El pronóstico de los pacientes en situación terminal
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LA MEDICINA HOY
El pronóstico de los pacientes en situación terminal
C. de Miguel Sánchez y A. López Romero
Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria Área 7 de Madrid. España.
“D octor, ¿cuánto me queda de vida?” Todos los profesionales
que habitualmente atendemos a pacientes que padecen
enfermedades incurables nos hemos enfrentado a esta pregunta. A
Algunos autores han sugerido que el indice de calidad de vida
diseñado por Spitzer et al puede ser útil para determinar el
pronóstico de los pacientes con enfermedad oncológica terminal.
la hora de establecer un pronóstico, es necesario tener en cuenta De hecho, Addington-Hall et al4 observaron que los enfermos con
dos aspectos fundamentales: la naturaleza de la enfermedad y las una puntuación baja fallecían con más frecuencia durante los
peculiaridades propias del individuo que la padece. Sin embargo, primeros 6 meses de seguimiento que los enfermos con
en la enfermedad oncológica terminal se ha comprobado que la puntuaciones más altas. Así, por ejemplo, el 73% de los enfermos
histología no ejerce ninguna influencia sobre la supervivencia con un IQL menor o igual a 3 fallecían durante el primer
durante esta fase de la enfermedad1. Esto avala la decisión de semestre, frente al 40% con más de 3 puntos. En el extremo
considerar todas estas situaciones bajo un mismo denominador, el opuesto, el 43% de aquellos con puntuación menor o igual a 8
“síndrome de cáncer terminal”. Por ello, la mayoría de los estudios fallecían dentro de los primeros 6 meses, frente a sólo el 12% de
sobre los factores pronósticos en la enfermedad oncológica terminal los que presentaban una puntuación de 9 o 10.
analizan diversos índices para valorar la calidad de vida, los aspectos Algunos investigadores se han detenido a analizar las variaciones
clínicos y analíticos del enfermo y la impresión clínica del que experimenta la calidad de vida en el curso de la enfermedad.
profesional, sin tener en cuenta la variedad histológica del tumor. Como cabía esperar, observaron que ésta se deteriora a medida
Los parámetros con posible valor predictivo que se han que progresa el tumor. Este declinar se produce a un ritmo lento
estudiado hasta la fecha se pueden agrupar en cuatro bloques durante la mayor parte de la enfermedad, aunque es a partir de las
diferentes: índices para valorar la calidad de vida, síntomas últimas 5 semanas cuando se evidencia su descenso5, resultando
clínicos, datos analíticos e impresión clínica del profesional. No más acusado durante las últimas 3 semanas de vida6. Aunque otros
obstante, recientemente se están publicando índices pronósticos investigadores también han detectado estas modificaciones en la
que no son más que modelos que integran diferentes variables calidad de vida durante las diferentes fases de la enfermedad,
pertenecientes a estos cuatro bloques, con distinto peso específico, conviene señalar que existe un grupo reducido de pacientes en los
como se comentará más adelante. que no se aprecian modificaciones significativas en su calidad de
vida durante la fase final de la enfermedad. La importancia de este
grupo varía en función del test de calidad de vida que se aplique:
VALOR DE LOS ÍNDICES DE CALIDAD DE VIDA el 4% con el IK y el 17% con el IQL6.
COMO ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA En definitiva, los diferentes índices de calidad de vida
proporcionan una información válida, aunque no todo lo precisa
Las escalas que se han empleado con más frecuencia son el Índice que cabría desear. Por ello, algunos autores han considerado otros
de Karnofsky (IK), la Escala del Eastern Cooperative Oncology aspectos clínicos y analíticos que pueden contribuir a mejorar el
Group (ECOG) y el Índice QL de Spitzer (IQL). rigor de nuestros pronósticos.
En la serie de Reuben et al1, el IK permitió distinguir grupos de
enfermos con un pronóstico diferente en función de sus valores: si
el IK era de 10-20, que equivale a un enfermo moribundo o muy VALOR DE LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS COMO
grave, la mediana de supervivencia era de 17 días; si el IK era de ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA
30-40, es decir, corresponde a una persona grave o mode-
radamente enferma, la mediana de supervivencia se situaba en 50 Algunas series se han detenido a estudiar la prevalencia de los
días; finalmente, si los valores del IK eran iguales o superiores a síntomas en pacientes con enfermedad oncológica terminal y
50, la mediana de supervivencia ascendía a 86 días. establecer si pudieran tener un interés pronóstico.
