El juego como medio para disminuir el estrés en el niño internado.
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Municipalidad de Rosario
Secretaría de salud Pública
Hospital de Niños Víctor J. Vilela
El juego como medio para disminuir el
estrés en el niño internado.
Por:
Lic. Edgardo j. Mauricio Tolentino
Enf. Silvina Matter
Enf.María José Lecop
Enf. Mario Panelli
Enf. Fabiola Vechetti
Rosario 2012
Índice
Introducción--------------------------------------------------------------------------------3
Marco Teórico-----------------------------------------------------------------------------4
Objetivo-------------------------------------------------------------------------------------9
Propósito------------------------------------------------------------------------------------9
Metodología de la Investigación------------------------------------------------------------10
Caracterización de los Resultados----------------------------------------------------------11
Conclusión--------------------------------------------------------------------------------------14
Bibliografía-------------------------------------------------------------------------------------15
Anexo-------------------------------------------------------------------------------------------16
2
Introducción
Nuestro interés en realizar el presente trabajo se desató al observar el malestar
anímico de los niños internados, su llanto, su desconfianza frente al personal de salud en
el momento que el mismo realiza los procedimientos de asistencia necesarios según la
patología del niño. Frente a esta situación surge desde el personal de enfermería, la
necesidad de encuadrar científicamente la misma, y aportar desde la investigación una
posible solución a esta problemática. Por lo tanto la intención de este trabajo es
demostrar que el juego es un medio viable, dentro de la acción de enfermería, para
disminuir el estrés del niño internado.
El trabajo de campo se realizó en la Sala III del Hospital de Niños Victor J.
Vilela de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, con la autorización y apoyo del
Departamento de Enfermería de dicha institución así como la de las jefas del Servicio
Médico de la Sala mencionada.
La principal limitación que enfrentamos en el momento de la realización de
nuestras observaciones, estuvieron relacionadas a que está esta problemática abarca una
dimensión netamente psicológica, pero tratamos de superar este obstáculo con la lectura
de material científico y bibliográfico adecuado. Cabe aclarar que se intentó realizar un
trabajo interdisciplinario con el servicio de Salud Mental lo cual no fue posible debido a
motivos relacionados con los tiempos profesionales de cada servicio.
3
Marco teórico
La bibliografía que constituye la base teórica del presente trabajo revela que
países como España, Estados Unidos, Méjico y Argentina han investigado acerca de la
problemática de los pacientes pediátricos internados, en lo que tiene que ver con el
estrés que provoca la internación y el dolor en los niños. Esto debe ser valorado en su
justa medida ya que revela el cambio de un paradigma de atención en la hospitalización
pediátrica, que hasta hace relativamente poco tiempo sostenía que el dolor en los niños
no era una prioridad durante la internación de los mismos. Esto se debía a la existencia
de falsas teorías que sostenían que los niños perciben el dolor con menor intensidad por
la supuesta inmadurez de su sistema nervioso central, que los niños no recuerdan las
experiencias dolorosas, que tienen un umbral más alto de dolor. A estos supuestos se
agregaba otra teoría, de la que tampoco hay evidencias científicas la cual afirmaba que
los niños son más sensibles a los efectos adversos de los fármacos, o que metabolizan
de forma diferente los opiodes y están más dispuestos a la adicción.
Este equivocado paradigma teórico provocó que en la práctica no existiera una
adecuada valoración y tratamiento del síntoma del dolor en los pequeños pacientes. Esto
queda reflejado en la realidad de que antes de la década de los ochenta era muy difícil
encontrar en los textos capítulos específico sobre el dolor en el niño.
El tema del dolor y su adecuada valoración es muy importante para nosotros ya
que el mismo es una de los factores desencadenantes del estrés pediátrico.
Afortunadamente las cosas han cambiado y en la actualidad “El interés sobre el
estudio del dolor en los niños y su manejo ha aumentado en los últimos años. (… )
investigaciones recientes sugieren un cambio en las actitudes y una mejoría en el
manejo actual del dolor infantil”1
En otro estudio los profesionales en pediatría sostienen respecto al tratamiento
del dolor que “Actualmente le damos más importancia e intentamos con los medios a
1
Riaño Galán, B. y otros. “Opinión de los pediatras sobre el dolor infantil” en
www.aeped.es/sites/default/files/anales/49-6-8,pdf.
