EUTANASIA, SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO Y SEDACIÓN EN LA AGONÍA - Documento Técnico - Centro de Análisis y Propuesta Estratégica de Familia ...

Documento Técnico

EUTANASIA, SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO
       Y SEDACIÓN EN LA AGONÍA

     Revisado por: Martha Hamill de Correa

Centro de Análisis y Propuesta Estratégica de
                    Familia

                México, 2011
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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 2
CAPÍTULO I. DESARROLLO CONCEPTUAL ............................................................................. 4
   1. Enfermedad en estado terminal ................................................................................... 4
   2. Eutanasia ............................................................................................................................ 5
   3. Suicidio médicamente asistido...................................................................................... 8
   4. Sedación en la agonía.................................................................................................... 9
   5. Ensañamiento terapéutico y distanasia .................................................................... 13
   6. Cuidados paliativos ....................................................................................................... 15
CAPÍTULO II. LEGISLACIÓN DE LA EUTANASIA Y EL SUICIDIO ASISTIDO: CONTEXTO
INTERNACIONAL Y NACIONAL ............................................................................................. 17
   A. Contexto internacional ................................................................................................ 18
      1. Europa ........................................................................................................................... 18
      2. Australia ........................................................................................................................ 25
      3. Estados Unidos de América ...................................................................................... 25
      4. Latinoamérica ............................................................................................................. 28
   B. Contexto nacional ......................................................................................................... 29
CAPÍTULO III. ASPECTOS ÉTICOS Y FILOSÓFICOS DE LA EUTANASIA Y EL SUICIDIO
MÉDICAMENTE ASISTIDO ........................................................................................................ 31
   1. Muerte digna ................................................................................................................... 32
   2. Perspectivas de la calidad de vida ante la muerte ............................................... 35
   3. Consecuencias de la permisibilidad legal de la eutanasia y del suicidio
   médicamente asistido en los pacientes ........................................................................ 37
   4. Deontología médica en las prácticas al final de la vida ...................................... 39
REFERENCIAS ............................................................................................................................ 45

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INTRODUCCIÓN

La fase terminal de la vida humana es una incógnita milenaria que se
puede analizar desde muy distintas perspectivas. Ante la incertidumbre
que la rodea, se ha generado un interés por superarla o por retrasarla lo
más posible. Los avances científicos han permitido alcanzar esperanzas de
vida que casi duplican las existentes en los inicios del siglo pasado. Las
nuevas tecnologías médicas y el desarrollo de técnicas de resucitación
hacen posible prolongar la vida de una persona y diferir, hasta cierto
punto, el momento de la muerte.

Sin embargo, es difícil justificar todas las prácticas médicas que buscan
prolongar la vida sin tomar en cuenta las condiciones y consecuencias en
el paciente, así como los efectos en las personas a su alrededor, pues en
muchos casos la utilización indiscriminada de estas prácticas ocasiona
dolor y sufrimiento.

A lo largo de la historia, el dolor y el sufrimiento se han interpretado de
diversas maneras. Por encima del resto de los significados que se les
pueden atribuir, aquel que asocia al sufrimiento como resultado de la
enfermedad, ha marcado el desarrollo de la medicina y ciencias afines, las
cuales en alguna medida han intentado evitarlo.

Frente a una enfermedad en estado terminal y a la proximidad de la
muerte, las personas se cuestionan sobre la posibilidad de padecer
sufrimientos insoportables que aumenten la agonía en sus últimos meses o
días, generando un interés especial hacia las prácticas médicas en el final
de la vida.

Los avances médicos que posibilitan prolongar la vida han creado en el
imaginario popular la idea de un “final hospitalizado y alargado”, al
menos en los países occidentales más avanzados. Esta concepción ha
generado la idea de una “muerte digna” frente al temor de que la vida
sea prolongada inútilmente y se impida morir en paz.

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Así, se han suscitado innumerables debates sobre la licitud de ciertas
prácticas médicas, como la eutanasia y el suicidio médicamente asistido,
encaminadas a finalizar la vida del enfermo que así lo solicite, cuando
concurran determinadas circunstancias de intenso sufrimiento y deterioro
de la calidad de vida.

Frente a esta problemática, los objetivos de la medicina de este siglo
deben ser principalmente dos: a) luchar contra la enfermedad y, cuando
llegue la muerte, b) conseguir que los pacientes mueran en paz (Callahan,
2000). Aceptar la muerte, el sufrimiento inherente a una enfermedad
terminal o el deterioro en la calidad vida, es una parte esencial en la
existencia humana. Ayudar a morir en paz es tan importante como ayudar
a aceptar el sufrimiento.

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CAPÍTULO I. DESARROLLO CONCEPTUAL

Los debates asociados con las prácticas médicas en el final de la vida
abordan temas que van desde los relacionados a los intentos para
prolongar la vida de pacientes moribundos, también llamados
ensañamiento terapéutico o distanasia, hasta los esfuerzos para poner
término a la vida en forma prematura por medio de la eutanasia y del
suicidio médicamente asistido.

Entre estos extremos, se generan múltiples discusiones relativas a cómo
debe ser una adecuada atención a los pacientes terminales y cada vez
con mayor frecuencia se habla sobre una variedad de términos referentes
a estas prácticas. La utilización indiscriminada de todos estos términos ha
creado una gran confusión respecto del tema, por tanto, es sumamente
importante clarificar algunos conceptos para entender las consecuencias
de cada práctica.

1. Enfermedad en estado terminal

Para una correcta comprensión de los temas que se presentarán en este
documento, es imprescindible definir el concepto de enfermedad en
estado terminal. En general, se entiende como todo padecimiento
reconocido, irreversible, progresivo e incurable que se encuentra en
estado avanzado y cuyo pronóstico de vida para el paciente sea menor a
seis meses (Ley General de Salud, art. 166 Bis 1). Bajo este concepto se
incluyen diversas enfermedades tanto oncológicas como no oncológicas.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) la define como la
enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas
múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o
nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un
pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de
fragilidad progresiva (Navarro, 2011).

