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EL SISTEMA DE
SALUD PÚBLICA
PUERTO RICO
MARZO 2014
Este documento ha sido realizado por
Ignacio Monsalve Gil-Fournier, analista de mercado de la
Oficina Económica y Comercial
de la Embajada de España en San Juan
EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA – PUERTO RICO
ÍNDICE
1. ELEMENTOS DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA DE PUERTO RICO 3
1.1. MEDICARE 3
1.2. MEDICAID 4
2. HISTORIA, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL 5
3. LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD 8
ARCHIVOS MÉDICOS ELECTRÓNICOS 9
4. DEPARTAMENTO DE SALUD DE PUERTO RICO 11
ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD – ASES 12
2 Oficina Económica y Comercial
de la Embajada de España
en San Juan
EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA – PUERTO RICO
1. ELEMENTOS DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA
DE PUERTO RICO
El sistema de salud pública de Puerto Rico se sustenta fundamentalmente en dos programas fe-
derales; Medicare y Medicaid;
Medicaid y un programa estatal; Mi Salud.
Salud
1.1. MEDICARE
Medicare es un plan de salud federal que cubre a los trabajadores que han cotizado al Internal
Revenue Service (IRS) de los EEUU, en el momento en que cumplen los 65 años. Es financiado en
parte por impuestos sobre la nómina, establecidos por la Ley Federal de Contribuciones de Segu-
ros y la Ley de Contribuciones de Empleo por Cuenta Propia de 1954. En el caso de los emplea-
dos, el impuesto es igual al 2,9% (1,45% aplicado al trabajador y el otro 1,45% a cargo del em-
pleador) de los salarios, sueldos y otras compensaciones. Un trabajador independiente debe pa-
gar la totalidad del impuesto del 2,9% sobre las ganancias netas, pero puede deducir la mitad del
importe del impuesto de la renta en el cálculo del impuesto sobre la renta.
http://ssa-es-custhelp.ssa.gov/app/answers/detail/a_id/906/~/c%E3%B3mo-obtener-derecho-a-
medicare
http://www.medicare.gov/
En Puerto Rico todo empleador está obligado a retener una porción del salario de sus empleados
para el pago del Seguro Social (lo que sería la Seguridad Social en España) y del Medicare al Ser-
vicio Federal de Rentas Internas. La aportación del patrono y del trabajador es la misma, un
6,20% destinado al pago del Seguro Social y un 1,45% para el Medicare, así que la aportación del
patrono es de un 7,65%, que es igual a la realizada por el empleado. Por ello la aportación com-
binada del patrono y del empleado en concepto de Seguro Social y Medicare es del 15,30%.
Las transferencias directas de fondos federales a individuos en Puerto Rico el año fiscal 2012 al-
canzaron en el caso de fondos de medicare los 2.705,7 millones de dólares, y en el caso de bene-
ficios del seguro social los 7.347,4 millones. Las aportaciones federales de Puerto Rico por esos
conceptos fueron, 416,7 millones en el caso de medicare y 1.143,3 millones de seguro social; por
lo que la población puertorriqueña recibió transferencias netas (en concepto de Medicare y SS)
por valor de 8.493,1 millones de dólares, un 3,8% más que el año previo.
En general, todas las personas de 65 años o más que han sido residentes legales de los Estados
Unidos por lo menos durante 5 años son elegibles para pertenecer a Medicare. Sin embargo, si ni
ellos ni su cónyuge han pagado Medicare por un mínimo de 10 años (40 trimestres), entonces de-
be pagar una prima mensual para estar inscritos en Medicare.
Medicare tiene cuatro partes: la Parte A es el Seguro Hospitalario. La Parte B es el Seguro Médico
(servicios médicos ambulatorios). La Parte D (agregada en enero de 2006) cubre los medicamen-
tos recetados. El plan Medicare Advantage, también conocido como la Parte C, es otra manera de
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que los beneficiarios reciban los beneficios de las Partes A, B y D, mediante ella los beneficiarios
reciben los beneficios sanitarios mediante un plan privado de salud de su elección. Los gastos
médicos de los ancianos en Puerto Rico explican el 43% del gasto total en salud en la isla.
