Estudio piloto de aplicación del tele-triage oncológico como estrategia de aproximación a la consulta oncológica urgente
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Estudio piloto de aplicación
del tele-triage oncológico como
estrategia de aproximación a la consulta
oncológica urgente
Uña Cidón E, Miller M, Hickish T, Purandare L
Servicio de Oncología Médica, Royal Bournemouth Hospital NHS
Esther Uña Cidón. Foundation Trust. Castle Lane East. Bournemouth. United Kingdom.
Dirección para correspondencia: esther.unacidon@rbch.nhs.uk
Resumen
Introducción: Los recientes avances oncológicos han mejorado la supervivencia
pero también incrementado el número de consultas urgentes (CU).
Nuestro centro aplica el tele-triage oncológico como aproximación estándar a
CU. Este estudio pretende conocer las ventajas/inconvenientes de este acerca-
miento comparado con la valoración convencional en Urgencias y realizar una
evaluación económica comparativa.
Gestión de las tecnologías y las TIC
Métodos: Se seleccionaron al azar 100 CU en cada modalidad. Se evaluaron da-
tos demográficos y neoplásicos, motivos de consulta principal y resultado final
entendido como “ingreso hospitalario” o “manejo ambulatorio”. Se determinó
el número de ingresos innecesarios, así como de los reingresos por el mismo
problema ennúmero de pruebas complementarias y de ingresos hospitalarios con la consi-
Uña Cidón E, et al. Estudio piloto de aplicación del tele-triage oncológico como estrategia...
guiente reducción en costes innecesarios.
Palabras clave: Triage oncológico; Urgencia oncológica; Cáncer; Tele-triage.
A pilot study of tele-triage application as a strategy of approach to urgent
oncology consultation
Abstract
Itroduction: Recent advances in the field of oncology have improved cancer pa-
tients’ survival but have also increased the number of urgent consultations (UC).
Our hospital applies the tele-triage as standard approach to UC. This study aims
to examine the advantages/disadvantages of this approach compared with the
traditional assessment in the Accident and Emergency Department and to per-
form an economic evaluation.
Methods: We randomly selected 100 UC in each approach. Demographic and
cancer data were recorded. Main reasons for UC and first evaluation outcomes
(admission or outpatient management) were also reported. We determined the
number of unnecessary admissions and readmissions in less than 3 days. We also
assessed the number of additional tests performed prior to the management
decision.
Results: The tele-triage approach leads to a greater accuracy, effectiveness and
success of therapeutic management and results in fewer unnecessary admissions
and misclassified patients. The tele-triage provides a prompt action which contri-
butes to reducing the severity of symptoms and therefore the number of admis-
sions. Triage accuracy is 90% while 77% in the traditional modality. There is a
Gestión de las tecnologías y las TIC
significant difference in the use of additional tests for the decision-making pro-
cess in both approaches.
Conclusions: The tele-triage is more accurate when cataloging the risk of the
patient and the therapeutic management support, resulting in fewer additional
tests and hospital admissions with a consequent reduction in unnecessary costs.
Key words: Oncology triage; Oncology emergency; Cancer; Tele-triage.
Introducción mada para el año 2013 es de unos 209
000 casos nuevos con una mortalidad
El cáncer es todavía una de las princi- cercana al 50% (103 000 casos en to-
pales causas de mortalidad a nivel tal)1.
mundial y, desafortunadamente, su in-
cidencia continúa incrementándose Es innegable que los avances diagnós-
cada año. En España la incidencia esti- ticos y terapéuticos en el campo de la
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2014;15(2):157-68Oncología han mejorado la supervi- po de ocupación de Urgencias, en la
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vencia de estos enfermos, pero esto realización de pruebas complementa-
también ha llevado consigo un au- rias inútiles y, finalmente, en los costes
mento en el número de consultas ur- invertidos innecesariamente.
gentes por incidencias clínicas, deriva-
das en su mayoría directamente de los Nuestro centro ha puesto en marcha
tratamientos o, menos frecuentemen- un proyecto piloto de la modalidad de
te, de comorbilidades previas des- tele-triage oncológico como aproxi-
compensadas a consecuencia de di- mación estándar a la “consulta onco-
chos tratamientos2. lógica urgente”. Este estudio está
planteado en dos fases.
