Gestión de cuidados de enfermería a pacientes caso Código Ictus - Oviedo 2017 - Astursalud
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Gestión de cuidados de
enfermería a pacientes caso
Código Ictus
Programa Clave de Atención Interdisciplinar Ictus.
Dirección General de Planificación Sanitaria
Consejería de Sanidad del Principado de Asturias
Oviedo 2017Edita Consejería de Sanidad del Principado de Asturias Gobierno del Principado de Asturias Depósito legal: AS03698-2017 Disponible en: Coordina Rosario Fernández Flórez Dirección General de Planificación Sanitaria Consejería de Sanidad del Principado de Asturias Autores Grupo de trabajo “Normalización de cuidados código ictus”* Dirección General de Planificación Sanitaria Consejería de Sanidad del Principado de Asturias *Se relacionan en ANEXO I
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 2
OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 4
METODOLOGÍA.............................................................................................................................. 4
RESULTADOS ................................................................................................................................. 5
CUIDADOS EN TODOS LOS ÁMBITOS DE ATENCIÓN ................................................................. 7
CUIDADOS RELACIONADOS CON DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ..................................... 8
00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN ......................................................................................... 8
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA .................................................................................. 8
00023 RETENCIÓN URINARIA ............................................................................................ 9
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA .................................................................................. 9
CUIDADOS RELACIONADOS CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ............................................... 10
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 10
CUIDADOS RELACIONADOS CON VIGILANCIA DE COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ...... 12
CP: TRASFORMACIÓN HEMORRÁGICA ............................................................................ 12
CP: EDEMA CEREBRAL ..................................................................................................... 12
CP: FLUCTUACIÓN SINTOMÁTICA ................................................................................... 12
CP: RECURRENCIA DEL ICTUS .......................................................................................... 12
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 12
CP: EDEMA Y EFECTO MASA............................................................................................ 15
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 15
CP: CRISIS CONVULSIVAS ................................................................................................. 16
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 17
OTRAS COMPLICACIONES ................................................................................................... 19
CP: HOMBRO DOLOROSO................................................................................................ 19
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 19
CP: HIPERGLUCEMIA ....................................................................................................... 20
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 20
CP: HIPOXIA ..................................................................................................................... 20
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 20
CP: HIPOGLUCEMIA ......................................................................................................... 22
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 22
CP: HIPERTERMIA ............................................................................................................ 23
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 23CUIDADOS EN RELACIÓN CON LA FIBRINOLISIS ...................................................................... 25
CUIDADOS RELACIONADOS CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS6 .............................................. 26
CUIDADOS RELACIONADOS CON VIGILANCIA DE COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
POSTFIBRINOLISIS6 .............................................................................................................. 27
CP: TRASFORMACIÓN HEMORRÁGICA ............................................................................ 27
CP: EDEMA CEREBRAL ..................................................................................................... 27
CP: FLUCTUACIÓN SINTOMÁTICA ................................................................................... 27
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 27
CUIDADOS RELACIONADOS CON OTRAS COMPLICACIONES6 ............................................. 28
CP: HEMORRAGIA............................................................................................................ 28
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 28
CP: HIPERGLUCEMIA ....................................................................................................... 29
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 29
CP: HIPERTERMIA ............................................................................................................ 29
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 29
CP: ANGIOEDEMA OROFARÍNGEO .................................................................................. 29
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................ 29
RESUMEN DE CUIDADOS EN CADA ÁMBITO ........................................................................... 30
CUIDADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA................................................................................... 31
CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO EN UNIDADES MEDICALIZADAS ................................. 32
CUIDADOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS........................................................................ 33
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 34
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 35
ANEXO I ................................................................................................................................... 36
AUTORES ............................................................................................................................. 37Dentro de la actualización del Programa Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) Guía de
Recomendaciones Clínicas. Ictus, se hace necesario determinar, en una primera fase, los
cuidados de enfermería para aquellos pacientes que cumplen criterios de inclusión en el
Código Ictus (CI). Se pretende asegurar que la atención sea de calidad, eficiente, sostenible y
equitativa, independientemente del Área Sanitaria en la que se reciban los cuidados.
En la actualidad la atención de enfermería a estos pacientes, aunque hay un protocolo vigente,
no está estandarizada ni soportada por taxonomías enfermeras y queda circunscrita al ámbito
en el que se recibe. A menudo tiene un bajo registro en la historia clínica del paciente y no se
integra con el plan de cuidados que se le realiza una vez ingresado.
Para la gestión de los cuidados, están implantados en todos los hospitales del Principado de
Asturias planes de cuidados individualizados. Para gestionarlos se utiliza metodología
enfermera, o proceso de atención de enfermería, una aproximación al método científico que
se desarrolla en cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación (resultado e intervención)
ejecución y evaluación. En el ámbito de Atención Primaria se utiliza también el mismo método
y terminología, lo que permite la continuidad de cuidados.
