Trabajo de revisión Tratamiento del dolor crónico felino
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Trabajo de revisión
Tratamiento del dolor crónico felino,
¿qué hay y qué habrá?
Miguel Angel Cabezas Salamanca, Cristina Sanchez Vicente
Servicio Anestesia & Analgesia Hospital Veterinario Puchol
El paradigma del dolor crónico en el pacien- cambios comportamentales que pueden
te felino está cambiando a ritmo vertiginoso pasar inadvertidos a ojos inexpertos.
en los últimos años. Hay dos puntos clave Como en cualquier otra enfermedad, la
al respecto, por un lado, la mayor concien- base del tratamiento será el diagnóstico y
ciación por parte del propietario y el veteri- valoración de la patología por lo que visto
nario respecto a la existencia y necesidad lo comentado anteriormente, debemos
de tratar el dolor crónico y por otro lado la aprovechar todas las herramientas a nues-
aparición de nuevos fármacos con mayores tra disposición, para intentar aumentar la
perfiles de seguridad para su tratamiento. información que nos pueda dar el propieta-
Aún nos queda una barrera importante en rio, visualizando videos, realizando test de
lo que a diagnóstico y valoración se refiere. valoración validados, e incluso educando
Ya por definición, el dolor es una experien- al propietario para que sea nuestros ojos
cia sensorial y emocional desagradable y cuando el paciente esté en casa, ya que en
como experiencia sensorial individual, es el caso del dolor crónico y sobre todo en el
caso del paciente felino, el comportamiento
difícil hacer protocolos diagnósticos válidos
y la exploración en casa o en la consulta
para todos los pacientes y todos los tipos de
suele ser totalmente diferente.
dolor crónico. Otra dificultad añadida es la
falta de comunicación verbal con el pacien- Un diagnóstico certero es fundamental para
te y un problema añadido más, sobre todo poder seleccionar el protocolo analgésico
en el caso del paciente felino, es la dificultad más adecuado para cada tipo de dolor (so-
en cuanto a la valoración del dolor crónico mático, neuropático, mixto). Siendo éste un
se refiere, ya que no podemos basarnos punto débil y a tener en cuenta en el caso
en cambios fisiológicos relacionados con la de encontrarnos con pacientes en los que
activación simpática como respuesta a ese el protocolo analgésico instaurado no esté
estímulo nociceptivo como podría pasar en cumpliendo las expectativas marcadas.
el caso del dolor perioperatorio. En el caso Respecto al tratamiento, los tiempos han
del dolor crónico en el paciente felino, hay cambiado enormemente. Hasta hace pocos
8 diferentes signos muy variables según el años teníamos poco más que un antiinfla-
tipo de dolor crónico que padezca el pa- matorio no esteroideo para el tratamiento
ciente y que principalmente va a originar del dolor crónico a largo plazo. Poco a poco
Tratamiento del dolor crónico felino, ¿qué hay y qué habrá?
Miguel Angel Cabezas Salamanca, Cristina Sanchez Vicente
va aumentando la evidencia respecto a es-
trategias de analgesia multimodal también
en el dolor crónico y vamos generando más
evidencia y de mayor calidad en cuanto al
uso de nuevos adyuvantes. Por otro lado,
este interés de propietarios y veterinarios
en lo que se refiere a mejorar la calidad de
vida de nuestros pacientes y la enorme in-
versión en I+D por parte de los laboratorios,
trae como resultado la aparición frecuente
de nuevos productos cada vez más especí-
ficos para esta especie (vías de administra-
ción o palatabilidad muy importante) y con
mayor perfil de seguridad.
Otro punto que ha evolucionado enorme-
mente en los últimos años es la valoración
de la importancia del tratamiento no farma-
cológico en lo que al dolor se refiere, mejo-
rando de forma global el concepto de cali-
dad de vida y siendo el gato la especie que
más se ha aprovechado de este cambio,
posiblemente por ser los grandes olvidados
hasta hace no mucho.