Ahora bien, los enfermos no distin-
guen entre lo que es una clara urgen- En primer, lugar pretende conocer las
cia oncológica, que implicaría un ries- ventajas e inconvenientes de la aplica-
go para su vida y que obliga a una ción de este acercamiento en compa-
atención médica urgente, o una sim- ración con la valoración en Urgencias.
ple incidencia clínica que puede ser
resuelta fácilmente sin la necesidad de En una segunda fase, ya comenzada
una atención médica urgente. pero de la que aún no disponemos de
datos sólidos, se realizara una evalua-
La consecuencia directa de este hecho ción económica comparativa de la op-
es el alto número de visitas a los Servi- ción de tele-triage con una estimación
cios de Urgencias sin una necesidad económica de la opción tradicional de
clínica definida y, aunque posiblemen- atención en Urgencias.
te no representen más allá de un 5%2
dentro del volumen total de pacientes
atendidos en estos Servicios, su com- Métodos
plejidad y la falta de información res-
pecto a su situación clínica dificultan Para la realización de la primera fase
enormemente la toma de decisiones de este estudio se han comparado dos
en Urgencias y obliga a la realización estrategias de aproximación a la “con-
de una serie de pruebas complemen- sulta oncológica urgente”.
Gestión de las tecnologías y las TIC
tarias con sus consiguientes costes y a
un ingreso hospitalario que en muchas En primer lugar hemos definido “con-
ocasiones seria completamente inne- sulta oncológica urgente” como cual-
cesario3. quier incidencia clínica que genera
malestar al enfermo oncológico y le
Es en este punto en donde un triage obliga a contactar con los servicios de
oncológico llevado a cabo por profe- salud.
sionales entrenados sería deseable
para una rápida clasificación del enfer- Para el presente estudio hemos deses-
mo en diferentes subgrupos de riesgo timado todas aquellas consultas rela-
que proporcionara una visión nítida de cionadas con temas burocráticos, psi-
la correcta actitud diagnóstico-tera- cológicos o sociales.
péutica.
Las dos estrategias de acercamiento a
Las ventajas teóricas de este acerca- la “consulta oncológica urgente” son:
miento al paciente son claras: reduc-
ción en el volumen de consultas a Ur- 1.
La tele-consulta y tele-triaje onco-
gencias, en el número de ingresos lógico: los datos se han tomado del
hospitalarios innecesarios, en el tiem- Departamento de Oncología Mé-
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2014;15(2):157-68dica del Royal Bournemouth Hospi- Un único color rojo o dos o más co-
Uña Cidón E, et al. Estudio piloto de aplicación del tele-triage oncológico como estrategia...
tal en el Reino Unido, que pertene- lores ámbar significan que el enfer-
ce al National Health Service (NHS). mo precisa de atención médica ur-
Los datos pertenecen a los años gente. El color verde o un solo
2012-2013. color ámbar indica que el caso
puede ser resuelto ambulatoria-
Este modelo requiere de personal de mente por la misma enfermera o
Enfermería entrenado en la evalua- aconsejando al enfermo acudir a su
ción de las toxicidades y complica- médico de Atención Primaria.
ciones de los enfermos oncológicos.
De acuerdo con la escala NCI-CT-
Todas las consultas se llevan a cabo CAE v 4.0, el color rojo se corres-
telefónicamente a través de la lla- ponde con los grados 3 y 4 de toxi-
mada Help-line or Open Access 24 cidad, mientras que el color ámbar
hours phone. se correspondería con el grado 2 y
el color verde con el grado 1.
En este Servicio, toda enfermera
que trabaja en planta u hospital de De acuerdo con esta escala, y de
día está capacitada para atender modo muy resumido, la toxicidad
estas llamadas. El curso de capaci- de grado 1 se considera leve; la de
tación no lleva más de dos horas. grado 2, moderada; la de grado 3,
Los turnos de atención a llamadas seria, y la de grado 4, grave.
se distribuyen semanalmente entre
las enfermeras que a su vez realizan 2.
