición.
Dolor de cabeza en aumento.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación.
Homogenizar la atención de enfermería.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
27PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
Alteración del gasto El paciente − Controle funciones vitales y Saturación de -Angina inestable Paciente mantiene
cardiaco mantendrá un oxígeno. -Infarto Agudo al adecuada:
relacionado con adecuado gasto − Realice monitoreo hemodinamico (Presión Miocardio. Presión arterial
aumento de la cardiaco durante arterial media, presión arterial, frecuencia -Insuficiencia media entre
resistencia vascular su hospitalizacion cardiaca, presión venosa central, diuresis, cardiaca congestiva. 90 Torr - 100 torr
periférica. en la Unidad de balance hídrico). -Edema agudo de − Saturación de
Cuidados − Tome electrocardiogarma . pulmon. oxígeno > 95%
Intensivos . − Valore estado neurológico y pupilas. -Trombosis con FiO2 < 50%
− Administre oxígeno según requerimiento. Gasto cardiaco: 4 -5
− Evalúe la existencia de signos como vómito, lits
cefalea, alteración del carácter (letargo, Presión venosa
inquietud, respiración forzada, alteración del central: 8-12CM.
estado mental). Diuresis> de 50 cc
− Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o a por hora .
menos que este contraindicado
− Mantenga una vía endovenosa permeable.
− Titule antihipertensivos .
− Valore el llenado capilar
− Titule diureticos.
28Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
Alteración de la El paciente − Valore el estado de conciencia según escala − Coma profundo. Paciente con
perfusión tisular mejorará de glasgow. − Accidente cerebro mejoría del sensorio
cerebral relacionado perfusion tisular − Valore la respuesta pupilar . vascular y sin signos de
con el aumento de cerebral durante − Mantenga cabecera a 30 -45 grados. hemorrágico. hipertensión
la presión su hospitalización − Administre diureticos osmoticos . − Encefalopatía endocraneana .
intracraneana. en la Unidad de − Valore signos de alarma (Triada de Cushing). hipertensiva.
Cuidados − Valore resultados de electrolitos. − Hemorragia
Intensivos. − Colabore durante su evaluación por
oftalmología.
− Mantenga una vía permeable .
Alteración de la Paciente − Realice monitoreo cardiaco. − Angina Inestable Paciente con
perfusion mejorará − Realice monitoreo Hemodinámico (Presión − Infarto miocardio adecuada perfusión
cardiopulmonar perfusión vascular arterial media, presión arterial, frecuencia agudo. vascular sistémica.
periférica, renal y sistémica durante cardiaca, presión venosa central, diuresis − Insuficiencia Presión arterial
gastro intestinal R/C la hospitalización horario). cardiaca congestiva. media: 90-100 Torr
el aumento de la en la Unidad de − Mantenga vía endovenosa permeable. − Edema Agudo de Presión venosa
resistencia vascular Cuidados − Valore la dinámica respiratoria. Pulmón central: 8-12 cmH20
sistémica. Intensivos. − Admisnitre oxígeno según saturación o − Insuficiencia renal Saturación de
requerimiento de paciente. cronica oxígeno >95%
Diuresis >50ml/h
29− Ausculte campos pulmonares. − Trombosis Urea: 55-115mg/dl
− Prepare el material/equipo en caso de − Disminución de la Creatinina:
intubación endotraqueal. Agudeza visual. 0.5-0.9mg/dl
− Valore placas radiográficas. − Hemorragia
− Valore resultados de gases arteriales - Retiniana/
electrolitos. Papiledema.
− Valore llenado capilar.
− Realice Balance hídrcio estricto.
− Titule los antihipertensivos
− Titule la boma diurética.
− Valore signos de alarma: aumento de
edemas, hematuria.
− Valore resultados de urea, creatinina.
− Verifique la permeabilidad de la sonda
nasogástrica y/o orogástrica.
− Ausculte ruidos hidroaéreos
− Inicie tolerancia gástrica.
Ansiedad Paciente − Interactue con el paciente. − Crisis de ansiedad. Paciente manifiesta
relacionado con disminuirá la − Explique previamente todos los procedimientos − Depresión. alivio y tranquilidad
procedimientos ansiedad durante a realizarse. frente a los
invasivos su hospitalización − Mantenga un ambiente silencioso, tranquilo. procedimientos y al
manifestada por la en la Unidad de tratamiento.
30tensión muscular, Cuidados − Estimule al paciente a que realize ejercicios de
agitación Intensivos. respiración lenta y profunda.
psicomotriz, − Brinde apoyo emocional y espiritual.
expresión facial − Administre ansiolíticos según indicación médica.
tensa.