En el trabajo de Verger et al2, el 63% de los enfermos con un Reuben et al1 investigaron la posibilidad de mejorar la precisión
IK superior a 40 vivían más de 3 meses, mientras que cuando éste pronóstica de los índices de calidad de vida al añadir otros datos,
era inferior a 40, sólo el 25% alcanzaban esa supervivencia. como la presencia o no de ciertos síntomas clínicos. En su trabajo
Además, se comprobó que este índice permitía precisar en el 84% analizaron la posible relación de 14 síntomas diferentes con la
de las ocasiones si el enfermo superaba o no la barrera de los supervivencia y encontraron que 5 de ellos tenían valor pronóstico:
6 meses. pérdida de peso reciente, disfagia, disnea, xerostomía y anorexia.
Cuando se ha utilizado la escala del ECOG para valorar el Además, observaron que la capacidad predictiva de estos síntomas
estado funcional del enfermo, también se ha detectado una cierta era independiente del estado general del paciente y que su efecto
relación entre puntuación y supervivencia. Mor 3, en 1987, sobre el pronóstico era aditivo, de manera que cuantos más
comprobó que el 63% de aquellos pacientes con un ECOG grado síntomas estuvieran presentes, más corta era la supervivencia. Así,
0-2 vivían más de 44 días, mientras que sólo lo conseguían el 53% por ejemplo, si el enfermo presentaba un único síntoma, la
de los enfermos con grado 3 y el 36% con grado 4. supervivencia variaba entre 38 y 46 días cuando el IK era 10-20,
40 JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.466 (686)El pronóstico de los pacientes en situación terminal LA MEDICINA HOY C. de Miguel y A. López entre 83 y 98 días si el IK era 30-40, y entre 125 y 191 días cuando VALOR DE LOS DATOS ANALÍTICOS COMO el IK era igual o mayor a 50. Por el contrario, si el enfermo padecía ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA 4 síntomas, la supervivencia oscilaba entre 19 y 23 días para un IK de 10-20, entre 41 y 49 días si el IK era de 20-40, y entre 62 y Existen pocos trabajos que hayan investigado la posibilidad de 74 días para un IK igual o mayor a 50. utilizar datos analíticos para predecir la supervivencia del enfermo La frecuencia con la que se reconocen estos síntomas en los terminal. Sin embargo, las variables de laboratorio ofrecen la pacientes con enfermedad oncológica terminal varía en función de ventaja de que su determinación no está sujeta a interpretaciones las características de las diferentes series: anorexia (30-80%), subjetivas, a diferencia de lo que ocurre con los datos clínicos disfagia (9-34%), disnea (10-45%), pérdida de peso (75%) o comentados anteriormente. sequedad de boca (30-73%)1,7,8. De todos ellos, la disnea fue el En un estudio realizado en enfermos terminales, por Ventafrida síntoma que se asoció a una supervivencia más corta. Hardy et al9 et al16, se detectó que durante las últimas 2 semanas de vida la confirmaron también esta connotación pronóstica negativa. Su cifra de leucocitos experimentaba un incremento del 40%. presencia, a menudo, se encuentra relacionada con alguna Además, durante las 48 h que precedían al fallecimiento el enfermedad cardiopulmonar, pero se ha señalado que hasta en el recuento de linfocitos descendía por debajo del 13% de sus valores 24% de los enfermos terminales no existe un factor identificable previos. Sin embargo, cuando el fallecimiento era secundario a un que la justifique. En estos casos su aparición suele atribuirse a problema agudo (p. ej., embolismo pulmonar, accidente problemas de cansancio muscular y/o complicaciones médicas cerebrovascular) no se detectaban estos cambios. como el embolismo pulmonar10. Los otros cuatro síntomas están Hermann et al17, en un estudio que incluyó 1.973 pacientes relacionados entre sí y representan diferentes manifestaciones del ingresados con diferentes tipos de neoplasia, señalan que la deficiente estado de nutrición que existe en estos enfermos. Con hipoalbuminemia (< 3,4 g/dl) se asociaba con una mayor anterioridad al estudio de Reuben et al1, De Wys et al11 ya habían probabilidad de fallecer. Estas conclusiones eran independientes señalado que la pérdida de peso constituía una variable pronóstica de la edad, el estado evolutivo y el tipo histológico del tumor. sin relación con la histología del tumor ni con el estado clínico del Aunque la muestra de enfermos era heterogénea desde el punto enfermo. de vista de la situación de la neoplasia, cabe pensar que estas El dolor es otro síntoma con una elevada prevalencia en el observaciones pueden