Características metabólicas
del paciente felino
Foto 1. Cada especie presenta características
Uno de los puntos clave y diferenciador en lo
farmacológicas especiales que se deben de
que al tratamiento farmacológico se refiere tener en cuanta respecto a la dosificación y
en el paciente felino, es su particular meta- posología de los fármacos analgésicos.
bolismo, que determinará en gran medida
la disponibilidad de fármacos a elegir en el rros y gatos, aunque en este caso suele ser
tratamiento y sus pautas de dosificación. menos significativo desde el punto de vista
clínico (este sería el caso de la gabapentina,
Una de las principales diferencias la encon-
por ejemplo)1.
tramos en los mecanismos de conjugación
hepática de los fármacos. En general todos Respecto a la excreción de los fármacos
los fármacos que se eliminen por esta ruta analgésicos, una peculiaridad importante
metabólica lo harán más lentamente (como en el paciente felino es que según la Aso-
es el caso del carprofeno por ejemplo). En ciación Internacional de Medicina Felina
cambio, si nos fijamos en aquellos fármacos (ISFM), un 30-40% de los gatos por encima
que sufran metabolismo oxidativo, la dura- de los 10 años de edad padece algún grado
ción de estos fármacos será inferior si lo de insuficiencia renal crónica y ya que la
comparamos con el perro (un ejemplo claro enfermedad degenerativa articular también
lo vemos con el meloxicam). Si nos fijamos es más frecuente en edades avanzadas, 9
en los procesos de excreción del fármaco, hay que tenerlo en cuanta tanto por la ne-
también encontramos diferencias entre pe- cesidad de tratamiento analgésico también
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en estos pacientes como en la elección del fil de seguridad tanto en pacientes sanos
protocolo y seguimiento. En estos casos, como en pacientes con enfermedad renal
es importante ir bajando dosis para buscar estable2. En un estudio reciente con meloxi-
dosis mínima efectiva de los fármacos, evi- cam en estos pacientes se valoró que puede
tando así toxicidad por efecto acumulativo y empeorar la proteinuria en este tipo de pa-
por mayor daño tisular a dosis altas. cientes, por lo que, aún siendo seguro, hay
que manejarlo con precaución en gatos con
En definitiva, lo importante es individualizar el
patología renal, y siempre monitorizando
tratamiento en cuanto a fármacos y posología
eficacia analgésica e impacto analítico del
para la especie de destino, e intentar siempre
tratamiento13. Incluso el uso conjunto con
adaptarnos lo más posible a la evidencia exis-
IECAS, que en medicina humana se asocia
tente ya que la extrapolación de los datos de
a aumento en el riesgo de toxicidad renal,
perros al paciente felino puede ser peligrosa.
parece que en nuestros pacientes hay ma-
yor perfil de seguridad como se valoró en el
Antiinflamatorios no estudio de Panteri del uso conjunto de be-
nazeprilo y robenacoxib3 en perros sanos.
esteroideos (AINEs)
Los gatos presentan peculiaridades me-
tabólicas que van a determinar el perfil de Gabapentina
seguridad de muchos fármacos, y entre ellos La gabapentina es uno de los analgésicos
de los AINEs, limitando así el número de no antiinflamatorios más utilizados en ga-
ellos disponibles en esta especie y el tiem- tos con dolor crónico. Farmacológicamente,
po de administración. El uso de AINEs en el es un anticonvulsivante, análogo del neuro-
tratamiento del dolor crónico en gatos se transmisor GABA que modifica la acción en
empezó a tener en cuenta con la aparición los canales de calcio voltaje dependientes.
de fármacos más selectivos sobre la cicloxi-
Los estudios farmacológicos son escasos,
genasa 2 (COX2) y vías metabólicas viables
aunque si se ha evaluado por diferentes
para el gato, en definitiva, con mayor margen
rutas (intravenoso, transdérmico y vía oral),
de seguridad en tratamientos prolongados.
resultando la vía oral más efectiva que la
Mientras que, en el caso del dolor agudo, la transdérmica y con la característica de no
pauta a tratamiento suele ser corta y la res- alterarse la farmacocinética por lo que no
puesta al mismo rápida, en el caso del dolor es necesario reajustar dosis en periodos
crónico ocurre todo lo contrario, las respues- largos de administración4.
tas son más lentas y suele ser necesario tra-
También se ha evaluado su acción desde
tamientos a largo plazo, incluso en algunos
el punto de vista clínico y en diferentes
casos es necesario el tratamiento continuo.
estudios ha demostrado ser eficaz en el
Para esto, es necesario que el fármaco sea
tratamiento de pacientes felinos con dolor
de fácil administración (palatable) y con alto
músculo esquelético y específicamente con
perfil de seguridad. Tradicionalmente, uno
enfermedad degenerativa articular, mos-
de los principales miedos frente al uso cróni-
trándose en ambos casos efectiva5,6. El uso
co de AINEs eran los problemas renales, que
de la gabapentina dentro de protocolos de
aparecen con cierta frecuencia en pacientes
analgesia multimodal puede mejorar aún
felinos y más según avanzan en edad.
más su perfil clínico de uso, ayudando a bus-
10 El meloxicam y robenacoxib han demostra- car dosis mínima efectiva de AINEs e incluso
do ser eficaces en gatos con enfermedad mantener periodos sin el uso de los mismos
degenerativa articular, y con un buen per- una vez bajada la inflamación asociada.Tratamiento del dolor crónico felino, ¿qué hay y qué habrá?