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Sin embargo, la SECPAL prefiere utilizar el concepto de situaciones clínicas
al final de la vida, donde la enfermedad terminal se encuentra entre
enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía. Se entiende por
enfermedad incurable avanzada al padecimiento de curso progresivo,
gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad
de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que
evolucionará hacia la muerte a medio plazo. La situación de agonía o fase
terminal es la que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma
gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta
frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de
relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días (Navarro, 2011).

2. Eutanasia

La muerte presenta una profunda carga emotiva, enfatizada por el hecho
de que en la actualidad, al sustantivo muerte, se le añade el calificativo
buena o digna, dependiendo del proceso a través del cual se llega al final
de la vida (Gascón, 2003). Por tanto, es comprensible que la eutanasia sea
un tema conflictivo, incluso desde su etimología, pues eu significa buena y
thanatos significa muerte.

Con independencia y en consecuencia de lo anterior, el tema es objeto
de una gran manipulación terminológica. Con frecuencia, se hace un uso
eufemístico del término eutanasia para aludir a conductas que nadie, en
principio, desaprobaría. Así, se hace equivalente a las expresiones “muerte
digna”, “derecho a morir en paz”, entre otras (Gascón, 2003). Incluso se le
llega a llamar “buena muerte” o “muerte por piedad”.

Lo cierto es que el término eutanasia ha sido definido a conveniencia en
los debates políticos y en los medios de comunicación. Los desacuerdos
terminológicos dificultan o impiden, la discusión de fondo sobre sus
implicaciones éticas y jurídicas. Por tanto, delimitar el concepto es una
cuestión crucial, en primer lugar para concretar su significado y en
segundo, para descartar algunas distinciones relevantes desde la
perspectiva de sus posibilidades de justificación (Gascón, 2003).

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La Asociación Médica Mundial (AMM) la define como “la realización en
forma intencional y con conocimiento de un acto con la clara intención
de poner término a la vida de otra persona […]”(AMM, 2009, p. 57).

A su vez, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la eutanasia
como “darle muerte intencionalmente aquellos quienes han expresado el
deseo competente y libre de ser asesinados1” (WHO, 1995, p.15).

Por otro lado, la SECPAL en su Declaración sobre la eutanasia del año 2002
la define como “la conducta (acción u omisión) intencionalmente dirigida
a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e
irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico”.

La eutanasia es siempre una forma de homicidio, pues implica que un
hombre provoque la muerte a otro, que puede ser mediante un acto o
mediante la omisión de las atenciones y cuidados necesarios.

Así, tenemos los elementos esenciales que configuran el concepto de la
eutanasia (Simón Lorda et al., 2008):

1. El objetivo es la muerte de la persona en sufrimiento, la intención de
quien practica la eutanasia es siempre, eliminar la vida del otro sujeto por
compasión.

2. Puede producirse por acción (administrar sustancias tóxicas mortales) o
por omisión (negarle los cuidados básicos debidos [la higiene, alimentación
e hidratación, y en su caso el manejo de la vía aérea permeable,
conocido como oxigenación] y/o la asistencia médica necesaria).

3. Las motivaciones pueden ser múltiples. Puede realizarse para evitar
sufrimientos presentes o futuros, pero previsibles, ya sea a petición del que
quiere morir o bien, por petición de quienes tengan la facultad de decidir
sobre la vida del sujeto. También puede efectuarse por considerar que la
calidad de vida de la víctima no alcanzará o no mantendrá un mínimo

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    The intentional killing of those who have expressed a competent, freely made wish to be killed

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aceptable (deficiencias psíquicas o físicas graves, enfermedades
degradantes del organismo, ancianidad avanzada, entre otros).

4. El sentimiento subjetivo de buscar eliminar el dolor o las deficiencias
ajenas es elemento necesario de la eutanasia; de lo contrario estaríamos
ante otras formas de homicidio.

Es necesario aclarar que no son conductas eutanásicas las siguientes
prácticas (González Barón, 2008):

1. El respeto por parte del médico al posible rechazo del paciente a
tratamientos que éste considere desproporcionados para su situación:
ensañamiento terapéutico.

2. La conducta del médico que evita aquellos tratamientos o pruebas
diagnósticas que no considera indicados en un paciente, y que le
ocasionarían más molestias que beneficios. Esto se llama limitación del
esfuerzo terapéutico (lo contrario sería el ensañamiento terapéutico, del
que se hablará más adelante).

3. La administración de dosis elevadas de fármacos, cuando sea necesaria
para el control del dolor o de otro síntoma molesto, aunque pudiera
secundariamente disminuir la conciencia y acortar la vida del paciente.
Esta práctica médica se denomina sedación en la agonía y se desarrollará
en el capítulo siguiente.

Según el criterio que se emplee existen diversas clasificaciones del
fenómeno de la eutanasia, sin embargo, la utilización de las mismas
complica su entendimiento (Gascón, 2003):

Desde el punto de vista de la víctima, la eutanasia puede ser voluntaria o
involuntaria, según sea solicitada por quien quiere que le den muerte o por
alguien que tenga la tutela del paciente. También puede ser perinatal,
agónica, psíquica o social, según se aplique a recién nacidos, a enfermos
terminales, deformes o deficientes, afectados de lesiones cerebrales

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irreversibles o a ancianos u otras personas consideradas socialmente
improductivas o gravosas.

Desde el punto de vista de quien la practica, se distingue entre eutanasia
activa y pasiva, según provoque la muerte a otro por acción o por omisión.
Otra clasificación puede ser eutanasia directa o indirecta: la primera sería
la que busca que sobrevenga la muerte, y la segunda la que busca mitigar
el dolor físico, aun sabiendo que ese tratamiento puede acortar la vida
del paciente; pero esta última no puede tampoco llamarse propiamente
eutanasia.