La aproximación tradicional me-
sus actividades diarias. diante la atención en Urgencias: los
datos utilizados para este acerca-
El paciente recibe toda la informa- miento pertenecen a los años 2010-
ción sobre los números de teléfono 2011 y han sido analizados retros-
donde contactar y de las distintas pectivamente para la comparación
facilidades que se ponen a su dis- actual. Estos datos fueron recogi-
posición en estos números en la dos previamente por uno de los
primera visita al Servicio. autores del estudio y pertenecen a
Gestión de las tecnologías y las TIC
un hospital del Sistema Nacional
La enfermera entrenada recoge la Público Español (Hospital Clínico
llamada telefónica a cualquier hora Universitario de Valladolid) de ca-
del día o de la noche. Tiene a su racterísticas muy similares a nues-
disposición un programa informáti- tro actual hospital.
co diseñado a tal efecto, donde
aparecen de forma clara cada uno En aquel momento, la única moda-
de los potenciales síntomas o sig- lidad de atención a la “consulta on-
nos que el paciente puede presen- cológica urgente” se llevaba a
tar y el grado de intensidad corres- cabo a través de la visita a Urgen-
pondiente valorado según la escala cias.
del National Cancer Institute-Com-
mon Terminology Criteria for Ad- A estos pacientes se les realizaba
verse Events versión 4.0 (NCI-CT- un recuento hematológico comple-
CAE v 4.0). Al finalizar la página, la to, bioquímica general, radiografía
enfermera dispone de todos los de tórax y en muchos casos de ab-
datos en la pantalla, al lado de los domen. En raros casos también se
cuales aparece un semáforo de co- realiza una tomografía computari-
lores. zada de urgencia.
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2014;15(2):157-68Ante la falta de información sobre el Resultados
Uña Cidón E, et al. Estudio piloto de aplicación del tele-triage oncológico como estrategia...
estado clínico del enfermo, la decisión
se hacia difícil y en muchos casos se Modalidad tele-consulta y tele-triage
traducía en ingresos hospitalarios in- oncológico
necesarios o en alta hospitalaria pero
con indicación de acudir al oncólogo De las 100 consultas evaluadas, el 60%
en 24 horas sin una resolución clara del corresponden a mujeres con procesos
problema clínico y con la consiguiente oncológicos fundamentalmente de
duplicación de la visita. mama, seguidos por ovario y colon
(80, 12 y 6%, respectivamente). En el
El actual proyecto se ha realizado so- caso de los hombres, las consultas se
bre la base de 350 “consultas oncoló- debieron fundamentalmente a proce-
gicas urgentes” (154 en el Hospital sos de colon, próstata, pulmón y gás-
Clínico Universitario de Valladolid y trico (42, 28, 14 y 12%, respectivamen-
196 en el Royal Bournemouth Hospi- te). La mayoría de los pacientes que
tal). De ellas, se han seleccionado al consultan presentan tumores en esta-
azar 100 en cada modalidad. dios avanzados (IV 70,5% o III 27%) (fi-
guras 1 a 4).
Se han evaluado los datos demográfi-
cos y de la patología neoplásica de los Los motivos principales de consulta
enfermos atendidos por estos proce- son el mal estado general seguido del
dimientos. También se han recogido cansancio y dolor (figura 5).
los datos relativos a los motivos de
consulta principal y el resultado final La evaluación de la intensidad del sín-
de la consulta, entendido como “in- toma principal por grados de acuerdo
greso hospitalario” o “manejo ambu- al NCI-CTC v 4.0 se representa en la
latorio”. figura 6. El 53% de las consultas telefó-
nicas fueron catalogadas como grado
De los pacientes que finalmente in- 2, seguido por el 21% de grado 1.
gresan en el hospital como resultado
de la primera valoración, se determi- De ellos, las consultas se dividieron en
nó el número de ingresos considera- prioridad verde y prioridad roja de
Gestión de las tecnologías y las TIC
dos innecesarios por el especialista acuerdo a los datos representados en
en Oncología Médica. Estos se defi- la figura 7.