ser válidas para el paciente con enfermedad enfermo neoplásico. Se estima que el 25% de los pacientes oncológica terminal. No obstante, convendría establecer hasta qué neoplásicos tienen dolor en el momento del diagnóstico, y que punto la información que aporta es o no dependiente del estado entre los enfermos en fase terminal este porcentaje asciende al nutricional del enfermo ya que, como se ha comentado 50-75%. Sin embargo, su significado pronóstico es controvertido. previamente, la anorexia y la subsiguiente pérdida de peso son Reuben et al1 no detectaron que la presencia de dolor tuviera factores pronósticos reconocidos en este grupo de pacientes. connotaciones pronósticas. Hardy et al9 refieren que los enfermos Otros autores han detectado que la hiperbilirrubinemia total18 y que tenían dolor presentaban una supervivencia superior a la de la hipercalcemia19 implicaban un peor pronóstico. Sin embargo, los pacientes que padecían otros síntomas. Sin embargo, otros son datos que están presentes en un grupo de enfermos muy autores han observado que la intensidad del dolor, al igual que reducido, por lo que su utilidad es limitada. ocurre con la disnea, aumenta conforme el paciente se encuentra Recientemente, Vigano et al20 estudiaron una cohorte de 227 pa- más próximo a su muerte6,12. cientes con enfermedad oncológica terminal de pulmón, mama y Ventafrida et al7 observaron que el 97% de los enfermos tracto gastrointestinal. Estos autores registraron variables terminales presentaban síntomas nuevos o agravamiento de los referentes a localización del tumor y tratamiento específico, anteriores durante la semana previa al fallecimiento. Estos variables clínicas, de laboratorio, demográficas y socioeconómicas, síntomas, además del dolor, eran: disnea, delírium y vómitos. Es- y analizaron la relación entre estas variables y la supervivencia. La tos hallazgos no sólo indican que durante los últimos días de vida mediana de supervivencia para la muestra fue de 15,3 semanas. se agrava el sufrimiento de los enfermos, sino que estos cambios Una menor supervivencia se asoció de forma independiente con en la sintomatología poseen un cierto significado pronóstico. ciertas variables, como cáncer de pulmón (frente al de mama y Bruera et al 13 estudiaron el significado pronóstico de 11 tracto gastrointestinal), metástasis hepáticas, pérdida de peso de síntomas diferentes y establecieron que la presencia de disfagia, más de 8 kg en los 6 meses previos, cifras de albúmina < 35 g/l, pérdida de peso y alteración del nivel de conciencia implicaba una recuento de linfocitos < 1 109/l, valores séricos de LDH > 618 supervivencia más breve. U/l, y estimaciones clínicas de supervivencia por parte del médico Hardy et al9 indicaron que en su serie los síntomas que se responsable de menos de 2 meses (frente a 2-6 meses, o más de relacionaban con un pronóstico desfavorable eran disnea, astenia, 6 meses). No existía asociación con la supervivencia de los estreñimiento e inmovilidad. siguientes parámetros: performance status, síntomas distintos a Recientemente, Morita et al14, en un estudio prospectivo náuseas y vómitos, carga tumoral, variables socioeconómicas y realizado en 150 pacientes, encontraron cuatro síntomas con nivel cultural. significación pronóstica: disnea de reposo, vía oral libre, edemas y Aunque estos estimadores aporten la objetividad que no delírium. Estos mismos autores han elaborado un índice con contemplaban los anteriores, no superan la capacidad pronóstica significación pronóstica, que comentaremos más adelante. de los índices de calidad de vida, ni de los síntomas clínicos. También Pirovano et al15 elaboraron otro índice con significación pronóstica, donde los síntomas clínicos que empeoran el pronóstico son la disnea y la anorexia. VALOR DE LA IMPRESIÓN CLÍNICA COMO Estos autores describen diferentes síntomas clínicos con ESTIMADOR DE LA SUPERVIVENCIA capacidad pronóstica que aportan otra herramienta complementaria a los índices de calidad de vida anteriormente Han sido muchos los trabajos que se han publicado acerca de la mencionados, pero sin que por sí mismos aporten una información correlación entre la impresión clínica y la supervivencia9,13,21-27. predictiva todo lo precisa que cabría esperar. Todos establecen que la impresión clínica es un parámetro de (687) JANO 7-13 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.466 41
El pronóstico de los pacientes en situación terminal
LA MEDICINA HOY C. de Miguel y A. López