Dentro de las varias clasificaciones posibles, una misma acción puede
incluirse en varias de las modalidades mencionadas. Es importante indicar
que la clasificación y la discusión terminológica sobre la eutanasia es
secundaria y con frecuencia contribuye a aumentar la confusión sobre la
realidad del problema, es por esto que para fines de este documento sólo
hablaremos de eutanasia sin ninguna clasificación (Materstvedt, 2003).

3. Suicidio médicamente asistido

A diferencia de la eutanasia, cuando la actuación del profesional se limita
a proporcionar al paciente los medios necesarios para que sea él mismo
quien se produzca la muerte, se habla de suicidio médicamente asistido o
suicidio asistido.

Según la AMM significa proporcionar en forma intencional y con
conocimiento los medios o procedimientos o ambos necesarios a una
persona para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de
medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su
suministro (AMM, 2009).

La Asociación Europea para los Cuidados Paliativos (European Association
for Palliative Care, EAPC) lo define como un médico ayudando
intencionalmente a una persona a cometer suicidio mediante la provisión

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de fármacos para ser autoingeridos, en virtud de la petición voluntaria y
competente de la persona (Materstvedt, 2003).

Por tanto, el suicidio médicamente asistido es la acción que lleva a cabo
una persona para acabar con su propia vida sirviéndose de los medios
sugeridos o proporcionados por un médico.

El elemento distintivo entre la eutanasia y el suicidio médicamente asistido
no radica en el medio que se emplea, sino en el sujeto que la lleva a cabo:
en la primera, otra persona es el agente activo respecto de quien la
solicita; en el segundo, el paciente es el sujeto activo, asistido y
aconsejado por un médico.

El debate actual circunscribe a la realización del suicidio asistido por parte
de los médicos y no por parte del resto de los ciudadanos. Es decir, la
discusión se centra en si puede o no llegar a formar parte de los deberes
de las prácticas médicas. Así, algunos países europeos como los Países
Bajos y Bélgica han regulado al suicidio asistido como una atribución de los
profesionales de la medicina. En cambio, Suiza permite tanto el suicidio
médicamente asistido como el auxilio al suicidio, es decir, cualquier
persona puede ayudar a otra a suicidarse sin consecuencias jurídicas y no
necesariamente tiene que realizarse en un contexto médico.

4. Sedación en la agonía

Otro tema vinculado a las prácticas médicas en el final de la vida es el de
los objetivos terapéuticos en el enfermo en situación de agonía. La agonía
constituye la última fase de una enfermedad que abarca desde las últimas
horas hasta los 3-5 últimos días según los diversos autores (Irurzun, 2007).

En esta fase de la enfermedad se deben proporcionar los cuidados
imprescindibles para aportar bienestar y comodidad al paciente en las
últimas horas/días de vida. Hay que dar prioridad al control de síntomas y
al alivio del sufrimiento tanto físico como psicológico y espiritual, tanto del
enfermo como de su familia.

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En ocasiones hay síntomas muy intensos, intolerables y devastadores para
el paciente, que no responden al tratamiento médico habitual, conocidos
como síntomas refractarios. En casos extremos, si no se encuentra un
tratamiento adecuado en un plazo razonable, puede plantearse la
disminución de la conciencia del paciente como única manera de aliviar
el sufrimiento, es decir, sedarlo (Morita et al., 2005). Un síntoma refractario
requiere de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios
habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o
psicológico. Por estos motivos, esta práctica no se debe plantear como
una opción terapéutica habitual para el manejo de síntomas de difícil
control (Mattia et al., 2006).

La SECPAL define a la sedación en la agonía o sedación terminal como:
“la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico,
mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy
próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado” (Porta I
Sales et al., 2002, p. 42).

Un aspecto esencial de la definición implica administrar los fármacos
apropiados, con las dosis adecuadas, para disminuir el nivel de conciencia
del enfermo ante la presencia de un síntoma refractario, siempre con el fin
de aliviar el sufrimiento del paciente que se encuentre en sus últimos días
de vida o a pocas horas de morir. La sedación en la agonía, según se ha
demostrado con evidencia científica no tiene por qué acortar la vida; el
paciente muere por su patología (Ventafridda et al., 1990; Stone et al.,
1997; Morita et al., 2001).

Por tanto, para plantear la sedación como única alternativa deben
verificarse una serie de condiciones de los síntomas refractarios: a) que el
síntoma sea intolerable y provoque un intenso dolor al paciente; b) que se
hayan agotado todas las posibilidades terapéuticas y c) que el plazo para
buscar un tratamiento adecuado sea razonable (Morita et al., 2005).

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No se debe confundir la sedación en la agonía con la eutanasia. Ambas
difieren en el objetivo, las motivaciones, el procedimiento y el resultado. En
la primera, la intención es aliviar el sufrimiento del paciente, el
procedimiento es la administración de un fármaco sedante y el resultado
es el alivio de ese sufrimiento; en cambio, en la eutanasia, la intención es
provocar la muerte del paciente, el procedimiento es la administración de
un fármaco letal y el resultado la muerte (Porta I Sales et al., 2002;
Materstvedt, 2003).

Es un deber para el médico proceder a la sedación de un enfermo,
siempre y cuando: se reúnan las condiciones necesarias; sea el único
recurso para controlar algún síntoma físico o psíquico de entidad (por
ejemplo, disnea, dolor, delirium o distrés emocional) que no responda a
otros tratamientos; y se cuente con el consentimiento previo del paciente
(González, 2008).

La sedación en la agonía es una práctica médica que, correctamente
utilizada, es éticamente correcta. Sin embargo, las circunstancias y la
finalidad con las que se aplica, pueden convertirla en un recurso
reprobable. La sedación no debe aplicarse con el objeto de aliviar la pena
de los familiares del paciente o aligerar la carga laboral y la angustia de
las personas que lo atienden (Porta I Sales et al., 2002).