Todos los beneficiarios de Medicare tiene acceso a la Parte A del mismo, mientras que el acceso
a la parte B es voluntario mediante el pago de una prima (su importe se deduce automáticamente
de los cheques mensuales de los beneficiarios del Seguro Social), de otra forma recibirían esos
beneficios mediante un copago por servicio médico recibido. En realidad ni la Parte A ni la Parte B
pagan todos los gastos médicos de una persona cubierta, el programa contiene primas, deduci-
bles y coaseguros, que el individuo cubierto debe pagar.
En Puerto Rico el 73% de las personas que cualifican para Medicare, han elegido acogerse a Me-
dicare Advantege, comparado con la media del 25% en los EEUU. Los 520.000 puertorriqueños
acogidos al programa reciben una asignación federal por beneficiario mucho menor que el resto
de estados de EEUU (el año 2014, fue de 548 dólares por asegurado, un 34% menor al promedio
de los Estados), lo que lleva a una reducción de los beneficios médicos prestados por las com-
pañías contratadas.
1.2. MEDICAID
Medicaid es un programa mediante el cual el Gobierno Federal aporta ayuda a los estados y terri-
torios para pagar los gastos médicos de ciertos grupos de personas con bajos recursos. Este
Programa comenzó en Puerto Rico el 1 de enero de 1966, en virtud de la Ley de Seguridad Social
de 1965, al incorporar el Título XIX las secciones 1901 hasta 1910. Este título dispone que el go-
bierno federal haga aportaciones financieras a los estados y territorios para la operación del pro-
grama.
https://www.medicaid.pr.gov/
Cada estado y territorio de los EEUU cuenta con un programa Medicaid que proporciona cobertu-
ra médica para personas con bajos ingresos, familias y niños, ancianos y personas con discapa-
cidad. La mayoría de los Estados brindan cobertura a los adultos con niños que con un bajo de
ingresos (programa CHIP), entre ellos Puerto Rico. Además, a partir de 2014 (con la reforma de
salud del presidente Obama), la mayoría de los adultos menores de 65 años con ingresos indivi-
duales de hasta $15.400 al año (hasta un 138% dentro del margen de pobreza) serán elegibles
para Medicaid. El gobierno federal cubriría el 100% de los costos de la ampliación del programa
durante los tres primeros años; vencido ese plazo, comenzaría a reducir su aporte gradualmente
hasta llegar al 90% de ese valor.
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2. HISTORIA, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL
Hasta la llegada de Medicaid (1966), la población puertorriqueña de menos recursos se había ba-
sado exclusivamente en el gobierno local para cubrir sus necesidades de salud. El gobierno man-
tenía hospitales, centros de emergencia y clínicas gratuitas, incluyendo el Centro Médico de Río
Piedras, que es considerado el mayor hospital de la isla y uno de los más grandes del Caribe.
El año 1993 se inicia el proceso para sustituir la prestación de servicios sanitarios directos por
parte del sector público, por un sistema de seguros para la población sin recursos. Los pagos de
la cobertura de estos servicios sanitarios serían afrontados por el gobierno central (en buena me-
dida con fondos federales) con la ayuda de las aportaciones de los gobiernos municipales (de
acuerdo a su población). Esto dio lugar a la venta o alquiler de las instalaciones sanitarias propie-
dad de la administración central.
En 1994, el entonces Gobernador de Puerto Rico Pedro Rosselló llevo a cabo la privatización del
sistema público de salud bajo el programa de "reforma de salud". El plan de privatización incluía
la venta de los hospitales y centros médicos de propiedad estatal, a inversionistas locales y esta-
dounidenses con el propósito de implementar un plan universal de salud para la población sin re-
cursos, a un coste mínimo para el ciudadano. Todos los hospitales públicos y centros médicos
fueron vendidos a empresas e inversores privados; la única excepción al plan de privatización fue
el Centro Médico de Río Piedras que continúa siendo propiedad del Gobierno Estatal de Puerto
Rico.
http://www.rcm.upr.edu/rcmweb/
El plan de privatización requirió que la prestación de los servicios se dividiera en áreas geográfi-
cas, a fin de seleccionar mediante licitación pública una única compañía, que se encargaría de la
prestación de los servicios médicos en dicha zona de Puerto Rico. La designación y asignación
de áreas geográficas se finalizó el año 2001. Con carácter excepcional, la prestación de los bene-
ficios de salud mental se excluyó de las pólizas contratadas, decidiéndose que estos serían pro-
porcionados por compañías de salud mental.