Se han definido distintos procesos de cuidados que están implementados en los programas
informáticos que soportan la Historia Clínica Electrónica (HCE), en la que a partir de un
formulario de valoración de las necesidades de cuidados de la persona, se pone en marcha un
asistente a la toma de decisiones clínicas que ayuda en la identificación de los diagnósticos de
enfermería, los resultados que ha de conseguir el paciente en relación con cada uno de ellos y
las intervenciones que los enfermeros y los técnicos en cuidados auxiliares han de llevar a cabo
para ayudarle a conseguir los resultados. Para nombrar cada uno de ellos se utilizan las
taxonomías enfermeras NANDA-I, de la North American Nursing Diagnosis Association1 para
los diagnósticos de enfermería, la Nursing Outcomes Classification (NOC)2 para los resultados y
la NIC (Nursing Interventions Classification)3 para las intervenciones.
Siguiendo el modelo para la práctica bifocal de L. Carpenito, las complicaciones de la
enfermedad o pruebas diagnósticas no se consideran diagnósticos de enfermería y se nombran
como Complicaciones Potenciales (CP), utilizando terminología médica.4
Los cuidados a los pacientes caso Código Ictus han de enmarcarse en este proceso teniendo en
cuenta que en las situaciones de atención urgente, como es el caso, no se utiliza el proceso
completo, se pasa directamente a la fase de intervención, con protocolos de intervenciones
NIC estandarizadas dirigidas, en el caso de CI, a vigilar posibles complicaciones del paciente.
Estos cuidados han de integrarse posteriormente con el plan de cuidados que se le hará al
paciente una vez hospitalizado y que tendrá continuidad con el de Atención Primaria. Para que
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 2esto sea posible y para facilitar la continuidad en los cuidados, es necesario nombrarlos
utilizando taxonomías enfermeras, en este caso como ya se ha comentado, la taxonomía NIC.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 3Mediante la realización de este trabajo se pretenden alcanzar los siguientes objetivos:
General
Implantar cuidados estandarizados, basados en evidencia, para los pacientes caso Código Ictus
que se integren en el plan de cuidados, en la Red Sanitaria de Utilización Pública.
Específicos
Determinar los cuidados basados en evidencia, utilizando la taxonomía NIC, para
pacientes caso Código Ictus.
Describir la funcionalidad y registros necesarios para implementar estos cuidados en las
aplicaciones informáticas OMI™, Selene™ y Millenium™.
Formar a las enfermeras en la atención a los pacientes caso Código Ictus, según el plan
de formación del Servicio de Calidad de la Dirección General de Planificación de la
Consejería de Sanidad del Principado de Asturias.
Se formó un grupo de enfermeros con representantes de Atención Hospitalaria y Primaria, que
reunió expertos en cuidados de neurología, metodología enfermera, historia clínica electrónica
y definición e implementación de procesos de cuidados.
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica por pares para determinar los cuidados basados en
evidencia a aplicar en los tres ámbitos, en los que se presta atención a los pacientes en CI.
Atención Primaria
Servicio de Asistencia Médica Urgente (SAMU)
Urgencias hospitalarias
Se realizó trabajo online y posteriormente se llevaron a cabo reuniones presenciales en las que
se seleccionaron los cuidados basados en evidencia a realizar en cada uno de los ámbitos
teniendo en cuenta nuestro contexto.
Se agruparon los cuidados en tres categorías:
Los relacionados con diagnósticos de enfermería.
Los relacionados con pruebas diagnósticas.
Los relacionados con la vigilancia de la aparición de complicaciones de la enfermedad o
pruebas diagnósticas.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 4Se seleccionaron las CP más frecuentes para este periodo de atención, tanto neurológicas
como de otra índole. Se consideraron para el periodo Código Ictus las siguientes, siendo las
tres primeras las más frecuentes5
Complicaciones neurológicas
Transformación hemorrágica
Edema cerebral
Crisis convulsivas
Agitación psicomotriz
Recurrencia del ictus
Fluctuación sintomática
Otras complicaciones
Fiebre de origen desconocido
Hiper o hipoglucemia
Trastornos del ritmo cardiaco
Broncoaspiración
Se determinaron los cuidados para estas complicaciones considerando la broncoaspiración
como el diagnóstico de enfermería riesgo de aspiración; se ha añadido también otro
diagnóstico de enfermería, riesgo de retención urinaria, ya que en ambas situaciones las
enfermeras pueden llevar a cabo intervenciones autónomas que monitorizan y disminuyen
estos riesgos.
El resto de complicaciones se han considerado como complicaciones potenciales, o problemas
interdependientes, en las que las intervenciones de las enfermeras van dirigidas, en general, a
su detección precoz.
Tanto en el caso de los diagnósticos de enfermería como de las CP, se han seleccionado las
intervenciones de enfermería, según la taxonomía NIC, que se han de llevar a cabo en
cualquier ámbito de atención, y las específicas que proceden en situaciones determinadas,
como es el caso de la fibrinolisis.