Para decidir la conveniencia de la aplicación de la sedación en la agonía,
se requiere la comprobación cierta y consolidada de las siguientes
circunstancias (Rocafort, 2010):

      La existencia de síntomas y/o sufrimiento intensos y refractarios.

      El otorgamiento del consentimiento informado adecuado,
       debidamente registrado en el historial clínico, por parte del enfermo
       o, en caso de que se encuentre imposibilitado para hacerlo, de
       quien tenga la tutela.

      Que el enfermo haya tenido la oportunidad de satisfacer sus
       necesidades familiares, sociales y espirituales.

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   Que se pueda llevar a cabo un adecuado seguimiento al paciente y
       su familia durante la sedación. No pueden suspenderse los cuidados
       básicos como la alimentación, oxigenación e hidratación, así como
       los higiénicos exigidos por la dignidad del enfermo para el cuidado y
       el aseo de su cuerpo.

En el otorgamiento del consentimiento se debe procurar plantear la
posibilidad de la sedación con anticipación, cuando se comience a
observar que el control de los síntomas es insuficiente. Situaciones agudas e
imprevisibles en las que el paciente es incapaz de manifestar su voluntad,
impedirían que se otorgara el consentimiento de forma válida, tal como
sería el caso de un cuadro confusional agudo (Grupo de Trabajo de la
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos, 2008).

Referente al manejo farmacológico, la decisión de utilizar un grupo
farmacológico u otro está relacionada con la causa que indica la
sedación. Los grupos farmacológicos más utilizados son las
benzodiazepinas (midazolam), los neurolépticos (levomepromazina), los
barbitúricos (fenobarbital) y los anestésicos (propofol) (Cowan y Walsh,
2001).

El uso de morfina exclusivamente como sedante constituye una mala praxis
médica, ya que se dispone de fármacos con un mejor perfil sedante,
además de que su utilización puede causar depresión respiratoria (Irurzun,
2007; SECPAL, 2011).

Los síntomas que llevan a la decisión para el uso de la sedación varían
según distintos estudios y son: delirium irreversible refractario, disnea
refractaria, deterioro general en situación de últimos días, dolor refractario
y sufrimiento psicológico. Otras causas menos frecuentes de sedación son
hemorragia y vómitos secundarios a obstrucción intestinal irreversible
(Vilches, 2010).

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5. Ensañamiento terapéutico y distanasia

Actualmente la medicina es capaz de prolongar la vida a través de
numerosos métodos y técnicas de soporte vital artificial. Cuando en la
práctica médica se busca retrasar el advenimiento de la muerte -por todos
los medios- aunque no haya esperanza de alguna recuperación y aunque
esto signifique infligir al moribundo un sufrimiento añadido, se llama
distanasia (Escudero, 2001).

La SECPAL define al ensañamiento o encarnizamiento terapéutico como
la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con
objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de
manera desproporcionada, o el uso de medios extraordinarios o de
tratamientos no indicados en aquella situación clínica (nutrición parenteral,
hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en
la situación claramente definida de agonía.

La AMM, en 1983, definió al ensañamiento terapéutico como la aplicación
a un paciente terminal de tratamientos extraordinarios de los que nadie
puede esperar ningún tipo de beneficio para el paciente.

Así, el ensañamiento terapéutico, en un intento de prolongar la vida a
cualquier costo, llega al extremo de la distanasia que consiste justamente
en este alargamiento de la vida. La preservación de la vida mediante
medidas agresivas, a un costo personal intolerable para el enfermo,
además de ser inútil, es contrario a la dignidad de la misma persona.
Cuando no existan posibilidades razonables de recuperación debe
limitarse o suspenderse el tratamiento debido a que vulnera el bienestar
del enfermo terminal (Masiá, 1998).

Son fundamentales las siguientes premisas para establecer los límites del
ensañamiento                                                terapéutico:

1. Se aplica únicamente a enfermos terminales. Con frecuencia se
considera erróneamente que un tratamiento aplicado a enfermos graves o
crónicos puede caer dentro de las fronteras del ensañamiento terapéutico.

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2. Se emplean medios extraordinarios o desproporcionados, entendiéndose
como tales, aquellos que son inútiles para conservar la vida del paciente o
para curarlo y constituyen una carga demasiado grave, en términos de
dolor y sufrimiento, para el enfermo. En síntesis, la carga de un medio
extraordinario o desproporcionado, es mayor que los beneficios que
reporta. Estos tratamientos se definen por las circunstancias en las que se
aplican, y no por su naturaleza intrínseca, que en el caso de la medicina,
siempre tiene un objeto moralmente bueno (mejorar la salud del paciente).
Esto obliga a ejercer un juicio sobre lo extraordinario o desproporcionado
de un tratamiento no únicamente en cada paciente, sino incluso técnica
por técnica.

Cabe aclarar que los cuidados básicos (la higiene, alimentación e
hidratación, y en su caso el manejo de la vía aérea permeable) siempre
deben de ser administrados y nunca deben ser contemplados como
medios extraordinarios o desproporcionados.

Al respecto el Código de Ética y Deontología de la Organización Médica
Internacional, en su artículo 28.2, dice: En caso de enfermedad incurable y
terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del
paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se
agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin
esperanza, inútiles u obstinadas. Asistirá al enfermo hasta el final, con el
respeto que merece la dignidad del hombre.

El ensañamiento terapéutico y la distanasia son prácticas reprobables,
pues aunque la vida es el bien más importante que se tiene, no debe
mantenerse a costa de todo, ya que la muerte es un hecho natural. La
OMS considera que la preservación de la vida a cualquier costo no es
necesariamente la medida correcta, especialmente cuando el sacrificio
personal es tal que el paciente lo encuentre inaceptable, porque tan
importante como salvar o prolongar la vida es el deber de aliviar el dolor y
el sufrimiento en los momentos finales de la vida (Zorrilla, 2000).