El año 1994 se introdujo el programa de Reforma de Salud de Puerto Rico (que a partir del año
2010 pasa a denominarse Mi Salud), administrado por el gobierno de Puerto Rico y que ofrece
servicios médicos y atención sanitaria a los ciudadanos indigentes y pobres de Puerto Rico a
través de la contratación de seguros de salud privados. Hasta entonces estos servicios médicos
eran ofrecidos directamente a la población a través de una red propia de hospitales y centros de
emergencia. La reforma es administrada por el Departamento de Salud, a través de la Administra-
ción de Seguros de Salud de Puerto Rico y ofrece cobertura médica a más de 1,6 millones de
puertorriqueños, igual al 43% de la población de la isla.
http://www2.pr.gov/agencias/ASES/Pages/MI-SALUD.aspx
Las oficinas de Medicaid en los distintos municipios de Puerto Rico se encargan de determinar las
personas que pueden acceder al programa, y desde 1994 estas oficinas también asumieron la
función de determinar la elegibilidad para el Plan de Salud del Gobierno. Además, el programa
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Medicaid es responsable de la custodia, distribución y contabilidad de la totalidad de fondos del
programa (fondos Medicaid, del programa CHIP y los fondos de Medicare Parte B, que es lo que
se conoce como Medicare Platino, para cuya prestación se han contratado siete compañías ase-
guradoras), mientras que los estados se encargan de su administración.
Medicaid en Puerto Rico se encarga de la elegibilidad de la población y delega a la Administración
de Seguros de Salud, ASES, la gestión de la cubierta de seguro médico.
Medicaid es un seguro de salud y en el caso de Puerto Rico este seguro se complementa e inte-
gra en el seguro estatal: MI SALUD, que funciona a través del Departamento de Salud de Puerto
Rico, y está disponible para personas de bajos ingresos que tienen que cualificar en unas cate-
gorías de elegibilidad que son reconocidas por leyes federales y estatales.
Para acceder a los beneficios de Medicaid es necesario cumplir unos requisitos, y estar incluidos
en una de las siguientes categorías: anciano (65 años o más), ciego, incapacitado, niño o niño ne-
cesitado; y además cumplir unos requisitos en cuanto a falta de recursos económicos. Los requi-
sitos exigidos por Puerto Rico para acceder al programa MI SALUD son exclusivamente económi-
cos.
En año 2011 en Puerto Rico, de los aproximadamente 1,62 millones de beneficiarios de Mi Salud,
0,94 millones eran elegibles para Medicaid (el 19% de la población). Cerca del 45% de puertorri-
queños dependen del sistema de salud público (los que no disponen de unos ingresos mínimos).
Estos pacientes están atendidos por centros de salud privados que son pagados por compañías
aseguradoras contratadas por el gobierno.
La cubierta de Medicaid y Mi Salud es independiente de que el beneficiario cuente o no con un
seguro médico privado.
Podemos decir que un 45% de la población de Puerto Rico está cubierta bien por un seguro
médico privado o por el Medicare (936.200 cuenta con plan médico privado y 660.000 con cober-
tura bajo medicare), otro 45% es cubierto por el programa de salud del gobierno de Puerto Rico
(1.600.000 con cobertura bajo Mi Salud, incluido Medicaid); y otro 8-10% no cuenta con ninguna
cobertura médica (unas 300.000 personas).
Si una persona resulta inelegible para Medicaid por no ser anciano, ciego, incapacitado o niño, se
evalúa su situación económica (sus ingresos y recursos), y de ser elegible, pasaría a estar asegu-
rado por la cubierta de Mi Salud. La diferencia entre ambas es que el plan médico de la población
Medicaid se paga con fondos federales y estatales (una combinación de fondos), y para la pobla-
ción con cubierta bajo Mi Salud, su seguro médico se paga con fondos estatales en su totalidad.
Hay unos requisitos que son comunes tanto para Medicaid como Mi Salud: La persona tiene que
ser ciudadano estadounidense o extranjero admitido legalmente; debe residir en Puerto Rico; de-
be poseer un número de Seguro Social, y tiene que ser elegible económicamente.