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Buprenorfina y tramadol otro inhibe la recaptación de monoaminas
(serotonina y norepinefrina principalmen-
La buprenorfina es un opioide mu agonis-
te). Aun con una biodisponibilidad limitada
ta parcial, con buena biodisponibilidad vía
y variable cuando se administra por vía oral,
transmucosa oral7, lo que la ha hecho muy
su uso está muy extendido en el paciente
popular en el manejo de la analgesia posto-
canino, no siendo así en el gato, principal-
peratoria y también en algunos casos de
mente por su escasa o nula palatabilidad y
dolor crónico (oncológico, osteoartrósico y
dificultad de dosificación de las presenta-
neuropático), incluso en pacientes con do-
ciones disponibles. Respecto a su eficacia
lor orofacial y alteración de la mucosa oral
en el paciente felino, aun presentando una
asociado a gingivoestomatitis8.
farmacología más predecible, los estudios
El problema en tratamientos crónicos suele en dolor crónico son aún escasos para po-
estar asociado a los efectos adversos gene- der establecer su utilidad, y en el caso del
rales de los opioides en tratamientos cró- uso conjunto con AINEs, no demostró una
nicos: hiporexia, íleo intestinal, disminución mayor eficacia su uso conjunto9.
de la movilidad, sedación, etc. Por lo que
idealmente debería reservarse como una
opción analgésica de rescate y/o en episo- Otros adyuvantes analgésicos
dios de dolor irruptivo. Aún, siendo realmente escasa la eviden-
El tramadol, es un analgésico opiáceo con cia científica acerca de gran parte de los
doble acción, por un lado, agonista mu y por adyuvantes analgésicos, en muchos casos
Foto 2. Los casos de dolor crónico abarcan diferentes cuadros mucho más allá de la enfermedad 11
degenerativa articular, dolor neuropático, oncológico, orofacial, etc. Y todos ellos requieren
tratamiento.Trabajo de revisión
son ampliamente usados, con resultados con dolor como componente neuropático e
dispares y en muchos, con eficacias difíci- incluso visceral. Existen estudios de farma-
les de evaluar. En la mayoría de los casos cocinética específicos para la especie felina,
la eficacia de estos fármacos se basa en aunque las dosis reales de eficacia posible-
impresiones clínicas del veterinario pres- mente aún estén por concretar10.
criptor, lo cual, aun siendo un primer paso
La inclusión de cannabinoides en los pro-
en cuanto a la evidencia, presenta muchas
tocolos de analgesia multimodal es una
limitaciones por lo que es necesario aunar
tendencia en los últimos años. No hay aún
esfuerzos entre todos para poder dar un
evidencia sólida de su eficacia ni siquiera
mayor peso científico a estos usos10.
en humana acerca de la administración de
La amantadina es un antagonista de los extracto de cannabidiol en formulación de
receptores NMDA, con un papel más dirigi- aceite, pero lo que se ha demostrado es que
do hacia la sensibilización central y con un la extrapolación de los datos farmacocinéti-
perfil de acción que la hace interesante en cos entre perros y gatos no es recomenda-
protocolos de analgesia multimodal, pero ble ya que hay diferencias significativas en
con escaso efecto como único agente. Ac- la absorción y eliminación15.
tualmente es más popular en perros que
en gatos, posiblemente por la necesidad
de prescripción en fórmula magistral por ¿Hacia dónde vamos?
la dificultad de dosificación de las formula- Como se comentó anteriormente, cada vez
ciones comerciales. Su eficacia en gatos en es mayor la inquietud tanto del veterinario
modelos experimentales parece demostrar
como del propietario frente al dolor cróni-
que existe efecto analgésico11, y con un per-
co y cada vez parece que nos acercamos
fil farmacocinético que, si se ha estudiado
más a la valoración y diagnóstico del pro-
en el paciente felino y en base al cual se
blema, situación que va de la mano de la
establece como pauta de administración
preocupación actual en humana en cuanto
preferente cada 12h, al igual que en perros
al tratamiento de este tipo de dolor. Esta
y a diferencia de humanos12.
situación hace que la preocupación se
Otro de los adyuvantes más utilizados en fe- haya trasladado hacia la investigación tanto
linos son los antidepresivos tricíclicos, más clínica como de la industria farmacéutica,
concretamente la amitriptilina. Aun siendo acercando nuevas moléculas y técnicas a
fármacos de primera línea de tratamiento nuestros pacientes.