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6. Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos se ocupan del tratamiento de los enfermos en
situación terminal en los que no existe posibilidad curativa y su objetivo se
centra en mejorar la calidad de vida y el confort tanto del enfermo como
de su familia (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
Cuidados Paliativos, 2008).

La OMS define a los cuidados paliativos como el enfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas
asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la
prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación
temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros
problemas físicos, psicosociales y espirituales (WHO, 2002).

La Asociación Europea para los Cuidados Paliativos los define como el
cuidado activo y total de pacientes cuya enfermedad no responde a un
tratamiento curativo. Es primordial el control del dolor, de otros síntomas, y
de los problemas sociales, psicológicos y espirituales. Los cuidados
paliativos son interdisciplinarios en su aplicación y abarcan al paciente, a
la familia y el entorno del paciente. En cierto sentido, los cuidados
paliativos suponen lo más propio del – cuidar – satisfacer las necesidades
del enfermo en cualquier sitio en el que se encuentre, en su casa, en un
hospital, en una residencia para pacientes terminales u hospice, etc.
(EAPC, 1999).

Los cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un
proceso natural: ni la aceleran ni la retrasan. Se administran para mantener
la mejor calidad de vida posible hasta la muerte (EAPC, 1999).

Por tanto, los cuidados paliativos (WHO, 2002):

      Proporcionan alivio del dolor y de los demás síntomas que producen
       sufrimiento.
      Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso
       natural.

                                                                            15

   No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
      Integran los aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados del
       paciente.
      Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a llevar
       una vida lo más activa posible hasta que sobrevenga la muerte.
      Ofrecen apoyo a la familia para que puedan afrontar la
       enfermedad del paciente y sobrellevar el periodo de duelo.
      Utilizan un enfoque integral para afrontar las necesidades del
       paciente y sus familiares, incluyendo asesoramiento psicológico si se
       necesita.
      Mejoran la calidad de vida del paciente.
      Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con
       otras terapias dirigidas a prolongar la vida como la quimioterapia,
       radioterapia, etc.
      Ven al paciente de manera holística bio-psico-social-espiritual.
      Se apoyan en un tanatólogo para la elaboración del duelo.
      Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender
       mejor y manejar situaciones clínicas complejas.

La calidad de vida de los pacientes, antes de su muerte, puede ser
mejorada     considerablemente mediante    la aplicación      de  los
conocimientos actuales de los cuidados paliativos, cuyos instrumentos
básicos son (SECPAL, 2011):

1. Atención integral, individualizada y continuada, que tenga en cuenta los
aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo
fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial
en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de
ayuda y educación.

3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir
en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran
de manera conjunta, los objetivos terapéuticos.

                                                                             16

4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud
rehabilitadora y dinámica que lleve a superar una actitud de "no hay nada
más que hacer".

5. Un ambiente de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de
manera decisiva en el control de síntomas. La creación de este entorno
depende de las actitudes de los profesionales de la salud y de la familia,
así como de medidas organizativas que brinden seguridad y promocionen
la comodidad del enfermo.

La etapa final de la vida se acompaña, por lo general, de un gran impacto
físico, emocional y social para el enfermo y su familia. El objetivo de los
cuidados paliativos es prevenir o reducir el sufrimiento y la desesperanza en
el proceso de muerte. Se busca el bienestar del enfermo y de su familia,
respetando su dignidad y autonomía para que puedan enfrentar de mejor
manera la futura muerte y el duelo (Materstvedt, 2003).

Las unidades de tratamientos paliativos pueden funcionar en los hospitales
y también en los hogares de los enfermos, asegurando que siga siendo
tratado con dignidad. Se le muestra al final de sus días que en los
momentos de angustia, debilidad y soledad que ocasiona la cercanía de
la muerte, se encuentra atendida y acompañada por sus seres queridos.

Las decisiones sobre las cuestiones relacionadas con el final de la vida
dependen, en gran medida, de un correcto conocimiento sobre estas
prácticas y de sus implicaciones éticas. Generalmente, existe una gran
confusión de términos que ha llevado a una propaganda y manipulación
de conceptos, de ahí la importancia de este capítulo para poder hacer un
análisis bioético correcto que abarque de manera integral la
problemática.

CAPÍTULO II. LEGISLACIÓN DE LA EUTANASIA Y EL SUICIDIO ASISTIDO:
CONTEXTO INTERNACIONAL Y NACIONAL

                                                                           17

La eutanasia y el suicidio médicamente asistido, en general, se encuentran
prohibidos por las regulaciones locales de la mayoría de los países. A
continuación se presentan los países que, hasta ahora, han legalizado
estas dos prácticas.

A. Contexto internacional

Hoy en día, cuatro países europeos, tres estados de EE.UU. y un país
latinoamericano permiten legalmente el suicidio asistido y/o la eutanasia, si
es solicitada:

      a.   Suiza (1940, suicidio asistido)
      b.   Bélgica (2002, eutanasia)
      c.   Países Bajos (2002, suicidio médicamente asistido y eutanasia)2
      d.   Luxemburgo (2008, suicidio médicamente asistido y eutanasia)
      e.   Oregón (1997, suicidio médicamente asistido)
      f.   Colombia (1997, eutanasia)
      g.   Washington (2008, suicidio médicamente asistido)
      h.   Montana (2008, suicidio médicamente asistido)

1. Europa

Las legislaciones de los Países Bajos y de Luxemburgo son muy similares.
Ambos países permiten el suicidio médicamente asistido y la eutanasia
llevada a cabo exclusivamente por un médico y a petición del paciente
que padezca un sufrimiento insoportable y permanente. En cambio, la
legislación de Bélgica sólo contempla la eutanasia mientras la de Suiza
permite el suicidio asistido y prohíbe la eutanasia.