4
nuestro alcance, cada vez más sofisticado, evitar las sensaciones desagradables en estas
edades y hacer más llevadero el determinado proceso”2
Como podemos ver de acuerdo a lo que refleja el material bibliográfico el
concepto del dolor pediátrico se ha humanizado y ha cobrado relevancia en el
tratamiento de los niños hospitalizados. Este cambio paradigmático es lo que justamente
permite nuestro intento de demostrar que incorporando el juego a los cuidados de
enfermería se podría disminuir el estrés sufrido por los niños durante la internación. El
Departamento de Psicología Médica de la Facultad de Medicina Udelar también
sostiene la existencia de una evolución en la internación pediátrica ya que anteriormente
los aspectos psicoafectivos del niño no eran tenidos en cuenta. Hoy día gracias al
avance en el campo de las ciencias sociales y al desarrollo de la psicología evolutiva es
que se comienzan a obtener datos sobre las necesidades psicoafectivas del niño para su
adecuado desarrollo evolutivo.3
Teniendo en cuenta lo expresado en los párrafos anteriores en este punto
diremos que la pregunta problemática que desata nuestro interés investigativo es la
siguiente: ¿Es viable la incorporación del juego en los cuidados de enfermería como
herramienta que ayudaría a disminuir el estrés en los niños internados?
Ante este interrogante sostenemos la siguiente respuesta tentativa o hipótesis:
“El juego es un medio viable dentro de los cuidados de enfermería para disminuir el
estrés en el niño internado”
Como mencionamos anteriormente los datos para el desarrollo de la presente
investigación se obtuvieron de Sala III del Hospital Víctor J. Vilela. Se realizó para ello
el seguimiento de 51 niños internados en un plazo de 5 meses, desde el 1 de octubre de
2011 al 1 marzo de 2012. Con estos pacientes se incorporó el juego a los cuidados de
enfermería y se registraron sus reacciones emocionales y conductuales a partir de esta
incorporación, comparándolas con las actitudes anteriores a la misma.
En este punto nos parece oportuno comenzar con la construcción teórica
conceptual de nuestra hipótesis lo que implica proceder a la descripción y explicación
de las categorías de análisis que serán utilizadas a lo largo del presente trabajo.
2
Molina Garicano, Javier y otros. “Tratamientos de dolor en Pediatría Hospitalaria” en
www,euskomedia.org/PDFA Anlt/osasunaz/05/65031043.pdf.
3
www.dem.fmed.edu.uy/materno/Disciplinas.Asociadas/PACIENTES PEDIÁTRICO
HOSPITALIZADO.pdf.
5
Comenzaremos por la significación del concepto de juego y diremos que es la
“la actividad recreativa que cuenta con la participación de uno o más participantes, su
función principal es proporcionar entretenimiento y diversión. Se dice que el juego
ayuda al estímulo mental o físico, además de contribuir al desarrollo de las habilidades
prácticas y psicológicas.” A este concepto general agregaremos otro específico que
corresponde a la metodología que utilizaremos en nuestro trabajo de campo y es el
siguiente: “Los juegos infantiles, por su parte pueden implicar la utilización de un
juguete. Un juguete es un objeto que puede ser utilizado individualmente o en
combinación con otros. El objetivo principal del juguete es la recreación, pero también
ayuda a la formación, el aprendizaje y el desarrollo del niño”4
Otra arista interesante del juego, que es útil a nuestra investigación, es que el
mismo sirve para explorar las variadas y variantes complejidades de la comunicación y
de las relaciones humanas.
En cuanto al concepto general de estrés “Actualmente el más extendido y
aceptado es el que lo define como “interacción entre la persona y su entorno” El estrés
puede ser visto como estímulo y como respuesta. En el primer caso hace referencia a las
circunstancias que provocan el malestar; en el segundo, a la reacción que se
experimentan frente a estas situaciones y que se traducen el al alteraciones del
comportamiento, sentimientos y sensaciones desagradables. Al hablar del estrés como
estímulo se hace referencia a los estresores es decir a las situaciones que pueden alterar
el funcionamiento del organismo y/o bienestar e integridad psicológica de la persona.
Algunos estresores son llamados acontecimientos vitales, tienen la propiedad de
implicar cambios en las actividades habituales, cuyo potencial estresante depende de la
cantidad de cambio que conlleva.”5
En el caso de los niños el atravesar una enfermedad es un acontecimiento
estresante, que pone en peligro su proceso normal evolutivo. Existen factores
potencialmente estresores, la enfermedad es un factor estresor potencial interno, de tipo
físico que hace vulnerable al niño y lo predispone a manifestar reacciones de estrés.