nieron como aquellos ingresos de
menos de 24 horas que hubieran po- De los 71 casos catalogados como
dido recibir el mismo tratamiento en prioridad verde a los que se les reco-
el domicilio. mendó un manejo ambulatorio (trata-
miento ambulatorio o acudir a su mé-
De aquellos pacientes que fueron da- dico de Atención Primaria), seis de
dos de alta en la primera valoración, se ellos (8.4%) acabaron ingresando en el
evaluó el número de ellos que en un hospital por ausencia de mejoría clíni-
tiempo no superior a tres días precisa- ca en menos de tres días.
ron de ingreso hospitalario por el mis-
mo problema. De los 29 enfermos clasificados como
prioridad roja tan solo en cuatro de
En ambas opciones se valoró el nú- ellos se evitó el ingreso hospitalario
mero de pruebas complementarias una vez fueron valorados por el médi-
realizadas previas a la decisión de co de guardia (especialista en Oncolo-
manejo. gía Médica o en Medicina Interna).
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60
50
40 triage
urgencias
30
20
10
0
hombres mujeres
Figura 1. Clasificación de las consultas por sexos en ambas modalidades
80
70
60
50
triage
40
urgencias
30
20
10
0
mama colon ovario otros
Figura 2. Patologías neoplásicas en las mujeres que consultan
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60
50
40
triage
30
urgencias
20
10
0 colon próstata pulmón gástrico otros
Figura 3. Patologías neoplásicas en los varones que consultan
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80
70
60
50 triage
40 urgencias
30
20
10
0
estadio IV estadio III
Figura 4. Estadios tumorales de los pacientes que consultan
18
16
14
12
10
8
6
4 triage
2 urgencias
0
MAL GENERAL
CANSANCIO
DOLOR
ANOREXIA
DIARREA
VÓMITOS
FIEBRE
NÁUSEA
ESTREÑIMIENTO
PARESTESIA
EDEMA
PALPITACIONES
INSOMNIO
INF. ORINA
MAL GENERAL
Figura 5. Motivos de consulta principal
60 Gestión de las tecnologías y las TIC
50
40
30
20
10
0
grado 1 grado 2 grado 3 grado 4
Figura 6. Evaluación de la intensidad de los síntomas según escala NCI-CTC v 4.0
en la modalidad de triage
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80
70
60
50
40
30
20
10
0
verde rojo
Figura 7. Grados de prioridad de las consultas telefónicas en la modalidad de triage
Estos datos suponen una precisión del en el hospital y se practicaron las prue-
triage muy elevada (90%) con tan solo bas necesarias pero todas después del
un 10% de los casos en los que el plan ingreso. Únicamente a los cuatro en-
final puede cambiar tras la evaluación fermos a los que se les evitó el ingreso
médica (figura 8). La mayoría de estos se les practicaron recuento hematoló-
casos se deben a toxicidades incipien- gico y bioquímica sanguínea comple-
tes en el momento de la llamada pero ta.
que con el paso de los días se transfor-
man en toxicidades más importantes o En la figura 8 aparecen representados
por el contrario toxicidades serias los datos del número de ingresos hos-
pero fácilmente recuperables en do- pitalarios por cada 100 consultas reali-
micilio. zadas en la modalidad triage.
De los pacientes catalogados como Modalidad tradicional: Asistencia
prioridad verde a ninguno se le practi- en Urgencias
có ningún tipo de prueba complemen-
taria. A los enfermos clasificados como De las 100 consultas valoradas, el 56%
Gestión de las tecnologías y las TIC
prioridad roja (25 casos) se les ingresó corresponden a mujeres con procesos
25
20
15
ingresos total
10 ingresos inapropiados
5
0
ingresos total ingresos
inapropiados
Figura 8. Número total de ingresos y número de ingresos inapropiados
en la modalidad de triage
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2014;15(2):157-68oncológicos de mama seguidos por La precisión de cada modalidad de
Uña Cidón E, et al. Estudio piloto de aplicación del tele-triage oncológico como estrategia...
colon y ovario (73, 19 y 5%, respectiva- aproximación a la “consulta oncológica
mente). En el caso de los hombres, las urgente” se muestra en la tabla 1, y el
consultas se debieron fundamental- tipo de pruebas complementarias prac-
mente a procesos de colorrectal, pul- ticadas a los enfermos, en la tabla 2.