En Bélgica, Luxemburgo y los Países Bajos, es requisito que por lo menos dos
doctores se involucren en la decisión, además de un psicólogo si existe la
duda de las facultades mentales del paciente. En Suiza, no es un

2
    Aunque ha sido permitida por las Cortes a partir de 1984.

                                                                             18

requerimiento legal, pero las sociedades que defienden al suicidio asistido,
insisten en la presencia de un médico que expida un certificado médico
de enfermedad terminal.

Todos ellos tienen reglas respecto a que únicamente los ciudadanos de
cada país pueden tener acceso a estas prácticas, excepto Suiza, que
permite el suicidio asistido a extranjeros, siempre y cuando comprueben
que padecen una enfermedad terminal.

a. Bélgica

La eutanasia está permitida en Bélgica al amparo del Acta sobre
Eutanasia del 28 de mayo del 2002 (Loi relative a` l’euthanasie; Wet
betreffende de euthanasie). Este instrumento define a la eutanasia como
el acto de un tercero que ocasiona el fin de la vida de una persona a
petición de ésta (euthanasie l'acte, pratiqué par un tiers, qui met
intentionnellement fin à la vie d'une personne à la demande de celle-ci;
euthanasie verstaan het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een
andere dan de betrokkene, op diens verzoek).

La legislación establece las condiciones bajo las cuales los médicos
pueden terminar con las vidas de los pacientes que padezcan una
enfermedad incurable y que se encuentren bajo un sufrimiento intolerable.
Los candidatos potenciales para eutanasia deben residir en Bélgica para
que les sea concedida. Los pacientes deben contar con al menos 18 años
de edad y realizar solicitudes específicas, voluntarias y reiteradas.

Las solicitudes para la eutanasia únicamente son aprobadas, si el paciente
se encuentra dentro de una condición médica incurable y presenta quejas
de sufrimiento físico o mental constante e intolerable, que no puedan ser
aliviadas y que sean resultado de una condición patológica o accidental
severa y sin cura.

                                                                          19

En el caso de que no se espere la muerte pronta del paciente, deberá
transcurrir al menos un mes entre la petición por escrito para la eutanasia y
el acto como tal.

Según esta ley, el médico que aplica la eutanasia no comete una ofensa
criminal, cuando se asegure que:

      El paciente sea mayor de edad o sea un menor emancipado,
       legalmente competente y consciente al momento de realizar la
       solicitud;
      La solicitud sea voluntaria, razonada y reiterada, y que no sea el
       resultado de alguna presión externa;
      Revise el historial clínico, examine al paciente y tenga certeza que el
       sufrimiento físico o mental, sea constante e intolerable y que no
       pueda ser atenuado;
      El médico haya consultado informes y reportes sobre sus
       conclusiones.

b. Luxemburgo

La eutanasia y el suicidio médicamente asistido son permitidos según la ley
del 16 de marzo de 2009 sobre la eutanasia y el suicidio asistido (Loi du 16
mars 2009 sur l'euthanasie et l'assistance au suicide).

La ley realiza una despenalización condicional que pretende proteger al
médico que haya demostrado haber cumplido cabalmente con la
legislación, siempre y cuando la eutanasia o suicidio asistido se haya
realizado dentro del marco normativo, tomando en cuenta la situación del
paciente y los siguientes requerimientos:

1. El paciente debe ser un adulto, capaz y consciente al momento de la
solicitud;
2. La solicitud debe formularse voluntariamente, previa reflexión y si es
necesario, de manera repetida, no siendo resultado de presiones externas;
3. Que el paciente se encuentre:

                                                                            20

a) en una situación médica terminal, severa e incurable y
b) padezca sufrimiento físico o mental constante e intolerable, sin
perspectivas de mejora.

La solicitud debe provenir directamente del paciente y ser registrada por
escrito. El documento debe ser redactado, fechado y firmado por el
propio paciente. Si el paciente se encuentra imposibilitado para redactar y
firmar su solicitud (por ejemplo por parálisis), puede ser transcrito y firmado
por un adulto escogido por el paciente, en presencia del doctor cuyo
nombre también debe aparecer en el documento. Las razones por las que
el paciente no sea capaz de escribir por su propia mano el documento
deben hacerse constar.

La solicitud directamente hecha por el paciente adulto, capaz y
consciente, tiene validez por el tiempo necesario para llevar a cabo la
eutanasia, incluso si el paciente se encuentra inconsciente durante ese
periodo.

Cuando una solicitud para eutanasia o suicidio asistido es realizada
directamente por un paciente que es consciente y capaz de expresar su
voluntad, el médico que recibe esa petición debe:

      Informar al paciente de su estado de salud y expectativa de vida,
       consultar con el paciente respecto a su solicitud de eutanasia o
       suicidio asistido y manejar las posibilidades terapéuticas previsibles
       así como las posibilidades ofrecidas por cuidados paliativos y sus
       consecuencias;
      Estar convencido que la solicitud del paciente es voluntaria y que en
       la perspectiva del paciente no hay otra solución aceptable para su
       situación;
      Tener varias entrevistas con el paciente, con intervalos razonables
       respecto a la evolución de la condición del paciente, para
       asegurarse de la permanencia del sufrimiento físico o mental y su
       reciente petición o intención reiterada;

                                                                             21

   Consultar otra opinión médica respecto a la severidad e
       incurabilidad del padecimiento, especificando las razones para la
       consulta;
      A menos que el paciente objete, discutir la petición realizada con el
       equipo de cuidados que tenga contacto regular con el paciente,
       con la persona de confianza designada en sus provisiones finales
       para eutanasia o suicidio asistido;
      Asegurarse que el paciente ha tenido la oportunidad de discutir la
       petición con las personas con las que deseen hacerlo;
      Verificar la información del organismo correspondiente, respecto a
       provisiones anteriores del final de la vida, a nombre del paciente.

c. Países Bajos

El 10 de abril del 2001, la Cámara Alta Parlamentaria o Senado votó para
legalizar la eutanasia, haciendo de los Países Bajos el primero y hasta ese
momento el único país en el mundo en legalizar la eutanasia. Cuarenta y
seis miembros de los setenta y cinco asientos del Senado, votaron a favor
del Acta de Terminación de la Vida por Petición y Suicido Asistido (Wet
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding; Termination of
Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act). En abril de
2002, la ley entró en vigor.