4
www. Definición.de/juego/
5
Alija, Azucena,B. “Estrés infantil: la ética del discurso como factor protector” en
www.psicopedagogía.com/artículos/?artículo=196
6Es oportuno en este punto reforzar lo sostenido en los párrafos anteriores
diciendo que la enfermedad, como concepto general, se acompaña de pérdida de
bienestar físico y psicológico, que alteran la existencia del individuo y su ambiente a
corto o mediano plazo.
Si a la enfermedad se le agrega la variante de la internación u hospitalización
del niño, otro de los conceptos basales de nuestra hipótesis, la bibliografía da razón de
que “Existen numerosas investigaciones sobre los efectos psicológicos negativos
producidos por la internación pediátrica. Las mismas indican que la internación es un
acontecimiento estresante, que le genera al niño alteraciones cognitivas,
psicofisiológicas y motoras. La hospitalización infantil causa efectos psicológicos
negativas, tanto en el paciente pediátrico como en su familia”6
Los niños internados presentan alteraciones emocionales traducidas en
depresión, ansiedad y sobre todo temor. Además de otras características propias de su
situación de internación que trataremos más adelante.
Por último trataremos el concepto de cuidados de enfermería esta práctica se
centra en el cuidado a la persona que en continua interacción con su entorno, vive
experiencia de salud” (Kerovac, 1996). Por lo tanto, “la práctica de enfermería va más
allá del cumplimiento de múltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales,
de intuición para tomar decisiones y realizar acciones pensadas y reflexionadas que
respondan las necesidades particulares de la persona” (Dier, 1986). La práctica
profesional de enfermería incluye otorgar un cuidado individualizado, la intervención de
una enfermera/o como recurso terapéutico y la integración de habilidades específicas.
Pero el cuidado también comprende aspectos afectivos, relativos a la actitud y
compromiso, así como elementos técnicos los cuales no pueden ser separados para
otorgar cuidados. Por lo tanto la práctica de enfermería implica crear cuidados que
recurra a diversos procesos: la reflexión, la integración de creencias y valores, el
análisis crítico, la aplicación de conocimientos, el juicio clínico, la organización de los
recursos y la evaluación de la calidad de las intervenciones. Desde esta perspectiva se
6
www.dem.fmed.edu.uy/materno/Disciplinas.Asociadas/PACIENTE PEDIÁTRICO
HOSPITALIZADO.pdf.
7trata de un cuidado innovador que une la ciencia y el arte de enfermería y se centra en
la persona, la cual en continua interacción con su entorno, vive experiencia de salud.7
El presente trabajo investigativo comparte las afirmaciones vertidas en el párrafo
anterior, desde la perspectiva de que el cuidado de enfermería es algo más que la
realización automática de ciertas tareas y ciertos manejos técnicos, nosotros creemos
que el cuidado de enfermería tiene un amplio margen de creación que surge desde la
interacción con los pacientes y la valoración de sus necesidades no solo físicas sino
también emocionales del paciente en este caso el de los niños. De esta creencia surge la
necesidad de brindar a los niños internados un más completo cuidado de enfermería,
incorporando al mismo la herramienta del juego, para así contribuir desde el ejercicio
independiente de nuestra profesión a aliviar el estrés que atraviesan los pacientes
pediátricos en la situación de internación.
7
Scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext+&pid=s1132-12962004000100009
8Objetivos
El objetivo general de este trabajo consiste en demostrar que el juego es una
herramienta válida para ser incorporada a los cuidados de enfermería, con el fin de
disminuir el estrés de los niños internados.
De este objetivo general se derivan los siguientes objetivos específicos:
- establecer las características emocionales y conductuales del niño internado.
- evaluar estas mismas características a partir de la incorporación del juego a los
cuidados de enfermería.
Propósito
El propósito de este trabajo es contribuir a alcanzar un óptimo cuidado de
enfermería, que tenga como único centro el cuidado de la persona, en este caso niños,
en todas sus dimensiones, utilizando como válidas las herramientas que su criterio
profesional, humano y creativo pueda brindar.
9Metodología de la investigación
El camino metodológico que se ha optado por seguir consiste en una
investigación de tipo mixta es decir cuantitativa-cualitativa, en el cual los datos
numéricos recogidos y las observaciones realizadas, durante nuestro trabajo de campo,
servirán para la comprobación de nuestra hipótesis.
El contexto de estudio corresponde al Hospital Víctor J. Vilela, específicamente
a Sala III de internación de infectocontagiosos. Estas son algunas de las patologías de
los pacientes internados en la mencionada sala: Coqueluche, HIV, Varicela, TBC,
Herpes Zoster entre otras.