en humana en casos de dolor neuropáti-
Desde el punto de vista farmacéutico, los
co, la evidencia en gatos es aún escasa. Su
esfuerzos de tratamiento se basan princi-
mecanismo analgésico cubre varias vías,
palmente en dos líneas de trabajo, por un
por un lado, inhibiendo la recaptación de
lado, asegurar el tratamiento facilitando la
serotonina y norepinefrina, y por otro con
administración (disminuyendo las pautas
cierto efecto de antagonismo NMDA como
de posología y mejorando palatabilidad de
la amantadina, e incluso en humana se ha
las moléculas principalmente) y por otro,
demostrado cierta acción sobre los recepto-
en buscar moléculas con mínimos efectos
res GABA y cierto efecto antiinflamatorio10.
adversos y máxima eficacia, actuando en
Son escasos los estudios y comunicaciones
zonas diana cada vez más específicas en la
respecto a su eficacia, aunque basado en
cadena nociceptiva.
12 experiencias clínicas particulares puede
tener un papel analgésico en protocolos Una de las líneas de investigación actuales
multimodales e incluso en pacientes felinos en perros, principalmente en enfermedadTratamiento del dolor crónico felino, ¿qué hay y qué habrá?
Miguel Angel Cabezas Salamanca, Cristina Sanchez Vicente
Foto 3. Las nuevas moléculas, con mecanismos de acción en dianas terapéuticas, como los anti-
NGF, presentan un futuro prometedor.
degenerativa articular, es el uso de las células pectos clínicos y en el caso que nos afecta
madre. El mecanismo de acción en este caso del dolor crónico felino, nos referimos a
se basa en las características inmunomodu- anticuerpos monoclonales frente al factor
ladoras y antiinflamatorias de estas células, de crecimiento nervioso (anti-NGF). Los
efectos que duran más allá de la duración de anti-NGF se presentan como una terapia
la célula en el paciente. Los estudios sólidos al biológica de acción muy específica, con
respecto son aún escasos en veterinaria, y aún un alto margen de seguridad y gran poder
más en el paciente felino, aunque si ha demos- analgésico, además específico de especie y
trado ser eficaz en el tratamiento y remisión de larga duración, con efecto tanto sobre
de síntomas de pacientes con gingivoestoma- la sensibilización central como periférica. El
titis, en los cuales se observó una disminución mecanismo de acción se basa en el control
significativa de los marcadores inflamatorios de la sobreexpresión del factor de creci-
estudiados tras la administración del concen- miento nervioso que está elevado en las
trado de células madre autologas16. articulaciones enfermas, y claramente jue-
ga un papel importante en generar el dolor
En los últimos 20 años tanto en humana crónico, con respecto a sus interacciones
como en medicina veterinaria, no ha habi- con las células y los tejidos de la articulación
do una nueva clase de medicamentos para dañada, que se establece en pacientes con
el manejo del dolor crónico en la OA. Una dolor crónico, responsable de la sensibiliza-
de las vertientes más prometedoras son ción de los nervios, pero, además, el factor
los anticuerpos monoclonales, que parece de crecimiento nervioso también altera el 13
en breve llegarán al mercado, ampliamen- fenotipo de los mismos. Altera la expresión
te utilizados en humana en diferentes as- de los receptores del dolor y la cantidad deTrabajo de revisión
neurotransmisores que estos nervios están tory drugs in cats with chronic kidney disease:
from controversy to optimism. J Small Anim Pract
produciendo, haciéndolos más receptivos y 2019;1–4
eso les hace responder con más fuerza a 3. Panteri A, Kukk A, Desevaux C, Seewald W, King
las señales de dolor. Aún son escasos los JN. Effect of benazepril and robenacoxib and their
combination on glomerular filtration rate in dogs.
artículos al respecto, pero en un estudio J Vet Pharmacol Ther. 2017;40(1):44-56.
piloto, se valoró una mejoría clínica objeti- 4. Adrian D, Papich MG, Baynes R, Stafford E, Las-
vada mediante CSOM14. celles BDX. The pharmacokinetics of gabapentin
in cats. J Vet Intern Med. 2018;32(6):1996-2002.