En la selección de actividades de cada una de las intervenciones, se han seleccionado
únicamente las que corresponden a la situación Código Ictus. Se han omitido las relacionadas
con la administración de medicamentos, salvo aquellas de especial relevancia.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 5Se han determinado también las intervenciones NIC en respuesta a requerimientos
terapéuticos siempre que ha sido posible y se ha empleado el lenguaje natural cuando no
existía intervención en esta taxonomía.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 6CUIDADOS EN TODOS LOS ÁMBITOS DE ATENCIÓN __________________________________________________________________
Se han resaltado en verde aquellas actividades de las que se disponte de evidencia, haciendo
una llamada que las relaciona. En los casos en los que la evidencia es controvertida, se ha
añadido una conclusión con la decisión que se ha adoptado por consenso de expertos.
CUIDADOS RELACIONADOS CON DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN
Definición: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones
gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Barreras para la elevación de la parte superior del cuerpo.
Deterioro de la deglución1
Disminución de la motilidad gastrointestinal.
Disminución del nivel de conciencia.
Disminución del reflejo nauseoso.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
3200 Precauciones para evitar la aspiración
Dieta absoluta
Descripción de las intervenciones NIC
3200 Precauciones para evitar la aspiración
Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con
riesgo de aspiración.
Actividades
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.1
Mantener una vía aérea.
Mantener el equipo de aspiración disponible.
Evitar líquidos.
Retirar prótesis dentales.
1
Recomendaciones en relación con la aspiración GR
6
Evaluar presencia de disfagia para prevenir aspiraciones D
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 8CONCLUSIÓN
En el periodo en el que el paciente está bajo protocolo Código Ictus no procede hacer prueba
de disfagia, luego ha de mantenerse en dieta absoluta
00023 RETENCIÓN URINARIA
Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
6020 Cuidados de la retención urinaria
Descripción de las intervenciones NIC
6020 Cuidados de la retención urinaria
Definición: Ayudar a aliviar la distensión en la vejiga.
Actividades
Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis,
patrón de eliminación urinaria, función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
Proporcionar intimidad para la micción.
Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del baño.
Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del
muslo o haciendo correr agua.
Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 minutos).
Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la
orina), si es necesario.
Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
Ayudar con las micciones a intervalos regulares, según corresponda.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 9CUIDADOS RELACIONADOS CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Según las guías de práctica clínica consultadas, a todos los pacientes ha de colocárseles una vía
venosa y realizar una extracción para pruebas de laboratorio y un electrocardiograma.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
4190 Punción intravenosa (en brazo no parético)
4235 Flebotomía: vía canalizada
Realización de electrocardiograma con 12 derivaciones
Descripción de las intervenciones NIC
4190 Punción intravenosa
Definición: Inserción de una aguja hueca en una vena periférica para administrar líquidos,
sangre o fármacos.
Actividades
Instruir al paciente acerca del procedimiento.
Utilizar una técnica aséptica estricta.
Identificar si el paciente es alérgico a algún medicamento, al yodo o al esparadrapo.
Identificar si el paciente tiene problemas de coagulación o está tomando algún fármaco
que pudiera afectar a la coagulación.
Proporcionar apoyo emocional, si es preciso.
Colocar al paciente en decúbito supino.
Solicitar al paciente que permanezca inmóvil durante la venopunción.
Tener en cuenta los factores de la evaluación al explorar las venas para la inserción de la
cánula (p.ej., edad del paciente, finalidad del catéter, calibre del catéter, material de la
cánula, proximidad de la cánula a las articulaciones, estado de la extremidad, estado del
paciente, habilidad del profesional).
Limpiar la zona con una solución adecuada, según el protocolo del centro.
Determinar la correcta colocación mediante la observación de la sangre en la cámara o en
el sistema.
Aplicar un apósito transparente pequeño en el sitio de inserción i.v.
Etiquetar el apósito del sitio i.v. con la fecha, calibre e iniciales, según el protocolo del
centro.
Mantener precauciones universales.
4235 Flebotomía: vía canalizada
Definición: Extracción de una muestra de sangre a través de un catéter vascular permanente
para pruebas de laboratorio.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 10Actividades
Montar el equipo, lavarse las manos y ponerse guantes.
Parar cualquier infusión i.v. que pueda contaminar la muestra de sangre.
Quitar el tapón o el tubo para acceder a la conexión; limpiar la conexión con alcohol y
dejarla secar.
Aplicar un torniquete central al lugar i.v. periférico, sólo si es necesario.
Conectar un adaptador sin aguja y un vacutainer™, o jeringa, a la conexión de acceso
vascular; abrir la vía al paciente ajustando la llave de cierre o abriendo las pinzas.
Aspirar suavemente la sangre en la jeringa o tubo de muestras adecuado; desechar la
primera cantidad según el catéter utilizado, las pruebas de laboratorio prescritas y las
normas del centro; recoger la sangre necesaria para las pruebas de laboratorio.
Quitar el torniquete, si se ha aplicado.
Lavar la conexión y el catéter con la solución adecuada. Monitorizar con atención para
evitar que se introduzcan burbujas de aire o coágulos en la línea.
Colocar un tapón limpio en la conexión de acceso y reanudar las infusiones que se hayan
interrumpido.