limitada utilidad en la práctica asistencial diaria; existe una tendencia TABLA I Valor de las puntuaciones parciales para las categorías
a la sobrestimación de la supervivencia, y los pronósticos son más del PaP Score
exactos cuando se realizan de forma más próxima al momento de la Disnea
muerte. Oxeham y Cornbleet28 publicaron un estudio en el que son No 0
requeridos para predecir la fecha de defunción diferentes miembros Sí 1
Anorexia
del equipo asistencial, un médico, dos enfermeras, una auxiliar de No 0
enfermería y un capellán. Estos autores encontraron que la Sí 1,5
Índice de Karnofsky
predicción no sólo mejora cuanto más nos acercamos al momento ≥ 50 0
de la muerte, sino que también la proximidad al enfermo, y no tanto 30-40 0
10-20 2,5
la cualificación profesional, mejoran la capacidad de predecir la Estimación clínica de supervivencia (semanas)
muerte cuando ésta está próxima. > 12 0
11-12 2
Christakis et al29 realizaron un estudio de cohortes prospectivo, 9-10 2,5
cuyo objetivo era describir con qué exactitud los médicos predicen 7-8 2,5
el pronóstico de supervivencia de sus pacientes terminales y 5-6 4,5
3-4 6
evaluar los factores que determinan esa precisión en el pronóstico. 1-2 8,5
Un total de 343 médicos predijeron la supervivencia de 468 Leucocitos
Normal: 4.800-8.500 células/ml 0
pacientes terminales en el momento de ser admitidos en un Alto: 8.501-11.000 células/ml 0,5
hospice. Sólo un 20% de las predicciones fueron realizadas con Muy alto: > 11.000 células/ml 1,5
Porcentaje de linfocitos
exactitud, un 63% fueron optimistas y un 17% pesimistas. Los Normal: 20-40% 0
médicos sobrestimaban sistemáticamente la supervivencia de los Alto: 12-19,9% 1
Muy alto: 0-11,9% 2,5
pacientes. La aproximación diagnóstica era mayor cuanta más
experiencia tenía el profesional, y cuanto más larga era la rela-
ción del médico con el paciente mayor era la probabilidad de
error. No existía un tipo determinado de médico que fuera el TABLA II Probabilidad de supervivencia a los 30 días según el valor
del PaP Score
que generalmente se equivocara, ni tampoco existían unas
Grupo de riesgo Puntuación total
características determinadas de pacientes con las que los médicos
se suelan equivocar. Aunque algún tipo de error es inevitable a la 30 días de supervivencia, probabilidad > 70% 0-5,5
30 días de supervivencia, probabilidad 30-70% 5,6-11
hora de establecer un pronóstico, fallar en el mismo de una forma 30 días de supervivencia, probabilidad < 30% 11,1-17,5
sistemáticamente optimista puede afectar de modo negativo en la
calidad de la atención recibida por este tipo de pacientes.
A partir de estos datos y el análisis de la bibliografía, podemos la probabilidad de sobrevivir a los 30 días se encontraba entre un
concluir que la estimación clínica de la supervivencia no es por sí 30 y un 70%; para puntuaciones superiores a 11, la probabilidad
sola un valor exacto a la hora de cuantificar el pronóstico, pero de sobrevivir a los 30 días era menor del 30% (tabla II). Este
puede completar la información en el caso de modelos que índice ha sido validado en una nueva serie de pacientes estudiada
introduzcan, además, otras variables, como el estado funcional, los por Maltoni et al30 y Glare et al31.
síntomas clínicos y los datos analíticos. El grupo de Morita et al14, a partir de una muestra de 150
pacientes con cáncer en situación terminal remitidos a una unidad
de cuidados paliativos, identificaron una serie de factores
NUEVAS APORTACIONES EN LA ESTIMACIÓN pronósticos de supervivencia de forma prospectiva, que integraron
DE LA SUPERVIVENCIA: ÍNDICES PRONÓSTICOS dentro de un índice (PPI), dando a cada variable un peso
específico distinto; posteriormente, este índice fue validado en una
Recientemente, han sido elaborados dos nuevos índices con muestra distinta de 95 pacientes, de forma retrospectiva. Este
capacidad pronóstica en pacientes oncológicos terminales. Éstos índice integraba la información de las siguientes variables:
integran información sobre determinados índices de calidad de palliative performance status (PPS) –descrito por Anderson et al31
vida, los síntomas clínicos, los datos analíticos y la impresión clínica en 1996 según tres categorías, 10-20, 30-50, mayor o igual a 60–,
del profesional. vía oral libre según esté normal, moderada o gravemente reducida,
Pirovano et al15 realizaron un estudio prospectivo multicéntrico y si existían o no edemas, disnea de reposo y delírium, según los
y construyeron un índice pronóstico de supervivencia (PaP score) criterios de la DSM-IV.