El servicio de Sala III cuenta con 8 habitaciones con 2 camas; 5 habitaciones con
1 cama y una habitación que funciona como admisión (cada habitación posee un baño).
Además cuenta con un office de enfermería que se divide en zona limpia y zona sucia,
una oficina para el enfermero jefe; una cocina; un vestuario de enfermería con baño para
el personal; un pequeño cuarto que sirve de depósito de insumos; y otro que se usa para
depósito de sábanas sucias.
El cuerpo de enfermería está compuesto por un enfermero jefe, dos licenciadas
en enfermería, trece enfermeros profesionales y una enfermera ley.
El tiempo de trabajo se divide en cuatro turnos de seis horas cada uno y cada
guardia se cubre con tres enfermeros/as.
La recolección de datos consistirá en el seguimiento de pacientes 51 pacientes
internados, en Sala III, en un período de 5 meses que abarca desde el 1 de octubre de
2011 al 1 de marzo de 2012.
La información se recabó del Report de Enfermería y de la Hoja de Evolución
de Enfermería de Sala III que permanece en el archivo del hospital. Para complementar
estos datos cuantitativos se realizó una observación directa de cada paciente por parte de
los integrantes de esta investigación teniendo en cuenta las características emocionales y
conductuales del niño internado antes y después de incorporar el juego a los cuidados de
enfermería.
10Caracterización de los Resultados
Los datos cuantitativos arrojaron la siguiente información:
De los 51 pacientes relevados 16 se encontraban internados por Neumonía con
derrame; 6 con Coqueluche; 5 con Varicela; 5 con Neumonía con aislamiento por foco
TBC; 2 con Herpes Zoster; 3 con HIV con Neumonía; 4 con Fibrosis Quística; 5 con
Celulitis; 4 con Neutropenia Febril; 1 Síndrome Febril Artralgia.
El promedio del tiempo de internación de estas patologías fue de 5 días y las
edades de los pacientes oscilaron entre los 10 meses y 9 años.
Los pacientes con Neumonía con derrame son los que arrojan la medición de
dolor más alta de 7 a 9, según la escala numérica utilizada para medir el mismo. En los
niños más pequeños el dolor se mide por la sensibilidad al contacto materializada en
llanto desconsolado. Estas patologías ameritan el uso de opiodes (codeína)
Los niveles de dolor registrados fueron más bajos en las restantes patologías
mencionadas con una medición de 3 a 4, la cual no amerita el uso de opiodes sino de
analgésicos comunes (ibuprofeno, diclofenac)
Los datos cualitativos que se desprenden de la observación directa son los
siguientes:
Los 51 niños observados cursaron una internación promedio de cinco días, todos
estuvieron acompañados por su madre permanentemente y otros familiares
ocasionalmente.
Como ya dijimos los pacientes internados con Neumonía con derrame fueron los
que más nivel de dolor expresaron y al tener un drenaje pleural, al dolor de la patología
se agrega una limitación física, ya que este impide el libre movimiento.
Mencionamos el tema del dolor que provoca la enfermedad porque el dolor es un
factor importante en el nivel de estrés que sufre el niño internado.
Las demás patologías que cursaban los restantes niños provocan un grado de
dolor mucho menor y esto repercute de manera diferente en el nivel de estrés.
Convengamos que todos los factores emocionales que conforman las
características justamente emocionales del niño internado pueden presentar diferentes
grados, aunque sean comunes a todos los pequeños hospitalizados.
11De lo observado y sin ser especialistas en psicología podemos decir que nuestra
experiencia de campo arrojo desde un primer momento la siguiente afirmación.:
Enfermedad, más dolor, más internación, es un combo estresor determinante para la
experiencia vivencial del niño hospitalizado, que de manera inevitable desarrolla un
estado de estrés que repercute en sus emociones y en su conducta durante el proceso de
la enfermedad e internación.
Reforzamos nuevamente la idea de que todos los niños presentaron las
características emocionales que mencionaremos más adelante pero hacemos la salvedad
que en grados distintos de acuerdo al nivel del dolor que provocaba la patología
cursante.
Para poder realizar la toma de datos necesaria para nuestra investigación
procedimos de la siguiente manera, en primer lugar observamos al niño durante dos días
y anotamos sus características emocionales y conductuales, luego de este plazo
incorporamos al cuidado de enfermería el juego, utilizando marionetas y juguetes a pilas
específicamente un gorila que canta y baila y, el sapo Pepe que canta, baila y juega a la
pelota.