Llenar los tubos de muestras de la jeringa del vacutainer™ de la manera adecuada (p. ej.,
tubo heparinizado al final).
Etiquetar y empaquetar las muestras según las normas del centro; enviar al laboratorio
indicado.
Colocar todos los objetos cortantes y contaminados en el contenedor adecuado.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 11CUIDADOS RELACIONADOS CON VIGILANCIA DE COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
CP: TRASFORMACIÓN HEMORRÁGICA
CP: EDEMA CEREBRAL
CP: FLUCTUACIÓN SINTOMÁTICA
CP: RECURRENCIA DEL ICTUS
En estas complicaciones, la vigilancia se centrará en la detección de cambios en las constantes
vitales, fundamentalmente en la tensión arterial, y en los signos y síntomas de cambios
neurológicos.
Se describen a continuación las intervenciones NIC que han de realizar las enfermeras para
monitorizarlas.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
2620 Monitorización neurológica
6680 Monitorización de los signos vitales
Descripción de las intervenciones NIC
2620 Monitorización neurológica
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las
complicaciones neurológicas.
Actividades
Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
Vigilar el nivel de consciencia.
Comprobar el nivel de orientación.
Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad,
patrón, frecuencia y esfuerzo.
Vigilar el reflejo corneal.
Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso.
Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
Observar si hay desvío pronador.
Comprobar la fuerza de prensión.
Observar si hay temblor.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 12Monitorizar la simetría facial.
Comprobar la respuesta de seguimiento.
Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
Observar si el paciente refiere cefalea.
Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para
encontrar palabras.
Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
Observar el patrón de sudación.
Vigilar la respuesta de Babinski.
Observar si hay respuesta de Cushing.
Observar la respuesta a los medicamentos.
Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
Identificar patrones nuevos en los datos.
Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
Evitar las actividades que aumenten la PIC.
Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
6680 Monitorización de signos vitales
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según
corresponda.
Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.2
Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, o se le
administren, si es necesario.
Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
Monitorizar la saturación de oxígeno.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
Biot, apnéustico, atáxico y suspiros excesivos).
Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 13Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento de la tensión diferencial,
bradicardia y aumento de la presión sistólica).
Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de
los datos del paciente.
2
Recomendaciones relacionadas con la hipertensión arterial GR
Ictus hemorrágico
Se debe monitorizar y controlar la tensión buscando el equilibrio entre el riesgo de A
ictus, resangrado por hipertensión y mantenimiento de la perfusión cerebral. 7
Ictus hemorrágico
En el caso del ictus hemorrágico agudo se tratarán cifras tensionales superiores a D
185/110 mmHg, confirmadas en mediciones repetidas7
Ictus isquémico
Reducir la tensión arterial por debajo de 185/110 mmHg en los pacientes A
7
candidatos a fibrinolisis.
Ictus isquémico
Deben evitarse los antihipertensivos en el ictus isquémico agudo, a menos que la
C
tensión arterial sistólica sea superior a 220 mmHg o la diastólica superior a 120
mmHg. El objetivo es reducir la tensión arterial el 15%.7
Ambos tipos de ictus
Actuar de forma rutinaria en primeras 24 h sobre cifras de PA sistólica > 185 B
7
mmHg o diastólica >110 mmHg
Ambos tipos de ictus7
Tratamiento antihipertensivo en caso de TA ≥185 /110 y uno o más de los
siguientes:
• Encefalopatía hipertensiva.
D
• Nefropatía hipertensiva.
• Fallo cardíaco o cardiopatía hipertensiva
• Disección de aorta.
• Pre-eclampsia/eclampsia.
Aunque diferentes estudios recomiendan mantener la presión arterial en cifras diferentes, en
base al grado de recomendación y a la práctica habitual en nuestra Comunidad, se recomienda
en la vigilancia de las cifras tensionales informar al médico en el ictus hemorrágico, cuando la
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 14presión sistólica sea mayor de 185 mmHg o la diastólica mayor de 110 mmHg; si el ictus es
isquémico se informará de presiones sistólicas por encima de 220 mmHg o por encima de 120
mmHg en el caso de la diastólica.
Mientras el tipo de ictus no sea diagnosticado, se informará siempre que la presión arterial
sistólica sea superior a 185 mmHg y la diastólica superior a 110 mmHg.
En ictus hemorrágico, o isquémico candidato a fibrinolisis se mantendrá este mismo criterio.
En ictus isquémico no candidato a fibrinolisis, se informará al médico de presión arterial
sistólica superior a 220 mmHg o diastólica superior a 120 mmHg.
CP: EDEMA Y EFECTO MASA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
2620 Monitorización neurológica
2550 Mejora de la perfusión cerebral
6680 Monitorización de los signos vitales
Descripción de las intervenciones NIC
2620 Monitorización neurológica
Ya descrita.
2550 Mejora de la perfusión cerebral
Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las complicaciones en un
paciente con perfusión cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.
Actividades
Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (0,
15 o 30º) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.3
Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de la cadera/rodilla.
Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y de asa, así como de los
corticoides.
Administrar analgésicos, según corresponda.