La eutanasia y el suicidio asistido todavía son una ofensa criminal, pero el
Código Penal ha sido enmendado para liberar a los médicos de
responsabilidad penal si reportan sus acciones y demuestran que han
cumplido con los criterios de cuidados debidos contemplados en el Acta.
Las acciones de médicos en estos casos son supervisadas por comités de
revisión designados por el Ministro de Justicia y el Ministro de Salud,
Bienestar y Deporte. Cuando un médico reporta un caso y el comité de
revisión ha decidido con base en su reporte, que actuó con la atención
debida, no se da parte al Ministerio Público y no hay más acciones legales.

En cambio, cuando el comité de revisión encuentra que un médico no ha
satisfecho los criterios oficiales de debido cuidado, el caso se notifica al

                                                                          22

Ministerio Público y a la Inspección de Salud. Ambos cuerpos considerarán
si el médico debe ser procesado.

Al tratar con una petición para eutanasia, los médicos deben observar los
siguientes criterios de cuidados debidos:

          Asegurarse que la petición del paciente es voluntaria e informada;
          Asegurarse que el sufrimiento del paciente es intolerable y que no
           hay posibilidad de mejora;
          Informar al paciente de su situación y prognosis;
          Discutir la situación con el paciente y concluir conjuntamente que no
           hay otra solución razonable;
          Consultar con al menos otro médico sin conexión con el caso, que
           debe revisar al paciente y hacer constar por escrito que el médico
           tratante ha cubierto los criterios de cuidados debidos, enlistados
           arriba.
          Ejercer los cuidados y atenciones médicas debidas en la conclusión
           de la vida del paciente o asistirlo en el suicidio.

Adicionalmente, la ley específicamente permite la eutanasia para
incapaces. Personas de 16 años y mayores pueden hacer por adelantado,
una manifestación escrita que contenga la petición para terminar su vida,
llevada a cabo por un médico. Este documento no necesita hacerse
tomando en cuenta alguna condición médica en particular. Esto implica
que puede ser una manifestación escrita basada en perspectivas que
pudiesen haber cambiado.

Así mismo, los adolescentes entre 16 y 18 años pueden solicitar la eutanasia
y suicidio asistido. Un padre o tutor debe involucrarse en la decisión 3, sin ser
necesario su consentimiento o aprobación (Capítulo II, Artículos 2, 3).

Niños entre 12 y 16 años también pueden solicitar la eutanasia y suicidio
asistido. Un padre o tutor debe consentir con la terminación de la vida o
suicidio asistido (Capítulo II, Artículos 2, 4).

3
    La Ley no especifica cómo ni en qué sentido.

                                                                               23

Una persona puede calificar para la eutanasia o suicidio asistido, si el
doctor “tiene la convicción que el sufrimiento del paciente es prolongado
e intolerable” (Capítulo II, Artículos 2, 1b). No hay necesidad de que el
sufrimiento sea físico o que el paciente padezca una enfermedad terminal.

d. Suiza

En Suiza, el suicidio asistido altruista, llevado a cabo por individuos que no
tengan el carácter de médicos, es legal.

El Código Penal de Suiza (Schweizerisches Strafgesetzbuch; Code pénal
suisse; Codice penale svizzero) contempla los supuestos relativos a la
eutanasia y suicidio asistido:

Artículo 114: Eutanasia
Una persona que, por razones honradas, especialmente por compasión,
mata a una persona basándose en su petición formal e insistente, será
sentenciada a un lapso de prisión ordinaria.

Artículo 115: Incitar y asistir a otro a cometer suicido
Una persona que, por razones egoístas, incita a otra a cometer suicido o
que asista a esa persona en ello, será, si el suicidio es llevado a cabo o
intentado, sentenciado a un lapso de prisión severa hasta de 5 años o un
lapso de prisión ordinaria.

Es decir, el Código Penal considera el suicidio asistido como un crimen,
únicamente si la motivación es egoísta. Lo condona si se realiza por
razones altruistas. En la mayoría de los casos, la permisibilidad del suicidio
asistido altruista no puede ser anulada por el deber de salvar una vida.

El artículo 115 no requiere que se involucre un médico, ni que el individuo
padezca una enfermedad terminal. Únicamente requiere que el motivo no
sea egoísta. El suicidio asistido es legalmente condonado y puede ser
llevado a cabo por personas que no sean médicos profesionales.

                                                                            24

La ley de Suiza no considera al suicidio un crimen ni al suicidio asistido
como complicidad en un crimen. La visión del suicidio es una posibilidad
racional. Cuando un suicidio asistido es declarado, se inicia una
investigación de la policía, como en todos los casos de ‘”muerte no
natural”. En virtud de que no se ha cometido crimen alguno por ubicarse
en la ausencia de una motivación egoísta, la mayoría de los procesos
legales se abren y cierran de manera automática. El procesamiento se
lleva a cabo únicamente si hay dudas respecto de la capacidad del
paciente para hacer una elección autónoma, lo cual no ocurre con
frecuencia.

Si la persona que hace la solicitud no tiene capacidad legal, su petición no
tiene validez (Artículo 18 Código Civil).

Las tres organizaciones en Suiza a favor del suicidio asistido, “ayudan” a
pacientes con enfermedad terminal a morir, proveyendo consejería y
fármacos letales, previo informe rendido al Estado. Únicamente la
organización Dignitas, ubicada en Zurich, acepta extranjeros que
padezcan una enfermedad terminal, una enfermedad mental severa o
con depresión clínica mas allá de tratamiento.