Las técnicas de analgesia invasiva es el si- 5. Lorenz ND, Comerford EJ, Iff I. Long-term use
guiente punto en evolución y en realidad of gabapentin for musculoskeletal disease
and trauma in three cats. J Feline Med Surg.
es ya más presente que futuro, aunque ac- 2013;15(6):507-512.
tualmente somos pocos los clínicos que las 6. Guedes AGP, Meadows JM, Pypendop BH, John-
realizamos, pero se irá extendiendo su uso. son EG, Zaffarano B. Assessment of the effects
of gabapentin on activity levels and owner-per-
Actualmente estas técnicas se basan en la ceived mobility impairment and quality of life in
osteoarthritic geriatric cats. J Am Vet Med Assoc.
infiltración, ya sea perineural de diferentes 2018;253(5):579-585.
combinaciones de fármacos que pueden 7. Robertson SA, Taylor PM, Sear JW. Systemic up-
incluir anestésicos locales (bupivacaina o take of buprenorphine by cats after oral mucosal
administration. Vet Rec. 2003;152(22):675-678.
ropivacaína generalmente por su mayor
8. Stathopoulou TR, Kouki M, Pypendop BH, John-
duración de acción) asociada o no a agonis- ston A, Papadimitriou S, Pelligand L. Evaluation
tas alfa 2 adrenérgicos (dexmedetomidina of analgesic effect and absorption of buprenor-
phine after buccal administration in cats with oral
generalmente) y/o corticoides. En casos de disease. J Feline Med Surg. 2018;20(8):704-710.
inestabilidad lumbosacra por ejemplo (le- 9. Monteiro BP, Klinck MP, Moreau M, et al. Analge-
sión que no olvidemos, aparece también en sic efficacy of an oral transmucosal spray formu-
lation of meloxicam alone or in combination with
el paciente felino) es frecuente también la tramadol in cats with naturally occurring osteo-
infiltración en vía epidural de corticoides. La arthritis. Vet Anaesth Analg. 2016;43(6):643-651.
eficacia analgésica de estas técnicas suele 10. KuKanich B. Outpatient oral analgesics in dogs
and cats beyond nonsteroidal antiinflammato-
ser parcial y puede requerir punciones re- ry drugs: an evidence-based approach. Vet Clin
petidas, pero suele ser una buena opción North Am Small Anim Pract. 2013;43(5):1109-
1125.
como último escalón en la pirámide anal-
11. Siao KT, Pypendop BH, Escobar A, Stanley SD,
gésica en el caso de pacientes en los que Ilkiw JE. Effect of amantadine on oxymorphone-in-
no es posible otra opción terapéutica. La duced thermal antinociception in cats. J Vet Phar-
macol Ther. 2012;35(2):169-174.
evolución lógica será llegar a la actualidad
12. Siao KT, Pypendop BH, Stanley SD, Ilkiw JE. Phar-
de humana, con bloqueos y neuromodula- macokinetics of amantadine in cats. J Vet Pharma-
col Ther. 2011;34(6):599-604.
ción mediante técnicas de radiofrecuencia
(continua y sobre todo pulsada), pero ac- 13. KuKanich K, George C, Roush JK, et al. Effects of
low-dose meloxicam in cats with chronic kidney
tualmente los equipos presentan precios disease [published online ahead of print, 2020
Jun 29]. J Feline Med Surg.
desorbitados para incorporarlos a la clíni-
14. Gruen ME, Thomson AE, Griffith EH, et al. A fe-
ca diaria, pero también lo eran hace años line-specific anti-nerve growth factor antibody
otros sistemas como la tomografía compu- improves mobility in cats with degenerative joint
disease-associated pain: a pilot proof of concept
terizada y la resonancia y poco a poco se study. J Vet Intern Med 2016;30(4):1138–48.
van instaurando en centros especializados. 15. Deabold KA, Schwark WS, Wolf L, et al. Single-dose
pharmacokinetics and preliminary
16. safety assessment with use of cbd-rich hemp
Bibliografía nutraceutical in healthy dogs and cats. Animals
2019;9(10).
1. Steagall PV. Analgesia: What Makes Cats Different/
Challenging and What Is Critical for Cats?. Vet Clin 17. Arzi B, Mills-Ko E, Verstraete FJ, et al. Therapeutic
14 North Am Small Anim Pract. 2020;50(4):749-767. Efficacy of Fresh, Autologous Mesenchymal Stem
Cells for Severe Refractory Gingivostomatitis in
2. Monteiro B, Steagall PVM, Lascelles BDX, et al. Cats. Stem Cells Transl Med. 2016;5(1):75-86.
Long-term use of non-steroidal anti-inflamma- doi:10.5966/sctm.2015-0127Primero de la categoría Piprant con un NUEVO modo de acción Es un antagonista de receptor de prostaglandinas1,2 Bloquea el receptor EP4 de las PGE2, actuando específicamente sobre el mediador clave del dolor y la inflamación en la OA canina1,2 Mientras que - al no inhibir la COX- reduce el impacto sobre los sistemas digestivo, renal y hepático1,3
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