Monitorizar la aparición de efectos secundarios de la terapia con anticoagulantes.
Monitorizar la aparición de signos de hemorragia (búsqueda de sangre en heces y en el
drenaje nasogástrico).
Monitorizar el estado neurológico.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 15Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones;
niveles de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).
Monitorizar la presencia de signos de sobrecarga de líquidos (roncus, distensión de la
vena yugular, edema y aumento de las secreciones pulmonares).
Monitorizar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de
oxigenación o del equilibrio acidobásico, según corresponda.
Monitorizar las entradas y salidas.
3
Recomendaciones en relación a la posición GR
Posicionamiento de la cabeza: Hasta la fecha, no hay grandes datos de ensayos
que concluyan cuál es el mejor posicionamiento de la cabeza tras sufrir el ictus
aunque dichos estudios están en proceso. Hay algunas pruebas que apoyan
mejoría del flujo sanguíneo al acostarse plano (0 °) en los accidentes vasculares
isquémicos de arteria grande, incluidos aquellos con presentación clínica
C
fluctuante. Sin embargo, estos hallazgos no pueden generalizarse a los pacientes
con oclusiones de vasos pequeños que presentan síntomas relativamente
menores que pueden ser atendidos de manera temprana con movilización. Los
pacientes con hemorragia intracraneal en riesgo de aumento de la presión
intracraneal pueden beneficiarse de elevación de cabeza de cama a 30° 8
CONCLUSIÓN
Aunque en la literatura revisada se encontraron estas recomendaciones, la evidencia en este
punto es controvertida. Por consenso de expertos se recomienda mantener al paciente en
decúbito supino a 0º, y la cabeza alineada con el tronco.
Si existe cefalea o bajo nivel de conciencia: cabecera elevada de 15º a 30º sin almohada, y la
cabeza alineada con el tronco.
En presencia de vómitos, se colocará en decúbito lateral.
6680 Monitorización de los signos vitales
Ya descrita.
CP: CRISIS CONVULSIVAS
Durante los primeros días tras un ictus pueden aparecer crisis epilépticas con una frecuencia
que va desde el 2% al 23% (dependiendo de las fuentes utilizadas). Son más frecuentes en las
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 16primeras 24 horas y suelen ser parciales, aunque se pueden generalizar. Las crisis
postisquémicas tempranas varían entre el 2% y el 33% y las tardías entre el 3% y el 67%.7
La intervención de enfermería en este caso irá dirigida a proteger al paciente de cualquier
daño en caso de que se produzca una convulsión así como a las acciones que se han de realizar
mientras dura y en el periodo postcrítico.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
2690 Precauciones contra las convulsiones
2680 Manejo de las convulsiones
2620 Monitorización neurológica
Descripción de las intervenciones NIC
2690 Precauciones contra las convulsiones
Se incluye esta intervención a pesar de no ser compatible la definición con la situación de un
paciente que acaba de sufrir un ictus, por las actividades de precaución que contiene. Se han
omitido las actividades de prevención de lesiones en caso de que el trastorno sea conocido.
Definición: Prevenir o minimizar las lesiones potenciales sufridas por un paciente con un
trastorno comicial conocido.
Actividades
Retirar los objetos potencialmente peligros del entorno.
Mantener un dispositivo de aspiración a la cabecera del paciente.
Mantener un ambú™ a la cabecera del paciente.
Mantener vía aérea bucal o nasofaríngea a la cabecera del paciente.
Utilizar barandillas acolchadas.
Si aparecen convulsiones se realizará la intervención Manejo de las convulsiones.
2680 Manejo de las convulsiones
Definición: Cuidados del paciente durante una crisis comicial y el estado postictal.
Actividades
Mantener la vía aérea.
Poner en decúbito lateral.
Guiar los movimientos para evitar lesiones.
Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la crisis.
Aflojar la ropa.
Permanecer con el paciente durante la crisis.
Aplicar oxígeno, según corresponda.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 17Comprobar el estado neurológico.
Vigilar los signos vitales.
Reorientar después de la crisis.
Registrar la duración de la crisis.
Registrar las características de la crisis: partes corporales implicadas, actividad motora y
progresión de la crisis comicial.
Registrar la información acerca de la crisis.
Comprobar la duración y características del período postictal.