Las personas extranjeras con permiso de residencia permanente en territorio americano, tienen un
periodo de espera para solicitar los beneficios si el permiso le fue otorgado después del 22 de
agosto de 1996.
El porcentaje de la aportación federal de fondos para asistencia médica bajo Medicaid y Chip
(FMAP), varía de estado a estado y es inversamente proporcional a la renta per cápita del estado.
Está actualmente oscila entre el 50-75%. El caso de Puerto Rico es diferente al de los Estados, ya
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que cuenta con una asignación fija (260 millones de dólares el año 2010) independiente del núme-
ro de beneficiarios o de los gastos totales del programa. Los fondos federales asignados a Puerto
Rico permiten únicamente pagar alrededor de un 25% de los gastos de la población cubierta bajo
Medicaid. Estos recursos federales son transferidos al Dept. de Salud de Puerto Rico, y la Admi-
nistración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), para que de cobertura médica a la pobla-
ción elegible.
http://www.statehealthfacts.org/profileind.jsp?cat=4&sub=47&rgn=55
El Congreso de Estados Unidos, por razones presupuestarias, ha limitado la participación de
Puerto Rico en el programa federal de Medicaid. El límite actual de gasto anual, es de unos 260
millones de dólares, aproximadamente el 15% de los 1.800 millones de dólares que Puerto Rico
recibiría en caso de ser estado.
Mientras que el límite a los fondos federales asignados a Puerto Rico dentro de Medicaid podría
justificarse, ya que es financiado por el Tesoro de EE.UU. y el impuesto sobre la renta federal no
es generalmente aplicable a los contribuyentes que residen en Puerto Rico; estas mismas limita-
ciones que también existen en la asignación de fondos a Medicare, no encuentran justificación, ya
que los trabajadores Puertorriqueños si están sujetos a los impuestos federales que financian la
Seguridad Social y el Medicare.
Esta situación provoca que los proveedores de servicios de salud en Puerto Rico tengan que po-
ner limitaciones a los servicios médicos que prestan, por una suma de aproximadamente 400 mi-
llones de dólares anuales, debido a los límites en los reembolsos bajo Medicare que el Congreso
ha impuesto a Puerto Rico.
El programa CHIP (Children’s Health Insurance Program), funciona de la misma manera que Medi-
caid. Sus destinatarios son niños de 0 a 18 años, que no poseen un plan médico de salud, y que
quedarían fuera de las tablas económicas y de elegibilidad de Medicaid, estos niños quedan cu-
biertos bajo el programa CHIP.
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3. LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD
El año 2008, el plan de salud del Gobierno tenía 1,4 millones de asegurados. Actualmente con la
implantación de MI SALUD el año 2010, se han añadido más de 200.000 nuevas cubiertas.
Desde sus inicios, la Reforma de Salud (hoy MI SALUD) ha operado con un déficit millonario. Hoy
día el presupuesto asignado a MI Salud es de unos 1.900 millones de dólares. El año 2010, sólo
400 millones de dólares fueron generados a partir de los deducibles de los participantes y los car-
gos por servicios para cubrir los gastos del programa, mientras que el resto de gastos estaban
cubiertos por un subsidio otorgado por el gobierno estatal.
A pesar de ello, hay unas 280.000 personas que no tienen acceso a servicios de salud en Puerto
Rico (un 8% de la población), bien porque no cualifican para Medicaid / Mi Salud, o porque no
tienen el poder adquisitivo para costear un plan médico privado.
El día 23 de marzo de 2010 el presidente de EEUU, Barack Obama, firmo la Ley de Reforma de
Salud (Affordable Care Act); la misma supondrá cambios drásticos en la cobertura médica de la
población estadounidense. Puerto Rico recibirá en el periodo 2011-2019, fondos adicionales por
valor de 6.600 millones de dólares, destinados a reforzar el programa Medicaid y a la creación de
un sistema de intercambio de seguros que permita dar cobertura sanitaria a los 280.000 puertorri-
queños sin seguro médico.
El Gobierno de Puerto Rico se propone reestructurar Mi Salud a fin de dar una cobertura sanitaria
básica a la población desprotegida. Se pretende establecer un Plan de Acceso Universal (no un
Plan Universal), en el que el asegurado aportara una proporción del monto del seguro.