món, gastroesofágicos y próstata (51,
22, 16 y 8%, respectivamente). La ma- En las figuras 10 y 11 se muestran las
yoría de los pacientes que consultan pruebas complementarias realizadas
presentan tumores en estadios avan- en cada modalidad antes de la deci-
zados (IV 77% o III 19%) (figuras 1 a 4). sión clínica y el porcentaje de ingresos
totales, inapropiados y de pacientes
Los motivos principales de consulta mal clasificados en ambas modalida-
son la fiebre, seguida por la disnea o des, respectivamente.
dificultad respiratoria y el dolor (figura
5). En estos pacientes la evaluación de
la intensidad del síntoma principal no Discusión
se realizó de acuerdo a la escala del
NCI-CTC v 4.0. La decisión terapéutica El cáncer es una de las enfermedades
se tomó en función del grado subjeti- más prevalentes en el mundo actual y,
vo de repercusión del síntoma en la desafortunadamente, sigue incremen-
calidad de vida del enfermo o en base tando su incidencia. Las previsiones en
a la gravedad del síntoma. España para los años venideros siguen
siendo negativas. Las mejoras en los
De los pacientes valorados por este tratamientos realizadas en los últimos
método, el 45% ingresaron en hospi- años son evidentes y actualmente se
tal. De ellos, se consideraron innece- cuenta con un arsenal terapéutico muy
sarios 16/45 casos (35%). De los 55 pa- amplio. Pero este hecho, que es posi-
cientes que fueron dados de alta, 17 tivo, implica también que la incidencia
acudieron a revisión en consulta de de nuevos efectos secundarios, algu-
Oncología al día siguiente y de ellos nos inquietantes aunque banales, se
siete ingresaron en el hospital. ha visto incrementada y el paciente
oncológico reclama cada día una aten-
Gestión de las tecnologías y las TIC
Por este método tradicional, la preci- ción más efectiva, personalizada y rá-
sión demostrada es del 77% (figura 9). pida.
precisión
90
85
triage
80 urgencias
75
70
triage urgencias
Figura 9. Precisión de cada uno de los métodos de evaluación de la consulta urgente
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Tabla 1. Precisión de cada modalidad de aproximación a la “consulta oncológica urgente”
Triage Urgencias
Sensibilidad 80,6% 80,5%
Especificidad 94,2% 75%
Valor predictivo positivo 86% 64,4%
Valor predictivo negativo 91,5% 87,2%
Precisión 90% 77%
Tabla 2. Número y tipo de pruebas complementarias realizadas a los pacientes
de ambas modalidades
Triage Urgencias
Recuento hematológico 4 92
Bioquímica completa 4 92
Coagulación general 0 23
Radiografía simple de tórax 0 60
Radiografía simple abdomen 0 49
Ecografía abdominal 0 13
Tomografía computarizada cerebral 0 2
No parece ir desencaminado, puesto Nuestro proyecto pretende conocer
que la atención individualizada de ur- las ventajas e inconvenientes de una
gencia podría reportar también venta- aproximación novedosa a la “consulta
jas económicas. oncológica urgente” que se funda-
mente en la tele-consulta telefónica o
Otros estudios de triage ya publica- tele-triage llevada a cabo por personal
dos4, como los realizados por el Co- de Enfermería.
legio de Cirujanos Americano5, han
Gestión de las tecnologías y las TIC
reflejado una mayor rapidez y preci- Con este objetivo, se han comparado
sión en la toma de decisiones basada los datos de dos Servicios de Oncolo-
en esta aproximación al enfermo. gía de dos hospitales públicos de ca-
100
90
80
70
60
50
40 triage
30 urgencias
20
10
0
at bq ión óra
x en raf
ía tac
hem lac rx t óm g
rec oag
u ab
d eco
c rx
Figura 10. Pruebas complementarias realizadas en cada modalidad antes de la decisión clínica
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2014;15(2):157-68Uña Cidón E, et al. Estudio piloto de aplicación del tele-triage oncológico como estrategia...