2620 Monitorización neurológica
Importante sobre todo en el periodo postictal. Ya descrita.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 18OTRAS COMPLICACIONES
CP: HOMBRO DOLOROSO
Se ha encontrado poca evidencia relativa a esta complicación; las referencias bibliográficas que
sustentan la intervención de enfermería, en cuanto a la conveniencia de colocar el brazo del
paciente en determinada postura, como medida de prevención, son las siguientes9:
La subluxación del hombro, ocurre de manera precoz tras el ictus. 9
El mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad superior es el punto principal en
el tratamiento del Hombro Doloroso (HD). La colocación cuidadosa del hombro sirve para
minimizar la subluxación y más tarde las contracturas; La mala postura puede afectar
negativamente a la simetría, el equilibrio y la imagen corporal. Gilmore et al (2004) sugieren
que a través de una cuidadosa y correcta colocación se puede prevenir el hombro doloroso. 9
La postura recomendada de la extremidad superior afectada en abducción, rotación externa y
flexión del hombro, sin embargo revisando las teorías más populares no se alcanza un
consenso para la correcta posición.9
A pesar de la evidencia limitada, existe un acuerdo general de que el brazo debe estar
colocado hacia delante, con la muñeca en supinación neutra o ligera, y los dedos extendidos9
Los pacientes que requieren ayuda con las transferencias son más propensos a desarrollar
dolor en el hombro. Por lo tanto pueden contribuir el manejo inadecuado, los ejercicios de
movimiento pasivo impropios o el uso de poleas de ejercicios generales.10
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Mantener la postura correcta del brazo pléjico
Según un estudio9 hay evidencia de que la subluxación del hombro puede producirse de
manera precoz tras el ictus, aunque no hay evidencia suficiente para recomendar una postura
determinada para su prevención. Concluye remarcando que son necesarios más estudios que
investiguen las causas del hombro doloroso y los cuidados necesarios.
Recomendaciones relacionadas con el hombro doloroso Nivel
Hay un nivel de evidencia moderada de que la postura mantenida no influye
1b
negativamente en la amplitud del rango de movimiento del hombro o en el dolor.
Como recomendación, para prevenir el hombro doloroso y según consenso de expertos de
nuestro contexto,
Se recomienda para la prevención del hombro doloroso, mantener el brazo parético colocado
hacia delante, con la palma de la mano hacia arriba y los dedos extendidos.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 19CP: HIPERGLUCEMIA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
2120 Manejo de la hiperglucemia
Descripción de las intervenciones NIC
2120 Manejo de la hiperglucemia
Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.
Actividades
Vigilar la glucemia, si está indicado.4
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia,
debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefaleas.
Administrar insulina, según prescripción.
Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.
4
Recomendaciones en relación con la hiperglucemia GR
Evitar hiperglucemias > 155 mg/dL6 B
La evidencia indica que hiperglucemia que persiste durante las primeras 24 horas
después de un ictus tiene peor pronóstico; es razonable tratarla para alcanzar
B
unos niveles de glucosa entre 140-180 mg/dL, monitorizando para prevenir la
hipoglucemia.7
CONCLUSIÓN
Aunque las cifras de glucemia no coinciden en la evidencia consultada, se recomienda informar
al médico si la glucemia es superior a 180 mg/dL
CP: HIPOXIA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
3320 Oxigenoterapia
3350 Monitorización respiratoria
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 20Descripción de las intervenciones NIC
3320 Oxigenoterapia
Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se
administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según
corresponda.5
Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el
dispositivo.
Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de
respirar del paciente.
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
5
Recomendaciones GR
Está indicado administrar oxígeno a los pacientes con hipoxemia (saturación de O2
AMonitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y
patrones atáxicos.
Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes
de riesgo (p. ej., tratamiento con opiáceos, recién nacidos, ventilación mecánica,
quemaduras faciales o torácicas, trastornos neuromusculares).
Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o de pulsión mandibular,
si se precisa.
Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
CP: HIPOGLUCEMIA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
2130 Manejo de la hipoglucemia
Descripción de intervenciones NIC
2130 Manejo de la hipoglucemia
Definición: Prevenir y tratar los niveles sanguíneos de glucemia inferiores a lo normal.
Actividades
Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
Vigilar la glucemia, si está indicado. 6
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis,
nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, taquicardia, palpitaciones, escalofríos,
piel sudorosa, aturdimiento, palidez, hambre, náuseas, cefalea, fatiga, somnolencia,
debilidad, calor, mareo, sensación de desmayo, visión borrosa, pesadillas, gritos durante
el sueño, parestesias, dificultad de concentración, habla dificultosa, incoordinación,
cambios de conducta, confusión, coma, crisis comiciales).
Administrar glucagón, según corresponda.
Administrar glucosa i.v., si está indicado.
Mantener la vía aérea permeable, si es el caso.
Proteger contra lesiones, si es necesario.