Déficit de Paciente se le − Observe características de la piel en zonas de − Infección Paciente satisfecho
autocuidado satisfacerá presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.). en sus necesidades
relacionado con necesidades − Realize cambios posturales. − Úlcera por básicas.
reposo obligado. durante su − Evite fricción con la ropa de cama. decúbito.
hospitalización en − Evite humedad
la Unidad de − Rote oportunamente el tubo endotraqueal. − Desnutrición.
Cuidados − Verifique la permeabilidad de la sonda
Intensivos. nasogástrica o sonda orogástrica.
− Administre la dieta según indicación médica.
− Valore tolerancia de la dieta.
− Realice vendaje de miembros inferiores.
− Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene
perineal, comodidad y confort.
− Valore apósitos de herida operatoria y/o
drenajes.
− Realice balance hídrico.
31FLUXOGRAMA Nº 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
− Controle funciones vitales y Saturaciión de oxígeno.
Paciente con Perdida de conciencia (Glasgow − Monitoreo hemodinámico.
Crisis Hipertensiva Alteración del gasto cardiaco − Tome Electrocardiograma.
menor de 15 puntos). − Valore estado neurológico y la respuesta pupilar.
hospitalizado relacionado con aumento de la
UCI Adulto Hipertensión arterial sostenida. − Administre oxígeno.
− Evalúe la existencia de signos de alarma.
Dolor precordial. resistencia vascular periférica. −
o
Mantenga la cabecera en ángulo de 30 – 45
o
− Mantenga una vía endovenosa permeable
Taquicardia. − Titule antihipertensivos.
− Valore el llenado capilar.
Oliguria. − Titule diuréticos.
Disminución de la agudeza visual.
Hemorragia retiniana/papilidemia.
Mareos, náuseas, vómitos a
Alteración de la perfusión tisular
repetición. − Valore el estado de conciencia según escala de
cerebral realcionado con el Glasgow.
Dolor de cabeza en aumento.
aumento de la presión − Valore la respuesta pupilar.
− Mantenga cabecera a 30 -45 grados.
intracraneana. − Administre diuréticos osmóticos.
− Valore signos de alarma (Triada de Cushing)
− Valore resultados de electrolitos.
− Colabore durante su evaluación por oftalmología.
− Mantenga una vía permeable.
EVALUACIÓN
Ansiedad relacionado con Alteración de la perfusión
procedimientos invasivos Déficit de autocuidado relacionado cardiopulmonar periférica, renal y
− Monitoreo cardiaco.
manifestada por la tensión con reposo obligado. gastrointestinal relacionado con el − Monitoreo Hemodinámico.
− Valore la dinámica respiratoria, administración de O2.
muscular, agitación psicomotriz, aumento de la resistencia vascular − Ausculte campos pulmonares.
− Prepare material/equipo en caso de intubación endotraqueal.
expresión facial tensa. sistémica. − Valore placas radiográficas, gases arteriales - electrolitos.
− Valore llenado capilar.
− Realice Balance hidríco estricto.
− Titule antihipertensivos y bomba diurética.
− Valore signos de alarma.
− Valore resultado de urea, creatinina.
− Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica.
− Observe las características de la piel en zonas de presión. − Ausculte ruidos hidroaéreos, inicie tolerancia gástrica.
− Realice cambios posturales.
− Interactue con el paciente. − Evite fricción con la ropa de cama.
− Explique previamente todos los procedimientos a − Evite humedad.
realizarse. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal.
−
− Mantenga un ambiente silencioso y tranquilo. −
Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica.
Administre dieta según indicación médica.
− Estimule al paciente a que realize ejercicios de − Valore tolerancia de la dieta.
respiración lenta y profunda. − Vende miembros inferiores.
− Brinde apoyo emocional y espiritual. − Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal.
− Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes.
− Administre ansiolíticos. − Controle la eliminación.
− Paciente con adecuado gasto
Brinde comodidad y confort.
32 cardiaco, perfusión cerebral,
cardiopulmonar, renal y
gastrointestinal; disminuye su
ansiedad y satisfecho en susGUÍA Nº 5
GUIA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
SHOCK SÉPTICO
NOMBRE
Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Shock séptico
GENERALIDADES
Definición
Son las intervenciones de enfermería frente al estado de hipoperfusión de los orgános vitales secundario al
efecto de las bacterias gram positivas y gram negativas, virus, hongos y protozoos.
Datos objetivos y subjetivos
Hipotensión sostenida.