El costo del seguro y los montos deducibles por las prestaciones de Mi Salud, están determina-
dos por la capacidad de pago del beneficiario, que podrá seleccionar al proveedor dentro de la
red de empresas proveedoras en su zona de residencia.
Según se anuncia, Puerto Rico finalmente no establecerá un centro de intercambio de seguros,
que la reforma de salud federal permite crear como una herramienta para abaratar los costos de
los servicios. Los 925 millones de fondos federales previamente asignados, ayudarán a financiar
de ahora a 2019, el plan de salud del gobierno (Mi Salud).
El Gobierno consideró que los 925 millones de dólares otorgados para poner en marcha el centro
de intercambio de seguros, entre octubre próximo y 2019, no eran una cantidad de dinero sufi-
ciente. Bajo la reforma federal de salud, el dinero puede utilizarse en Puerto Rico para crear el
centro de intercambio de seguros o para sumarse a los fondos de Medicaid, que en la Isla finan-
cian casi la mitad del plan gubernamental “Mi Salud”.
En Puerto Rico, la reforma federal de salud incluye el mandato a que las aseguradoras ofrezcan
un plan a toda la población, incluidos los que tengan condiciones médicas previas. Pero, en Puer-
to Rico, al contrario que en Estados Unidos, la ley no obliga a los individuos a tener seguro ni a
los patronos a ayudar a subsidiar el plan médico de sus trabajadores. En el caso de los estados
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de EEUU, los patronos con 50 o más empleados tienen que ayudar a subsidiar el plan médico de
sus trabajadores, aunque el gobierno de Obama, ha aplazado por un año la vigencia de ese apar-
tado de la ley.
La propuesta de Puerto Rico para asegurar cobertura médica a la población actualmente exclui-
da, pasa por incrementar el nivel de ingreso mínimo mensual de pobreza de medicaid para Puerto
Rico, desde 400 dólares a 550, lo que permitiría que 76.000 puertorriqueños pudieran entrar en la
cubierta federal de Mi Salud, para ello el Centro para Medicare y Medicaid (CMS) con competen-
cia sobre Puerto Rico debería autorizar este cambio, modificando el “Medicare State Plan”. El go-
bierno de Puerto Rico también contempla dar cubierta médica bajo Mi Salud a 74.000 personas
con ingresos anuales menores de 10.000 dólares, que actualmente carecen de ella.
Por otro lado las personas que ganan un salario anual mayor de 10.000 dólares y menor de
25.000, tendrán acceso a una cubierta médica subvencionada en parte por el gobierno, está cu-
bierta no tendrá prima, pero los gastos médicos estarán sujetos al pago de un deducible de hasta
el 40% de los costos de salud incurridos.
Únicamente quedaría excluidas de las cubiertas de salud pública unas 133.000 personas con in-
gresos superiores a 25.000 dólares al año.
ARCHIVOS MÉDICOS ELECTRÓNICOS
Según lo exigido por la nueva reglamentación del CMS (Center for Medicare & Medicaid Services),
para el 2014, todos los proveedores de servicios médicos a Medicare y Medicaid deben manejar
los archivos médicos electrónicamente (EHR: Electronic Health Records); integrándose en lo que
se llamaría el Puerto Rico Health Information Network (PRHIN). A partir del año 2015 los provee-
dores que no se hayan integrado al sistema sufrirán penalizaciones en los pagos de medicare,
comenzando con un 1% el primer año (hasta llegar a alcanzar el 5%)
http://taggs.hhs.gov/ReadinessTool/AwardDetail.cfm?s_AwardDetail=90HT0001&STATE_CODE=7
2&s_RecipID=0AABAD1EEB040C02AAD79C8E
Este proyecto está apoyado por una subvención federal (Grant ID "90HT0001"), cuyos fondos son
recibidos a través de la Oficina del Gobernador de Puerto Rico (Fortaleza), la “Office of the Natio-
nal Coordinator for Health Information Technology” (ONC), y del Departamento de Salud y Servi-
cios Humanos (HHS) del gobierno federal de EE.UU. El propósito de esta subvención es lograr en
Puerto Rico la implementación y uso de tecnologías de la información y el intercambio de expe-
dientes médicos electrónicos, para lo que se le asignaron 7,7 millones de dólares.