Revisar los sucesos anteriores a la hipoglucemia para determinar la posible causa.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 226
Recomendaciones en relación con la hipoglucemia GR
La evidencia indica que la hiperglucemia que persiste durante las primeras 24
horas después de un ictus tiene peor pronóstico y es razonable tratarla para
B
alcanzar unos niveles de glucosa entre 140-180 mg/dL, monitorizando para
prevenir la hipoglucemia.7
Monitorización de la glucosa a su llegada al servicio de urgencias cada 6 horas
durante las primeras 72 horas para determinar la necesidad de implementar B
7
controles glucémicos
Hiperglucemia: mantenimiento de los niveles de glucosa de 140-180 mg/dL (7.8-
C
10 mmol/L). Evitar la hipoglucemia (glucemiaSe recomienda mantener una temperatura corporal inferior a 37,2º C. 5 D
Control de temperatura al menos cada 4 h8 B
Se sugiere mantener Tª < 37º C.5 B
Aunque no coinciden los grados por debajo de los cuales se ha de mantener la temperatura en
la evidencia consultada, se toma la cifra del protocolo Código Ictus de Asturias; en
consecuencia se avisará al médico cuando la temperatura sea superior a 37,5º
*Valores para la temperatura axilar
***********
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 24CUIDADOS EN RELACIÓN CON LA FIBRINOLISIS __________________________________________________________________
CUIDADOS RELACIONADOS CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS6
Durante fibrinolisis: reposo en cama con cabecera elevada a 15º o 30º
Durante fibrinolisis: monitorización cardiaca
Durante y postfibrinolisis: 4235 Flebotomía: vía canalizada
4235 Flebotomía: vía canalizada
Ya descrita
Recomendaciones en relación a fibrinolisis GR
Durante fibrinolisis: reposo en cama, con cabecera elevada a 15º a 30º D
Durante fibrinolisis: Monitorización ECG D
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 26CUIDADOS RELACIONADOS CON VIGILANCIA DE COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS POSTFIBRINOLISIS6
CP: TRASFORMACIÓN HEMORRÁGICA
CP: EDEMA CEREBRAL
CP: FLUCTUACIÓN SINTOMÁTICA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
2620 Monitorización neurológica
6680 Monitorización de los signos vitales
3350 Monitorización respiratoria
3320 Oxigenoterapia
2620 Monitorización neurológica
Ya descrita
Recomendaciones en relación a la fibrinolisis GR
Durante fibrinolisis: Si aparece deterioro neurológico, cefalea, náuseas o vómitos,
D
suspender la infusión de rt-PA y comprobar la presencia de hemorragia cerebral.
6680 Monitorización de los signos vitales
Ya descrita
Recomendaciones en relación a la fibrinolisis GR
Durante fibrinolisis: control de PA c/15', y administrar tratamiento
D
antihipertensivo si PA > 180/105 mmHg
Postfibrinolisis: administrar tratamiento antihipertensivo si PA sistólica > 180
mmHg y/o PA diastólica > 105 mmHg, con control de PA c/15' (vigilar la aparición D
de hipotensión)
3350 Monitorización respiratoria
Ya descrita
3320 Oxigenoterapia
Ya descrita
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 27Recomendaciones en relación a fibrinolisis GR
Durante fibrinolisis: O2 en gafas nasales a 2 l/min., si SatO2 por pulsioximetría <
D
94%, o es paciente SAOS.
CUIDADOS RELACIONADOS CON OTRAS COMPLICACIONES6
CP: HEMORRAGIA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
4010 Prevención de hemorragias
Descripción de las intervenciones NIC
4010 Prevención de hemorragias
Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con
riesgo de sufrirlas.
Actividades
Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las
secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluida la presión arterial.
Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), según corresponda.
Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce
una hemorragia.10
Evitar tomar temperaturas rectales.
10
Recomendaciones en relación a fibrinolisis GR
Postfibrinolisis: no colocar SNG ni SV en las primeras 12 horas, salvo que sea
absolutamente necesario, sobre todo durante la infusión y primeros 30' tras la D
misma.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 28CP: HIPERGLUCEMIA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
2120 Manejo de la hiperglucemia
Ya descrita
Recomendaciones en relación a la fibrinolisis GR
Postfibrinolisis: glucemia capilar c/8 horas. D
CP: HIPERTERMIA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
3900 Regulación de la temperatura
3900 Regulación de la temperatura
Ya descrita
Recomendaciones en relación a la fibrinolisis GR
Postfibrinolisis: control de Tª c/4 horas. D
CP: ANGIOEDEMA OROFARÍNGEO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
6680 Monitorización de los signos vitales
3350 Monitorización respiratoria
3320 Oxigenoterapia
6680 Monitorización de los signos vitales
Ya descrita
3350 Monitorización respiratoria
Ya descrita
3320 Oxigenoterapia
Ya descrita
***********
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 29RESUMEN DE CUIDADOS EN CADA ÁMBITO __________________________________________________________________
CUIDADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Posición:
Decúbito supino a 0º sin almohada.
Si hay cefalea o bajo nivel de conciencia: cabecera elevada de 15º a 30º sin almohada,
cuello alineado con el tronco.
En caso de vómitos, decúbito lateral.
Brazo parético colocado hacia delante, palma de la mano hacia arriba y dedos extendidos.
Requerimientos terapéuticos
Colocación de vía venosa en brazo no parético.
Mantener con suero salino.
Flebotomía: muestra de sangre venosa (hemograma, bioquímica y coagulación).
Monitorización cardiaca.
Vigilancia de complicaciones
Monitorización de los signos vitales cada 15 minutos.
Informar si PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg
Precauciones contra las convulsiones.
Monitorización respiratoria.
Informar si la saturación de O2 < 95%
Manejo de la hiperglucemia.
Informar si glucemia >180 mg/dL
Manejo de la hipoglucemia.
Informar si glucemia < 80 mg/dL
Monitorización neurológica.
Precauciones para evitar la aspiración.