para pacientes oncológicos terminales. En una muestra de 519 El PPS es una modificación del IK. Tiene 11 categorías y
pacientes en situación terminal, se identificaron mediante análisis adopta valores del 0 al 100. El IK incluye 3 categorías
multivariante los síntomas y parámetros hematológicos y (deambulación, actividad y evidencia de enfermedad, e
bioquímicos con significación estadística, construyéndose independencia para los autocuidados) y hace referencia a la
posteriormente el PaP score. Sólo se consideraron variables necesidad de hospitalización. A partir de la experiencia clínica con
predictoras de supervivencia el IK, la predicción clínica de pacientes moribundos, existen 2 factores importantes para medir
supervivencia del profesional, la disnea, la anorexia, el número el performance status: ingesta oral y nivel de conciencia. Se
total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos. Cada una de estas construye así el PPS, que tiene en cuenta 5 variables –deam-
variables se multiplicaban por un coeficiente, según su peso bulación, actividad y evidencia de enfermedad, independencia
específico (tabla I). La suma de cada una de las variables para autocuidados, ingesta oral y nivel de conciencia–, sin hacer
multiplicadas por sus coeficientes permitía clasificar a los pacientes referencia a la hospitalización32 (tabla III).
en tres grupos, presentando cada uno de ellos una probabilidad El índice se obtenía con la suma de cada una de las variables
diferente de sobrevivir a los 30 días. Si la puntuación obtenida era previamente multiplicadas por un coeficiente según su peso
menor o igual a 5,5, la probabilidad de sobrevivir a los 30 días era específico. Este índice puede tomar valores de 0 a 15. Por
mayor del 70%; para pacientes con una puntuación entre 5,6 y 11, ejemplo, para un paciente con un PPS de 10, con edemas y disnea
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TABLA III Palliative Performance Status (PPS)
% Deambulación Actividad y evidencia de enfermedad Independencia Ingesta oral Nivel de conciencia
para autocuidados
100 Completa Actividad normal Completa Normal Normal
Sin evidencia de enfermedad
90 Completa Actividad normal Completa Normal Normal
Alguna evidencia de enfermedad
80 Completa Actividad normal con esfuerzo Completa Normal o reducida Normal
Alguna evidencia de enfermedad
70 Reducida Incapaz de trabajar, alguna evidencia de enfermedad Completa Normal o reducida Normal
60 Reducida Incapaz de realizar hobbies, trabajo doméstico Necesita ayuda Normal o reducida Normal o confusión
Evidencia significativa de enfermedad ocasional
50 Principalmante Incapaz de realizar cualquier trabajo Necesita ayuda Normal o reducida Normal o confusión
sentado/tumbado Enfermedad extendida considerable
40 Principalmente = Necesita ayuda Normal o reducida Normal
en cama principalmente Somnolencia
Confusión
30 Totalmente en cama = Necesita ayuda Reducida Normal
para todo Somnolencia
Confusión
20 = = = Sorbos mínimos Normal
Somnolencia
Confusión
10 = = = Cuidados de boca Somnolencia
solamente Coma
0 Muerte – – – –
TABLA IV Valor de las puntuaciones parciales para las distintas
y la impresión clínica del profesional (cada uno por separado) no
categorías del PPI tienen un valor exacto a la hora de cuantificar el pronóstico. Las
Palliative Performance Status (PPS) nuevas investigaciones se orientan más a construir índices
10-20 4,0 pronósticos, que no son más que modelos que introducen
30-50 2,5
≥ 60 0,0 variables pertenecientes a estos cuatro grupos, con distinto peso
Síntomas clínicos específico. La generalización de estos índices pronósticos, así como
Vía oral libre la realización de próximos estudios, establecerán su verdadero
Normal 0,0
Moderadamente reducida 1,0 papel en la práctica clínica diaria.
Gravemente reducida 2,5
Edema 1,0
Disnea en reposo 3,5
Delírium 4,0 Bibliografía
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concluyen que este índice es capaz de predecir, de una manera 13. Bruera E, Miller MJ, Kuehn N, Mac Eachern T, Hanson J. Estimate of
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