La donación forma parte de los fondos del “American Recovery and Reinvestment Act” (ARRA), y
de su programa de Tecnología de Información en Salud para la Salud Económica y Clínica (The
Health Information Technology for Economic and Clinical Health -HITECH).
http://www.hhs.gov/recovery/programs/index.html
Ley para la Administración e Intercambio Electrónico de Información de Salud de Puerto Rico:
http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2012/lexl2012040.htm
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Mediante esta ley se crea la Corporación de Intercambio Electrónico de Información de Salud de
Puerto Rico (Puerto Rico Health Information Network), dependiente del Departamento de Salud.
La página web de los proyectos: Puerto Rico Health Information Network (HIN) y el Puerto Rico's
Island-wideHealth Information Exchange (HIE):
https://www.prhin.net/home
La Oficina de Coordinación Nacional (ONC) del Departamento de Salud de los EEUU es respon-
sable de la creación de Centros Regionales para la coordinación y la canalización de los fondos
destinados a que los proveedores primarios de salud adopten y usen expedientes electrónicos de
salud para sus pacientes. La Escuela de Medicina de Ponce (EMP) fue elegida como el Regional
Extension Center para Puerto Rico y las Islas Vírgenes y se encarga de la gestión de los fondos
federales asignados a la zona para lograr la adopción de registros electrónicos de salud (Electro-
nic Health Record). La EMP recibió 19,2 millones de dólares para desarrollar estas funciones.
http://psmrec.org/index.php?option=com_contact&view=contact&id=1&Itemid=69
Los fondos asignados a proveedores primaros y hospitales del sistema se asignan a través de los
programas federales de Medicare y Medicaid. Los profesionales médicos pueden aspirar a 44.000
dólares de fondos a través de medicare y 63.750 dólares a través de Medicaid. Los Hospitales
pueden recibir subvenciones de dos millones de dólares o más.
10 Oficina Económica y Comercial
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4. DEPARTAMENTO DE SALUD DE PUERTO RICO
Para cumplir con las responsabilidades que la ley le asigna, el Departamento de Salud diseñó un
esquema de regionalización. En 1998 el Departamento de Salud delegó la administración y pres-
tación de servicios directos, mantenido la responsabilidad de velar por la prestación de servicios
de salud, tanto en el sector público como en el privado.
También quedan bajo el control de Departamento de Salud el Programa Federal Especial de Nu-
trición Suplementaria para Mujeres Embarazadas, Lactantes, Posparto, Infantes y Niños de 1 á 5
años, WIC (por sus siglas en inglés).
Este programa pertenece a la División de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura
Federal (Food and Nutrition Services) y en Puerto Rico está adscrito al Departamento de Salud. El
Programa es subvencionado con fondos federales los cuales se asignan anualmente a los estados
y territorios de los Estados Unidos.
WIC provee a sus participantes un paquete de alimentos suplementarios diseñado para atender
sus necesidades específicas de nutrición.
El Departamento de Salud rige y supervisa la prestación de servicios de salud por las entidades
privadas.
La Administración de Servicios de Salud Mental y Contra las Adicciones, proporciona atención
médica, registra la fabricación, distribución y remesa de las sustancias controladas y subvenciona
las licencias de las instituciones para la prevención y el tratamiento de sustancias adictivas y la
rehabilitación de adictos a las drogas y el alcohol y los establecimientos para enfermos mentales.
La Secretaria Auxiliar de Servicios Médicos, se encarga de la prestación de servicios de salud,
educación e investigación.
El Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe, cuya misión es proporcionar tratamiento a
los pacientes con enfermedades cardiovasculares en Puerto Rico y las Islas del Caribe y a promo-
ver la educación, investigación y el desarrollo de profesionales de la salud en este campo.
http://www.cardiovascular.gobierno.pr/
Programa de Salud Correccional, que busca proteger la salud física, dental y mental de la pobla-
ción de los centros penitenciarios.
La Secretaria Auxiliar de Promoción y Protección de la Salud es responsable de la promoción de
la salud y la prevención de enfermedades.