Una vez incorporado el juego en el cuidado de enfermería procedimos a registrar
los cambios en las emociones y conducta de los niños.
Características del niño internado antes de incorporar el juego en el
cuidado de enfermería:
Características emocionales: Características conductuales:
Miedo Llanto
Depresión Mutismo
Tristeza Estado defensivo frente al personal
Enojo Rechazo absoluto al personal
Indiferencia Rechazo al tratamiento
Angustia
Ansiedad
12Características del niño internado después de la incorporación del juego al
cuidado de enfermería:
Características emocionales: Características conductuales:
Confianza Colaboración con el personal
Alegría Aceptación del tratamiento
Tranquilidad Diálogo con el personal
Extroversión Reclaman el momento del juego
Durante esta experiencia pudimos comprobar que todos los niños relevados
cuantitativamente y observados cualitativamente presentaron después de la
incorporación del juego al cuidado de enfermería, una disminución importante del
estrés provocado por la internación, esta disminución de su estrés quedo materializada
en el cambio en sus características emocionales, traducidas luego en sus características
conductuales.
Los pequeños pacientes pasaron del miedo a la confianza, de la ansiedad a la
tranquilidad, de la tristeza y depresión a la alegría, del mutismo a la extroversión. Nos
sorprendió gratamente la rapidez con que los niños pueden sortear la desconfianza y la
actitud defensiva y establecer vínculos de confianza con aquel que le brinda la
posibilidad de jugar y en la medida de lo posible y de acuerdo con la circunstancia que
están atravesando, divertirse. Además es importante destacar el cambio de actitud de los
padres y la colaboración de los mismos con el personal a partir de que estos brindan a
los niños la posibilidad de volver a reír.
Al establecerse un vínculo de confianza, que es posibilitado por el juego
introducido en el cuidado de enfermería, se agiliza cualquier procedimiento técnico que
deba realizar el personal debido a que el niño ya no ofrece resistencia porque confía en
el enfermero/a.
13Conclusión
En base a lectura realizada de los datos obtenidos, creemos haber demostrado lo
que sostenía nuestra hipótesis de trabajo que “El juego es un medio viable dentro de los
cuidados de enfermería para disminuir el estrés del niño internado.”
Realmente pudimos observar en nuestra experiencia de campo que hubo un
cambio real en la actitud de los niños a partir de la introducción del juego, ni uno solo
de los 51 permaneció en su miedo, su depresión, su ansiedad y su mutismo. Esta
transformación en sus emociones se tradujo inmediatamente en un cambio de conducta
frente a la internación y al personal de enfermería, ya que se establecieron vínculos de
confianza entre el personal y los niños, reforzados por la actitud de los padres, que
también disminuyeron según nuestro entender su nivel de estrés.
En cuanto a la significación de la introducción del juego a los cuidados de
enfermería cabe aclarar que esto no implica un mayor esfuerzo en sus tareas ya que los
medios utilizados fueron juguetes a pilas y marionetas. Cuya utilización no demanda
una inversión de tiempo que interfiera con sus tareas de rutina, además podemos
asegurar que por el contrario los vínculos de confianza creados a partir del juego
posibilita la aceleración de cualquier procedimiento, que antes del mismo demandaba
sortear la posición defensiva del niño y a veces de los mismos padres.
Esperamos sinceramente haber contribuido desde nuestro humilde lugar a lograr
brindar como profesionales de la salud, una óptima atención a los pacientes pediátricos,
haciendo más llevadera la situación de internación que deben atravesar.
14Bibliografía
* Alija, A. “Estrés infantil: la ética del discurso como factor protector” en
www.psicopedagogía.com/artículos/?artículo=196
*Wong Dona, L. “ Enfermería Pediátrica” Edi. Mosby/ Doyma Libros. Madrid.
España. 1995.
*definición.de/juego/
*www.centroadleriano.org/publicaciones/montevideo.pdf.
*Molina Garicano, J. y otros. “Tratamientos de dolor en Pediatría Hospitalaria”
en www,euskomedia.org/PDFA Anlt/osasunaz/os/65031043.pdf.
*www.acped.es/sites/default/files/anales/49-6-8,pdf.
*Scielo.isciii-es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=51132_12962004000100009
*“Actitud ante el dolor en la edad pediátrica” en
www.sepead.org/imagenes/secciones/image/_user_/dolor_valoración.pdf.
*www.dem.fmed.edu.uy/materno/Disciplinas.Asociadas/PACIENTES
PEDIÁTRICOS HOSPITALIZADOS.pdf.
15ANEXO
1617
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