Disminución del nivel de conciencia.
Piel pálida y caliente.
Taquípnea (por estimulación de la ventilación alveolar), polipnea.
Taquicardia (por estimulación adrenérgica cardíaca).
Hipoxemia y/o hipercapnia, Hiperlactatemia
Acidosis metabólica -compensada o no, Alcalosis Respiratoria
Hipotermia e Hipertermia
Signos de Hipoperfusión y llenado capilar > 2seg.
Hipoglicemia, Hiperglicemia.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Restablecer la perfusión tisular de los órganos vitales más importantes.
Unificar criterios para mejorar la calidad de atención del paciente crítico con diagnóstico de Shock séptico.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
33PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Resultados
Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones
Enfermería Esperados
Perfusión tisular Paciente mejorará − Valore estado de conciencia. − Edema cerebral. Paciente con
inefectiva cerebral, la perfusión tisular − Controle y valore funciones vitales. − Convulsiones adecuada perfusión
cardiopulmonar, durante su − Monitoreo cardiaco (electrocardiograma), − Paro cardiaco tisular:
renal, hospitalización en hemodinámico (presión arterial media, − Neumotórax Glasgow > 8 ptos.
gastrointestinal, la Unidad de presión venosa centra, gasto cardiaco). − Arritmias - Frecuencia
periférica Cuidados − Mantenga vía endovenosa permeable − Hematomas cardiaca: 60 – 80
relacionado con Intensivos. (periférica o central). − Síndrome de lat. /min.
proceso infeccioso. − Titule inotrópicos, diuréticos. distress - Presión arterial
− Administre fluídos (coloides, cristaloides) respiratorio. media: 60 – 90 Torr.
− Presión vensoa
Valore la dinámica respiratoria. − Neunomía
central: 8 – 12
− Ausculte campos pulmones. Intrahospitalaria.
CmH2O.
− Administre oxígeno según requerimiento. − Insuficencia
- Frecuencia
− Observe signos de alarma (taquipnea, uso respiratoria aguda.
respiratoria > 20
de músculos respiratorios, cianosis distal). − Insuficiencia renal
min.
− Evalue del llenado capilar, pulsos. crónica.
- Saturación de
− Verifiquer la permeabilidad de la SNG/SOG. − Úlceras de stress.
oxígeno > 90%
− Ausculte ruidos hidroaéreos
34− Inicie tolerancia gástrica. - Gases arteriales:
− Evalue drenajes. Ph: 7.40
− Evalue débito urinario, densidad urinaria. PCO2: 35 – 40
− Valore resultados de laboratorio, mmHg
Radiografías. PO2: 80 -90 mmHg.
HCO3 : 22 – 24
mEq/lit.
FIO2 < 50%
Vías aereas
permeables.
Buen pasaje de aire
de en ambos
campos pulmonares
Filtrado renal > 0.5
ml/Kg/h
- Densidad urinaria
< 1040
- Urea de
55 – 115mg/dl
- Creatinina de
0.5 a 0.9 mg/dl
Tolerancia gástrica
35por gastroclisis
PAPD
> 5 – 15 mmHg.
PAPM
> 10 – 20 mmHg.
PCP> 2 – 12 Torr
Deterioro del Paciente − Valore la dinámica respiratoria . − Aspiración. Paciente con
intercambio mejorará el − Administre oxígeno según necesidad del − Barotrauma. intercambio
gaseoso intercambio paciente. − Neumotórax. gaseoso adecuado
relacionado con el gaseoso durante − Observe signos y síntomas de alarma − Hemorragia - Saturación de
desequilibrio su hospitalización (Taquipnea, uso de músculos accesorios, − Autoextubación oxígeno > 95%
ventilación en la Unidad de cianosis distal, disminución de Sat.O2). − Distres Gases arteriales
perfusión y/o Cuidados − Prepare el material y equipo para respiratorio. dentro de valores
cambios en la Intensivos. intubación. normales.
membrana alveolo − Asista en la intubación. Ph: 7.40
capilar. − Ausculte para verificar ubicación del TOT. PCO2: 35 – 40
− Compruebe presión del cuff (20 – 25 mmHg
mmHg). PO2: 80 -90 mmHg.
HCO3 : 22 – 24
− Conecte el capnografo y controle
mEq/lit.
− Realice monitoreo de parámetros del
FIO2 < 50%
ventilador mecánico con PEEP.
Vias aéreas
− Realice fisioterapia respiratoria
permeables.
(nebulización, vibración, aspiración de
37También puede leer