Dieta absoluta.
Línea Normalización de
cuidados PCAI Ictus
31CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO EN UNIDADES MEDICALIZADAS
Posición:
Decúbito supino a 0º sin almohada.
Si cefalea o bajo nivel de conciencia: cabecera elevada de 15º a 30º sin almohada, cuello
alineado con el tronco
En caso de vómitos, decúbito lateral.
Brazo parético colocado hacia delante, palma de la mano hacia arriba y dedos extendidos
Requerimientos terapéuticos
Colocación de nueva vía venosa (tendrá dos) en brazo no parético.
Mantener con suero salino.
Flebotomía: muestra de sangre venosa (hemograma, bioquímica y coagulación).
Monitorización cardiaca.
Vigilancia de complicaciones
Monitorización de los signos vitales cada 15 minutos.
Informar si PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg
Precauciones contra las convulsiones.
Monitorización respiratoria.
Informar si la saturación de O2 < 95%
Manejo de la hiperglucemia.
Informar si glucemia >180 mg/dL
Manejo de la hipoglucemia.
Informar si glucemia < 80 mg/dL
Monitorización neurológica.
Precauciones para evitar la aspiración.
Dieta absoluta.
En caso de fibrinolisis: Prevención de hemorragias.
Informar de la presencia de cefalea, náuseas, vómitos, hematuria, hematemesis,
sangrado gingival o sangrado por el sitio de la punción venosa.
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 32CUIDADOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS
Posición:
Decúbito supino a 0º sin almohada.
Si cefalea o bajo nivel de conciencia: cabecera elevada de 15º a 30º sin almohada, cuello
alineado con el tronco.
En caso de vómitos, decúbito lateral.
Brazo parético colocado hacia delante, palma de la mano hacia arriba y dedos extendidos.
Requerimientos terapéuticos
Colocación de nueva vía venosa (tendrá dos) en brazo no parético.
Mantener con suero salino.
Flebotomía: muestra de sangre venosa (hemograma, bioquímica y coagulación).
Monitorización cardiaca.
Vigilancia de complicaciones
Monitorización de los signos vitales cada 15 minutos.
Informar si PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg
Precauciones contra las convulsiones.
Monitorización respiratoria.
Informar si la saturación de O2 < 95%
Manejo de la hiperglucemia.
Informar si glucemia >180 mg/dL
Manejo de la hipoglucemia.
Informar si glucemia < 80 mg/dL
Monitorización neurológica.
Precauciones para evitar la aspiración.
Dieta absoluta.
En caso de fibrinolisis: Prevención de hemorragias.
Informar de la presencia de cefalea, náuseas, vómitos, hematuria, hematemesis o
sangrado.
***********
Línea Normalización de
Cuidados. PCAI Ictus 33BIBLIOGRAFÍA __________________________________________________________________
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Herdman, T., & Kamitsuru, S. (2015). . Barcelona: Elsevier. 2 Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2014).Nursing Outcomes Classification (NOC). London: Elsevier Health Sciences. 3 Bulechek, G. (2013).Nursing interventions classification (NIC). St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby. 4 Carpenito, L. (1998). . Madrid: Interamericana-McGraw Hill. 5 Accidente Cerebro Vascular Isquémico en personas de 15 años y más. (2013). Santiago de Chile. Recuperado a partir de http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e58646e04001011f014e64.pdf 6 Jiménez, M., Lama, C., Moniche Álvarez, F., Morales Serna, J., Ras Luna, J., & Sanz Amores, R. (2015).Ictus. Proceso Asistencial Integrado. Sevilla: Consejería de Igualdad Salud y Políticas Sociales. Recuperado a partir de Accidente Cerebro Vascular Isquémico en personas de 15 años y más. (2013). Santiago de Chile. Recuperado a partir de http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_pr ocesos_asistenciales_integrados/ictus/pai_ictus_abril_2015.pdf 7 Grupo de trabajo PCAI Ictus (2014). Guía de recomendaciones clínicas Ictus actualización. (Guía clínica) Oviedo: Dirección General de Innovación Sanitaria. Consejería de Sanidad del Principado de Asturias 8 Middleton, S., Grimley, R., & Alexandrov, A. (2015). Triage, Treatment, and Transfer.Stroke, 46(2), e18-e25. doi:10.1161/strokeaha.114.006139 9 Murie-Fernández, M., Carmona Iragui, M., Gnanakumar, V., Meyer, M., Foley, N., & Teasell, R. (2012). Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus: causas y manejo. Neurología, 27(4), 234-244. doi:10.1016/j.nrl.2011.02.010 10 Coskun Benlidayi, I., & Basaran, S. (2013). Hemiplegic shoulder pain: a common clinical consequence of stroke. Practical Neurology, 14(2), 88-91. doi:10.1136/practneurol-2013- 000606
ANEXO I __________________________________________________________________
AUTORES Rosario Fernández Flórez Tamara López Martínez Isabel Prieto Menéndez Roberto Rodríguez Rego Rosendo Argüelles Barbón Begoña Calleja García
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