2. Australia

El Territorio del Norte de Australia permitió la eutanasia y el suicidio asistido
por nueve meses hasta que el Parlamento Federal abrogó la ley en 1997.
Otros estados han intentado cambiar la ley, sin éxito hasta el momento.

3. Estados Unidos de América

No existe una ley federal específica que regule la eutanasia o el suicidio
médicamente asistido. Los cincuenta estados y el Distrito de Columbia
prohíben la eutanasia en sus leyes locales, en cambio, las regulaciones
sobre el suicidio médicamente asistido varían en algunos estados:

                                                                               25

   Treinta y tres estados tienen leyes específicas que lo prohíben;
      Siete estados lo prohíben a través de jurisprudencias;
      Cuatro estados y el Distrito de Columbia no tienen regulaciones
       específicas sobre el tema;
      Tres estados: Oregón, Washington y Montana lo permiten.

Las leyes tanto en Washington como en Oregón son similares y contienen
las mismas disposiciones para quien quiera recurrir al suicidio asistido. Dos
médicos distintos deben considerar al paciente como enfermo terminal
con menos de seis meses de vida. Si sospechan que el paciente se
encuentra en depresión o que existió coerción para solicitar el
medicamento, deben solicitar un examen psiquiátrico. El paciente debe
ser capaz de administrar el medicamento por sí mismo sin ayuda de otra
persona El paciente debe formular tres solicitudes por separado. Las dos
solicitudes verbales deben ser separadas y realizadas cumpliendo con un
intervalo mínimo entre ellas, y la solicitud escrita debe ser atestiguada por
dos personas que conozcan al paciente y que no tengan vínculo con el
cuidado médico del paciente. El médico debe informar al paciente de
todas las alternativas, incluyendo la posibilidad de trasladarse a residencias
para enfermos terminales, cuidados paliativos y manejo del dolor. No hay
requerimiento de comunicarlo a los miembros de la familia, pero el médico
debe recomendar al paciente hacerlo.

En Oregón, entre 1998 y 2007, la comunidad médica recetó un total de 541
prescripciones médicas para dosis letales (casi siempre barbitúricos como
secobarbital o pentobarbital), y 341 personas murieron como resultado de
estos fármacos. Trece pacientes que recibieron prescripciones médicas,
finalmente fallecieron de su patología subyacente. El grupo de pacientes
tenía una edad media de 69 años. El 86% se había vinculado con
residencias para enfermos terminales y el 81.5% tenía cáncer en estado
terminal (Steinbrook, 2008).

a. Oregón

                                                                            26

El Acta sobre Muerte con Dignidad de 1997 (Oregon Death with Dignity
Act) específicamente autoriza el suicidio médicamente asistido, y fue
validada por los ciudadanos del estado a través de una votación en
Noviembre de 2004 (Or. Rev. Stat. §§127.800 - 127.995).

La ley se creó a través de una excepción a la ley general de Oregón, que
prohíbe el suicidio médicamente asistido (Or. Rev. Stat. §163.125). La
eutanasia está prohibida en Oregón bajo las legislaciones generales que
contemplan el homicidio.

b. Washington

Este estado cuenta con una ley que específicamente autoriza el suicidio
médicamente asistido, validada por sus ciudadanos a través de una
votación en noviembre de 2008 (Wa. Rev. Code, Capítulo 70.245). La
legislación actual que específicamente prohíbe el suicidio asistido todavía
se aplica a personas que no sean médicos (Wa. Rev. Code §9A.36.060).

Esta Acta de Muerte con Dignidad (Washington Death with Dignity Act)
permite a los adultos que padezcan una enfermedad terminal y que
busquen terminar con su vida, solicitar dosis letales de fármacos de su
médico. Estos pacientes deben ser ciudadanos que tengan menos de seis
meses de vida.

c. Montana

En diciembre de 2008, la juez Dorothy McCarter de la Corte del Primer
Distrito determinó que personas mentalmente capaces que padecieran
una enfermedad terminal tienen un derecho constitucional para obtener
asistencia, de los médicos del Estado, para morir. Basó su sentencia en las
disposiciones en la constitución de Montana que protegen “la privacidad
individual y la dignidad humana” (Montana Supreme Court ruled, in Baxter
v. Montana, 2009 MT 449 (Mont. 2009).

                                                                         27

Esta decisión hizo de Montana, el estado con la provisión más liberal para
suicido médicamente asistido. Su decisión únicamente restringió tres
aspectos de la práctica:

      El paciente debe ser mentalmente competente.
      El paciente debe estar terminalmente enfermo.
      Las acciones del médico se deben limitar a únicamente prescribir
       una dosis fatal de fármacos de administración oral que el paciente
       consumiría.

4. Latinoamérica

a. Colombia

En 1997, la Corte Constitucional de Colombia aprobó la eutanasia, pero su
parlamento no la ha ratificado hasta la fecha.

El 15 de mayo de 1997, en la plenaria de la Corte Constitucional, se
sometió a consideración una demanda contra una norma del Código
Penal, Artículo 326, homicidio por piedad. Así comenzó el debate sobre la
aprobación o no de la eutanasia en Colombia.

La Corte Constitucional colombiana con ocasión de la sentencia de
constitucionalidad número 239 de 1997, en donde se demandó la
inconstitucionalidad del artículo 326 del Código Penal que tipifica como
delito al homicidio por piedad, declaró exequible (constitucional) el
homicidio por piedad, pero creó una excepción, la cual consiste en que si
concurren dos condiciones: a) consentimiento del sujeto pasivo, y b)
presencia de un profesional en medicina que propicie la muerte al
paciente, no podrá deducirse responsabilidad penal a este último; es
decir, se creó una causal de justificación especial para el delito citado. Así,
Colombia es uno de los primeros países en aceptar la eutanasia. Ahora
sólo falta la reglamentación que el Congreso deberá hacer sobre su
aplicación.

                                                                            28