45%
40%
35%
30%
25%
20% triage
15% urgencias
10%
5%
0%
ingresos innecesarios mal clasificados
que precisan
ingreso
Figura 11. Porcentaje de ingresos totales, inapropiados y de pacientes mal clasificados
en ambas modalidades
racterística similares aunque localiza- cada aproximación, independiente-
dos en diferentes países. El objetivo mente del tipo de consulta urgente.
de nuestro trabajo no se ve afectado
por las posibles diferencias de ges- El número total de ingresos en la mo-
tión. Nuestra pretensión inicial es co- dalidad de triage es menor que en la
nocer las diferencias de precisión exis- tradicional y esto posiblemente se
tentes entre dos formas de atención a deba a la prontitud con la que perso-
la “consulta oncológica urgente” radi- nal familiarizado con este campo
calmente distintas. atiende al paciente y a la rapidez con
la que se instauran los tratamientos
Los resultados de nuestro trabajo re- adecuados con la consiguiente reduc-
flejan que la aplicación del tele-triage ción de la intensidad de los síntomas.
por una enfermera entrenada conlleva Aunque las diferencias en algunos de
una mayor precisión clasificadora del los motivos de consulta podrían im-
paciente y una mayor efectividad y pactar en el volumen total de ingresos
Gestión de las tecnologías y las TIC
acierto de manejo terapéutico y, por en cada modalidad, estas no justifican
tanto, resulta en un menor número de las diferencias en la precisión clasifica-
ingresos innecesarios y un menor nú- dora de ambos acercamientos, que
mero de enfermos mal clasificados claramente favorece al triage.
que la modalidad convencional de
atención en Urgencias. En este punto, resulta importante re-
saltar que la modalidad de triage con
Aunque se han observado ciertas dife- una precisión del 90% en la clasifica-
rencias en las poblaciones de pacien- ción de pacientes hace uso de un es-
tes que consultan en cada una de las caso volumen de pruebas comple-
modalidades, estas pueden deberse a mentarias para conseguir el objetivo
un sesgo de selección que se ha inten- clasificatorio, mientras que la modali-
tado reducir al realizar una selección dad tradicional necesita de ellas para
aleatoria. apoyar el proceso de toma de decisio-
nes.
De cualquier manera, este hecho no
afecta a los resultados de nuestro tra- En este sentido, la segunda fase del
bajo, que en esta primera fase única- proyecto, que pretende realizar una
mente pretende medir la precisión de evaluación económica de ambos acer-
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2014;15(2):157-68camientos, proporcionará más datos gencias en el paciente oncológico
Uña Cidón E, et al. Estudio piloto de aplicación del tele-triage oncológico como estrategia...
sobre los costes asociados a ambas (I). En: Jiménez Murillo L y Montero
aproximaciones. Aunque aún no tene- Pérez FJ (eds.). Medicina de Urgen-
mos datos sólidos, con los resultados cias: Guía diagnóstica y protocolos
obtenidos hasta el momento parece de actuación. Madrid: Harcourt
claro que la modalidad de triage resul- Brace España S.A.; 1999. p. 575-89.
ta ser más coste-efectiva que la con-
vencional. 3. Fortún MT, Encina Y, Etxebarria MJ,
Escudero JM, Bardón AI, Martínez
S. Enfoque global del enfermo on-
Agradecimientos cológico en urgencias. Datos epi-
demiológicos. An Sist Sanit Navar.
Los autores quieren agradecer al per- 2004;27(Supl. 3):9-16.
sonal que ha colaborado en la elabo-
ración de este proyecto la inestimable 4. Álvarez B, Gorostidi J, Rodríguez
ayuda prestada. O, Antuña A, Alonso P. Estudio del
triage y tiempos de espera en un
Servicio de Urgencias Hospitalario.
Bibliografía Emergencias. 1998;10(2):24-30.
1. El Cáncer en Cifras-España 2013. 5. Ramenofsky ML, Alexander RH, Ja-
Sociedad Española de Oncología meel A. Advanced Trauma Life
Médica. Support. Chicago: Colegio Ameri-
cano de Cirujanos; 1994.
2. Barneto I, Rubio MJ, Gosálbez B,
Jiménez-Murillo L, Montero FJ. Ur-
Gestión de las tecnologías y las TIC
Gest y Eval Cost Sanit
168
2014;15(2):157-68También puede leer