La Secretaría Auxiliar de Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS) es el
organismo del Departamento de Salud responsable de la regulación y fiscalización de la calidad
de los servicios, y del funcionamiento de las instalaciones sanitarias en Puerto Rico.
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La Administración de Seguro de Salud (ASES) está encargada de negociar y contratar seguros de
salud para sus asegurados, particularmente para los indigentes; y busca establecer mecanismos
de control para prevenir costos injustificados en los servicios de salud.
http://www.salud.gov.pr/Pages/default.aspx
http://www.salud.gov.pr/Programas/ProgramaMedicaid/Pages/default.aspx
ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD – ASES
La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) es una Corporación Pública creada
en virtud de la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993, con personalidad jurídica independiente y se-
parada de cualquier otra entidad, agencia, departamento o ente del Gobierno del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico.
http://www.ases.pr.gov/
www.misaludpuertorico.com
http://www2.pr.gov/presupuestos/presupuesto2012-
2013/PresupuestoRecomendado2013/187.htm
La Administración de Seguros de Salud tiene la responsabilidad de implantar, administrar y nego-
ciar, mediante contratos con aseguradoras, un sistema de seguros de salud que brinde a todas
las personas y familias sin recursos, acceso a cuidados médicos y hospitalarios.
Con la modificación de la ley 72 de 1993, la responsabilidad de la contratación de planes de salud
privados para los empleados públicos que llevaba a cabo el Departamento de Hacienda (Seguros
Públicos) fue transferida a ASES, extendiéndose el beneficio a los empleados públicos que traba-
jan en las Corporaciones Públicas y Municipios.
La cubierta de servicios que se ofrece a la población es una autorizada por el CMS (Center for
Medicare and Medicaid Services), agencia federal que regula los servicios de salud para las po-
blaciones Medicare y Medicaid.
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS):
http://cms.hhs.gov/
Como parte del programa, se divide a la población por regiones y se paga a las aseguradoras una
prima mensual por cada miembro asegurado en el plan de salud (por un lado salud física y por
otro, mental).
En el caso de salud física, fueron las aseguradoras Humana y Triple S, las encargadas de contra-
tar y establecer una Red de Proveedores que incluyo: Grupos Médicos Primarios (compuesto por
médicos generalistas, internistas, familia, ginecólogo/obstetras y pediatras); especialistas, labora-
torios y hospitales. Las entidades contratadas para servicios de salud física son las aseguradoras
Humana y Triple-S Salud, y para salud mental es APS HealthCare; mientras que los servicios de
farmacia se ofrecen a través de MC-21 y Caremark. Las primas contratadas con las aseguradoras
se establecen conforme a estudios actuariales según la región.
12 Oficina Económica y Comercial
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Debido a problemas con los servicios prestados, en julio de 2011 el Gobierno de Puerto Rico can-
cela el contrato a la que en esos momentos era la tercera aseguradora del sistema; MCS-HMO,
para la prestación de servicios de salud (MI SALUD) a la población de la isla. En ese momento la
aseguradora daba cubierta a 800.000 personas en cinco zonas diferentes de Puerto Rico. La em-
presa Triple SSS fue la empresa de seguros contratada para sustituir a MCS.
A finales del mes de junio de 2013, ASES anuncio una reestructuración de la operativa del pro-
grama Mi Salud, después de negociar la extensión de los contratos existentes con todas las enti-
dades participantes. Quedando la aseguradora Triple-S Salud, Inc. como la única proveedora de
salud física para todas las regiones que componen el programa Mi Salud, incluyendo las regiones
Este, Sureste y Suroeste que antes manejaba la aseguradora Humana Health Plans of Puerto Ri-
co, Inc. Por otro lado, la empresa MC-21 administrará todas las regiones del programa de benefi-
cios de farmacia de Mi Salud, incluyendo las tres regiones (San Juan, Metro Norte, y Oeste) antes
manejadas por CVS Caremark.
Abarca Health continuará administrando el programa de descuentos farmacéuticos (rebates). A su
vez, ASES extendió la duración del contrato para los servicios de salud mental con la aseguradora
APS HealthCare, quien continuará ofreciendo sus servicios para toda las regiones.
13 Oficina Económica y Comercial
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en San JuanTambién puede leer
